予診票にQOLに関する質問を加えても患者中心のケアは促進されない

-文献名-
Becky A. Purkaple, et al. Encouraging Patient-Centered Care by Including Quality-of-Life Questions on Pre-Encounter Forms. Ann Fam Med. 2016; 14: 221-226.

-この文献を選んだ背景-
 当院では看護師のトリアージや診察時間の短縮を狙い発熱で受診する患者のみを対象に予診票を利用している。内容は医学的な項目のみであるが、患者中心の医療におけるillnessを含めると診察時間の短縮に繋がるだろうか?専攻医のillness聴取の動機づけになるだろうか?などと考えたことがあった。
定期的に目次を眺める本雑誌においてそういった疑問に答える論文に出会ったため、読んだ。

-要約-
【目的】
 臨床における意志決定に患者が参加することはQOLをはじめとしたアウトカムを改善するが、典型的な問題解決志向のアプローチはそのようなケアの目標を考慮することの妨げになる。患者が予診票にQOLに関するケアの目標を記入することによりプライマリ・ケア医がそういった目標に注意を払うようになるか調査することを目的として研究を行った。

【方法】
 大学の家庭医療科の診察において異なる2つの予診票を使用し、その影響を比較するランダム化比較試験を行った。研究者を盲検化しランダム化を行い、8人の指導医と8人の専攻医がそれぞれ介入群予診票による診察を2回、コントロール群予診票による診察を2回、ビデオ撮影。合計64症例を解析した。介入群予診票にはQOLに関するケアの目標や訴えを聞く質問が含まれ(Table2)、コントロール群予診票は症状についてのみ訪ねるものであった。撮影されたビデオは診察中に患者のQOLに関するケアの目標について言及されたか、意志決定の歳に考慮されたかをチェックされた。患者と医師のコミュニケーションを評価・コード化するModified Flanders Interaction Analysis(Table1)、共感や参加,調和,敬意を測定するModified Carkhuff-Truax Scaleを用いてそれぞれの診察をスコア化することも行った。
山田先生図

【結果】
 患者はQOLに関するケアの目標や訴えを記述することができたが、64の診察中2つの診察でしかQOLに関する項目は言及されなかった。1例は患者側から、1例は医師側からである。どちらのケースにおいてもその情報が意志決定に反映されなかった。コントロール群予診票による診察の方が寄り医師側の共感が表出された(P=0.03)。

【結論】
 患者は紙面でQOLに関するケアの目標を表現することが出来たが、診察の過程や内容に変化させるよう患者自身または医師を動機づけとはなかった。それどころか、QOLに関する情報が与えられることにより患者の共感が減じられてしまった。

-考察とディスカッション-
 文献の考察によると予診票を診療に用いることがアウトカムの改善に繋がることは過去のエビデンスが示しており、この研究では従来型の診療に慣れている医師が予診票に記載されたQOLに関する情報の利用の仕方に慣れていないことがこのような結果となった要因の1つと分析されていた。
 ・皆さんのサイトでは予診票を使用していますか?それは何を目的としてどんなものを使用していますか?
 ・PCCMの要素を予診票に取り入れるとしたらどのような目的で、どんな内容の予診票をつくったら良いでしょうか?

【開催日】
 2016年8月24日(水)

日本のホスピス利用者における健康・病いの信念体系としての「体力」

―要約―
Ikumi Okamoto. Tairyoku as a belief system of health and illness: a study of cancer patients in Japan. Anthropology & Medicine. December, 2008, Vol.15, No.3, 239-249

―要約―
【背景】(※担当者要約)
筆者のホスピスにおけるフィールドワーク中の観察内容がきっかけになっている。ホスピス利用者はしばしば「体力」をつけるための活動を行ったり、「体力」という概念をもとに治療の意思決定をしているが、ホスピススタッフは必ずしもそれを理解・評価していないこともある。ホスピスでは、まず死が避けられないことを受け入れるからこそ残された時間を可能な限り意義深く送ることができるという「哲学」があり、実際に死を受け入れられるような働きかけが行われる。しかし、患者は必ずしもそのような哲学通りの生き方をしてはおらず、癌を治すような試みも自主的に行っている場面が見られる。
この研究では、日本のホスピスという文脈における「体力」の概念を明らかにして、死を目前にした患者の中ではどのように用いられているのかを探索し、更にはこの「体力」という概念を用いて、ホスピスにおけるスタッフと患者の治療に対する意見の違いに対する理解を深めることを目指す。

【方法】
・参与観察;札幌にある28床のホスピス、1999-2000年に11ヶ月実施し、89人の患者を観察した。データは、1. PCUの外来・回診・病状説明の場面への参加、2. 患者・家族・スタッフとの対話、3. 患者記録の検証 から集めた。

【「体力」の概念】
・辞書的には体力は、「防衛体力」と「行動体力」の二つの意味があるが、ホスピスの文脈では殆どが、前者の意味で使われる。
・「体力」は、中国語で言う「気」と非常に近い意味で使われている。
・患者の語りからは、「体力」は相互に密接に関連する4つの要素すなわち、gentle exercise、nutrition、rest、calm state of mindの影響を受けることが伺われる。この4要素の釣り合いが「体力」の維持に重要であると考えられている。これは過去の研究で指摘されている、日本的な健康・病気に対する考え方、「体のそれぞれの部分は全て相互に関係しており、さらに社会的・物理的環境の影響を受ける」を支持する概念とも言える。

【体の状態を知る目安としての「体力」】
・患者・家族は、体の状態を測る際に、体力の概念をしばしば用いる。より体力がある場合、より良い・強い状態だと感じるし、治療を受けることを選択する。
・また、医学的治療を選択する際には、短期的な体への影響や効果よりも長期的な体力への影響の方が重視される。

【治癒力としての「体力」】
・多くの患者が、体力があると治癒力があると考えており、治療不可能な癌があると知っていてもそれを伺わせる発言が多くある。体力は、何か内なるものと考えられており、癌が内臓まで至っていなければ体力への影響は小さく、食べることで体力を蓄えられると考えられている。
・上述の4要素のうち、栄養は最も重視されているようで、それは患者が、食事をとることが直接エネルギーを得るため、体力を蓄えるために最も効果的な方法だと捉えているからのようである。

【医学的介入による「体力」の向上】
・体力の低下は患者にとってはすなわち迫った死を意味するため、脅威である。患者・家族ははじめは非医学的な方法で体力を得ようとするが、手を尽くしてもうまくいかないとわかると体力を増やすための医学的支援を得ようとする。(末期がん患者がTPNで体重を保とうとする事例、意識がない患者の症状の原因が癌による多臓器不全よりむしろ食べられなくなったことと捉えていると推察される家族の事例の記述あり)

【「体力」と西洋医学】
・患者は西洋医学的治療は体力を消費し、病気(癌)と戦うための積極的な方法と捉えており、急性期で最も有効で、漢方などの代替医療は体力を温存し、健康を保つための回復的方法で健康促進で最も有用と捉えている。日本人は急激で重症な病状に対しては、迅速で悪い所に焦点を当てた治療を行うことで全体のバランスを取り戻すという考え方を持つことで、健康に対する「holistic」な考え方と西洋医学が整合性を持って存在している可能性がある。

【医療職の「体力」の概念に対するスタンス】
・ホスピスのスタッフは、患者が持っている体力の治癒的意味についてあまり好意的ではない。これは恐らくは、こうした患者・家族の振る舞いは現代医学では認められず、ホスピスは患者が癌と戦う場所ではないからであろう。またホスピススタッフにとってはホスピスに入所した患者は避けられない死を受け入れることが最初の優先事項となる。

【緩和ケアにおける「体力」の役割】
・こうしたホスピススタッフの意図に反して、ホスピスに入所した患者は快適さと鎮痛を得るため、状態が改善したと感じ、体力を蓄えるための行動に出ることがある。
・これはホスピススタッフの意図とは反しているが、この「体力」についての患者の物語は、死を受け入れる中で重要な役割を持っていると言える。つまり、様々な努力をしても体力が減っていく事実が人生の終末期を実感させるため、「体力」の物語はホスピス入所から死を完全に意識する状況までの橋渡しをしていると考えられ、「体力」の概念は患者が疾患の進行と死が迫ることに納得することを助けているのである。
・よって、体力を蓄えることに繋がる(と患者・家族が見なす)西洋医学的な介入はホスピススタッフからは無意味に思えても、患者・家族にとっては重要と言える。更に、患者・家族が体力をモニターできることは、患者の自律性を保つために重要である。「体力」という概念は、患者が自分らしく生きることの援助になっていると見なすことができる。

【開催日】
2014年12月17日(水)

検査が陰性でも患者は安心しない

―文献名―
Diagnostic testing does not reassure patients with low probability of serious disease. Systematic Review and Meta-analysis JAMA Intern Med. 2013;173(6):407-416

―この文献を選んだ背景―
 「頭痛なので脳腫瘍が心配」「咳が出るので肺癌が心配」などに代表される、臨床的に事前確率が低い状況における、重篤な疾患への懸念は医師が最も頻繁に経験するillnessのひとつであろう。研修医時代は検査で陰性を確認しても、時間が経つと同じ不安で受診する患者に閉口していた覚えがあるが、家庭医として研鑽を積むにつれ、患者のIllnessを深く理解する術を知ることで検査を行う以外のオプションで安心して頂いたり、対応する幅も広がっているが、その一方で検査をすれば簡単に解決するケースもあるのではないかという疑問があった。今回はそうした疑問に答えるタイトルのメタアナリシスを見つけたため、共有したい。

―要約―
【背景と目的】
臨床医は、とある疾患の事前確率が低い状況でも、しばしばその疾患を除外して患者を安心させるために診断的検査を実施する。
そうした診断的検査が、重篤な疾患の事前確率が低い状況にある患者の疾患への懸念や、不安、症状の持続、その後の医療機関・医療資源の利用にどのような影響を与えるのかを調査した。

【エビデンスの調査方法】
システマティック・レビューとメタアナリシスを行った。目的に見合ったランダム化比較試験を探すために、MEDLINE, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, EMBASE, PsychINFO, CINAHL, and ProQuest Dissertations electronic databasesを2011年12月31日分まで調査した。我々は別々に、研究を検索し、データを抽出した。(研究者間の)不一致があった場合は、議論によって解決した。Heterogeneityが低いあるいは中等度の場合(つまり、カイ二乗検定が50%以下)は、メタアナリシスを行った。

【結果】
14のRCTが見つかり、3828人の患者が参入基準に当てはまり、アウトカムを分析した。アウトカムは3ヶ月以内と3ヶ月以上に分けて分析した。3つの研究から、診断的検査は、疾患への懸念に影響がない(改善しない)ことが3つの研究から分かり(OR 0.87 95%CI, 0.55-1.39))、更に非特異的な不安への影響もないことが二つの研究から示された(standardized mean difference, 0.06 [-0.16 to 0.28])。10の研究から、症状の持続にも影響がないことがわかった(odds ratio, 0.99 [95% CI, 0.85-1.15])。11の研究がその後のプライマリケアの受診を評価していたが、研究間の異質性が高かった(I^2=80%)。外れ値である研究を取り除いて行ったメタアナリシスからは、わずかに受診回数が減ることが示唆された。

【結語】
重篤な疾患の事前確率が低い状況での診断的検査はその後の受診を減らす可能性はあるが、殆ど患者を安心させず、不安も解消せず、彼らの症状を改善させないことがわかった。医学的に必要な検査で得られる安心を最大限にし、検査で異常がある可能性が低い時に、検査をせずに患者をマネジメントする安全な戦略を開発するためには、更なる研究が必要である。

―考察とディスカッション―
「単純に患者の希望で検査をして陰性を伝えても、患者は結局安心しない」という自分の経験則に合致する研究結果であったが、それ以上に著者の考察は興味ぶかかった。

(考察より要約して引用)
 心理学的には、安心には①感情的な安心と②認知の変化による安心があり、前者は短期的な安心を作るが、長くはもたないため、長期的な安心を得るためには②が必要であると言われている。単純に検査を行い、その陰性を伝えるだけのアプローチは感情的な安心しか与えていないことになる。実際に、検査の陰性を伝えるだけでは数時間で患者の不安は再度出現するという結果を示した研究もある。長期的な症状に対する安心を患者に得てもらうためには、症状に対する患者の認知の枠組みそのものを変えていく必要があり、実際に検査結果が陰性であることの意味付けを患者により受け入れてもらうための心理的介入を追加することで、患者の安心が増したという研究も複数存在するとのことであった。(ここまで)

 つまり、著者は検査を行うか、行わないかだけでなく、行った時に、陰性の結果を患者の中で適切に意味付けしてもらうことが重要だと述べている。
 家庭医が日々の医療面接で用いているPatient centered clinical methodは、患者の症状への認知の構造をillnessという形で引き出し、検査が持つ意味を患者と共有するアプローチだが、これは言い換えれば、患者の症状に対する認知の枠組みを確認し、検査が陰性だった時に患者の認知の枠組みの変化を促すことに当てはまる。まさに、上記の②にあたる、認知の変化に基づく安心を促すために有用な手段の一つであると考えられる。
 「○●が心配なので検査してほしい」という患者、皆さんはどうアプローチしているでしょうか?

【開催日】
2014年6月11日(水)

第三版Patient-Centered Medicineのまとめ 臨床技法、教育、チームワークのPCM、その研究結果

―文献名―
Stewart, Brown, Weston, Mcwhinney. Patient-Centered Medicine Transforming the Clinical Method. Radcliffe Medical Press(2014)

―要約―
PCM第3版のまとめ~2版からの変更点~
1. コンポーネントが6つから4つに
「予防と健康増進」「現実的になる」の2つがなくなり、別のコンポーネントや章に組み直された。
またコンポーネント4「医師患者関係を深める」では”信頼””癒しと希望””自己認識の実践知”について加筆されている。

2. 第1のコンポーネントに”Health”の探索が加わった
DiseaseとIllnessの探索にHealthが加わった。
健康観や人生の意味を尋ねることの重要性がCassellの知見を基に大幅に加筆されている。

3. 第2版でのコンポーネント4「予防と健康増進」がコンポーネント1と3に組みいれられた
健康増進と疾病予防は”Health”の探索と同時に行い、その価値や信念について尋ねるプロセスとしてコンポーネント1に、また実際にそれをAgendaとして扱うプロセスはコンポーネント3にそれぞれ組みいれられた。

4. PCMの教育についてアップデートされつつ、カリキュラム作成についての章が消えた
チームワークの教え方やケースを使った教育、FeedbackのSNAPPSの枠組みなど加筆されている。

5. 第2版でのコンポーネント6「現実的になる」のTeamのところが新たな章『ヘルスケアのコンテクストと患者中心のケア』として昇格
新たな章:Part 4『The Health Care Context and Patient-Centered Care』としてTeam-Centered ApproachとHealth Care Costが加わった。
Teamの所では、患者中心の医療を実践するためにPCMの臨床と教育を並行して進めることは過去の方法で、新たにチームの機能を強調し、臨床・教育と同様のモデルでチーム医療について記述している。

6. PCM研究で具体的なPCMのエビデンスの集積が記載されている
これまでの研究結果から、ケアのプロセス、医療者の行動、患者のアドヒアランス、健康の質そのものの改善が詳述されている。

―考察とディスカッション―
後期研修目標の議論で中心として扱ったコンポーネント1.2.3.5がそのまま新しいコンポーネントになっていることは今までのHCFMの実践と教育と一致しており心強く感じた。

PCMの4つのコンポーネントが教育のみならずチームにも適応され、臨床と教育の2つを並行して扱うのみならず、臨床と教育とチームワークという3つを並行して扱うという書籍の構成は、ORSCなどでHCFMが扱っているテーマ・課題と一致しており今後の取り組みへのヒントになると感じた。

また教育面のアップデートについても後期研修会議などで指導医で共有し、今後のレジデンシー教育に反映していきたい。

【開催日】
2014年5月7日(水)

The effect of shared decision making on the screening of PSA

― Literature ―
 Paul K.J, et al. National Evidence on the Use of Shared Decision Making in Prostate-Specific Antigen Screening. Ann Fam Med July/August 2013 vol. 11 no. 4 306-314.

― Context for selection ―
 In our fellowship and residency of family medicine, we teach shared decision making in the most important of component 3 in PCCM and evaluate it through video review. We know some evidence about the impact of shared decision making on many health indexes. But more evidences are needed in the world of family medicine to explain its importance to various disciplines of medicine. This article attracted me so much.

― Summary ―
 PURPOSE Recent clinical practice guidelines on prostate cancer screening using the prostate-specific antigen (PSA) test (PSA screening) have recommended that clinicians practice shared decision making–a process involving clinician-patient discussion of the pros, cons, and uncertainties of screening. We undertook a study to determine the prevalence of shared decision making in both PSA screening and nonscreening, as well as patient characteristics associated with shared decision making.

METHODS A nationally representative sample of 3,427 men aged 50 to 74 years participating in the 2010 National Health Interview Survey responded to questions on the extent of shared decision making (past physician-patient discussion of advantages, disadvantages, and scientific uncertainty associated with PSA screening), PSA screening intensity (tests in past 5 years), and sociodemographic and health-related characteristics.

RESULTS Nearly two-thirds (64.3%) of men reported no past physician-patient discussion of advantages, disadvantages, or scientific uncertainty (no shared decision making); 27.8% reported discussion of 1 to 2 elements only (partial shared decision making); 8.0% reported discussion of all 3 elements (full shared decision making). Nearly one-half (44.2%) reported no PSA screening, 27.8% reported low-intensity (less-than-annual) screening, and 25.1% reported high-intensity (nearly annual) screening. Absence of shared decision making was more prevalent in men who were not screened; 88% (95% CI, 86.2%-90.1%) of nonscreened men reported no shared decision making compared with 39% (95% CI, 35.0%-43.3%) of men undergoing high-intensity screening. Extent of shared decision making was associated with black race, Hispanic ethnicity, higher education, health insurance, and physician recommendation. Screening intensity was associated with older age, higher education, usual source of medical care, and physician recommendation, as well as with partial vs. no or full shared decision making.

CONCLUSIONS Most US men report little shared decision making in PSA screening, and the lack of shared decision making is more prevalent in non-screened than in screened men. Screening intensity is greatest with partial shared decision making, and different elements of shared decision making are associated with distinct patient characteristics. Shared decision making needs to be improved in decisions for and against PSA screening.


― Discussion ―
 This article told us some important insights about shared decision making. First of all, shared decision making promotes screening effectively. The second, full shared decision making is associated with both non-screening and screening probably based on patients’ preferences and expectation about preventive care. The third, the definition of shared decision making is not yet established, so, we can explore best definition of shared decision making in future study. 
 It is often stated that the importance of family medicine is comprehensiveness, continuity and community-oriented care. But we cannot dismiss the importance of PCCM, especially component 3 “Finding common ground”. Japanese people have been often said to obey doctors’ opinion without their preference. But this comment gradually mismatches the reality of our practice. They also have their opinion and their preference and acknowledge the role of shared decision making. Don’t you think so? At that time, we can explore the style and role of shared decision making in Japanese medical culture. I am really interested in this theme. Let’s create evidence!

開催日:平成25年7月17日

内服薬に対する患者の期待の影響

【文献名】
著者名:Lisa Dolovich , et al.
文献タイトル: Do patients’ expectations influence their use of medications? Qualitative study. 
雑誌名・書籍名:Canadian Family Physician: Vol 54,
発行年:2008

【この文献を選んだ背景】
We always find a common ground with various patients in daily family medicine. There are many cases discussing a medication, what do you think this new drug start, how do you feel if the dose of this drug increase, doctor I want to reduce this drug if it possible and so on.
Through discussing them, I can catch some kind of patterns about FIFE of a medication and I’d like to know the patterns from medical literature. I picked up a simple designed qualitative study.

【要約】

<OBJECTIVE>
To investigate whether patients’ expectations influence how they take their medications by looking at the expectations patients have of their medications and the factors that affect these expectations.

<DESIGN>
Qualitative study using in-depth interviews and a grounded-theory approach.

<SETTING>
A large city in Ontario.

<PARTICIPANTS> 
A total of 18 community-dwelling adult patients taking medication for at least 6 months.

<METHOD>
Both purposive and convenience sampling techniques were used. The initial strategy comprised stratified, maximum variation, and typical case sampling. The research team developed a semistructured interview guide after a preliminary review of the literature. Individual, face-to-face, in-depth interviews were conducted and audiotaped. At the end of the interviews, basic demographic information was collected. Interviewers were debriefed following each interview and their comments on relevant contextual information, general impressions of the interview, and possible changes to the interview guide were audiotaped. Audiotapes of each interview, including the debriefing, were transcribed verbatim, cleaned, and given a unique identifying number. At least 2 team members participated in analyzing the data using an operational code book that was modified to accommodate emerging themes as analysis continued.

<MAIN FINDINGS> 
Patients’ expectations were more realistic than idealistic. Many participants acted on their expectations by changing their medication regimens on their own or by seeking additional information on their medications. Expectations were affected by patients’ beliefs, past experiences with medications, relationships with their health care providers, other people’s beliefs, and the cost of medication. Patients actively engaged in strategies to confirm or modify their expectations of their medications.

<CONCLUSION>
A range of factors (most notably past experiences with medications and relationships with
health care providers) influenced patients’ expectations of their medications. More comprehensive discussion between patients and their health care providers about these factors could affect whether medications are used optimally.

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【開催日】
2012年4月25日

緩和ケアのアップデート

【文献名】
著者名:Keith M. Swetz, et al.
文献タイトル:In the Clinic: Palliative Care. 
雑誌名・書籍名:Annals of Internal Medicine: page ITC2-2~ITC2-16
発行年:2012.

【要約】

<緩和ケア vs. ホスピス>
緩和ケアとホスピスは関連しているが、はっきりと区別できる緩和医療の形である。これらは同義ではなく、今にも亡くなろうとしている患者のためだけに用意されるべきものではない。緩和ケアは深刻な病気を抱えた患者における症状の管理、QOL、治療の目標を描くことに焦点をあてるが、その一方で、目標が治療であれば、延命やQOL・機能の最大化に焦点を当てる。ホスピスは緩和ケアの特殊な型であり、予後が半年以内の方を対象にしている。重症な患者はすべて、治療目標を明らかにして症状の評価や管理をすべきである。治療目標が不明瞭なままで、症状の管理が難しいようであれば、緩和ケアの専門医への紹介が求められる。

・緩和ケアはホスピスとどのように違うのか?
・患者が緩和ケアを受ける時、どのような治療が禁止または許容されるのか?
・大半の保険によりどのように緩和ケアの費用が支払われ、またホスピスとはどのように違うのか?
・非常に重篤な患者における予後や生存予測にはどのようなツールがあるか?
・緩和ケアチームに不可欠なのは誰か?

<良くある症状の管理>
中等~重度の痛みは、とりわけ癌において、オピオイドで管理するのが最も良い。呼吸困難もまたオピオイドで治療することが効果的である。この両者の状況で、適切にモニターされ、選択され、用量調整されたオピオイドは、呼吸抑制に関しての重大な危険性がなく使用できる。想定される関係した神経伝達物質を個々の状況に合わせたとき、嘔気の治療は最も効果的である。不安は患者にとって解決が難しいものであるが、薬物的治療を開始する前に身体的あるいは非身体的なストレスの引き金になっているものを探索すべきである。終末期の事例におけるせん妄は一般的でかつ悩ましいが、早期に認識してベンゾジアゼピンより精神安定剤で治療すべきである。抑うつは重い病いの正常な部分ではなく、症状が持続するときは精神刺激薬あるいはSSRIでの治療が、たとえ終末期の状況においても求められる。拒食症や悪液質は多因子の神経ホルモンの作用であり、経口摂取を勧める努力は、患者の癒しや楽しみのために、中心静脈や経腸の栄養よりも、特に病気の末期では優先されるべきである。

・痛みはどのように評価し管理されるべきか?
・オピオイドの副作用はどのように管理すべきか?
・特定の原因による痛みにおいてどのような追加処置を考慮すべきか?
・呼吸困難の緩和のためにはどのような治療が効果的か?
・吐き気を訴える患者にどのように制吐剤を選択すべきか?
・興奮や悲嘆をどのように評価し治療すべきか?
・重病患者におけるせん妄の管理はどのようにすべきか?
・うつは重い病いの正常な部分であるのか?そしていつ治療されるべきか?
・重症患者における拒食症の治療について、ケア提供者はいつ、どのようにアプローチすべきか?
・人工栄養や補液は患者の症状を緩和し、生命予後を改善するか?

<コミュニケーション、心理社会的、倫理的な課題>
ケアの目標や病気が進行した時に何を期待するかに関して、早期に、定期的な議論を医師、患者、家族の間で行うことは、重要であり、目標を設定する助けになり、希望を維持するのに役立つ。事前のケア計画や意思決定のための代理人としての潜在的な役割について議論することは重要である。治療の負担がその利益よりも大きくなると気付いたとしたら、その治療を取りやめることは、治療を決して始めないことと道徳的に同等である。

・臨床医は終末期の議論にどのようにアプローチすべきか?
・臨床医は事前指示を含めた、事前のケアの計画をどのように援助することが出来るか?
・生命を維持する治療をさし控えたり、撤回することと安楽死または自殺補助の間にある法的で倫理的な違いは何か?
・緩和的な鎮静は今までにも容認可能であったか?

<患者教育>
・緩和ケアに関して患者とその家族は何を知るべきか?
・緩和ケアに関して議論するには、いつが最も良い機会であるか?

<診療の質の改善>
・緩和ケアの質を評価するために、米国の利害関係者はどのような指標を使用しているか?
The Hospice PEACE set ; http://www.thecarolinascenter.org/default.aspx?pageid=46 
Covering all 8 domains of palliative care quality 
1. Structure and Process of Care
2. Physical Aspects of Care
3. Psychological and Psychiatric Aspects of Care,
4. Social Aspects of Care
5. Spiritual, Religious, and Existential Aspects of Care
6. Cultural Aspects of Care
7. Care of the Imminently Dying Patient
8. Ethical and Legal Aspects of Care
・緩和ケアの提供に関して専門組織は何を推奨しているか?
 The Center to Advance Palliative Care
 The Carolinas Center for Medical Excellence
 The :American College of Pysicians

<ツールキット>
PIER Modules, Patient Information, General Information.

<患者用情報>
・緩和とはどういう意味か?緩和ケアとは何か?
・緩和ケアの専門家は何をするのか?
・緩和ケアはホスピスと同じか?
・緩和ケアが助けになるかも知れない状況

【考察とディスカッション】
In The ClinicはUpToDateやDynamedと同様に、エビデンスに則った症候の総まとめに有用な2次文献資料であると感じた。症状や倫理的な問題への対応については、その他の文献や教科書でも載っている内容であり、目新しいものはないものの、プライマリケアの現場ですぐに使いやすい形でコンパクトにまとめられている印象である。たとえば、末期の胃がんの患者で「いらいら」で悩んだ事例が最近あり、その解決法が「興奮や悲嘆をどのように評価し治療すべきか?」の項目に記載されていて参考になった。このように、Q&A形式で臨床において重要なポイントを取り扱っており、大変勉強になる。(ちなみに皆さんは文献として何を参考に緩和ケア、終末期ケアを行っているでしょうか?)
また、日本語版のイン・ザ・クリニックhttp://www.amazon.co.jp/イン・ザ・クリニック–診療現場ですぐに役立つエビデンス–竹本-毅/dp/4895926958/ref=sr_1_1?ie=UTF8&qid=1335305467を参照すると、糖尿病、うつ病、心不全などの良く遭遇する臨床状況において、「診断」や「治療」のみならず、「スクリーニングと予防」「患者教育」、「診療の質の改善」、「患者用情報」という項目が、どのテーマでもある程度の共通した項目として挙げられており、今後、患者や家族とそのテーマについて話し合ったり、現在の自分の診療を振り返ったり、診療所でQI活動を行ったりする際に有用である。今回のテーマでいえば、診療の質改善の項目として、the Hospice PEACE set‐参考1)について、NICEのガイドライン‐参考2)と比較しながら診療所で取り組むことも一案である。
特に「診療改善」の項目については取り扱われるテーマによってはNICEよりも簡潔にまとまっているものもあり、各診療所における今後のCQIプロジェクトにおいての助けになると思われる。

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【開催日】
2012年4月25日

WONCA Europeの2011年版の家庭医療の新定義(6年ぶりの改定)

【文献名】

THE EUROPEAN DEFINITION OF GENERAL PRACTICE / FAMILY MEDICINE
WONCA EUROPE 2011 Edition

【背景】

2011年12月号の日経メディカルの葛西先生(福島県立医大)と草場理事長の対談記事で、”欧州各国の家庭医療学会が加盟するWONCA(World Organization of Family Doctors)Europeの家庭医療の定義(2011年改訂版)は「個人、家族、地域を志向する人間中心のアプローチを展開する」「地域の健康への独自の責任を持つ」「患者のエンパワーメントを促進する」など12項目の専門的特徴を掲げています。
これらの専門性は時代の変化に応じて変わってきました。”とあり、2005年と比較して何が変わったのか早速ダウンロードして読みこんでみた。

【要約】

WONCA欧州の定義する家庭医の6つのコアコンピテンシーとそれに付属する家庭医の12の特徴、特徴に合わせた能力は以下のとおりである。
2005年と比較しての変化については下線で記した。

1) Primary Care Management:プライマリケアを提供するためのマネジメント
(a) 全ての健康問題を扱う際に、ヘルスケアシステム中でまず最初に医学的な出会いをする場であり、そのために利用者にとって開かれていて制限を受けないアクセスが提供されている
(b) 協調されたケア、プライマリケアの場での多職種との協働、そして患者が必要とした時に擁護者としての役割として他の職種との仲介を行い、ヘルスケアの資源の効果的な利用を図る

2) Person-centered Care:人間個人を中心としたケア
(a) 患者個人、そしてその家族や地域に基づいて人間個人を中心にしたアプローチを発展させ提供する
(b) 患者の持つ力を強める (2005年には無かった特徴)
家庭医療は患者の持つ潜在的な力や自己管理能力を強めるという目的を促進するための戦略的な立場にある。
長期間のケア、多職種協働での関わり、独特な外来プロセスと信頼に基づいた強固な関係性、人間個人を中心にした医療、
これらは患者の持つ力を強めるための持続的かつ教育的なプロセスの始発点となる。
(c) 医師患者間の効果的なコミュニケーションを通して長期間の関係性を構築するという独特の外来プロセスを持つ
(d) 長期間のケアの継続性のための準備や対策に責任を持つ

3) Specific Problem Solving Skills:家庭医特有の問題への解決スキル
(a) 地域の疾患の有病率や罹患率に基づいた臨床推論と意思決定を行う
(b) 疾患の初期の未分化な状態にも対応する

4) Comprehensive Approach:包括的なアプローチ
(a) 患者個人の急性と慢性の健康問題に同時に対応する
(b) 適切かつ効果的な関わりによって健康と福利(幸福と利益)の両方を促進する

5) Community Orientation:地域志向
(a) 地域の健康に対する特有の責任を持つ

6) Holistic Modeling: 全体論的な表現の実践
(a) 健康問題は身体的・精神的・社会的・文化的・実存的な多次元の中で扱われる
2005年ではHolistic Approachであったが、2011年ではHolistic Modelingと変更(図のみ)

これに加えて、上記の能力を教育したり学んだり、また家庭医療の実践の中で発揮するための家庭医の三つのアプリケーション機能が示されれている

1. 背景的側面:医師自身やその職業的な環境という背景についての理解
-勤務している地域への影響について理解する
-患者へのケアの仕事量とそのケアを役立てるための医療機関に対する仕事量の全体の影響に気づく
-臨床で必要な経済的・法的なフレームワークについて理解する
-医師の個人住宅や職場環境が提供するケアに及ぼす影響について理解する

2. 態度的側面:医師のプロフェッショナルとしての能力、価値観、感情や倫理観に基づく
-自身の能力や価値観について気付く
-自身について気付く
-個人的な倫理観を正しくし、明確にする
-仕事とプライベートの相互の影響に気づき、それらの良いバランスを取ろうと努力する

3. 科学的側面:批判的かつ研究を基盤としたアプローチに適用する。それは生涯学習と質改善を通して実践し維持する
-科学的研究の一般原理、方法論概念、基本的戦略についてたしなむ
-病理学、症候論、治療学、臨床疫学、意思決定理論、仮説形成・問題解決の理論や予防医学についての知識を持つ
-医学情報を読み批判的に吟味するためのアクセスを容易にしておく
-生涯学習と質改善の力を発展させ維持する

【開催日】
2012年2月29日

患者中心のケアを患者の視点で測定するためのツール(Systematic Review)

【文献名】

Hudon C. Fortin M, et al. Measuring Patients’Perception of Patient-Centered Care: A Systematic Review of Tools for Family Medicine. Ann Fam Med 2011; 9:155-164.



【要約】

<目的>

患者中心のケアは家庭医療学において中核をなす価値観であることは広く認識されている。
このSystematic Reviewは家庭医療学における患者中心のケアを患者の視点で評価するための測定法、スケール、アイテムを見いだし、比較することを目的とした。



<方法>

MEDLINE、Embase、Cochrane database3つのデータベースを1980年から2009年4月までの期間で検索し、Systematic Reviewを行った。ハンドサーチと専門家からのアドバイスによりこれらの検索結果を補足した。以下の条件をすべて満たす文献を採択した。

(1)    患者中心の視点で患者中心のケアを測定する自記式のツールを使用

(2)    開発と妥当性の検証は量的またはpsychometric(精神測定)な結果で報告していること

(3)    家庭医療の外来診療というセッティングに応用可能であること
採択された文献はStandards for Reporting of Diagnostic Accuracyの修正版を用いて解析した。

それぞれの測定法は患者中心のケアの概念構造(Figure1)のコンポーネントの中にマッピングされた(Table3)。

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<結果>

検索された3045の文献のうち90の文献が詳細に検討され、26の文献が取り扱っていた13の測定方法がinclusion criteriaに合致していた。5つの文献で取り扱われている2つの測定法が患者中心のケア測定のために開発されていた(「the Patient Perception of Patient-Centeredness」と「the Consultation Care Measure」)。21の文献で取り扱われている11の測定法が利用可能な下位尺度、アイテムとして見いだされた。



<結論>

今回見いだされた2つの測定法は患者中心の中核となるコンポーネントをよく測定できるが、単回の外来を取り扱う測定法であり、慢性疾患のマネジメントのような時間をかけたケアのプロセスを研究する場合、その適用には限界がある。11の測定法は患者中心のケアの概念を部分的にはカバーしているが、患者中心のケアを特異的に評価するためにデザインされたものではなかった。



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今回採用された文献の一覧はTable 1.



PPPCは直近の家庭医療外来を患者の視点で評価する方法。4段階のリッカートスケールを用いた14の質問項目で構成されている(Cronbach’s α reliability = 0.71)。不快や不安からの回復・軽減、初回外来から2か月後の感覚的な健康観、不要な検査や専門医へのコンサルトの少なさとよく相関した。
CCMもPPPCと同様、直近の家庭医療外来を患者の視点で評価する方法。4段階のリッカートスケールを用いた21の質問項目(コミュニケーションとパートナーシップ、人間関係、ヘルスプロモーション、ポジティブで明快な問題へのアプローチ、人生・背活への影響に対する関心、の5つにグループ分けされている)で構成されている(Cronbach’s α reliability = 0.84-0.96)。患者満足度、Enablement、症状の軽減、不要な専門医へのコンサルトの減少と相関する。



【開催日】

2011年8月17日

THE GEOGRAPHY OF THOUGHT~木を見る西洋人 森を見る東洋人

【文献名】

木を見る西洋人 森を見る東洋人~思考の違いはいかにして生まれるか
リチャード・E・ニスベット著 ダイヤモンド社2004年



【この文献を選んだ背景】

7月に来日していたフリーマン先生と、患者中心の医療の考え方について話していた。その時に共同研究の話になり、東洋的な思考も交えるとまた違ったものができるかもねという話になり、私も実は今こんな本を読んでいるんだ!と紹介を受けた本。日本語訳も出ていることを知り今回読んでみたので共有する。



【要約】

東洋と西洋の考え方に優劣はない。単に異なる、ということが大事である。ただ異なる文化の人々のものの考え方について学ぶことは自分自身のものの考え方を向上することにつながるはずである。



<古代ギリシア人:主体性>

国土は山岳地帯が多く、狩猟・牧畜・漁・貿易に適しており、他者との協力をあまり必要としない。
これはの経済活動は、共同体に定住していなくても行うことができる。
都市国家であり、民会で合理的な議論を行っていた。
自分の人生を自分で選択したまま生きる。
幸せの定義は、制約から解き放たれた人生を謳歌するという意味。
ギリシア哲学:周囲から切り離された対象物それ自体を単独で観察し分析する。→「自然」の発見。
対象物に規則を適応するには、まず分類する必要がある。
世界は不動不変である。



<同時代の中国人:調和>

稲作はお互いに協力して土地を耕す必要があるため、調和はとりわけ重要である。
個人は何よりもまず、氏族や村落、家族といった「集合体の一員」であった。
幸せの定義は、調和のとれた人間関係の輪の中で平凡ながら満ち足りた田舎生活を送ることだった。
世界は絶え間なく変化し、また矛盾に満ちている。また万物は互いに影響しあう。


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【考察とディスカッション】

医学部教育など自然科学的、西洋的な思考で教育されてきていると思われる。その中で今回、西洋社会のコンテクストを多少なりとも知れたことは興味深い。患者中心の医療の方法は、私たち日本人が考えている以上に、カナダで開発されたインパクトは大きいのかもしれない。各コンポーネントを統合したり包括したり、関係性の中で物事をとらえたり、といったいわば東洋的な思考の要素が多くある。
Common groundの立ち方であるケンブリッジモデル(トレードしていくようなイメージ)などは、西洋的であり、東洋ではまた違ったプロセスが医師患者関係の間に働いているような気がする。
ただ教育方略として、抽象化してカテゴリー化するのは有効である。また日本オリジナル(東洋ワールド版)の患者中心の医療の方法、の可能性もありそうだと感じた。



【開催日】

2011年7月26日












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