便潜血陽性の高齢者の長期予後

【文献名】
Christine E. Kistler, Katharine A. Kirby, et al. Long-term Outcome Following Positive Fecal Occult Blood Test Results in Older Adults. Arch Intern Med. 2011;171(15):1344-1351.

【要約】
<Background>
In the United States, older adults have low rates (fewer than 60%) of follow-up colonoscopy after a positive fecal occult blood test (FOBT) result. The long-term outcomes of these real world practices and their associated benefits and burdens are unknown.

<Goal>
To inform how clinical practice could improve to maximize the net benefit of FOBT screening and follow-up in older adults.

<Methods>
Longitudinal cohort study of 212 patients 70 years or older with a positive FOBT result at 4 Veteran 
Affairs (VA) facilities in 2001 and followed up through 2008. We determined the frequency of downstream outcomes duringthe7years of follow-up, including procedures, colonoscopic findings, outcomes of treatment, complications, and mortality based on chart review and national VA and Medicare data. 
Net burden or benefit from screening and follow-up was determined according to each patient’s life expectancy. Life expectancy was classified into 3 categories: Best (age, 70-79 years and Charlson-Deyo comorbidity index [CCI], 0), average, and worst (age, 70-84 years and CCI, >=4 or age, >=85 years and CCI, >=1).

<Results>
56 % of patients received follow-up colonoscopy (118 of 212), which found 34 significant adenomas and 6 cancers. 10% experienced complications from colonoscopy or cancer treatment (12 of 118). 46 % of those without follow-up colonoscopy died of other causes within 5 years of FOBT (43 of 94), while 3% (3 of 94) died of colorectal cancer within 5 years (Figure1). 87% of patients with worst life expectancy experienced a net burden from screening (26 of30) as did 70% with average life expectancy (92 of 131) and 65% with best life expectancy (35 of 51) (P=.048 for trend) (Figure2).

<Conclusions>
Over a 7-year period, older adults with best life expectancy were less likely to experience a net burden from current screening and follow-up practices than are those with worst life expectancy. The net burden could be decreased by better targeting FOBT screening and follow-up to healthy older adults.
Figure1

111121_1

Figure2

111121_2

※Charlson-Deyo comorbidity index (Wikipedia)
The Charlson co-morbidity index predicts the ten-year mortality for a patient who may have a range of co-morbid conditions such as heart disease, AIDS, or cancer (a total of 22 conditions). Each condition is assigned with a score of 1,2,3 or 6 depending on the risk of dying associated with this condition. Then the scores are summed up and given a total score which predicts mortality.
The clinical conditions and scores are as follow: 1 each: Myocardial infarct, congestive heart failure, peripheral vascular disease, dementia, cerebrovascular disease, chronic lung disease, connective tissue disease, ulcer, chronic liver disease. 2 each: Hemiplegia, moderate or severe kidney disease, diabetes, diabetes with complication, tumor, leukemia, lymphoma. 3 each: Moderate or severe liver disease. 6 each: Malignant tumor, metastasis, AIDS.
For a physician, it is helpful in knowing how aggressively to treat a condition. For example, a patient may have cancer, but also heart disease and diabetes so severe that the costs and risks of the treatment outweigh the short term benefit from treatment of the cancer.
Since patients often do not know how severe their conditions are, originally to calculate the index nurses were supposed to go through the patient’s chart and determine whether the patient had a particular condition. Subsequent studies have adapted it to a questionnaire for patients.
The original citation follows: Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR (1987). A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis, 40(5): 373-383.

【開催日】
2011年10月12日

Do you want to know the natural history of headache?

【文献名】

Magnitude, impact, and stability of primary headache subtypes: 30 year prospective Swiss cohort study.
Merikangas KR, Cui L, Richardson AK, Isler H, Khoromi S, Nakamura E, Lamers F, Rossler W, Ajdacic-Gross V, Gamma A, Angst J.
BMJ. 2011 Aug 25;343:d5076. doi: 10.1136/bmj.d5076.



【要約】

<Objective>

To determine the prevalence, impact, and stability of different subtypes of headache in a 30 year prospective follow-up study of a general population sample.



<Design>

Prospective cohort study.



<Setting>
Canton of Zurich, Switzerland.



<Participants> 
591 people aged 19-20 from a cohort of 4547 residents of Zurich, Switzerland, interviewed seven times across 30 years of follow-up.



<Main outcome measures>

Prevalence of headache; stability of the predominant subtype of headache over time; and age of onset, severity, impact, family history, use of healthcare services, and drugs for headache subtypes.



<Results>

The average one year prevalences of subtypes of headache were 0.9% (female:male ratio of 2.8) for migraine with aura, 10.9% (female:male ratio of 2.2) for migraine without aura, and 11.5% (female:male ratio of 1.2) for tension-type headache. Cumulative 30 year prevalences of headache subtypes were 3.0% for migraine with aura, 36.0% for migraine without aura, and 29.3% for tension-type headache. Despite the high prevalence of migraine without aura, most cases were transient and only about 20% continued to have migraine for more than half of the follow-up period. 69% of participants with migraine and 58% of those with tension-type headache manifested the same predominant subtype over time. However, the prospective stability of the predominant headache subtypes was quite low, with substantial crossover among the subtypes and no specific ordinal pattern of progression. A gradient of severity of clinical correlates and service use was present across headache subtypes; the greatest effect was for migraine with aura followed by migraine without aura, and then tension-type headache and unclassified headaches.



<Conclusions>

These findings highlight the importance of prospective follow-up of people with headache. The substantial longitudinal overlap among subtypes of headache shows the developmental heterogeneity of headache syndromes. Studies of the causes of headache that apply diagnostic nomenclature based on distinctions between discrete headache subtypes may not capture the true nature of headache in the general population.



【開催日】

2011年10月5日

慢性閉塞性肺疾患の増悪予防に用いるアジスロマイシン

【文献名】

R.K. Albert , et al. Azithromycin for Prevention of Exacerbations of COPD. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDISINE. 2011;8.25: 689-698.



【要約】

<背景>

COPD急性増悪により、診療所や救急外来を頻繁に受診し、頻回の入院による失業や治療コストがかかる。また、急性増悪を引き起こす患者は引き起こさない患者と比較すると、突然死のリスクや早期の呼吸機能の低下、QOLの低下が認められる。マクロライド系抗菌薬がCOPD急性増悪を減らすという研究と減らさないという研究があるために(限界のある研究が多かったため)、この治療の有用性について研究を行うこととした。

<方法>

増悪リスクは高いが、聴覚障害・安静時頻脈は認めず,補正 QT 間隔延長の明確なリスクを有しない COPD 患者を対象にアジスロマイシンによって増悪の頻度が低下するかどうかを検討することを目的として無作為化試験を行った。



<結果>

1,577 例をスクリーニングし、その中で 1,142 例(72%)を1 年にわたり標準の治療とアジスロマイシン 250 mg/日を投与する群(570 例)とプラセボを投与する群(572 例)に無作為に割り付けた。1 年間の追跡を完了した患者の割合はアジスロマイシン群 89%,プラセボ群 90%であった。初回増悪までの期間の中央値は、アジスロマイシン群で 266 日(95%信頼区間 [CI] 227~313)に対し、プラセボ群では 174 日(95% CI 143~215)だった(P<0.001)。増悪の頻度は,アジスロマイシン群で患者・年あたり 1.48 回であったのに対し、プラセボ群では患者・年あたり 1.83 回であり(P=0.01)アジスロマイシン群における患者・年あたりの COPD 急性増悪発生のハザード比は 0.73(95% CI 0.63~0.84)であった(P<0.001)。St. George 呼吸器質問票(0~100 で,スコアが低いほど機能が良好であることを示す)のスコア改善はアジスロマイシン群のほうがプラセボ群よりも大きく(低下の平均 [±SD] 2.8±12.8 対 0.6±11.4,P=0.004),最小有意差である 4 単位以上の低下がみられた患者の割合は、アジスロマイシン群で 43%であったのに対し、プラセボ群では 36%であった(P=0.03)。聴力低下はアジスロマイシン群でプラセボ群よりも多く認められた(25% 対 20%,P=0.04)。また、気道におけるマクロライド耐性菌は優位に上昇(81%対41%)したが、肺炎発症には関与しなかった。



<結論>

特定の COPD 患者では,標準治療に加えてアジスロマイシンを 1 年間連日服用することで,増悪の頻度が低下し QOL が改善したが、ごく一部の患者で聴力低下が生じた。この介入によって微生物の薬剤耐性パターンが変化する可能性があるが、それによる影響は不明である。



【考察とディスカッション】

アジスロマイシンの1年間連日投与で急性増悪の頻度が低下してQOLは改善することがわかったが、ジスロマック250mg錠=304円なので、1年間連日投与だと、約11万円。この患者の経済状況など考えると現実的な治療とは言えない。まずは吸入などの標準治療のコンプライアンスの上昇を目指すことが1番重要である。
健康保険のカバーしていない利用法であること、入院・死亡などについてのアウトカムは有意差が出ていないことなど、問題は多いだろう。



【開催日】

2011年10月5日

~プレホスピタルで高流量酸素のCOPD患者の死亡率への影響~

【文献】
Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial; BMJ 2010;341:c5462

【要約】
《目的》
COPDの急性増悪の際に、プレホスピタルで標準的な高流量酸素療法(A)と徐々に酸素を増やす治療(B)とを比較した。
《方法》
クラスターランダム化比較試験。研究期間中にRoyal Hobart Hospitalに入院したCOPD急性増悪の患者で、救急救命士の治療を受けていた405名を対象とした。
(A)は酸素マスクで8-10L/分投与
(B)は経鼻カニュラでSpO2が88-92%となるように投与
《結果》
 患者数   (A)226名 (B)179名
 COPD患者数(A)117名 (B)97名
 全死亡率  (A)9%(21名) (B)4%(7名)
 COPD患者の死亡率(A)9%(11名) (B)2%(2名)
 全患者    Relative risk 0.42 (95%信頼区間 0.20-0.89; P=0.02)
 COPD患者  Relative risk 0.22 (95%信頼区間 0.05-0.91; P=0.04)
《結論》
この結果から、プレホスピタルではCOPDの急性増悪患者や息切れの患者には(B)の酸素投与法をルーチンで行うことを推奨する。

【開催日】
2010年11月10日(水)

チョコレートの消費と心疾患・メタボ疾患との関係

【文献名】

Adriana Buitrago-Lopez et al: Chocolate consumption and cardiometabolic disorders: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011; 343:d4488



【要約】

<Objective>

To evaluate the association of chocolate consumption with the risk of developing cardiometabolic disorders.



<Design>

Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies.



<Data sources>

Medline, Embase, Cochrane Library, PubMed, CINAHL, IPA, Web of Science, Scopus, Pascal, reference lists of relevant studies to October 2010, and email contact with authors.



<Study selection>

Randomised trials and cohort, case-control, and cross sectional studies carried out in human adults, in which the association between chocolate consumption and the risk of outcomes related to cardiometabolic disorders were reported.



<Data extraction>
Data were extracted by two independent investigators, and a consensus was reached with the involvement of a third. The primary outcome was cardiometabolic disorders, including cardiovascular disease (coronary heart disease and stroke), diabetes, and metabolic syndrome. A meta-analysis assessed the risk of developing cardiometabolic disorders by comparing the highest and lowest level of chocolate consumption.



<Results>

From 4576 references seven studies met the inclusion criteria (including 114 009 participants). None of the studies was a randomized trial, six were cohort studies, and one a cross sectional study. Large variation was observed between these seven studies for measurement of chocolate consumption, methods, and outcomes evaluated. Five of the seven studies reported a beneficial association between higher levels of chocolate consumption and the risk of cardiometabolic disorders. The highest levels of chocolate consumption were associated with a 37% reduction in cardiovascular disease (relative risk 0.63 (95% confidence interval 0.44 to 0.90)) and a 29% reduction in stroke compared with the lowest levels.



<Conclusions>

Based on observational evidence, levels of chocolate consumption seem to be associated with a substantial reduction in the risk of cardiometabolic disorders. Further experimental studies are required to confirm a potentially beneficial effect of chocolate consumption.



【開催日】

2011年9月7日

この患者は将来静脈血栓塞栓症を発症するか?

【文献名】

Julia Hippisley-Cox.Development and validation of risk prediction algorithm (QThrombosis) to estimate future risk of venous thromboembolism: prospective cohort study.BMJ 2011;343:d4656 doi: 10.1136/bmj.d4656



【この文献を選んだ背景】

入院、もしくは外来診療の中でDVTなどの静脈血栓塞栓症を疑い、場合によっては診断に至るケースは少なくない。今回、DVTの発症リスクを予測するツールが開発されたので紹介したい。



【要約】

<Objectives>

静脈血栓塞栓症(深部)の将来の発症リスクを予測するアルゴリズムの開発と妥当性を確認するため。

(下肢腫脹などの有症状患者が血栓塞栓症に「現在」罹患しているかどうかのリスクではない。)



<Design>
Prospective open cohort study
 1年後と5年後の時点でのリスク計算式を導き出すためコホートでCox比例ハザードモデルを用いた。
  Calibration(較正)とdiscrimination(識別)を測定するため、validation cohortを用いた。
 患者をStataを用いて無作為に2/3をderivation(解析群)に、1/3をvalidation(検証群)に割り付けた。



<Setting>

QReserchデータベース上のイングランドとウェールズにある564か所の家庭医(general practices)



<Participants>
25~84歳で、過去12カ月で妊娠記録がなく、静脈血栓塞栓症の既往がなく、ベースラインで経口抗凝固薬の処方を受けていない患者。

<Outcomes>
 プライマリケア医のカルテもしくは死亡記録に記録されている静脈血栓塞栓症(DVTもしくは肺塞栓)の発生



<Results>
Derivation cohort(解析群):
 
割り付け 2,598,829人-exclusion=2,314,701人が対象。

14,746件/10,095,199人年(14.6/10,000人年)発生。
Validation cohort(検証群):

割り付け 1,354,517人-exclusion=1,240,602人が対象。
6,913件/4,632,694人年(14.9/10,000人年)発生した。
Baselineのcharacteristic ⇒ Table1参照
最終的なモデルにおいて独立予測因子に以下が含まれる。
男性・女性双方において、年齢、BMI、喫煙状況、静脈瘤、うっ血性心不全、慢性腎症、COPD、炎症性腸疾患、過去6カ月における入院歴、抗精神病薬の現在の処方歴

研究者らによって以下が含められた。
女性における経口避妊薬、タモキシフェン、ホルモン補充療法
   (以下の項目は有意差なし)

心房細動、心血管系疾患、喘息、静脈血栓塞栓症の家族歴

このモデルは良く較正されていると言える。(well calibrated) ⇒ Table3

5年時点で

R2 statistic:女性においては33%、男性においては34%

D statistic:女性では1.43、男性では1.45であった。
ROC statistic:両性別で0.75であった。



<Conclusions>

1年と5年の時点における血栓症の寄与危険度を定量化する新しいリスク予測モデルを開発し、妥当性を確認した。静脈血栓塞栓症を予防していくためにハイリスク患者を同定することに役立つ。このアルゴリズムは患者であれば知っている、もしくはカルテに一般的に記載されている単純な臨床上の変数から成り立っている。臨床上の一般的なコンピュータシステムと統合することができ、入院、もしくはリスクを上昇させてしまうような治療を開始する前のリスク評価に用いることができる。



QThrombosisR risk calculator

http://www.qthrombosis.org/index.php



【開催日】

2011年9月7日

2型糖尿病患者に厳密な血糖降下治療は、いいの?悪いの?

【文献名】

Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials
 BMJ 2011;343:d4169 doi: 10.1136/bmj.d4169



【要約】

<目的>

2型糖尿病における厳密な血糖降下治療と、全死亡及び血管系死亡の関係をみる



<研究デザイン>

RCTのメタ解析



<データ源>

Medline、Embace、Cochraneデータベースのシステマティックレビュー、最近のメタアナリシスのリスト



<選択された研究>

18歳以上の2型糖尿病で、心血管イベントと微小血管合併症における、厳密な血糖降下治療について評価されている13編のRCT(5つは二重盲検でJadad3点以上。8つは非盲検は3点以下)



<データの抽出>

一次エンドポイントは全死亡と心血管系死亡。二次エンドポイントは重症な低血糖と、大血管および微小血管イベント。



<結果の統合>

結果はrisk ratio(99%信頼区間)として報告した。統計学的異質性はカイ二乗検定など。fixed effect modelで統合した。厳密な血糖降下治療と通常のコントロールの比較は、fixed effect modelで評価した。かくRCTの質はJadad scoreで評価した。



<結果>

13の研究が採用された。34533人の患者のうち、18315人が厳密な血糖降下治療をうけ、16218人が通常の治療を受けた。厳密な血糖降下治療は全死亡に大きな影響はもたらさなかった(RR:1.04、99%信頼区間:0.91?1.19)。心血管系死亡も同様であった(1.11、0.86?1.43)。しかし、厳密な血糖降下治療は、非致死的なAMIを減少させた(0.85、0.74?0.96、P<0.001)。また微量アルブミン尿も減少させた(0.90、0.85?0.96、P<0.001)。しかし重症な低血糖が2倍だった(2.33、1.62?3.36、P<0.001)。5年間で、1人の心筋梗塞を防ぐために117人?150人の治療が必要。微量アルブミン尿も同様に32人?142人の治療が必要。しかしこれをすると、15人?52人に1人の割合で毎年重症な低血糖が起きる(NNH=15?52)。質の高い研究(Jadad scoreで3点以上)に限ると、うっ血性心不全の危険性が47%増加する。 

<結論> 
メタ解析の結果からは、全死亡および心血管死亡における厳密な血糖降下治療の利益は限られている。研究者らは、全死亡の9%の減少および19%の増加は除外できなかった。同様に心血管死亡の14%の減少と43%の増加は除外できなかった。大血管および微小血管イベントにおける厳密な血糖降下治療の利益/不利益の比は、不明確なままである。重症な低血糖の害は、厳密な血糖降下治療にcounterbalanceしてしまうかもしれない。2型糖尿病患者への最前の治療アプローチを確立するには、さらなる二重盲検RCTが必要である。

 <限界>
 出版バイアスがあるかもしれない。研究間に治療方法、治療目標、フォローの期間にばらつきがある。

 【開催日】 
2011年9月21日

ドネペジル(アリセプト)使用中の中等度から重度のAlzheimer病患者に対するメマンチンの有効性

【文献名】

Memantine Treatment in Patients With Moderate to Severe Alzheimer Disease Already Receiving Donepezil  A Randomized Controlled Trial JAMA 2004 Jan 21;Vol291,No.3:317-324



【要約】

<Context>

Memantine is a low- to moderate-affinity, uncompetitive N-methyl-Daspartate receptor antagonist. Controlled trials have demonstrated the safety and efficacy of memantine monotherapy for patients with moderate to severe Alzheimer disease(AD) but no controlled trials of memantine in patients receiving a cholinesterase inhibitor have been performed.

Objective  To compare the efficacy and safety of memantine vs placebo in patients with moderate to severe AD already receiving stable treatment with donepezil.



<Design, Setting, and Participants>

A randomized, double-blind, placebo controlled clinical trial of 404 patients with moderate to severe AD and Mini-Mental State Examination scores of 5 to 14, who received stable doses of donepezil, conducted at 37 US sites between June 11, 2001, and June 3, 2002. A total of 322 patients (80%) completed the trial.



<Interventions>

Participants were randomized to receive memantine (starting dose 5 mg/d, increased to 20 mg/d, n=203) or placebo (n=201) for 24 weeks.



<Main Outcome Measures>

Change from baseline on the Severe Impairment Battery (SIB), a measure of cognition, and on a modified 19-item AD Cooperative Study? Activities of Daily Living Inventory (ADCS-ADL19). Secondary outcomes included a Clinician’s Interview-Based Impression of Change Plus Caregiver Input (CIBIC-Plus), the Neuropsychiatric Inventory, and the Behavioral Rating Scale for Geriatric Patients (BGP Care Dependency Subscale).



<Results>

The change in total mean (SE) scores favored memantine vs placebo treatment for SIB (possible score range, 0-100), 0.9 (0.67) vs ?2.5 (0.69), respectively (P_.001); ADCS-ADL19 (possible score range, 0-54), ?2.0 (0.50) vs ?3.4 (0.51), respectively (P=.03); and the CIBIC-Plus (possible score range, 1-7), 4.41 (0.074) vs 4.66 (0.075), respectively (P=.03). All other secondary measures showed significant benefits of memantine treatment. Treatment discontinuations because of adverse events for memantine vs placebo were 15 (7.4%) vs 25 (12.4%), respectively.



<Conclusions>

In patients with moderate to severe AD receiving stable doses of donepezil, memantine resulted in significantly better outcomes than placebo on measures of cognition, activities of daily living, global outcome, and behavior and was well tolerated. These results, together with previous studies, suggest that memantine represents a new approach for the treatment of patients with moderate to severe AD.



【開催日】

2011年8月24日

過体重・肥満女性の尿失禁治療を目的とした減量

【文献名】

Leslee L. Subak, M.D.,  Weight Loss to Treat Urinary Incontinence in Overweight and Obese Women N Engl J Med 2009 360;5 jan 29, 481-490



【要約】

<Background>

Obesity is an established and modifiable risk factor for urinary incontinence, but conclusive evidence for a beneficial effect of weight loss on urinary incontinence is lacking.



<Methods>

Researchers randomly assigned 338 overweight and obese women with at least 10 urinary incontinence episodes per week to an intensive 6-month weight-loss program that included diet, exercise, and behavior modification (226 patients) or to a structured education program (112 patients).



<Results>

The mean (±SD) age of the participants was 53±11 years. The body-mass index (BMI) (the weight in kilograms divided by the square of the height in meters) and the weekly number of incontinence episodes as recorded in a 7-day diary of voiding were similar in the intervention group and the control group at baseline (BMI, 36±6and 36±5, respectively; incontinence episodes, 24±18 and 24±16, respectively). The women in the intervention group had a mean weight loss of 8.0% (7.8 kg), as compared with 1.6% (1.5 kg) in the control group (P<0.001). After 6 months, the mean weekly number of incontinence episodes decreased by 47% in the intervention group, as compared with 28% in the control group (P = 0.01). As compared with the control group, the intervention group had a greater decrease in the frequency of stress incontinence episodes (P = 0.02), but not of urge-incontinence episodes (P = 0.14).A higher proportion of the intervention group than of the control group had a clinically relevant reduction of 70% or more in the frequency of all incontinence episodes (P<0.001), stress-incontinence episodes (P = 0.009), and urge-incontinence episodes(P = 0.04).

 <Conclusions>
 A 6-month behavioral intervention targeting weight loss reduced the frequency of self-reported urinary-incontinence episodes among overweight and obese women as compared with a control group. A decrease in urinary incontinence may be another benefit among the extensive health improvements associated with moderate weight reduction. 

 【開催日】
 2011年8月17日

アルツハイマー病患者のうつ症状にセルトラリン、ミルタザピンは無効かもしれない

【文献名】

Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet, Volume 378, Issue 9789, Pages 403 – 411, 30 July 2011.



【要約】
うつ症状を示すアルツハイマー病患者に、選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)のセルトラリン、ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬(NaSSA)のミルタザピン、偽薬のいずれかを投与した無作為化試験の結果が、Lancet誌2011年7月18日号に掲載された。英London King’s CollegeのSube Banerjee氏らによると、13週後と39週後のうつ症状の変化において、どちらの抗うつ薬にも偽薬を上回る利益は見られず、有害事象発生率は高かった。

認知症患者の多くはうつ症状を示すが、適切な薬物療法を示した質の高いエビデンスはない。



現状では、主要学会は抗うつ薬の認知症患者への適用を支持しており、セルトラリンなどが第1選択として処方されている。高齢化が進む先進国では、認知症患者のうつは臨床的に重要な領域であると考えた英National Institute of Health Research (NIHR)は、著者らに臨床試験の実施を依頼した。



そこで著者らは、英国で最もよく処方されているセルトラリンとミルタザピンの有効性と安全性を偽薬と比較する、二重盲検の無作為化試験HTA-SADDを実施した。

イングランドの高齢者精神医療施設9カ所で、07年1月から09年12月まで、患者登録を実施。NINCDS-ADRDA基準に基づいてアルツハイマー病疑いまたは可能性例と判定された患者の中から、4週間以上うつ状態が続いており、Cornell認知症抑うつ尺度(CSDD)のスコアが8以上の人々を選んだ。臨床的に危険な状態(自殺リスクが高いなど)の患者などは除外した。

登録患者は、1対1対1の割合で、セルトラリン(目標用量は150mg、107人、平均年齢80歳)、ミルタザピン(同45mg、108人、79歳)、偽薬(111人、79歳)のいずれかに無作為に割り付けた。4週と8週の時点でCSDDスコアを調べ、いずれも4以上なら増量するとした。

主要アウトカム評価指標は、13週時点のCSDDスコアに基づくうつ状態の軽減とし、2次評価指標として39週時点のCSDDスコアなどを評価した。

39週までの脱落は、セルトラリン群が35%、ミルタザピン群が29%、偽薬群が24%だった。1日用量の平均は、登録患者全体ではセルトラリンが70mg、ミルタザピンが24mgで、脱落患者を除くとそれぞれ95mgと30mgになった。



どのグループでも、うつ症状はベースラインに比べ軽快化していた。13週時点でCSDDスコアの低下が最も大きかったのは偽薬群で、-5.6ポイント。セルトラリン群では-3.9ポイント、ミルタザピン群では-5.0ポイントだった。39週時点では、それぞれ-4.8ポイント、-4.0ポイント、-5.0ポイントだった。



線形回帰混合モデルを利用し、ベースラインのCSDDスコア、時間、施設で調整して平均差を求めた。ベースラインから13週までのうつスコアの低下レベルに有意差はなかった。セルトラリン群の偽薬群との平均差は1.17(95%信頼区間-0.23から2.58、P=0.10)、ミルタザピン群の偽薬群との平均差は0.01(-1.37から1.38、P=0.99)で、セルトラリン群をミルタザピン群と比較した場合の平均差は1.16(-0.25から2.57、P=0.11)だった。39週の時点でも結果は同様で、偽薬群との平均差は、セルトラリン群が0.37(-1.12から1.87、P=0.62)、ミルタザピン群は-0.66(-2.12から0.79、P=0.37)だった。



ベースラインのうつ病の程度で患者を層別化(CSDDのスコアが8~11か12以上か)して分析したが、やはりこれら2種類の抗うつ薬の有効性は認められなかった。

39週までの消化器症状、神経学的症状などの有害事象発生率を調べたところ、偽薬群は29人(26%)、セルトラリン群は46人(43%、P=0.010)、ミルタザピン群は44人(41%、P=0.031)だった。

この試験では、偽薬を上回る抗うつ薬の利益は見られず、有害事象のリスクは有意に高かった。著者らは、「得られた結果はネガティブだが臨床的には重要だ」という。この試験では、割り付けから13週時点で偽薬群のうつスコアにも改善が見られたことから、「うつ症状が見られてから3カ月程度は観察を継続し、変化が見られないケースにのみ抗うつ薬の使用を考慮した方が良いのではないか」と著者らは述べている。いずれにせよ、認知症患者のうつに対する第1選択としてこれらの薬剤を用いることについては、再考が必要だろう。



【開催日】

2011年8月10日

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