カテゴリー: 家庭医療学/プライマリ・ケア

－文献名－
Stephen J. Zyzanski, et al. Measuring Primary Care Across 35 OECD Countries. Annals of Family Medicine. VOL. 19, NO. 6, NOVEMBER/DECEMBER 2021.

－要約－
【目的】
Person-Centered Primary Care Measure（PCPCM）の心理測定特性とスコアを28言語，OECD（経済協力開発機構）加盟35カ国において検討した。
PCPCMについて（本文より）
11項目の患者報告式の測定法で、プライマリケアの幅広い範囲と統合的、包括的な性質を評価（アクセス性、支援、コミュニティの状況、包括性、継続性、調整、家族の状況、目標指向のケア、健康増進、統合、関係）。何百人もの患者、臨床家、保険者が、プライマリ・ケアにおいて重要であると言うことに基づいて開発。本研究は、PCPCMを多様な言語や国で使用できるようにし、将来の研究で検討できる国ごとの違いに関する予備的仮説を刺激し、各国の医療へのアプローチの自然実験に基づく政策や実践を導くことを目的としている。
【方法】
有料のオンラインサンプリングサービスを利用し、各国の成人360人の年齢と性別を代表するサンプルを依頼した。プライマリケアについて患者や臨床医が最も重要であるとする意見に基づいて開発され、既に検証済みの11項目の患者報告式測定法であるPCPCMを実施した。また、人口統計、Patient-Enablement Instrument（注：患者の対処能力、理解、健康への自信度などの評価尺度）
、プライマリ・ケア医や診療所にかかっている年数、医師が結果を知ることでケアが向上すると思うかどうか、アンケートに答えるのが大変だったかどうかとの関連から構成妥当性を評価した。我々は、各国におけるPCPCMの心理測定特性を評価し、各国におけるPCPCMの総得点と項目別得点を報告した。
【結果】
PCPCMはすべての言語と国において確かな心理測定学的特性を示し，クロンバックのアルファは0.88から0.95，修正項目総相関は0.47から0.81，大多数の国で0.50台前半から0.70台後半であった．複数回の分析により、並行妥当性の強い証拠が示された。1点から4点までの範囲で、全体の平均点は2.74点であり、標準偏差は0.19点であった。（Table 1）
PCPCMの平均点は、最も低いスウェーデン（2.28）から最も高いトルコ（3.08）までであり、ドイツが2位（3.01）、米国が3位（2.99）であった。（Table 2）
【結論】
PCPCMの複数国にわたる内部一貫性と同時検証は、患者や臨床医が重要だと言うプライマリ・ケア機能の幅の一貫性を強く証明するものである。また、各国における総得点と項目別得点の多様性は、各国の政策、慣行、人口統計、文化がプライマリ・ケアに与える影響について興味深い仮説を生み出し、PCPCMを用いた生態学的分析と個人データ分析をさらに進める強い動機となる。

Q1=私の診療所は、私がケアを受けることを容易にしてくれる
Q2=私の診療所は、私のケアのほとんどを提供することができる
Q3=私のケアにおいて、医師は私の健康に影響するすべての要素を考慮している
Q4=私の診療所は、私が複数の場所から受けるケアを調整している
Q5=私の医師または診療所は私を人間として理解してくれている
Q6=私の医師と私は一緒に多くのことを経験してきた
Q7=私の医師または診療所は私の味方をしてくれる
Q8=私の受けるケアは私の家族に関する知識を考慮している
Q9=この診療所で受けるケアは地域に関する知識に基づいている
Q10=長期にわたって、私の診療所は私の健康維持に役立つ
Q11=長期にわたって、私の診療所は私の目標を達成するために役立つ

【開催日】
2022年1月12日（水）

―文献名―
Dee Mangin, Jennifer Lawson, et al. Legacy Drug-Prescribing Patterns in Primary Care. Ann Fam Med 2018;16:515-520.

―要約―
【目的】
ポリファーマシーは、プライマリ・ケアにとって重要な臨床課題である。3ヵ月以上処方する可能性があるがしかし無期限で処方すべきではない薬剤が適切に中止されないと、ポリファーマシーの原因となるため，著者らはこのような処方をレガシー処方と名付けた。レガシー処方となり得る薬剤としては、抗うつ剤、両剤併用療法、プロトンポンプ阻害剤（PPI）などが挙げられる。本研究では，これらの薬剤群におけるレガシー処方の割合を評価した。

【方法】
カナダ・オンタリオ州ハミルトンにあるMcMaster University Sentinel and Information Collaboration（MUSIC）Primary Care Practice Based Research Networkよりプロスペクティブに収集したデータを用いて，集団ベースの住民を対象としたレトロスペクティブコホート研究を行った。2010～2016年にMUSICデータセットに登録されたすべての成人患者（18歳以上）を対象とした（N=50,813）。抗うつ薬（15か月以上の処方）、ビスフォスフォネート（5.5年以上）、PPI（15か月以上）のレガシー処方の割合を算出した。これらの薬剤群それぞれの処方期間の設定はエビデンスに基づき設定した．

【結果】
調査期間中にレガシー処方を受けていたことのある患者の割合は，抗うつ薬で46％（8,119名中3,766名），ビスフォスフォネートで14％（1,592名中228名），PPIで45％（6,414名中2,885名）であった（Table1）。これらの患者の多くは調査時点においてもレガシー処方を継続していた（抗うつ薬61％，PPI65％，ビスフォスフォネート77％）。レガシー処方全体の平均処方期間は、非レガシー処方に比べて有意に長かった（P<.001）。抗うつ薬とPPIが同時に処方されているレガシー処方が多く，処方カスケードの可能性を示唆していた（Table2）。 【結論】
レガシー処方という現象の存在が明らかになった。これらのデータは、レガシー処方が不必要なポリファーマシーの原因となる可能性を示しており、プライマリ・ケアにおけるシステムレベルでの介入の機会を提供し、患者に大きなな利益をもたらす可能性がある。

【開催日】
2021年10月13日（水）

―文献名―
Takuya Aoki, Yosuke Yamamoto, et al. Social Isolation and Patient Experience in Older Adults. Ann Fam Med.2018;16(5):393-398.

―要約―
【背景】
社会的孤立とは、個人が社会的な帰属意識を持たず、他者との関わりを持たず、社会的な接点が少なく、質の高い人間関係を築けていない状態と定義されている。社会的孤立は，特に高齢者において大きな健康問題として認識されている。また社会的孤立は、全死亡、冠状動脈性心臓病や脳卒中による死亡、再入院、転倒、認知機能の低下、自殺による死亡のリスクを高めることがわかっている。一方で、患者経験は、治療へのアドヒアランスや医療資源の使用など患者の行動を通じて健康アウトカムに影響を与えることが知られており、これまでの研究で患者の経験には社会経済的な差異があることが報告されている。

【目的】
本研究では，高齢者のプライマリ･ケア患者における社会的孤立と患者経験との関連を検討した。

【方法】
2015年10月から2016年2月にかけて日本のプライマリ・ケア診療所ネットワーク（28診療所）を対象とした横断的研究である。社会的孤立については，Lubben Social Network Scale（略式）を用いて評価し，スコアが12点未満の患者を社会的に孤立していると分類した。またプライマリ・ケアに関する患者の経験については，プライマリ・ケア評価ツール（JPCAT）日本語版を用いて評価した。JPCATは，近接性，継続性，協調性，包括性（受けられるサービス），包括性（実際に受けたことがあるサービス），地域志向の6つの領域から構成されている。線形混合効果モデルを用いて，診療所内でのクラスタリングと個々の共変量を調整した。

【結果】
1939名の成人患者の中で調査に回答した644名のうち、65歳以上のプライマリ・ケアを受けている高齢患者465名のデータを解析した。表1は会的に孤立している参加者とそうでない参加者の特徴を比較している。研究参加者の特徴としては、女性（54.4％）、70歳以上（71.8％）、大学以下の学歴（79.3％）、複数の疾患を持つ患者（74.8％）が大半を占めた。また、社会的に孤立している患者の割合は27.3％であった。JPCAT100点満点中、最も得点の高かった領域は「継続性」で81.2点、最も得点の低かった領域は「包括性（実際に受けたことがあるサービス）」で45.8点だった。また社会的に孤立している参加者は、JPCATスコアとSF-36のMental Health Indexスコアが低いことを示唆する傾向が見られた。表2は社会的孤立と，プライマリ・ケアにおける患者体験の指標であるJPCATスコアとの関連を調べた線形混合効果モデルの結果である。交絡因子と診療所内のクラスタリングを調整した結果，社会的孤立はJPCATの総合スコアと負の関係にあった（平均差＝-3.67；95％CI，-7.00～-0.38）。JPCATのドメインスコアのうち、社会的孤立は、継続性、包括性（実際に受けたことがあるサービス）、地域志向性のスコアと有意に関連していた。特に「包括性（実際に受けたことがあるサービス）」は社会的孤立と最も強い関連を示した（平均差＝-7.58；95％CI、-14.28～-0.88）。

【研究の限界】
患者体験や社会的ネットワークの質が低い患者は、本研究の調査に回答する可能性が低かったと考えられ、もしそうであれば本研究における社会的孤立と患者体験との関連性が過小評価される原因となる可能性がある。

【結論】
社会的孤立は，高齢者のプライマリ・ケア患者のネガティブな患者体験と関連していた。プライマリ・ケア提供者の患者のソーシャル・ネットワークに関する意識を高め，社会的に孤立した高齢患者に対して，プライマリ・ケアの経験，特に継続性，包括性，地域志向に関する経験を改善することを目的とした介入を行うことが望まれる。

【開催日】
2021年10月13日（水）

―文献名―
Leah Palapar, et al. Primary Care Variation in Rates of Unplanned Hospitalizations, Functional Ability, and Quality of Life of Older People. Ann Fam Med. Jul-Aug 2021;19(4):318-331.

―要約―
【目的】
COVID-19のパンデミックの回復には、感染検査、免疫判定、ワクチン接種のための広範で協調的な取り組みが必要となる。いくつかのCOVID-19ワクチンが登場したことで、全国的にCOVID-19の予防接種を普及させ、提供することに懸念が生まれている。これまでの予防接種の実施パターンから、国民全員に予防接種を行うための包括的で持続可能な取り組みの重要な要素が見えてくるかもしれない。

【方法】
2017年のMedicare Part B Fee-For-Serviceデータと2013-2017年のMedical Expenditure Panel Surveyを用いて，予防接種の提供を提供者のタイプ別に列挙した。これらのサービスの提供は，サービス，医師，および訪問レベルで検討した。

【結果】
2017年のMedicare Part B Fee-For-Serviceでは，予防接種のサービスを提供しているのはプライマリ・ケア医が最も多く（46％），次いで集団予防接種者（45％），そしてナースプラクティショナー/フィジシャンアシスタント（NP/PA）（5％）の順であった（Table.1）。2013-2017年のMedical Expenditure Panel Surveyでは、プライマリ・ケア医が予防接種のために最も多くの診療を行っていた（54％）（Table.2）。

【結論】
2012年から2017年の間に、プライマリ・ケア医は、高齢者を含む米国の人々に予防接種を提供する上で重要な役割を果たしている。これらの知見は、米国における今後のCOVID-19の復興と予防接種の取り組みにおいて、プライマリ・ケアの診療がワクチンのカウンセリングと提供の重要な要素となる可能性を示している。

【考察】
歴史的に見て、プライマリ・ケアの診療所はワクチンの提供において重要な役割を果たしてきた。多くの患者がプライマリ・ケアの診療所でワクチン接種を受けているので、COVID-19の予防接種の普及と提供には、同じ診療所が重要な役割を果たすかもしれない。新しいワクチンは、他のワクチンに比べて、ワクチンに対する躊躇、誤った情報、拒否などに直面する可能性がある。プライマリケア医は、信頼できる医療情報源とみなされることが多い。プライマリ・ケア医は、実際にワクチンを提供することに加えて、ワクチンのカウンセリング、地域社会の信頼構築、COVID-19ワクチンに関する科学的知識の供給源として、さらに重要な役割を果たしていると考えられる。プライマリ・ケア医は、患者がCOVID-19検査や免疫判定の結果を解釈したり、ワクチンに関する質問に答えたりするための臨床指導を行うことができる。プライマリ・ケアは、予防接種のカウンセリングやワクチンの提供において歴史的に重要な役割を果たしてきたことから、公衆衛生機関や地域の医療機関と協力して、COVID-19の回復に向けた早急かつ持続的な保健活動を行うことが不可欠である。

【開催日】
2021年9月8日（水）

―文献名―
Aaron Jones, et al. Effect of Access to After-Hours Primary Care on the Association Between Home Nursing Visits and Same-Day Emergency Department Use. The Annals of Family Medicine. 2020; 18 (5): 406-412.

―要約―
Introduction
理論的には、時間外のプライマリ・ケア（※定義はMethod参照）へのアクセスを増やすことで、緊急性の低い患者が救急外来を受診することを抑制することができる。しかし、この仮説を検証した既存の文献では、時間外のプライマリ・ケアへのアクセスを増やすことが救急部受診者の減少に関連するという研究もあれば、差がないという研究もあり、相反する結果が出ている。
これまでの調査では、カナダ・オンタリオ州の在宅看護患者は、訪問看護を受けた日の午後5時以降に救急外来を受診するリスクが高いことがわかっている。オンタリオ州の訪問看護は、タスク中心、訪問中心のモデルで運営されており、看護師が事前に決められたタスクを超えて行動する柔軟性が制限され、包括的な診療が妨げられ、当日の救急外来受診のリスクが高まる原因となっていると考えられる。このような受診の場合、時間外のプライマリ・ケアへのアクセスを増やすことで、当日の救急外来受診のリスクを減らすことができる可能性がある。
我々は，この関連性が時間外のプライマリ・ケアへのアクセスの良さによって変化するかどうかを検討した．

Method
2014～2016年にカナダ・オンタリオ州の在宅介護患者（19歳以上）を対象に、集団ベースのケースクロスオーバー研究を行った。緩和的な在宅ケアを受けている患者は、専門的な看護ケアを受けているため、コホートから除外した。
午後5時以降の救急部受診をケース期間として選択し，同一患者内で，前週内のコントロール期間とマッチさせた。週末と休日は除外した。訪問看護の訪問と同日の救急部受診との関連を条件付きロジスティック回帰で推定した。時間外のプライマリ・ケアには、平日の午後5時以降に医師のオフィスまたは患者の自宅で行われたプライマリ・ケアが含まれ、午後5時以降の予定された診療時間内に行われたケアも含まれる。時間外のプライマリ・ケアへのアクセスは、患者レベルと診療所レベルで測定し、交互作用項のアプローチを用いて効果の修正を検証した。解析は、すべての救急外来受診者と、入院していない緊急性の低いサブセットに分けて行った。

Results
Table 1)
合計11,840人の患者が解析に参加した。

Figure 1)
過去１年以内に時間外プライマリ・ケアの利用歴のある患者は、時間外診療を受けていない患者と比較して、当日の時間外救急外来受診のリスク増加が小さかった（OR = 1.18; 95％ CI, 1.06-1.30 vs OR = 1.31; 95％ CI, 1.25-1.39）。修飾効果は、入院していない救急外来受診者でより強かった（OR = 1.11; 95％ CI, 0.97-1.28 vs OR = 1.41; 95％ CI, 1.31-1.51）。
なお、診療所レベルの時間外診療の提供状況を四分位に分類している。

Figure 2)
プライマリ・ケア医の診療形態、地域性、患者の身体機能、同居介護者の有無による潜在的な修飾効果を調整したもの。結果は同様だった。

Discussion
今回の結果は、時間外のプライマリ・ケアへのアクセスを拡大することが有益であることを示唆しているが、同時に多くの疑問も提起している。
診療所レベルでの時間外診療の提供を検討したところ、因果関係の典型である一貫した用量反応関係は観察されなかった。このように診療所レベルで一貫性がないのは、時間外のプライマリ・ケアが利用できるかどうかの好みや意識など、患者レベルの要因が重要であるためと考えられる。今後の研究では、診療所レベルでの時間外診療の提供状況が救急部の利用に及ぼす影響についてさらに検討する必要があると思われる。

研究の限界：
①どの救急外来患者がプライマリ・ケアでより適切に診察を受けることができるかを判断する正確な方法がない。
②請求ベースのデータを使用したため、時間外のプライマリ・ケアへのアクセスの測定は利用したかどうかの調査のみとなっている。
③今回の研究では訪問看護の後の救急外来受診という非常に特殊な問題を検討している。このことは調査結果を救急部の利用全体に一般化できないことを意味する。しかし、本研究で得られた知見は、新たな健康問題が特定される可能性のある、他のヘルスケア臨床医との面会後の救急外来受診に一般化されると考えるのが妥当だろう。

【開催日】
2021年9月8日（水）

―文献名―
Primary care teams’ experiences of delivering mental health care during the COVID-19 pandemic: a qualitative study．Rachelle Ashcroft, Catherine Donnelly, Maya Dancey, Sandeep Gill, Simon Lam, Toula Kourgiantakis, Keith Adamson, David Verrilli, Lisa Dolovich, Anne Kirvan, Kavita Mehta, Deepy Sur & Judith Belle Brown．BMC Family Practice volume 22, Article number: 143 (2021)

―要約―
【背景】
アメリカの研究ではCOVID-19のパンデミックによって平時の3倍の患者がうつと不安障害を発症している．また10人に1人が新たに何らかの物質濫用を発症している．プライマリ・ケア・チームは、COVID-19パンデミックの際に生じるメンタルヘルス・ケアのニーズをサポートするのに理想的な立場にある。COVID-19がプライマリケアのメンタルヘルスケアにどのような影響を与えたかを理解することは、パンデミックの後期以降における将来の政策と実践の決定に不可欠である。

【目的】
COVID-19パンデミックがプライマリケアチームのメンタルヘルスケアの提供に与えた影響を明らかにすること。

【方法】
カナダ・オンタリオ州のプライマリ・ケア・チームを対象に、フォーカス・グループを用いた質的研究を行った。フォーカスグループのデータはテーマ分析を用いて分析した。

※プライマリ・ケアチームについて補足
ファミリー・ヘルス・チーム（FHT）は、カナダで最も人口の多いオンタリオ州におけるチームベースのプライマリーケアのモデルの一つです[24]。FHTは、「メディカルホーム」[25]の一種であり、医療チームにさまざまなタイプの専門家を含めることで、身体的、精神的、その他の行動上の健康サービスを統合しています。オンタリオ州には186のFHTがあり、カナダで最大のチームベースのプライマリーケアモデルであり、州の約25％にサービスを提供しています[26]。各FHTでは提供者の構成が異なりますが、一般的にチームは、家庭医、ナースプラクティショナー、看護師、薬剤師、栄養士、およびその他の種類の提供者で構成されています[24]。ほとんどのFHTには、ソーシャルワーカー（FHTの92％）、心理士（25％）、一般のメンタルヘルスワーカー（13％）など、メンタルヘルスケアに特化したプロバイダーが含まれています[27]。各FHTの規模、家庭医やその他の専門家間で提供されるサービスの種類や数は、FHTによって異なります[26]。

オンタリオ州の（西、中央、トロント、東、北）の5つのオンタリオ州保健局の各地域からFHTを募集しました[28]。これらの5地域から代表者を集めることで，i) 農村部と都市部という地域の違いを考慮し，ii) これらの地域の人口の多様性を反映し，iii) 州全体の理解を得ることを目指しました。

【結果】
10のプライマリ・ケア・チームと11のフォーカス・グループを実施し、合計48名．

1）メンタルヘルスケアへの高い需要
危機の増加：ほとんどのフォーカスグループでは、COVID-19のパンデミックの際に自殺傾向が高まったと述べています。さらに、ほとんどのフォーカスグループ、特に農村地域で行われたフォーカスグループでは、患者の物質使用に関する危機が増加していることが指摘されました。
「私たちのコミュニティでは常に依存症の問題を抱えていましたが、今ではより明らかになっています……病院では過剰摂取で入院する人が増えています……過剰摂取の話はよく聞きますが、今では実際に起こっていることを知っています」

孤立感、疲労感、恐怖感：パンデミックの状況は、患者の孤立、疲弊、恐怖を助長した。
フォーカスグループでは、ある家庭医が、医療従事者や患者にとって、これまでの対処法やストレス解消法に頼れないことがいかに困難であるかを詳しく説明した。すべてのフォーカスグループが、患者が疲弊している様子を見ていると述べ、パンデミックが長引くにつれて、そのことがより明らかになったと指摘した。「パンデミックが長引けば長引くほど、患者にとっての試練は増し、患者は疲れを感じ、戦略やリソースを使い果たしてしまうのです」（FG7、ソーシャルワーカー）。

リスク集団：フォーカスグループでは、パンデミック時にメンタルヘルスが悪化するリスクのある患者として、高齢者、若者、農村部に住む人などが挙げられました。ある参加者は、「他の人よりも苦労しているのは、おそらく社会的に孤立しやすい人たちで、高齢者や幼い子どものいる人……そして以前に精神衛生上の（懸念）問題を抱えていた人たちは、通常よりも苦労していると言えるでしょう」と述べました（FG7、家庭医）。同様に、別のフォーカスグループでは、「年配のクライアントが何人かいるが、孤独感が大きな要因となっており、暗い考えに傾いている人もいる」（FG11、メンタルヘルスセラピスト）と指摘されました。

多くのフォーカスグループでは、パンデミックの際に若者が経験した精神的な問題について話しています。「多くの子どもたちが不安を抱えていました。多くのOCD（強迫性障害）、パンデミック前後の一般的な不安」（FG3、家庭医）。
農村地域で行われたフォーカスグループでは、パンデミックの間、農村地域に住む人々は特に孤立しており、その結果、精神衛生上の困難に陥るリスクが高まっているという懸念が示されました。フォーカスグループの中には、農村部や北部の患者層がCOVID-19に関連するスティグマを経験し、それがさらなる孤立につながっていると説明する人もいました。例えば、「田舎のコミュニティでは、都市部よりもCOVIDに対する一般的なスティグマがあるようです…他の田舎のコミュニティでは、COVIDを取得した人がコミュニティに持ち込んで、かなり嘲笑されたという話を聞いたことがあります」（FG8、ソーシャルワーカー）。

紹介者の増加と長い待機者：メンタルヘルスサービスへの需要が高まるにつれ、ほとんどのフォーカスグループでは、待機者が問題となっていることに同意しました。「ニーズは確実に高まっています。先月はたくさんの紹介がありましたので、今まで待ち行列はありませんでしたが、今後は間違いなく待ち行列ができるでしょう。参加者は、パンデミックの影響で地域のメンタルヘルス・リソースへのアクセスが低下したため、メンタルヘルス・サービスを受けるための待機者が増えたと説明しました。「地域のリソースがサービスを縮小しているため、人々をつなぐことや、地域のリソースにつなげることが難しくなっています」（FG3、家庭医）。

2）バーチャルケアへの急速な転換
すべてのフォーカスグループは、パンデミックの発生時に、電話やビデオによるアポイントメントなどのバーチャルケアを迅速に導入したことを長々と語りました。「私たちのチームは、週末を利用して、バーチャルなメンタルヘルスケアを提供し、個人セッションのために電話ベースのコールセッションを行うという素晴らしい仕事をしました」（FG5、メンタルヘルス・セラピスト）。別の参加者は、「すべて電話で行われているので、セラピー・セッションも電話で行われています」と説明しています（FG10、プログラム・コーディネーター）。一方、フォーカスグループの中には、たまにビデオアポイントメントを利用することがあると言う人もいました。例えば、「医師として、私はビデオ通話を利用することができます…もし、特定のメンタルヘルスの予約であることがわかっていれば、私はビデオ訪問をして、実際に顔を合わせて会話をすることができます」（FG3、家庭医）などです。

多くのフォーカスグループでは、バーチャル・ケアへの移行の際に遭遇した課題について話し合われました。例えば、すべての治療がバーチャル・ケアに容易に対応できるわけではありません。「以前は、対面式の不安・抑うつグループを行っていましたが、これをオンラインで行うのは困難です」（FG7、ソーシャルワーカー）。すべてのフォーカスグループで提起された課題の一つは、バーチャルケアの手法を使用するための教育やトレーニングが不足していることでした。

ケアの質への影響：すべてのフォーカスグループにおいて、バーチャル・ケアを利用することで、一部のプロバイダーがより多くのサービスを提供できるようになり、アクセスが改善されました。バーチャル・ケアでは、患者が予約のために移動する必要がないため、アクセスしやすくなります。バーチャル・ケアは、患者がケアに参加する能力を向上させました。すべてのフォーカスグループは、バーチャル・ケアが不安を抱える患者のアクセスを向上させると指摘しました。フォーカスグループの中には、バーチャル・ケアによって患者がスティグマの恐怖を感じなくなり、メンタルヘルス・サービスへのアクセスが向上したという意見もありました。「私も何人かの患者さんから、電話で行う方がスティグマになりにくいと言われたことがあります…患者さんは、誰かに会うことを心配する必要がないと言っています」（FG2、ソーシャルワーカー）。さらに、多くのフォーカスグループは、バーチャル・ケアがケアの継続性を高めるのに役立つと述べています。

3） プロバイダーへの影響
医療従事者の役割：
①新たな専門家としての責任：ほとんどのチームが、患者へのチェックインコールを開始しました。「パンデミックが始まったとき、私たちは患者の健康状態をチェックしていました……電話をかけて、メンタルヘルスや患者の状態をフォローしていました」（FG3、ソーシャルワーカー）。
②仕事量の増加：パンデミック以降、ほとんどの参加者は、「自宅に居ながらにして予約を取ることができるようになったので、無断欠席が減った」と述べています（FG3、ソーシャルワーカー）。
③革新的であることの必要性：あるフォーカスグループは、需要が高かったため、メンタルヘルスサービスのトリアージプロセスを見直したと説明しています。あるチームは、メンタルヘルスに関するさまざまなトピックを取り上げた非同期型のビデオを患者向けに作成しました。

個人のウェルビーイング：すべてのフォーカスグループでは、圧倒的に個人的な犠牲を経験したことが語られ、疲労感や孤独感を感じたと述べられました。「COVIDの疲労感を実感していると思います。現場の人たちは、ずっと患者さんを助けてきたし、仕事のやり方も変えてきました。そういったことを始めたばかりの頃は、エネルギーが爆発するような感じがします。(FG7, 看護部長)」

【ディスカッション】
本研究では，パンデミックの初期に，すべてのプライマリ・ケア・チームが，最も弱いと思われる患者をターゲットにして，患者に手を差し伸べた．私たちの研究は、プライマリ・ケア・チームが、健康増進のためのアウトリーチ活動を協調して迅速に実施する能力を示しています[45]。
今回の研究では、パンデミック時にメンタルヘルスサービスを提供するためのバーチャルケアとして、電話予約が最も多く利用されたことが明らかになりました。
今回のフォーカスグループでは、COVID-19のパンデミックの際に、プライマリケアチームもかなりのストレスを経験したことが明らかになりました。

【結論】
COVID-19パンデミックの発生当初から、プライマリーケアは患者のメンタルヘルスケアに対する需要の高まりに迅速に対応していた。バーチャル・ケアへの急速な移行に伴い、数々の課題に直面したものの、プライマリ・ケア・チームは粘り強く取り組んだ。このような要求がプロバイダーに与えた負担を、政策や意思決定者が考慮することが不可欠である。パンデミックの期間中はもちろん、それ以降も、精神的なケアに対するプライマリーケアの能力を高めることが早急に求められている。

【開催日】
2021年8月11日（水）

―文献名―
Onofre Moran-Mendoza, Thomas Ritchie, Sharina Aldhaheri. Fine crackles on chest auscultation in the early diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis: a prospective cohort study. BMJ Open Resp Res: first published as 10.1136/bmjresp-2020-000815 on 7 July 2021.

―要約―
Introduction：
特発性肺線維症（IPF）は、原因不明の間質性肺疾患（ILD）であり、通常60歳以上で発症し、予後は不良で、診断時からの生存期間の中央値は2～3年である。IPFは、原因不明の呼吸困難を伴うすべての成人患者で考慮されるべきであり、一般に咳、二基底性吸気性ラ音、ばち指を呈する。IPFの診断と治療の開始は2年以上遅れることがあり、その結果死亡率が高くなることが示されている。現在、ニンテダニブとピルフェニドンの2つの利用可能な抗線維化薬があり、これらは病気の進行を遅らせ、死亡率を低下させる可能性がある。IPFが疑われる患者を専門医に早期に紹介することで、早期の治療と予後の改善に繋がる可能性がある。
高解像度胸部CTは、ILDを診断するための最良の非侵襲的検査だが、スクリーニングとして使用するには費用がかかり、実用的ではない。胸部聴診によるfine cracklesは、現在、IPFを早期に診断するための唯一の現実的な手段であることが示唆されている。これまで、IPFの早期診断におけるfine cracklesの役割を評価した研究はない。
今回、IPFおよび他のILDの早期診断におけるfine cracklesの有用性を評価する目的で研究を行った。

Method：
カナダのオンタリオ州にあるキングストン健康科学センターのILDクリニックに紹介されたすべての患者の胸部聴診におけるクラックル音の存在と種類を前向きに評価した。この研究に含まれる患者は、IPFの事前診断がなく、一部の患者は無症候性であるか、呼吸機能検査で正常とされていた。ILDの最終診断が確立される前に、様々なレベルの経験を持つ臨床医が胸部聴診を行い、他の臨床医の評価と最終診断を知らされていない標準化されたデータ収集フォームにcracklesの存在と種類を記録した。
Cracklesの存在と種類は、各患者の最初とその後の来院時に、臨床医によって次のように記録された：(a) no crackles, (b) fine crackles, (c) coarse crackles, (d) fine cracklesとcoarse cracklesの両方。cracklesの識別は、診断（IPFと非IPF）、およびcracklesの識別に影響を与える可能性のある患者と臨床医の特性によって層別化された。

Results：
ILDクリニックに紹介された290名のILD患者を評価した。最初の所見では、IPF患者の93%と非IPFのILD患者の73%が聴診でfine cracklesを認めた。IPFの患者では、咳（86％）、呼吸困難（80％）、拡散能の低下（87％）、総肺活量の低下（57％）、強制肺活量の低下（50％）よりもfine cracklesが一般的だった。その後の来院時の診察では、最初にfine cracklesを認めた患者の90％で、同じタイプのcrackle音が確認された。重回帰分析では、fine cracklesの識別は、肺機能、症状、肺気腫、COPD、肥満、または臨床医の経験による影響を受けなかった。

Discussion：
本研究の結果、無症候性の患者や呼吸機能検査で正常だった患者を含む、ほとんどのIPF患者にfine cracklesが存在し、肺気腫、COPD、肥満の患者、または胸部聴診を行った臨床医の経験に関係なく、適切に識別できることが示された。胸部聴診のfine cracklesは、IPFや他のILD患者の早期診断と治療に繋がる可能性のある、高感度で堅牢なスクリーニングツールである。

【開催日】
2021年7月14日（水）

―文献名―
Jørgen Breivold, Karin Isaksson Rø, Stefán Hjörleifsson, Conditions for gatekeeping when GPs consider patient requests unreasonable: a focus group study, Family Practice, 2021;, cmab072, https://doi.org/10.1093/fampra/cmab072

―要約―
Background: 患者からの要求を家庭医が妥当ではないと考えるような場合、それは、家庭医と患者の間での衝突のもとになりうる。そうした時に、ゲートキーピングは難しいものとなる。なぜなら、家庭医は、医師患者関係を保つことと、医療の過剰利用による害から患者を守ること、そして、有限なヘルスケアリソースの管理者として振る舞うことの間のせめぎ合いの中で折り合いをつけなければならないためである。そのような困難な診療を家庭医がどうやってうまく収めているのかについて、更なる知識が必要である。

Objective: ノルウェーの家庭医が、妥当ではないと考えるような患者からの要求を受けた際に、どのような状況があれば、その中でもゲートキーパーとしての役割を果たす能力がひきだされるかを探索する

Methods: 2019年に、3回のノルウェーの家庭医のフォーカスグループに基づいた質的調査を行なった。その中で、患者が一見妥当ではない要求をしてきたが、家庭医が臨床的に適切な形で診療を収めることができたような外来について調査した。Thematic crosscase analysisを、Systematic Text Condensationを用いてそのフォーカスグループの逐語録をもとに行なった。

Results: 家庭医が患者の妥当ではない要求に直面した時に助けになる状況として以下の三つのテーマが見出された。
(i) communication skills for mutual understanding and trust
・患者の要求が妥当でないと感じるのは、家庭医がその背景の事情や文脈を理解していないサインであると考える
・家庭医がそう感じるだけでは不十分で、診療の中で、患者がその要求の背後にある懸念を家庭医に理解してもらえたという土台が必要である。よって、家庭医は、患者側の視点に対して尊重を示し、患者がやりとりにより関わるよう促す必要がある
・患者から信頼を得るための戦略は家庭医によって異なったていた：
例：自身の過去の医療経験を強調して示す、診察を丁寧に行うことでその後の主張に箔をつける、など
・患者の視点に共感しつつも、的確な説明を行うことで誤解があればそれがどこなのかはっきりさせることではじめて、患者が当初要求していた内容とは違う結末に診療がなってもそれを受け入れることができる可能性が出てくる

(ii) a long-term perspective
・時間が経つことでお互いがお互いの視点に寛容になり、協調できるようになっていくプロセスを研究参加者は話していた
例えば、患者側は、この家庭医は最後まできっちり面倒をみることや、フォローが必要になってもしっかり対応してくれることを経験することで、医師側は、患者の置かれた状況の具体性・固有性に詳しくなることではじめは妥当でないと感じた要求についても何らかの対応ができるようになっていく
・患者との諍いを避けすぎると、医師としての一貫性は保てない一方で、医学的視点にこだわると、診療全てでよい結果を出していくことができないため、柔軟な姿勢で問題解決に臨むことが信頼につながるし、厳密すぎると患者と衝突するだけである。交渉の余地はケースごとに異なり、時には受け入れ可能な範囲での妥協が必要となる(外科には紹介できないが、理学療法ならできる、など)

(iii) Support of the gatekeeper function
ゲートキーピングの役割は、医療サービスへの要求が高くなり、患者の消費者主義的な態度を促進する社会的な力のために、ますます困難になっている。患者はゲートキーピングの役割を認識し、それがGPに求められていることを前提として知る必要がある。専門職としてのコミュニケーション技術および関係性の継続性に重点をおくことによって、家庭医はゲートキーパーとしての役割を維持することが可能となる。
(それだけでなく)専門職の中および社会から、そうしたゲートキーパーの役割を支えるような視点も必要である。これは、GP自身の責任でもあると研究参加者は述べていた。GPは、患者が医師に期待して然るべきことを伝えるべく公の議論に参加すべきであり、GP間で、意見の割れる医療問題についてより意見を統一できるよう努力すべきとした。しかし、GPのゲートキーピングの役割は、公的機関からの公式情報でも説明されるべき(例：抗生物質の過剰利用を避ける広報活動によって風邪への抗生物質の使用を避けることを説明しやすくなった)であり、それによってGPの役割には医療の過剰利用から患者を守ることや、共有資源の管理者としての役割が含まれることが正当化される。

Discussion
内容について：
患者からの妥当ではない要求に対処するためには、患者の視点を探り、その妥当性を認め、信頼を築くための特定のコミュニケーションスキルが必要であるというこれまでの研究結果に合致するものだった。
本研究では、GP側の柔軟な態度や関係性の継続性が重要であり、先行研究におけるGPがゲートキーパーの役割を果たすために、競合する要素の間で妥協をしているという結果と合致するものだった。
また、プライマリケアにおける関係性の継続性は、死亡率や、専門家の利用を減らしつつ、スタッフと患者の満足度をあげるという研究もある。
本研究の本質は、家庭医が、非現実的な医療に対する期待に由来する患者との意見の不一致を解消するには、社会からゲートキーパーの役割を認められている必要があるという点である。プロフェッショナリズムの理論によると、ある専門職の権威は、そのメンバーが公共の利益のための特定のタスクを実行するために自分のスキルを採用すべきであり、専門職が非専門家よりもこれらのタスクを管理するのに適しているという合意に依存している(25)。さらには、専門職の正当性は、その実践の土台となる間主観的な規範についての幅広い合意に依存している。医療サービスの商品化や商業化、医療情報や医療技術の普及は、何が患者の利益になるかという医師の判断に対する患者の信頼をある程度損なっているように思われる(29)。先行研究によると、拒否の交渉をする際に、長年の患者と医師の関係を維持するためにGPが用いる戦略の一つは、責任をプライマリ・ケア組織やガイドラインなどの遠く離れた第三者に負わせることである(28)。よって、ゲートキーピングは、個々の臨床の場ではなく、社会的な文脈で理解されるべきである。
近年、医療の過剰使用に対処するためのさまざまな専門的な取り組みが国際的に開始されていますが(32.35)、GPが医療の過剰使用による害から患者を守る能力を支援する上で、このような取り組みの有効性はまだ調査されていないため、更なる調査が待たれる。

Conclusion：GPがゲートキーパーとしての役割を維持するためには、専門的なコミュニケーションスキルと人間関係の継続性が優先される必要があります。しかし、theory of professionsで予測されるように、ゲートキーパーとしての役割は、医療専門職の中だけでなく、社会や公的機関からのサポートが必要である。

【開催日】
2021年7月7日（水）

－文献名－
Olaisen RH, Schluchter MD et al. Assessing the Longitudinal Impact of Physician-Patient Relationship on Functional Health. Ann Fam Med. 2020; 18: 422-429.

－要約－
【目的】
日常的なケアリソース（プライマリ・ケア）へのアクセスは、健康アウトカムの改善と関連しているが、医師-患者関係が患者の健康にどのように影響するかについて，特に長期な研究は限られた数しか存在しない。本研究の目的は、医師-患者関係の変化が機能的健康に及ぼす長期的な影響を調べることである。
【方法】
（研究デザイン）
Medical Expenditure Panel Survey（MEPS〜 米国国民の代表的な健康支出，利用，支払い現，健康状態，健康保険範囲の推定を提供することを目的とした一連の調査、AHRQが運営．2015-2016年）を用いた2年間のプロスペクティブコホート研究。
（対象）
18歳以上で2015年，2016年の双方で1回以上医療機関を受診した住民が解析の対象とした．
（アウトカム）
アウトカムは機能的健康の1年間の変化（12項目のShort-Form Survey： SF-12　https://www.qualitest.jp/qol/sf12.html）．
（予測因子）
予測因子は医師-患者の関係の質、医師と患者の関係の変化であり、MEPSのデータから抽出し作成し既に信頼性と妥当性が過去の研究から評価を受けている，MEPS Primary Care (MEPS-PC) Relationship subscaleを用いて利用した。
参加者は研究開始時にMEPS-PCのスコアが人口のmedianをカットオフにlowとhighの2群に分けられ，2年後のスコアの変化を3群に分けて評価した（変化なし，悪化，改善）．
（交絡因子）
年齢、性別、人種/民族、学歴、保険の有無、米国の地域、multi morbidity
（解析）
我々は、調査による重み付け、共変量の調整を行い、予測限界平均解析を行い，群間の違いを測定するために，効果推定値としてCohen dを利用した．
MEPS-PC Relationship subscaleの軌跡（例：high⇒same, low ⇒ betterなど）の違いによるSF-12については、multiple pairwise comparisons with Tukey contrastを用いて検証した。
【結果】
（demographic characteristics）
Table １の右のカラム．
（サブグループごとの医師-患者関係）
Multimorbidityの高いグループは低いグループと比較して優位に医師・患者関係のスコアが低かった．（Table 2）
無保険の患者は健康保険加入患者と比較してスコアが低かった．
ベースラインの機能的健康が低い患者は高い患者と比較して医師-患者関係のスコアも低かった．
（ベースラインの医師-患者関係とフォロー後の機能的健康）
ベースラインの医師-患者関係とフォローアップ後（2016年）の機能的健康の間の survey-weighted correlation は0.20（P＜0.01）であった．
（医師-患者関係の軌跡と機能的健康） Table 3
患者のベースラインの医師・患者関係のhigh, lowに関わらず，2015年から2016年の間に医師-患者関係が改善している場合，機能的健康は改善していた．医師・患者関係に変化がない場合，悪化した場合は，機能的健康が悪化する傾向にあった．
【結論】
医師と患者の関係の質は、機能的健康と正の関連がある。これらの知見は、患者中心の健康アウトカムの改善を目的とした医療戦略と医療政策に情報を与える可能性がある。

【開催日】2021年2月10日（水）

-文献名-
“Reducing the Risk of Diagnostic Error in the COVID-19 Era” J Hosp Med. 2020 Jun;15(6):363-366.

-要約-
背景【担当者注】
“診断エラー”は, 「患者の健康問題について正確で適時な解釈がなされないこと，もしくは，その説明が患者になされないこと」と定義される.（Improving Diagnosis in Health Care. National Academies Press. 2015.）
下記の3つの分類が存在, 併存する.（Arch Intern Med. 2005;1493-9.）
【①診断の見逃し, ②診断の間違い, ③診断の遅れ】
原因は, 個人の資質の問題（知識不足, 技術不足）ではなく, 「ヒューリスティクス, 認知バイアス」, 「システムの問題」であることが多い. 参考資料https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/series/182
<論文要旨>
COVID-19のパンデミックは, 診断エラーを高める可能性がある.疾患自体が新しく, 臨床知識やエビデンスが未だ発展途上であることや, 逼迫する医療体制などの状況による, 医療者のストレス, 疲労, 燃え尽きが背景にある.本稿では, COVID-19時代に懸念される診断エラーの新しい類型を提案する.これらのエラーは, システムに基づくものと認知的なものの両方の起源を持つ.いくつかのエラーは, パンデミックに特有のものもある.本研究は, 8つの診断エラーの概要と対策を提示する.

予測される診断エラーの種類（Table, 表）
“古典的”: COVID-19の検査が実施できなかったり, 偽陰性の結果によって診断が困難になる.
“変則的”: 非典型的な, 呼吸器症状を呈さない患者がいる. COVID-19の診断を困難になる可能性がある.
“アンカリング”: 細菌性肺炎などで呼吸器症状のある患者を、COVID-19と誤診する.十分な検査が行われていない場合に起こりえる.
“二次的”: COVID-19患者の続発症を見逃す可能性がある.例えば, COVID-19患者の増悪する呼吸不全の背景に, 凝固障害による肺塞栓症が新規発症している可能性があるが, 原因検索を行わず, COVID-19による肺機能障害として対処される可能性がある.知見が不十分な状況で, この診断エラーは増加する.
“急性に生じる巻き添え”: 新たな急性症状を呈した患者は, 感染リスクを理由に急性期医療の受診を控えることがある.急性心筋梗塞や脳卒中の患者が受診せず診断が遅延することが懸念される.
“慢性に生じる巻き添え”: 定期受診や待機的処置が延期, 自己中断された場合に, 重要な疾患の診断に遅れが生じる可能性がある.
“ひずみ”: 切迫した医療体制によりCOVID-19以外の診断が, 影響を受ける可能性がある.外科医, 小児科医, 放射線科医らが, 急性期医療に「再配置」される.新しい役割を担う臨床医が, 慣れない状況や疾患の症状に直面したときにこの診断エラーは増加する.これまでの経験が豊富であっても, 新しい役割でのスキルや経験が不十分であったり, 指導を求めることに抵抗感を抱くことがある.
“予想外の診断エラー”: 個人用防護具PPEや遠隔医療技術などを使用して患者の診療に当たることが増えている.これは医師と患者の双方にとって未経験なことであり, “予想外”の診断エラーを引き起こす可能性がある.遠隔医療や接触機会の制限の状況では、熟練の臨床医でも病歴聴取, 身体診察能力が低下する可能性がある.

診断エラーに対する戦略
<テクノロジーによる支援>
テクノロジーは, 新たなリスクに対処するためのプログラムやプロトコル作成, 実装に役立つ.例えば, 感染流行状況の把握、重症化リスクの予測アルゴリズムや, 医療機関同士の患者搬送プロトコル, 電子カルテデータから潜在的なリスクを割り出し待機的処置の日程調整を自動で行うプログラムなどが考案されている.
<業務フローとコミュニケーションの最適化>
対面での接触が限られている場合でも, 診療の工夫（例：患者へのiPadの提供, ジェスチャーなどの非言語コミュニケーション）を行うことで, 患者や家族と包括的な話し合いを持つことができる.慣れていない分野に再配置された医師は“バディシステム”を利用し, 経験豊富な臨床医とペアを組むことができ, 助けを求めやすくなる.
<“人”に焦点を当てた介入>
一人での診療に慣れている医師もいるが, 今は「診断ハドル（訳者注 huddle: アメリカンフットボールで, 次のプレーを決めるフィールド内での作戦会議.）」を導入する時期であり, 異常や困難な症例について議論したり, 何か見逃していないかどうかを判断したりするべきである.
患者にデジタルツールを使った自己診断を奨励することに加えて, 急性心筋梗塞や脳卒中などの特定の重要な疾患については, 公衆衛生当局やメディアの助けを借りて医療支援を求めるよう一般市民に助言することも望ましい.
<組織, 所属機関での戦略>
スタッフの心理的安全性に配慮した組織環境、安全戦略を確保しなければならない.
リーダーは, チームの行動指針や規範について明確に伝える.
認知バイアスにつながる疲労, ストレス, 不安を最小限に抑えるために, ピアサポート, カウンセリング, 勤務時間調整,他の支援を実施する.院内外で, 診断上の課題, 最新の情報を継続的に共有し, 改善すべきである.
<国家レベルでの対応>
アクセス性, 正確性, 検査の性能に関する課題は, 国レベルで対処されるべきである.診断パフォーマンスとアウトカムをモニターし, COVID-19の診断エラーが異なる人口統計にどのように影響するかを評価するために, 標準化された測定基準が開発されるべきである.

結論
臨床医は患者の診断と治療に最善を尽くすように, 認知とシステムに基づいた診療を提供しなければならない.診断エラーと対策を共有し診療システムの再設計と強化を行うことで, 予防可能な診断エラーを防ぐべきである.

表. COVID-19 パンデミックで予想される診断エラー（原表を基に担当者作成）

【開催日】2021年1月13日（水）