~ラクナ梗塞の2次予防に有効な薬剤は何か?~

【文献】
Gotoh F, et al.: Cilostazol stroke prevention study: a placebo-cintrolled double-blind trial for secondary prevention of cerebral infarction J Stroke Cerebrovasc Dis. 9 (4): 147-57, 2000.

【要約】
(この研究の目的)
本研究の目的は、多施設、無作為、プラセボ比較対照、二重盲検臨床試験を用いて、脳梗塞の再発におけるシロスタゾールの効果を検証することである。
(この文献のPECO)
P:脳梗塞発症後1~6か月以内の患者
E:シロスタゾール100mg1日2回投与
C:プラセボ
O:脳梗塞の再発を予防できるか?
(方法)
期間は1992年4月~1996年3月において脳梗塞発症後1~6ヶ月の患者を対象とした。
シロスタゾール100mg 1日2回投与群とプラセボ投与群に、無作為に割り付けた。
Primary endpointは脳梗塞の再発。最終的に、1095人の患者が登録。うち1052人が残り、シロスタゾール投与群526人、プラセボ投与群526人に割り振られた。
Base lineに有意な違いはなかった。脳梗塞の種類では、シロスタゾール投与群/プラセボ投与群で、ラクナ梗塞が75.0%/73.8%と最も多い割合を占め た。内服期間は632.2±467.7日/695.1±456.3日であった。最終的にプロトコール通り投薬を受けた続けた患者は、シロスタゾール投与群 で250人(追跡率250/544=46%)、プラセボ投与群では279人(追跡率279/548=50.9%)であった。
(結果)
(evaluable population評価可能な集団)1052人の中で121人が血管イベントを生じた。
非致死的なものは48人/69人、致死的なものは0人/4人であった。
シロスタゾール投与群でも脳出血のリスクを上昇させなかった。
脳 梗塞が再発(Primary endpoint)した患者は、シロスタゾール投与群では30人/889.6人年で(3.37%/年)あった。一方プラセボ群では57人/986.0人年 (5.78%/年)であり、RRR41.7% [CI],9.2% to 62.5%(P=.0150)、NNT41.5であった。
また、1067人のITT解析でもRRR42.3% [CI],10.3% to 62.9%(P=.0127)であった。
さ らに、subgroup解析で脳梗塞のタイプ別におけるラクナ梗塞の発生はシロスタゾール投与群で20人/673.8人年(2.97%/年)、プラセボ投 与群で39人/743.4人年(5.25%/年)であり、RRR43.4%[CI],3.0% to 67.0%(P=.0373)、NNT43.9であった。

【開催日】
2010年4月21日(水)

~80歳以上の収縮期高血圧への降圧薬の使用にはメリットがある可能性がある~

【文献】

Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older.

N Engl J Med 2008;358:18 1887-98




【要約】

(この論文の背景)

●高血圧の自然経過と主な治療の根拠

・疫学的調査にて、115/75を超えると、増加とともに脳卒中の発症は増加。

●80歳以上の患者において、血圧を下げすぎてはいけない、という議論を以下に示す。

・高血圧のリスク自体が小さい;血圧上昇と脳卒中の相関は、高齢になればなるほど、弱くなる。

・高血圧の治療のリスクが示唆されている。

・80歳以上の高齢者の疫学調査;血圧と死亡率が逆相関。

・後ろ向き追跡調査
80歳以上の高血圧患者(80%が降圧薬内服中)において sBP140以下の場合に、生存期間が短いことが示唆。

・80歳以上における高血圧治療のメタ分析
1999年のランセットでのメタ分析[1] 7つのRCTから。脳梗塞や心血管イベントは減少したが、総死亡は有意でないものの増加、二重盲検のRCT5つに限定すると有意な増加となった。

(論文のPECO)

P;

80歳以上、sBPが160mmHg以上の高齢者
 
(Baseline;脳梗塞既往;6.7-6.9%、MI既往3.1%、CHF既往2.9%、喫煙6.5%、DM6.8-9%、T-cho平均値204mg/dl、HDL平均値52mg/dl、BMI平均24.7)

E;

利尿薬(Indapamide※1)、150/80に達しないなら、ACE(Perindopril※2)追加

C;

プラセボ

O;

Primary;脳梗塞(致死的・非致死的両方)

Secondary;あらゆる原因からの死亡、心血管系からの死亡、心疾患(=AMI、CHF、突然死)からの死亡、脳梗塞からの死亡

(妥当な文献か?)

二重盲検のRCTでITT分析されている。追跡期間の中央値は1.8年

(メリット・デメリットの程度は?)

(Table.2参照)

降圧療法によって致死的脳梗塞は有意に減少した。
脳梗塞全体は有意ではないが減少し、信頼区間は減少に寄っていた。
総死亡、心不全、心血管イベント全体についても有意に減少した。
                   Hazard Ratio    RRR   NNT※3
脳梗塞           0.70(0.49-1.01) 30%   94
致死的脳梗塞       0.61(0.38-0.99) 39%   62.5※4
あらゆる原因からの死亡   0.79(0.65-0.95)    21%   44



※1;サイアザイドに近いもの。商品名ナトリックス®、低KやDM増悪が少ないとされている。

※2;コバシル® 

※3ARRからの純粋な計算とはずれます。人年法の計算だからのようです。

※4;本文中に記載が無く、ARRから計算したものであるため、※3の理由で本当のNNTとは微妙に誤差ありです。
[1]Lancet 1999 Mar 6;353(9155):793(原著手に入りませんでした…。)


100421

【開催日】
2010年4月21日(水)

~家庭医療の教育者のキャリアについて~

【文献名】
Understanding the Careers of Physician Educators in Family Medicine . Academic Medicine Vol.76 No3 march 2001, 259-265.

【要約】
目的:
家庭医療の臨床-教育家(以下PE)のキャリアの変動についての質的研究。キャリアの決定に影響したもの、PEとしてのバイタリティの資源についての調査が目的。
方法:
STFM のメンバー500名に仕事への満足と教育への貢献を評価する葉書をランダムに送り、返信のあった399名から除外規定(仕事への満足度、家庭医療教育への 貢献度、教育に携わっている期間、教育に割く時間)を設けて24名に絞った。「どの様に仕事を決定したか」「教育者としてのバイタリティをどう維持してい るか」などの半構造化した電話インタビューを行った。録音記録からメモ用紙を使ってテーマを抽出し、カテゴリー分類した。
結果:
(PEのコアな価値観)
キャリアの決定と行動は”ヘルスケアの向上、研修の質と量の改善、未来への遺産を渡すことを通してよりよい世界にしたい”という価値観・信念に基づいていた。
(価値観と一致した地位やプロジェクトの選定)
挑戦的で多彩で刺激的な地位が、インパクトを持ち、彼らの価値観と調和しているときに選定していた
(キャリアパス)
13人はもとから教育に興味/価値を持っていた。15人は自分の挑戦や特質として教育に関わったと考えていた。5人はセレンディピティが鍵だった。1人はミッションステートメントで計画していた。
(教育者としてのバイタリティの資源)
人との関連に関する「学習者(11人)、同僚(メンターやロールモデルを含む:8人)、患者(4人)」という3つの主要なバイタリティの資源が同定された。その次の資源は「変化」であった。
(プロとして、と自分としての生活のバランスへの努力)
私的な生活と専門家としての生活とのバランスに持続的な努力を要していた。
(結語)
この研究は、時に脱線し時にサポートをされながら、教育指導に引き寄せられ、バイタリティを維持し、そして専門的かつ私的な挑戦についての鍵となる変動のハイライトである。この情報はリクルート、発展、成功しつつ生産的な家庭医療のPEの維持に利用できうる。
*この研究は満足度の高い人でインタビューに答えたい人だけで行ったという限界がある。

【日付】
2010年4月16日(金)

~もの忘れを訴える患者へのアプローチ~

【文献名】
Lliffe S, Pealing L. Subjective memory problems. BMJ 2010; 340:703-6.

【要約】
1.物忘れは、軽い認知障害や認知症と比べて、老年期により多くみられる
・ 物忘れは65-74歳の43%、85歳以上の88%が訴える症状である
・ 60歳以上では16.8%が軽度の認知障害を示し、その多くが認知症を発症する。
2.物忘れは、高齢・女性・教育レベルの低さと同じく、うつ病とも関連する
・ 気分変調症や不安障害の場合、記憶喪失の自覚率は高まるが、うつ病では認知症と同様に自覚率は必ずしも高くない
3.うつ病は、それ自体が認知症のリスクファクターであり、診断を更に複雑にする
・ 認知症発症へのうつ病の危険率は2.69(95%CI 1.77-4.07)でDMと相乗効果
・ ただ、研究デザインの限界もあり、影響を否定する議論もあり
4.物忘れは認知症症候群(生活に障害を与える程度の記銘力障害と他の認知問題)に対する予測因子としての価値は乏しい
・ 認知症に対する物忘れの感度は43%で特異度は86%
・ 軽度認知障害に対する物忘れの感度は37%で特異度は87%
・ つまり、物忘れを訴える人の中で認知症または軽度認知障害を持つ者は20-30%
・ 逆に認知症・軽度認知障害を持つ者で物忘れを訴えるのは40%程度に過ぎない
・ 研究によっては、物忘れを持つ者がない者と比べて認知症発症のリスクがあがるというデータもある(尤度比2.7や4.5程度)が、関連を否定する研究もあり
5.物忘れは単なる「健康過敏な人」の訴えではなく、真摯に評価するべき問題である
・ 物忘れとQOLの低下は全ての研究で関連しており、たとえ、物忘れと認知症の相関がなくても、物忘れが重要な問題であることを示す
6.認知症の専門医受診については、症状や物忘れの程度と重みを評価した上で家庭医としての経験に基づいて判断する必要がある
・ 認知症キャンペーンの圧力の中、専門医受診の圧力は高まるが、軽度の認知障害に対する簡便で信頼性の高いテストがない以上、家庭医の経験則が重要となる
・ 著者はMIMICというツールを推奨
 M.記憶喪失のタイプの判断  I.周囲の情報提供者からの病歴聴取
 M.抑うつ気分の評価    I.個人特性(年齢、性別、教育、長期精神疾患)
 C.認知機能テストの結果(MMSE, 6CT, GPCog scoreなど)

【開催日】
2010年4月16日(金)

~7価肺炎球菌結合型ワクチンの効果~

【要約】
 侵襲性肺炎球菌感染症(IPD)、肺炎に対する肺炎球菌ワクチン(PCV)の効果、死亡率を評価する必要がある。
 HIV陰性の子供のワクチンに含まれる血清型の肺炎球菌によって引き起こされるIPD(VT-IPD)、レントゲンで診断される肺炎を予防するためのPCVの効果を更新するために今回の研究(systematic review)がおこなわれた。
 文献はCochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2009, issue 1), MEDLINE (1990 toWeek 4 February 2009); and EMBASE(1974 to March 2009).から検索。IPDや臨床的に肺炎と診断されたり、画像で肺炎と診断された2歳以下の113,044の子供のPCVとプラセボ、他のワクチンとの比較を行ったRCTを選んでいる。

 ワクチンの有効性
  ・7つの文献から、VT-IPDに対して80%の有効性(95% CI 58% to 90%, P < 0.0001)   ・すべての血清型によるIPDに対して58%の有効性(95%CI 29%to 75%, P = 0.001)   ・WHOの基準でレントゲンで診断された肺炎に対して27%の有効性(95%CI 15%to 36%, P < 0.0001)   ・臨床的に肺炎と診断される肺炎に対して6%の有効性(95% CI 2% to 9%, P = 0.0006)   ・すべての原因の死亡率に対して11%の効果(95% CI -1% to 21%, P = 0.08)   ・HIV陽性の子供でも同様 【文献名】 Pneumococcal conjugate vaccines for preventing vaccine-type invasive pneumococcal disease and X-ray defined pneumonia in children less than two years of age (Review). The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane library2009, Issue 4.

~ギプスとシーネの原則~

【要約】

外傷は固定することにより、治癒の促進、骨のアライメントの維持、痛みの軽減、創部の保護、外傷に伴う筋力低下の代償といった効果が得られる。
不適切な、または不要に長期間の固定は有害事象の危険を高める(表1)ため、皮膚、神経・血管、軟部組織、骨全てをしっかり評価した上で固定の必要性(表2)を決定し、さらにギプスかシーネを考慮する。


ギプスかシーネか?
ギプスかシーネ、どちらかを選択する際には外傷のステージや重症度、不安定性、固定による有害事象発生のリスク、患者の機能的要求を考慮する必要がある。
 家庭医の現場では急性期、その後治療においてもシーネの方が広く用いられる。
シーネは単純で安定した骨折、捻挫や腱損傷、その他の軟部組織損傷に対して広く用い、ギプスは複雑な骨折に対する治療に対してのみもちいる(表3,4)。
ギプスはシーネに比較して表1に示す有害事象が発生しやすい。


固定に用いる素材

伝統的な石膏、ファイバーグラスがある。前者は固まるのに時間がかかるため余裕がある、熱が発生しにくい(熱傷の危険が少ない)という利点がある反面、作成時に散らかる、重たいなどの不利な点もある。どちらも水を利用するが、水温が高い方が早く固まる。

表1. ギプス,シーネによる固定の有害事象

・ コンパートメント症候群

・ 虚血

・ 熱傷

・ 褥創や皮膚損傷

・ 感染

・ 皮膚炎

・ 関節の拘縮,

・ 神経障害


表2.固定の必要な状態

・ 骨折

・ 捻挫

・ 重度の軟部組織損傷,

・ 関節脱臼の整復後

・ 炎症(関節炎,腱鞘炎など)、

・ 関節に至る深い創縫合

・ 腱の縫合


表3.シーネの有利な点

・ 素早く簡単に装着することができる

・ 安定性を得られるのと同時に機能的である

・ 外傷初期の組織の腫脹に対して寛容である

・ 簡単に取り外せるため創部を観察しやすい


表4.シーネの不利な点

・ 患者のコンプライアンス

・ ギプスに比較して創部が動きやすい

・ 不安定な骨折(整復を要するもの、粉砕・らせん骨折、脱臼骨折)に対しては外傷初期に対してしか用いられない


【文献名】 Annne SB, et.al.: Principles of Casting and Splinting. Am Fam Physician 79(1): 16-22,2009.

Journal Club 開設!

平成22年度が始まりました。

医療法人 北海道家庭医療学センターは今年で独立3年目。

組織も大きくなり、北海道内6カ所の診療所を運営することになりました。

後期研修を終え、各診療所を支えるスタッフ医師、フェロー医師も合計13名!

これまでは各診療所レベルで学び、家庭医としての診療のレベルアップを図ってきましたが、今年度からは学びを共有し、互いに深め合う場を設け、センター全体で診療のレベルアップをして行こう、ということになりました。


そこで新規に設置されたのが「組織学習委員会」です。

委員長は私山田(更別村国民健康保険診療所)。


長年勤めてきた後期研修プログラムの責任者を離任し、新たなチャレンジであります。

企画第一弾は「Journal Club」です。

13名のスタッフ医師、フェロー医師が持ち回りで家庭医療に関する新たな知見を紹介、議論していく企画です。
週1回、1時間で2例。

このブログで内容を紹介して参ります。












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