~心不全へのβブロッカーの使用法~

【文献】
Wilson S C: Use of beta blockers in heart failure due to systolic dysfunction. UpToDate ONLINE18.1, 2009.

【要約】
● 収縮不全による心不全の患者にβブロッカーを使用する場合には、特にカルベジロール、酒石酸メトプロロール、ビソプロロールがHFによる入院を減らし、生存率を改善するエビデンスが出ている。
● βブロッカーの使用はある特定の患者;虚血性と非虚血性のいづれの心筋炎、安定したⅣ度の心不全、女性、黒人、糖尿病のある患者、高齢者にも有用であるというエビデンスがある。
●  最近、または以前に心不全があり、LVEF<40の患者には、βブロッカーによる治療が推奨される。(Grade 1A) 臨床医はrandomized trialsで有用性(全ての原因における死亡率を減らすことを含む)が証明されているβブロッカー(カルベジロール、酒石酸メトプロロール、ビソプロ ロール)を選択するべきである。
● 治療を開始する前に、患者には浮腫がないか、あっても軽度の状態でなければならない。βブロッカーの治療は、退院する前の安定した患者に使用すべきである。
● βブロッカーの治療はACE阻害薬やARB、アルドステロン拮抗薬と併用することにより、ますます有効性が増す。
● 一般的にはβブロッカーが導入される前に、ACE阻害薬が先に導入されている。βブロッカーが先に導入されている文献は限られている。
● 治療はごく少量から始め、目的の量までもしくは症状に限界がくるまで(心不全症状の悪化、症候性の低血圧、50回/分以下の徐脈)、決まった期間で倍量にしていかなければならない。(2週もしくは3週毎など)開始量と目標量は以下のとおり。
● カルベジロール(アーチスト)では開始量3.125mg2x、目標量が25~50mg2x(最大量は体重85kg以上の人が適応)
● 酒石酸メトプロロール(セロケン、ロプレソール)は開始量12.5mg1xまたは25mg1xで、目標量は200mg/日
● ビソプロロール(メインテート)は開始量1.25mg1x、目標量が5~10mg1x
● 治療目標量に到達するために全ての努力を行わなければならない。しかし、最良ではないにしても、低用量でも利益があるようなので、高用量が使えない場合でも投与されるべきである

【開催日】
2010年5月26日

~この腰痛,長引いて医師を手こずらせる?~

【文献】
Roger C, Paul S: Will This Patient Develop Persistent Disabling Low Back Pain? JAMA; 303(13) 129501302, 2010. (Rational Clinical Examination)

【要約】
(この文献の目的)
 腰痛が長引いてこじれやすい患者を予想できるここのリスクファクターの有用性とリスク予想ツールをシステマティックにレビューすること。

(データソース)
MEDLINE,EMBASE。
(文献のInclusion Criteria)
発症して8週以内の腰痛患者をProspectiveに経過を追い、長引いてこじれてしまう腰痛の予測因子をlikelihood ratios(LRs)を計算できる形で評価しているもの。

(結果)
20の文献、10842人の患者が今回のsystematic reviewに含まれた。
<検査前確率>
過去のプライマリ・ケアセッティングにおけるリサーチでは急性の腰痛の
休職や失業保険に対する検査前確率: 11%(3~6か月後),11%(1年後)
長引く疼痛や生活機能低下,複合アウトカムに対する検査前確率: 26%(3~6か月後),21%(1年後)
<個々のリスク因子>
①人口統計的な因子(年齢、性、教育レベル、喫煙、体重)はそれぞれLRは1前後であり有用とは言えない。
②職業関連の因子
初診時にすでに失業保険を受け取っている患者では1年後のLRは1.4。
初診時に仕事に対する満足の低い患者では1年後のLRは1.5。
身体的にハードな仕事の患者では1年後のLRは1.4。
③健康状態
全体的な健康度の低い患者ではLR 1.6(3~6か月後),1.8(1年後)
精神疾患を持つ患者ではLR 1.9(3~6か月後),2.2(1年後)
過去の腰痛のエピソードではLRは1前後であり、有用ではない。
④診察所見
初診時の強い痛み LR1.7(3~6か月後),1.3(1年後)
初診時の生活機能低下 LR1.4(3~6か月後),2.1(1年後)
不適切な対処行動(痛みに対する不安を避けるような行動パターン) LR2.2(3~6か月後),2.5(1年後)
初診時神経根の症状 3~6か月後,1年後ともにLRは1.4
Nonorganic sign(身体的な痛みとは思えない身体所見)が認められる患者 LR2.5(3~6か月後),3.0(1年後)
<リスク予想ツール>
いくつかの文献は独自にリスク予測ツールを提案していたが、利用を推奨するほどの十分なエビデンスは得られなかった。

(限界)
それぞれの文献がそれぞれにリスク因子を定義し、「こじれた腰痛」とういものを定義していること。
LRを計算できない多くの研究が解析から除かれていること
腰痛の真の原因については言及していないため、そのうちのいずれかが「長引く、こじれた腰痛」と関連している可能性があること。(実際には痛みの原因を特定することは難しいため非現実的な話ではある)
解析法がそれぞれの文献でずれがある。

【開催日】
2010年5月26日

~早期臨床実習の有効性~

【文献】
 Little S, Ypinazar V, et al: Early practical experience and the social responsiveness of clinical education: systematic review. BMJ, Aug 2005; 331: 387 – 391

【要約】
<目的>
 地域での早期臨床体験(医学部1-2年生)がいかに医学教育に影響を及ぼすかを知る。また、そのエビデンスのレベルや限界を認識する。
<デザイン>
 1992-2001の10年間に報告された論文(経験的な研究全てが対象。各論文のデザインや方法は問わない)のエビデンスレベルと重要性をランク付けしたsystematic review。

<結果>
 早期臨床体験は、医療の行き届かない住民のために働くプライマリ・ケア医を募ることを目的としたため、地域でなされることが多かった。
 そのためこの体験は、プライマリ・ケアのレジデントを増加させた。
 また、自己認識と病人に対する共感的態度を育み、自信を持たせ、動機付けをし、満足感を与え、職業人としての自覚を促した。
 人間関係のスキルを伸ばすことにより、臨床実習の際のストレスを減らした。
 そして、自分の職業が果たす役割や責任、そしてヘルスケアシステムや住民の健康ニーズを学びやすくした。
 生物医学的・行動学的・社会科学的をより関連付け学びやすくした。
 教官や患者を動機付け、カリキュラムを良いものにした。
 ある国々では、低学年の学生が予防的なヘルスケア活動を住民に対し行っていた。
<結論>
 早期臨床体験は医学生の学びを促し、彼らの学びや将来の仕事に対する適切な態度を育み、医学教育カリキュラムを社会ニーズに向けさせた。
 この利点は介入研究のエビデンスとしては得られそうにないが、それでもより多くの医学校が導入するだろう。

【開催日】
 2010年5月19日

~薬剤溶出性ステント挿入後の抗血小板薬併用の期間~

【文献】
 S.-J. Park and others: Duration of Dual Antiplatelet Therapy after Implantation of Drug-Eluting Stents. N Engl J Med 2010; 362:1374-82. 

【要約】
<背景>
 薬剤溶出性ステントを留置した患者に対して、抗血小板2剤併用療法を12か月を越えて行った場合の潜在的な利益とリスクは明らかでない。
<方法>
 Patient: 薬剤溶出性ステントを留置した虚血性心疾患の既往のある患者。
 Exposure: アスピリンに加えてクロピドグレルを併用投与する群。
 Comparison: アスピリンを単独投与する群。
 Outcome: 心筋梗塞または心臓が原因の死亡に差があるか?
  この研究はREAL-LATEとZEST-LATEというランダム多施設の二つの試験にエントリーされた患者を融合したもの。治療に関してはオープンラベ ルだが、データ集積と解析はブラインド化している。ITT解析にて、2剤併用群で99.4%、アスピリン単独群で99.3%がフォローされている。

<結果>
 追跡期間の中央値19.2カ月。2年後の主要転帰の累積リスクは2剤併用群で1.8%、アスピリン単独群で1.2%だった。(ハザード比1.65、95%CI0.80-3.36、P0.17) 
 心筋梗塞、脳卒中、ステント血栓症、結構再建術の再施行の必要性、重大な出血、全死因死亡の各リスクには両群間で有意差は認められなかった。
  しかし2剤併用群ではアスピリン投与群と比べ心筋梗塞・脳卒中・全死因死亡の複合リスク(ハザード比1.73、95%CI0.99-3.00、 P0.051)と、心筋梗塞・脳卒中・心臓が原因の死亡の複合リスク(ハザード比1.84、95%CI0.99-3.45、P=0.006)について、有 意でないものの上昇がみられた。
<結論>
 薬剤性ステントを留置した患者に抗血小板2剤併用療法を12か月を超えて行っても、アスピリン単独療法を行った場合と比べて、心筋梗塞・心臓が原因の死亡の発生率の低下に有意な有効性は認められなかった。
 これらの結果については、より長期の追跡を行う大規模な無作為化試験にて、確認あるいは反証する必要がある。

【開催日】
 2010年5月19日

~ライフイベントの生活へのインパクト~

【文献】
Holmes TH, Rahe RH: The Social Readjustment Rating Scale. Journal of Psychosomatic Reseach,Vol.11,P213-218,1967

【要約】
<背景>
病 いillnessの発症は「life stress」「emotional stress」「object loss」など呼ばれ、新たに生活を適応させることを強いるものであるという先行研究がある。ただ今までインタビューや質問表が使われてきており統一した ものがなかった。今後の研究のためにもライフイベントの重要性を測定する量的ものさしを定義するのがこの論文の目的である。

<方法>
Table1の質問票をTable2ようなベースラインの394人に行った。
質問票に入る前に
(A)社会的な再適応readjustmentは適応までの量と期間が関係しています。イベントの望む望まないにかかわらず、適応するまでの大変さと必要な期間によって、readjustmentは測定されます。
(B)Valueの記載にはあなたのすべての経験を元にして下さい。つまり極端なケースに偏らずあなたの平均的な適応readjustmentを教えてください。
(C)具体的な方法は、結婚を500として、その適応に必要なエネルギーより多いか少ないかでValueに記載してください。

100531_1

100531_2

<結果>

100531_3

Table3参照。
各イベントの平均値を10で割り、上から並び変えたものである。
Table2より各グループで比較して相関係数はWhite対Negro以外は0.9以上と高い数値を示す。
Kendallの一致係数(※1参照)0.477は一致度はいまいち。
上位7位をあげると、配偶者の死100、離婚73、別居65、拘留63、ちかしい家族の死63、自分の怪我や病気53、結婚50であった。

<Discussion>
歴 史的にはAdolph Meyerのlife chartに挙げられている重大イベントと似たような結果であった。また最近ではHarold G.Wolff研究室の結果から、このようなストレスフルなライフイベントが、多くの疾患の重要な原因因子となっていることが分かっている。Table1 に挙げられたイベントリストも、この研究所の研究結果より導き出されたものである。ライフイベントには2パターンあり、個人が自分のライフスタイルへの適 応する問題と、個人が環境への適応に巻き込まれる問題である。大体は普遍的なイベントだが、そうでない場合もあり、大きな影響をもつ。家族構成、結婚、職 業、経済面、住居、職場内やグループ内の人間関係、教育、宗教、余暇活動、健康である。各イベントへの反応は、適応することだけでなく、その後も生活をし ていく上で必要な変化である。
この重要度の評価は、身体レベルの観察から推測されるだろう。(イベントの長さ、重症っぽさ、目の輝き、イベントの数など)また今回のリストもその推測に役立つ。ただこのリストに見合わない重要度をもつ集団もあるだろう。

【開催日】
2010年5月12日(水)

~夜間頻尿になるほどの水分摂取は控えよう~

【文献】
特集 その患者指導、大丈夫?.日経メディカル4月号:p84,2010

【要約】
 夜間頻尿が主訴の患者の中に、1日2L以上の水分を摂取している人が少なくない。
 「脳梗塞や心筋梗塞予防に水分をいっぱい取るように」と医師からアドバイスされている。
 しかし、
(1) 大量に水分を摂取しても、脳梗塞や心筋梗塞予防になるというエビデンスはない(文献1)。
 高齢者において、脱水予防のために十分な水分摂取が必要なのは、介護を必要とする人や認知症などで喉の渇きが自覚できないような、脱水のリスクの高い人が対象。
(2) 夜間排尿の回数が多いほど転倒の危険性が高いことや、死亡率が高くなることが報告されている(文献2,3)。
 高齢者は膀胱に尿をためられる量が減るため、夜間1回トイレに起きる程度は仕方がないが、2回以上起きるケースは明らかに水分の取りすぎで、いいことはない。
 適切な水分摂取量は、まず、1日の尿量を計測してもらい、尿量の合計が「体重(kg)×20~30mL」程度になるように水分摂取量を調節するとよい。

文献1)
水分を多く摂取することで,脳梗塞や心筋梗塞を予防できるか? システマティックレビュー.岡村菊夫ら,日本老年医学会雑誌(0300-9173)42巻5号 Page557-563(2005.09).
文献2)
Usefulness of nocturia as a mortality risk factor for coronary heart disease among persons born in 1920 or 1921. Bursztyn M, Jacob J, Stessman J, Am J Cardiol. 2006 Nov 15;98(10):1311-5. Epub 2006 Sep 26.
文献3)
Mortality in the elderly in relation to nocturnal micturition. Asplund, R, BJU international 84, 297-301, 1999.

【開催日】
2010年5月12日(水)

~心筋梗塞の2次予防~

【文献】
Recent developments in secondary prevention and cardiac rehabilitation after acute myocardial infarction. BMJ Mar 2004; 328: 693 – 697; doi:10.1136/bmj.328.7441.693

【要約】
心筋梗塞後の患者では、(1)抗血小板薬、(2)ACE阻害薬、(3)スタチン、(4)βブロッカー のルーチンの使用が大規模臨床試験にて推奨されている。
(1)抗血小板薬
・ 最近のある無作為試験において、アスピリン低用量(75-150mg/日)の使用は二次予防に有効であることが示された。500-1500mg/日の高用量使用はより有効というわけではなく、副作用である胃腸障害をきたす。
・ Clopidogrel 75mg/日はアスピリンアレルギーや胃腸障害のある患者の代替療法として有効であるが、高価である。
・ Clopidogrelをアスピリンに9ヶ月追加する治療は急性冠症候群の患者においてさらに心血管イベントを下げるが、出血のリスクが増加するためルーチンで用いるべきでない。
(2)ACE阻害薬
・ 心筋梗塞後のACE阻害薬使用は、心機能低下症状のある患者や左室機能障害をきたしている患者に推奨されているが、最近の2つの無作為試験では全ての患者において突然死や心血管イベントを優位に減らしたという結果であった。
(3)スタチン
・ スタチンは、心筋梗塞後の患者において心血管イベントや突然死のリスクを減少させる。これは女性や65歳以上の患者に適応となるが、ある無作為試験では性別、年齢、治療前のコレステロール値に無関係という結果であった。
(4)βブロッカー
・ βブロッカーは死亡率、心筋梗塞再発率を減少させる。2つの研究ではβブロッカーを使用することによって心機能を維持されることが確認されている。
・ 最近のある大規模なシステマティックレビューでは、うつ病のリスクを著明に増やすわけではなく、倦怠感や性機能障害のリスクを軽度上昇させるにとどまった。
・ コクランレビューでは軽症から中等度の呼吸器疾患をもつ患者において、短期間の治療の間は呼吸器状態を悪化させないと結論づけており、喘息やCOPD患者 におけるβブロッカーの禁忌について疑問がでてきている。そして、心不全や高血圧、不整脈の患者においてβブロッカーを使用する利点は欠点よりも大きいと 結論づけた。
・ ある研究では喘息やCOPDをもつ心筋梗塞後の患者において、βブロッカーを使用している患者では40%の死亡率の減少が報告され、心不全の患者や80歳以上の患者で有益であることが示された。
・ 最近のある研究では、重度の末梢動脈疾患をもつ患者にβブロッカーを使用すべきであるが、重度ではない末梢動脈疾患においてはあまり有効ではないと示している。
組織的ケア
・ 最近の研究では、心血管疾患の二次予防において組織的ケアが有効であるという結果がでている。プライマリケアと病院の良いコミュニケーション、多面的な業務が一般的に成功するテーマである。
・ 診療所での看護師による心筋梗塞の二次予防も予後の改善を認める可能性がある。
心臓リハビリテーション
・ 心臓リハビリテーションの目的は、患者の機能を適切なものにすることと生活の質を上げること、心血管イベントの再発を防ぐことである。
・ 包括的なリハビリテーションプログラムには、運動トレーニング、行動変容、精神的サポートが含まれる。
・ 最近のコクランレビューでは、心臓リハビリテーションを行った場合に致死率において27%の減少を認めた(オッズ比0.73)。
心理社会的介入
(1)禁煙
・  冠動脈疾患を持つ患者が禁煙した場合、心血管イベントの再発を50%減少されるという研究がなされているが、禁煙する利点のでるタイミングやリスク減少 の割合は、現在議論されているところである。最近のシステマティックレビューでは、冠血管疾患を持つ患者が禁煙した場合、致死率を0.64に減少させた。
・ 禁煙は、冠血管因子を持つ全ての患者において最優先事項である。プライマリケア医にとって、生活習慣の改善、とくに禁煙を成功させることは挑戦である。
(2) 心理学的プログラム
・ 心筋梗塞後、うつ病は一般に生じやすい。大うつ病は15-20%の患者で生じ、大うつ病にならなくとも同様のうつ症状をきたすことも多い。
・ 心筋梗塞後のうつ病や社会的サポートの欠如は致死率を上昇させるが、その正確なメカニズムは知られていない。
・ 最近の研究において冠血管疾患を持つ患者に対して認知行動療法や抗うつ薬を使用したが、29ヶ月後のfollow upにおいても心筋梗塞の2次予防に対して有意な改善を認めなかった。

【開催日】
2010年4月28日(水)












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