認知症の家族の介護者のメンタルヘルスを促進するプログラム(manual based coping strategy programme)の臨床効果

- 文献名 -
 Clinical effectiveness of a manual based coping strategy programme (START, STrAtegies for RelaTives) in promoting the mental health of carers of family members with dementia: pragmatic randomised controlled trial  Gill Livingston, et. al.  BMJ 2013;347:f6276 doi: 10.1136/bmj.f6276 (Published 25 October 2013)
 
- この文献を選んだ背景 -
 認知症の家族を介護している介護者が精神的にダメージを受けるケースをよく経験する。今回、認知症の家族を介護する介護者のメンタルヘルスに関する論文を読んだので共有する。

- 要約 -
【目的】
 manual based coping strategy programmeが通常の治療と比較して、認知症の家族を介護している介護者のうつ、不安症状を軽減するかどうかを評価する。
【デザイン】
 Randomised, parallel group, superiority trial.
【セッティング】
 英国(ロンドンとエセックス)、Three mental health community services and one neurological outpatient dementia service
【参加者】 260人の認知症の家族を介護している介護者
【介入】
 manual based coping strategy programme:8回のセッションから成り、指導された心理学の専門家から提供される。認知症、介護者のストレス、感情的サポートを得る場などの精神教育、介護者の行動の理解、行動を管理するテクニック、支援がないという考えの変容、受容の受け入れ、自らの意見の主張、relaxation、将来のプランニング、楽しい活動の増加、スキル学習の維持など。これらの事を自宅でマニュアルを使いながら、relaxation CDを聞きながら学ぶ。
【Main outcome measures】
 4ヶ月後と8ヶ月後の症状 (hospital anxiety and depression total score)
<Secondary outcomes>
・depression and anxiety caseness on the hospital anxiety and depression scale;
 介護者のQOL:health status questionnaire, mental health
 要介護者のQOL:quality of life-Alzheimer’s disease
 介護者から要介護者への潜在的な虐待行為:modified conflict tactics scale
【結果】
 260人の介護者が選ばれた(Figure)。ランダムに173人が介入群、87人が通常の治療群に割り付けられた。
 8ヶ月後のhospital anxiety and depression total scoreは介入群が通常の治療群と比較してより低かった(adjusted difference in means −1.80 points (95% confidence interval −3.29 to −0.31; P=0.02) 
)(Table5)。
 うつのケースが介入群で低かった(odds ratio 0.24, 95% confidence interval 0.07 to 0.76) (Table5)。
 介護者のQOLが介入群で高かった(difference in means 4.09, 95% confidence interval 0.34 to 7.83) (Table5)。
 介護者から要介護者への潜在的な虐待行為の報告は介入群で少なかった(odds ratio 0.47, 95% confidence interval 0.18 to 1.23) (Table5)。
【結論】 
 manual based coping strategy programmeが認知症の家族を介護している介護者の不安やうつに対して効果があり、介護者のQOLを改善させている。

- 考察とディスカッション -
 認知症の家族を介護している介護者への支援プログラムが有効である事が改めて示された。寿都町では、町役場の保健師が中心となって定期的に家族会を開催しているが、今回の論文のような体系だったプログラムでの支援ではない。今後、このような支援プログラムを作成するかは議論の余地があるが、皆さんの地域の状況はいかがでしょうか? 

開催日:平成25年12月11日

高齢者の不健康な行為と能力低下(disability)の関係

– 文献名 –

 Unhealthy behaviours and disability in older adults: Three-City Dijon cohort study. Fanny Artaud PhD,et al.  BMJ 2013 ;347 :f4240

– この文献を選んだ背景-
 
 我々家庭医は高齢者を診る時、常にCGA(Comprehensive Geriatric Assessmesnt:高齢者包括機能評価)を念頭に入れて高齢者を診察している。今回、高齢者の能力低下に関わる事として、不健康な行為との関わりを研究した興味深い論文を読んだので紹介する。

- 要約 -

【目的】
 不健康な行為(低い/中間の肉体活動度、1日1回以下のフルーツ、野菜の摂取、現在の喫煙/過去の喫煙、全く飲酒しない/以前の飲酒/大量の飲酒)とフランスの高齢者の能力低下の危険度との関係(個々の行為と行為の組み合わせとの関係)を調査すること。またこれらの関係に関与する潜在的な因子を評価すること。

【デザイン】
前向きコホートスタヂィ

【セッティング】
Three -City studyのうちのディジョンセンター

【参加者】
3,982人(女性:2,410人(60.5%))
1999~2001年の間の65歳以上のフランス人
健康行為を評価した時点ではベースラインは能力低下はない

【主要評価項目】
3つの能力低下スケール(移動能力、IADL,ADL)から得られたデータの組み合わせ
能力低下の階層別指標(なし、軽度、中等度、重症)
2001~2012年までの間に5回評価

【結果】
 12年間のフォローアップ期間中に1,236人(女性:861人(69.7%))が中等度から重症の能力低下に進展した。能力低下の危険性に関与した項目として、低い/中間の肉体活動度(HR:1.72,95%CI:1.48,2.00)、1日1回以下のフルーツ、野菜の摂取(HR:1.24,95%CI:1.10,1.41)、現在の喫煙/過去の喫煙(HR:1.26,95%CI:1.05,1.50)、一方で、アルコール消費量には強い相関関係はなかった。能力低下に関係する不健康な行為の数が増えれば増えるほど能力低下の危険は増加した(P<0.001)。3つの不健康な行為を行っている人は何も不健康な行為がない人と比べるとの能力低下の危険性は2.53倍増した。逆の因果バイアスは最初の4年間で能力低下が見られた人は除外して、排除している。不健康な行為のスコアと能力低下との間の関係の30.5%がBMI,認知機能、うつ病の症状、外傷、慢性疾患、心血管疾患とそのリスクファクターによって説明される。最も関係しているのが慢性疾患であった。

【結論】
不健康なライフスタイルは能力低下の危険性と関係している。不健康な行為が増えれば増えるほど、その危険性は増す。慢性疾患、うつ病の症状、外傷、BMIは部分的にこの関係を説明した。

開催日:平成25年8月21日

高齢者における余暇活動と認知症リスク

– 文献名 –

 Leisure Activities and the Risk of Dementia in the Elderly J. Verghese and others(N Engl J Med 2003; 348 : 2508 – 16 : 

– 要約 –

Background
 Participation in leisure activities has been associated with a lower risk of dementia. It is unclear whether increased participation in leisure activities lowers the risk of dementia or participation in leisure activities declines during the preclinical phase of dementia.

Methods
 We examined the relation between leisure activities and the risk of dementia in a prospective cohort of 469 subjects older than 75 years of age who resided in the community and did not have dementia at base line. We examined the frequency of participation in leisure activities at enrollment and derived cognitive activity and physical-activity scales in which the units of measure were activity days per week. Cox proportional-hazards analysis was used to evaluate the risk of dementia according to the base line level of participation in leisure activities, with adjustment for age, sex, educational level, presence or absence of chronic medical illnesses, and base line cognitive status.

Results
 Over a median follow-up period of 5.1 years, dementia developed in 124 subjects (Alzheimer’s disease in 61 subjects, vascular dementia in 30, mixed dementia in 25, and other types of dementia in 8). Among leisure activities, reading, playing board games, playing musical instruments, and dancing were associated with a reduced risk of dementia. A one-point increment in the cognitive-activity score was significantly associated with a reduced risk of dementia (hazard ratio, 0.93 [95 percent confidence interval, 0.90 to 0.97]), but a one-point increment in the physical-activity score was not (hazard ratio, 1.00). The association with the cognitive-activity score persisted after the exclusion of the subjects with possible preclinical dementia at base line. Results were similar for Alzheimer’s disease and vascular dementia. In linear mixed models, increased participation in cognitive activities at base line was associated with reduced rates of decline in memory.

Conclusions
 Participation in leisure activities is associated with a reduced risk of dementia, even after adjustment for base-line cognitive status and after the exclusion of subjects with possible preclinical dementia. Controlled trials are needed to assess the protective effect of cognitive leisure activities on the risk of dementia.

開催日:平成25年8月14日

認知症患者の予定されていない入院後の予後:前向きコホート研究

<文献名>
 Elizabeth L. Sampson, et al,Survival of people with dementia after unplanned acute hospital admission: a prospective cohort study, International Journal of Geriatric psychiatry, 21 December 2012.

<要約>

【目的】
 入院後の長期生存に関する認知症の影響を調べ,どのような認知症が死亡率の独立した予測因子となるのかを評価することである.この情報は,適切なケアの提供のために不可欠である.

【方法】
 この研究は,ある大都市の急性期総合病院における予定しない入院となった616人の患者(70歳以上)についての前向きコホート研究である.主要な曝露因子は,DSM-Ⅳにおける認知症で,一次アウトカムは死亡リスクであった.認知症の重症度は,FAST(Functional Assessment Staging scale)で評価を行った.また,変数の範囲については,急性の生理学的変化(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation),慢性の併存疾患(Charlson Comorbidity Index, CCI),褥瘡リスク(Waterlow score)で検討した.

【結果】
 全集団の42.4%は認知症だった.半分近く(48.3%)の認知症患者は入院後12ヵ月で死亡した.(認知症ではない人々の生存期間中央値2.7年に対して1.1年だった.)

 調整していない認知症患者の死亡率についてのハザード比は,1.66(95%信頼区間 1.35-2.04)で,中等症から重症の認知症患者の場合は,2.01(95%信頼区間 1.57-2.57)であった.年齢,性別,Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,Charlson Comorbidity Index, Waterlow scoreで調整した後では,認知症の死亡リスクは,1.24(95%信頼区間 0.95-1.60)で,中等症から重症の認知症では,1.33(95%信頼区間 0.97-1.84)であった.

【結論】
 認知症である人々の生存期間は,認知症ではない人々の半分である.死亡率における認知症の影響は,特に虚弱性のマーカーのひとつであるWaterlow scoreによる調整後に減少した.

 1年の生存期間中央値は,臨床医に対して救急病院に入院した中等症から重症の認知症の高齢患者のケアにおいて,支持的なアプローチを取り入れることを検討すべきであることを示唆する.

開催日:平成25年5月22日

高齢者のポリファーマシーに対するシステマティックなアプローチ

-文献名-
Garfinkel D, et al. Feasibility Study of a Systematic Approach for Discontinuation of Multiple Medications in Older Adults. Arch Intern Med. 2010;170:1648-54. 

-要約-
Background: Polypharmacy and inappropriate medication use is a problem in elderly patients, who are more likely to experience adverse effects from multiple treatments and less likely to obtain the same therapeutic benefit as younger populations. The Good Palliative Geriatric Practice algorithm for drug discontinuation has been shown to be effective in reducing polypharmacy and improving mortality and morbidity in nursing home inpatients. This study reports the feasibility of this approach in community-dwelling older patients.

Methods: The Good Palliative-Geriatric Practice algorithm was applied to a cohort of 70 community dwelling older patients to recommend drug discontinuations. Success rates of discontinuation, morbidity, mortality, and changes in health status were recorded.

Results: The mean (SD) age of the 70 patients was 82.8 (6.9) years. Forty-three patients (61%) had 3 or more and
26% had 5 or more comorbidities. The mean follow-up was 19 months. Participants used a mean (SD) of 7.7 (3.7)
medications. Protocol indicated that discontinuation was recommended for 311 medications in 64 patients (58% of drugs; mean [SD], 4.4 [2.5] drugs per patient overall, 4.9 per patient who had discontinuation). Of the discontinued
drug therapies, 2% were restarted because of recurrence of the original indication. Taking nonconsent and failures together, successful discontinuation was achieved in 81%. Ten elderly patients (14%) died after a mean follow-up of 13 months,with the mean age at death of 89 years. No significant adverse events or deaths were attributable to discontinuation, and 88% of patients reported global improvement in health.

Conclusions: It is feasible to decrease medication burden in community-dwelling elderly patients. This tool
would be suitable for larger randomized controlled trials in different clinical settings.

開催日:2013年5月1日

認知症患者の精神症状へのリスペリドン継続使用

【文献名】
Relapse Risk after Discontinuation of Risperidone in Alzheimer’s Disease
   D.P. Devanand, et al. N Engl J Med 2012; 367:1497-1507

【要約】

BACKGROUND
   Among patients with Alzheimer’s disease who have had a response to antipsychotic medication for psychosis or agitation-aggression, the risk of a recurrence of symptoms after discontinuation of the medication has not been established. 

METHODS
   Patients with Alzheimer’s disease and psychosis or agitation-aggression received open-label treatment with risperidone for 16 weeks. Those who had a response to risperidone therapy were then randomly assigned, in a double-blind fashion, to one of three regimens: continued risperidone therapy for 32 weeks (group 1), risperidone therapy for 16 weeks followed by placebo for 16 weeks (group 2), or placebo for 32 weeks (group 3). The primary outcome was the time to relapse of psychosis or agitation. 

RESULTS
   A total of 180 patients received open-label risperidone (mean dose, 0.97 mg daily). The severity of psychosis and agitation were reduced, although there was a mild increase in extrapyramidal signs; 112 patients met the criteria for response to treatment, of whom 110 underwent randomization. In the first 16 weeks after randomization, the rate of relapse was higher in the group that received placebo than in the groups that received risperidone (60% [24 of 40 patients in group 3] vs. 33% [23 of 70 in groups 1 and 2]; P=0.004; hazard ratio with placebo, 1.94; 95% confidence interval [CI], 1.09 to 3.45; P=0.02). During the next 16 weeks, the rate of relapse was higher in the group that was switched from risperidone to placebo than in the group that continued to receive risperidone (48% [13 of 27 patients in group 2] vs. 15% [2 of 13 in group 1]; P=0.02; hazard ratio, 4.88; 95% CI, 1.08 to 21.98; P=0.02). The rates of adverse events and death after randomization did not differ significantly among the groups, although comparisons were based on small numbers of patients, especially during the final 16 weeks. 

CONCLUSIONS
   In patients with Alzheimer’s disease who had psychosis or agitation that had responded to risperidone therapy for 4 to 8 months, discontinuation of risperidone was associated with an increased risk of relapse.

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【開催日】
2012年11月7日

高齢者の長寿の要素

【文献名】 
著者名:Debora Rizzuto PhD student 1, Nicola Orsini associate professor 2, Chengxuan Qiu associate professor 1, Hui-Xin Wang senior researcher 1, Laura Fratiglioni professor 1 3
文献タイトル:Lifestyle, social factors, and survival after age 75:population based study
雑誌名・書籍名:BMJ
発行年:2012;345:e5568 doi: 10.1136/bmj.e5568 (Published 30 August 2012)

【要約】
<目的>
75歳以上の成人の長寿に関連する要素を同定する

<デザイン>
population based cohort study

<セッティング>
スウェーデン ストックホルムの一地区

<対象>
Kungsholmenプロジェクトに参加した1810人の75歳以上の成人。18年間追跡(1987-2005の状況調査)

<主要アウトカム>
死亡年齢の中央値

<結果>
・追跡期間中、1661人(対象者の91.8%)が死亡。参加者の半数が90歳以上まで生存した。

・喫煙者の半数は非喫煙者よりも1年(95%信頼区間:0.0-1.9年)早く亡くなった。

・身体活動が最も強く寿命と関連した。日常的に水泳・ウォーキング・体操を行っている群は行っていない群と比較し2.0年(0.7-3.3)長生きした。

・低リスク群(健康的な生活習慣・少なくとも一つの身体活動・良好な社会的つながり)は高リスク群(非健康的な生活習慣・身体活動せず・限定された社会的つながり)よりも5.4年長生きした。

・85歳以上の場合も慢性疾患を抱えている場合も、低リスク群のほうが4年長生きした。

<結論>
75歳以上であっても、非喫煙や身体活動などの生活習慣は長寿と関連する。低リスクの習慣は女性には5年、男性には6年の生存期間を付加する。これらの関連は85歳以上の高齢者や慢性疾患を抱えた方にも同様である。

【考察とディスカッション】
この年代の患者さんが生活習慣改善を行った時に寿命が長くなるかはこの研究からは不明だが、少なくともその時点での生活習慣改善からその後の予後を考えたり患者さんに情報提供したりする一つの材料とはなるだろう。また、若い年代の成人への情報提供の材料ともなるだろう。
それぞれの群の生活の質も情報提供できると、そのメリット・デメリットがさらにイメージしやすくなるか。

【開催日】
2012年10月10日

訪問診療

【文献名】
著者名:和田忠志
文献タイトル:在宅医療
雑誌名・書籍名:臨床入門
発行年:2009年5月1日 第一版

【要約】
序論:現在の在宅医療
旧来の『往診』による在宅医療と『現在の在宅医療』
旧来の往診:急病に対する往診 現在の在宅医療:定期往診と24時間対応

<歴史的背景>
1970年まで:自宅での医療水準と外来での医療水準は同等
1970年以降:技術進歩により緊急に検査を駆使して行う「救急外来」が高水準の医療を提供
病院隆盛の時代となったがその一方で「スパゲティ症候群」「植物状態」「転院問題」「DNAR」
「転院先老人病院の治療および環境問題」など様々な問題が指摘された。
    1970-1980年代:
病院での治療が有効で無くなったがなお重い障害を持つ患者や治癒不能な癌患者に対応する医師
が全国各地に現れた。その時のスタイルが定期往診と24時間対応という現在の在宅医療の原形で
あり当初は病院から発祥し病院医療を補完する機能を有していた。
  そして近年高齢化(高齢障害者の増加と癌患者の増加)に伴い在宅医療が要請される時代となり、 
  国は在宅医療に対し並々ならぬ推進意欲を見せ、2006年に在宅療養支援診療所制度が発足した。
  
1在宅医療の導入
<初診の往診依頼に対する考え方>
・初診の急性期疾患に対する依頼があった場合往診はそれほど有用な技術ではないため基本は断る
・例外として往診を受けるメリットがデメリットを上回ればリスクを了承してもらった上で往診する
 <訪問診療導入面接>
 ・治療関係の明確化、大まかな治療方針の確認、病院からの事前情報収集

2.診察
 ・普段との比較が重要であるため普段からバイタルサインや意識状態はもとより、全身を良く見る
 ・自宅での動きを診ることの重要性、複数医師による診察のメリット

3.検査
 ・身体所見と血液検査を中心とした検査の有用性と限界を理解した上で在宅医療を実施すること
 ・新しく始める場合はポータブルレントゲン、腹部超音波、血液ガス検査装置は揃えなくても良い
 ・有力な連携病院をもち、必要に応じて在宅医療と病院を使い分けながら検査を行う方法をもつことが重要

4.家族のエンパワメント
 ・在宅医療は、家族介護力に依拠する医療形態であり、「家族を支える」ことは在宅医療の根幹に関わる技能である。指導するというニュアンスより、家族のポテンシャルを引き出すことが理想。
 ・家族の境遇、家族の方法論、家族の構造変化を知ることが大切

5.緩和ケア 主に癌患者を中心に
・患者は自分の治療やデータについて知っているが、自分の運命について認識が乏しい場合が多い
・対話を繰り返し患者の本心の希望を聞く、疾患が治癒しないことに患者と共に向き合うことが重要
・家族の忍びない気持ちや恐怖感、罪悪感、介護の疲労を理解し声かけを行う。

6.24時間対応
・有効な24時間対応は日中の医療水準によって決定される。
・あおぞら診療所(220-240名)の18時-9時までの臨時往診回数は月に8.9回
・電話を受ける手法:受け手をだれにするか?医師、留守電、事務当直、訪問看護

7.訪問看護師との連携
・医療機関から行う訪問看護と訪問看護ステーションから行う訪問看護
・中心静脈栄養、人工呼吸器、経管栄養、腎膀胱留置カテーテル、褥創などのケア指導は訪問看護師に積極的に行ってもらうと上手くいくことが多い
・訪問看護ステーションとの情報交換:直接的な電話、連携カンファレンス

8.薬局連携と処方
・かかりつけ薬局を持ってもらうことで、その薬局もお得意様として患者さんを長期にわたり大切にするという関係が築ける

9.歯科連携
・栄養状態や誤嚥性肺炎予防の観点から歯科の重要性
・どのような情報を提供する(診断名、血液媒介感染症情報、処方情報、抗生剤の使用について)

10.社会資源活用
・障害者福祉制度の活用:身体障害者交付のための診断書を記載できることが望ましい
・長期生活支援資金貸付制度:65才以上で土地評価額が1000万以上であり低所得世帯が対象

11.後継者を養成する
・学生に診療鞄を持たせることで患者さんが学生を傍観者ではなく、診療介助者として認識する
・学生にカルテを書かせる。メモをとるのは車内でおこなうようにしてもらう。
・振り返りを行う
・看護師同行診療、臨時往診研修(訪問看護に同行)、症状が安定した患者の診療(指導医が30分以内で駆けつけることが出来るようにする)

【開催日】
2012年6月13日

高齢者救急入院に対するCGAは死亡率と在宅復帰率を改善する

【文献名】
著者名:Graham Ellis et al
文献タイトル:Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomized controlled trials. 
雑誌名・書籍名:BMJ 2011;343:d6553 doi: 10.1136/bmj.d6553
発行年:2011

【要約】
<OBJECTIVE>
高齢者救急入院におけるCGAの効果を評価する

<PECO of Meta-analysis>
P=高齢者で救急入院した者
・高齢者とは65歳以上、救急入院とは計画や予約がない急性の状態による入院
E=CGA(Selection criteria参照) 
C=通常ケア=一般内科への入院で、Geriatric specialistではない医師によるケア
O;1次アウトカムは在宅生活
2次アウトカムは死亡率、施設入所、依存状態、状態の悪化(機能の)、死亡or依存状態、死亡or状態の悪化、ADL、認知脳、再入院、入院期間、資源の利用量、とした。
Search strategy 研究者がEPOC Register, Cochrane’s Controlled Trials Register, the Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Medline, Embase, CINAHL, AARP Ageline, and handsearched high yield journalsを検索した。更に、掲載可能性が高い雑誌、カンファレンスプロシーディング、関連したレビューの参考文献リストを直接調査した。

<Selection criteria> 
CGAの効果と通常のケアを比較したRCTであること(病棟(Ward※1)固定の研究か、それとも院内で移動可能なチーム(Team※1)かは問わない)。CGAとは、多職種による多面的な評価プロセスで、医学的・心理学的・機能的な能力を虚弱高齢者において評価し、協働的で、統合された計画を治療と長期フォローアップについてたてるものである。
除外基準として、ある特定の疾患に対する組織だったケアを評価した研究は除外し、入院セッティングでない場合も除外した。

<Data collection and analysis>
3人の独立した評価者が、個々の研究が適格かどうかと、その質を評価し、出版されたデータを抽出した。さらに二人の評価者が調整を行った。

<Results>6か国で10315人を評価した22の研究が見つかった。一次アウトカムである在宅での生活については、フォローアップ期間の最後の時点において、通常のケアを受けた患者より、CGAを受けた患者の方がより自宅で生活していた。(フォロー中央値が12か月の場合はOR 1.16 (95%CI 1.05 to 1.28; P=0.003; NNT 33)、中央値が6か月の場合は1.25 (1.11 to 1.42; P<0.001; NNT 17)  更に、CGAを受けた患者においては入所になった者がより少なかった。(0.78, 0.69 to 0.88; P<0.001).  サブグループ解析においては、「Ward」と「Team」で行った場合に、前者の方が結果が良好であった(※2)。また、CGAを受けた患者の方が、死亡と機能低下の合計の発生はより少なく(0.76, 0.64 to 0.90; P=0.001)、認知機能の改善はより多かった(standardised mean difference 0.08, 0.01 to 0.15; P=0.02) <Conclusions> CGAは救急入院した患者において、自宅での生存率を改善した。特にこれは病棟全体がCGAを行えるように組織された場合に実現すると思われ、そして通常の医学的ケアと比べてコスト削減とも関連があると思われた。 【考察とディスカッション】  今までCGAについては特定の状況でのエビデンスがあることは知っていたが、このように一般化して救急入院の形で効果が示されたことは大きい。アウトカムの設定の仕方も「在宅生存」であり、ただの「生存」としていないことも注目に値する。(通常の生存については有意差なし。)  日本では老年医学の専門家は非常に稀有で、CGAを中心とした高齢者アプローチの教育の主軸は家庭医や病棟総合医が担っているといってもよい状況である。そうした中で、我々家庭医が担うべき役割として、  ①郡部サイト・僻地で入院施設がある場合は現場での実践 が挙げられるし、入院をもたない都市部サイトであっても  ②家庭医診療所に見学に来た研修医や病棟勤務医に対する教育  ③医学生に対する教育  ④コメディカルに対する教育  ⑤開放病床へのアプローチ・連携 が挙げられると考えられた。将来的には我々プライマリケア医と病棟勤務医の連携によるアプローチ(文献中のTeamアプローチに近いものになるであろう)が可能な仕組みを提案したり、CGAを実践できる病棟勤務医を多く育てることで高齢者ケアの質の改善に貢献できると思われた。 【参考】 ※1この文献におけるWardとTeam ‘Ward’CGAを病棟でケアする際には二つの主流な方法があり、病棟全体をCGA病棟として運営する方法と、移動可能なチームを病院内で形成し、必要な患者を訪れて担当の医師やスタッフに指示する方法がある。前者を’Wards’、後者を’Mobile team’とこのStudyでは呼んでいる。前者にはacute care for elders (ACE units), geriatric evaluation and management units (GEMU), or rehabilitation wardsなどと名前がついているようである。後者はICTやNSTのようなスタイルであろう。 ※2TeamとWardで違いが出たのは?  ・過去にも似たような現象はあり。Strokeなど。  ・理由としては①Wardの方が、高齢者ケアの時間がながく、スタッフの学習を促し、技術と専門的知識をより発達させた可能性がある。また、グループで多職種がより近い場所で働くため、より能率的で効果的な多職種業務が行え、チームビルディングが高まった可能性がある。②Teamの場合だと直接患者に関わるスタッフや専門家の行動を修正することが難しかった可能性がある。結局治療に対する推奨が守られていないという結果となる。そしてこのプロセスをコントロールすることでよりよいアウトカムを見いだせる可能性はある。また、ある状況に対するプロトコールの開発なども影響している可能性がある。 【開催日】 2012年5月23日

高齢者をケアするということ

【文献名】
 
著者名:Richchard J. Ham et al.
文献タイトル:Primary Care Geriatrics.
雑誌名・書籍名:5th Ed. MOSBY.
発行年:2007.

【要約】
Chapter1 Caring for Older Patients and an Aging Population

<OBJECTIVES>
・Describe the demographic changes resulting from the ageing population of US (Japan)
・Explain how demographic changes occurring among rural population, minorities, and women will affect health care.
・Discuss primary care as it pertains geriatrics
・Describe two features that make up the foundation of geriatrics medicine
・Describe the newest trends and programs in geriatric care 

<POPURATION DEMOGRAPHICS>
 In 2003, nearly 36 million people age 65 and over live in the US
  Women make up 58% of those over age 65 and almost 70% of those over 85
  A common myth in America is that older people are “dumped” into nursing home

<RURAL ELDERS>
Rural elderly living on farms are more likely than urban elderly to be married and living with their spouse.
 These limitations affect rural elder’s use of health care services, especially owing to limited access to health maintenance visits and prevent care.

<ECONOMICS OF AGING>
 Social Security income has provided the largest share of income for older Americans since the early 1960s

<DEMOGRAPHY AS IT AFFECTS HEALTH CARE>
 Childhood mortality has been significantly reduced 
 Changes in public health
 Changes of Causes of death (1940s;infections,trauma→Now; chronic disease )

<CHANGES IN LONG-TERM CARE AND THE INFLUENCE OF THE BABY BOOMERS>
 One of the greatest shifts in long-term care culture is currently within the nursing home setting.

<PROVIDERS OF GERIATRIC CARE>
 All clinicians see older persons
 All health care providers to have substantial geriatrics training 

<PRIMARY CARE>
 Successful primary care for the frail/complex older adult is based both on a special knowledge set and on a philosophy of care.

 -Geriatrics as a Philosophy of Care-
  Treatment decisions should be evaluated in terms of the potential benefit of enhancing or maintaining function versus the potential risk of causing a loss independence

 -Ethical Decision Making-
  There is much that we can do in medicine, but key question in geriatric care is what we should do.
  Geriatric clinicians need to be aware of their own values toward disease and disability
-Patient-centered care-
  The clinician can utilize the questions in the acronym FIFE to explore the meaning and impact of changes in the patient’s life

<RECOGNIZING AND AVOIDING AGEISM>
  Ageism refers to the unfair judging of elderly adults simply because of their advanced age
  This stereotype can be so prevalent in society that it is almost invisible, but it can perpetuate negative behavior.

<FUTURE TRENDS>
 -Collaborative Practice-
  Effective care of the older adults in highlighted by collaboration between multiple health care providers

-Prevent Care-
  Research has shown that health promotion and disease prevention activities are beneficial in any age 
 -Chronic Disease Self-Management-
 -Special Programs for Organizing, Funding, and Providing Geriatric Care-
・the complexity involved in providing comprehensive geriatrics care has led to the development of number of special programs to improve quality and reduce risks.
 -Program of all-inclusive care of the elderly-
・The example of a managed capitates approach to improving the care for the frail elderly the Program of all-inclusive care of the elderly(PACE)….The two cost medical care components are hospital and nursing home care…PACE program are able to expand the range of covered service

<SUMMARY>
 The aging population will mean that all primary care clinicians will spread a significant portion of their time providing care to older persons.
 Clinicians must be aware that “Older persons” is very diverse and each patients likely to present with special needs and challenges.
 Geriatric care involves both a specific knowledge base and a particular approach to problems.
 The foundation of that approach is attention to the patient’s function capabilities and an appreciation for the ethical questions that underline all medical decisions.
 Because of complexity involved in caring for this diverse population, interdisciplinary teams and special programs are often necessary. 

【開催日】
2012年4月18日

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