外来血圧は手動より自動が正確

【文献名】
Myers MG et al.: Conventional versus automated measurement of blood pressure in primary care patients with systolic hypertension: randomized parallel design controlled trial.BMJ 2011; 342:d286.

【要約】

【Objective】
To compare the quality and accuracy of manual office blood pressure and automated office blood pressure using the awake ambulatory blood pressure as a gold standard.

【Design】
 Multi-site cluster randomized controlled trial.

【Setting】
 Primary care practices in five cities in eastern Canada.

【Participants】
 555 patients with systolic hypertension and no serious comorbidities under the care of 88 primary care physicians in 67 practices in the community.

【Interventions】
 Practices were randomly allocated to either ongoing use of manual office blood pressure (control group) or automated office blood pressure (intervention group) using the BpTRU device. The last routine manual office blood pressure (mm Hg) was obtained from each patient’s medical record before enrolment. Office blood pressure readings were compared before and after enrolment in the intervention and control groups; all readings were also compared with the awake ambulatory blood pressure.

【Main outcome measure】
 Difference in systolic blood pressure between awake ambulatory blood pressure minus automated office blood pressure and awake ambulatory blood pressure minus manual office blood pressure.

【Results】
 Cluster randomization allocated 31 practices (252 patients) to manual office blood pressure and 36 practices (303 patients) to automated office blood pressure measurement. The most recent routine manual office blood pressure (149.5 (SD 10.8)/81.4 (8.3)) was higher than automated office blood pressure (135.6 (17.3)/77.7 (10.9)) (P<0.001). In the control group, routine manual office blood pressure before enrolment (149.9 (10.7)/81.8 (8.5)) was reduced to 141.4 (14.6)/80.2 (9.5) after enrolment (P<0.001/P=0.01), but the reduction in the intervention group from manual office to automated office blood pressure was significantly greater (P<0.001/P=0.02). On the first study visit after enrolment, the estimated mean difference for the intervention group between the awake ambulatory systolic/diastolic blood pressure and automated office blood pressure (−2.3 (95% confidence interval −0.31 to −4.3)/−3.3 (−2.7 to −4.4)) was less (P=0.006/P=0.26) than the difference in the control group between the awake ambulatory blood pressure and the manual office blood pressure (−6.5 (−4.3 to −8.6)/−4.3 (−2.9 to −5.8)). Systolic/diastolic automated office blood pressure showed a stronger (P<0.001) within group correlation (r=0.34/r=0.56) with awake ambulatory blood pressure after enrolment compared with manual office blood pressure versus awake ambulatory blood pressure before enrolment (r=0.10/r= 0.40); the mean difference in r was 0.24 (0.12 to 0.36)/0.16 (0.07 to 0.25)). The between group correlation comparing diastolic automated office blood pressure and awake ambulatory blood pressure (r=0.56) was stronger (P<0.001) than that for manual office blood pressure versus awake ambulatory blood pressure (r=0.30); the mean difference in r was 0.26 (0.09 to 0.41). Digit preference with readings ending in zero was substantially reduced by use of automated office blood pressure. 【Conclusion】  In compliant, otherwise healthy, primary care patients with systolic hypertension, introduction of automated office blood pressure into routine primary care significantly reduced the white coat response compared with the ongoing use of manual office blood pressure measurement. The quality and accuracy of automated office blood pressure in relation to the awake ambulatory blood pressure was also significantly better when compared with manual office blood pressure. 【考察とディスカッション】 起床時の自由行動下血圧測定(ABPM; Ambulatory blood pressure monitor)をgold standard にした場合、外来診療において血圧は手動で測るよりも自動血圧計で測定する方が正確である、という結果であった。HCFMでは外来の血圧測定は看護師が自動血圧計で測定していることが多く、この研究結果が医師の行動の変化には結びつかないが、診察室で手動で血圧を測定する医師も多いため、参考になるのではないだろうか? 【開催日】 2011年2月23日(水)

アスピリンとワーファリンを併用している安定した心房細動患者ではアスピリンの中止を

【文献名】
1.    Gregory Y H Lip: Change Page: Don’t add aspirin for associated stable vascular disease in a patient with atrial fibrillation receiving anticoagulation. BMJ: 2008; 336: 614.

【要約】

【キーポイント】
• 安定している慢性心房細動、安定している心血管疾患患者においてはワーファリンにアスピリンを追加しても脳梗塞や心血管イベントの予防には有効ではない。ワーファリンとアスピリンの併用は、出血のリスクを高くする。
•  安定している心房細動患者では、アスピリンとワーファリンを併用している場合、中止するべきである。

【臨床的課題】
慢性心房細動患者においては、ワーファリンのような抗凝固薬は、脳梗塞の予防に有効である。しかし、陳旧性の心血管疾患や陳旧性脳梗塞をもつ慢性心房細動の患者において、抗凝固薬にアスピリンのような抗血小板薬が加えられていることも多い。

【変化のためのエビデンス】
抗凝固薬とアスピリンを用いている心房細動患者において、ワーファリンのみで治療している患者とアスピリンにPT-INR<1.5の抗凝固療法を行っている患者、ワーファリンのみで治療している患者とアスピリンにPT-INR2.0-3.0の抗凝固療法を行っている患者で比較し、ランダム化試験を行った。 アスピリンにPT-INR<1.5の抗凝固療法を行っている患者においては、ワーファリン単独患者と比較し違いはなかった。アスピリンにPT-INR2.0-3.0の抗凝固療法を行っている患者においては、一つの研究では、アスピリンに抗凝固療法を行っている群においてワーファリン単独患者と比較し出血が有意にみられたため中止となった。ワーファリンを用いた中等度からハイリスクの心房細動患者、経口トロンビンインヒビターを用いた中等度からハイリスクの心房細動患者に対して、それぞれアスピリンを加えた群と加えなかった群を比較した2つの大規模RCTを後ろ向きに分析したところ、アスピリンを加えた群と加えなかった群で、脳梗塞や心血管イベント(死亡もしくは心筋梗塞)において効果に差がなかった。特に、アスピリンとワーファリンを用いている心筋梗塞患者の割合はワーファリン単独患者とほぼ変わりがなかった(0.6% and 1.0% a year respectively)。しかし、アスピリン追加使用患者は、ワーファリン単独患者に比較し、出血のリスクが高まっていた(major bleeding 3.9% and 2.3% a year respectively; P<0.01) いくつかのコホート研究においても、PCIを受けている抗凝固薬を使用中の患者(only a proportion of patients had atrial fibrillation)において抗血小板薬を追加することにより、出血のリスクが上昇することが指摘されている。心房細動をもつ患者10093名を対象にしたあるコホート研究においては、抗血小板薬治療が出血のリスクを上昇させることが指摘された(relative risk 3.0)。 【変化への障壁】 心房細動患者や冠血管疾患患者にアスピリン+ワーファリンを用いることについては、アスピリンは冠血管疾患のような血小板の多い血栓をきたす疾患に用いる、ワーファリンは心房細動のようなフィブリンが多い血栓をきたす疾患に用いる、という事実がベースとなっていることから認識されている。 この原則は特に、アスピリンにクロピドグレルを12カ月投与することが推奨されている急性冠疾患やPCIを受けた心房細動患者 で認識されている。予防効果に対するエビデンスはまだ不足しており、3剤併用療法の出血リスクについても重要視されていないが、脳梗塞のリスクが高い心房細動患者の場合にはワーファリンは処方される。また、人工弁をもつ心房細動患者においては、ワーファリン+アスピリン療法が推奨されている。’不安定’な冠血管疾患や弁疾患をもつ心房細動患者においては、併用療法のリスクに対する長期的利益はまだ知られていない。 しかし安定した冠血管疾患においてワーファリンは有用な抗凝固薬となりうるが、アスピリンの追加は時にリスクに比較し出血のリスクが高くなる。しかしアスピリン追加療法の利点は少ないが、これはすべての抗血小板薬にも適応される訳ではない。例えば、中等度からハイリスク患者に対して、抗血小板薬であるCOX阻害薬と、アセノクマロール(クマリン系抗凝固薬:本邦未承認)やこれらの併用療法を行った群を比較したある無作為試験では、抗凝固薬単独療法に比べCOX阻害薬とアセノクマロールを併用した群に比較し、一次アウトカムは低い結果となり、出血の副作用は抗凝固薬と併用療法に有意な差はなかった。 【どのように私たちの診療を変えるべきか?】 臨床家は、心房細動患者や安定した心血管疾患患者においてのアスピリンとワーファリンの併用療法が、脳卒中や心血管イベントの予防につながっておらず出血のリスクを増大させていることに気づくべきである。もしアスピリンを使用している心房細動患者が弁膜症の診断を受けワーファリンによる治療が必要となった場合には、アスピリンは中止されるべきであり、ワーファリンをINR2.0-3.0の範囲で使用するべきである。一方、アスピリンとクロピドグレル(ワーファリン以外の薬剤)の併用療法は、心房細動の脳卒中のハイリスク患者において、アスピリンとワーファリンの併用療法と同じではない。そのため、ガイドラインでは特にアスピリンとワーファリンの併用療法について中止することを強調するべきである。 【考察とディスカッション】 ワーファリンとアスピリンの併用を行っている患者がみられたため、今回この文献を読んでリスクを考慮しながらアスピリンの中止ができることを理解できた。 安定した心房細動患者に対してワーファリン単独療法とアスピリン+クロピドグレルの併用療法についても同時に調べたところ、以下のような文献を見つけた。 the ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators: Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomized controlled trial. The Lancet, Volume 367, Issue 9526, Pages 1903 – 1912, 10 June 2006. Primary endpoint を脳塞栓とした研究で、心房細動の患者に対してワーファリン単独の方がアスピリン+クロピドグレルのよりも優れているという結果であった。 【開催日】 2011年2月16日(水)

プライマリ・ケアセッティングにおける2つのDVT診断ルールの比較 ~精度とコスト~

【文献名】

Comparing the Diagnostic Performance of 2 Clinical Decision Rules to Rule Out Deep Vein Thrombosis in Primary Care Patients. Eit Frits van der Velde, Diane B. Toll, Arina J. ten Cate-Hoek, et al.  Ann Fam Med 2011;9:31-36





【要約】
【Background knowledge】

1.The Wells rule has 10 items including one ‘subjective’ item: Alternative diagnosis at least as likely as DVT(or, Wells rule is influenced by pretest estimate of the clinician) 
If score is more than 1, ultrasound is indicated regardless of the result of D-dimer testing. 
If score is 0 or 1, ultrasound is indicated if D-dimer test is positive.
2.The primary care rule has 7 items(with no ‘subjective’ items) and D-dimer testing. 
If the score is more than 3, ultrasound is indicated. 
If the score is 3 or less, ultrasound is indicated if D-dimer test is positive.

【Purpose】

The objective was to compare the Well’ rule (Table1) and the primary care rule (Table2).
1.The ability of both rules to safely rule out DVT
2.The ability of both rules to efficiently reduce the number of referrals for leg ultrasound investigation that would result in a negative finding.

【Methods】

A.Study design; Prospective cohort study without control group.

B.Procedures

1. Family physicians collected data on 1,086 patients to calculate the scores for both decision rules before leg ultrasonography was performed. Patients with 1 or more of the following symptoms were enrolled: swelling, redness, or pain of the lower extremity.

2. In all patients D-dimer (dimerized plasmin fragment D) testing was performed using a rapid point-of-care assay. URL;http://www.clearview.com/d-dimer.aspx

3. Patients were stratified into risk categories defined by each rule and the D-dimer result. The actual management was based on the primary care rule as calculated by the attending physician.(Thus, the Wells rule score was only calculated in each patient and not considered in the management.)

4. Outcomes were DVT (diagnosed by ultrasonography) and venous thromboembolic complications or death caused by a possible thromboembolic event during a 90-day follow-up period. We calculated the differences
between the 2 rules in the number of missed diagnoses and the proportions of patients that needed ultrasound testing.

【Results】

A.Overall prevalence;

Data from 1,002 eligible patients were used for this analysis. Of 1,002 patients, 136 (14%) had DVT confirmed by objective testing. Three patients were lost to follow-up.

B.Outcome; Missed diagnosis;

A venous thromboembolic event occurred during follow-up in 7 patients with a low score and negative D-dimer finding, both with the Wells rule (7 of 447; 1.6%; 95% confidence interval [CI], 0.7%-3.3% ) and the primary care rule (7 of 495; 1.4%;95% CI, 0.6%-3.0%).

C.Outcome; The effectiveness of the rules(=The number of D-dimer testing and ultrasound);
Using the Wells rule, 447 patients (45%) would not need referral for further testing compared with 495 patients (49%) when using the primary care rule (McNemar P <.001). (Fig.1 in detail.)
 Fewer patients (22%) need D-dimer testing when using the Wells rule, but 4% more will have to be referred for compression ultrasonography.
Expressed differently, to save 1 referral for compression ultrasonography, an additional 5 or 6 D-dimer tests have to be performed when using the primary care rule.



 【考察とディスカッション】 著者がそれぞれのルールについてコストを計算している。
プライマリ・ケア医がDVTを疑う患者を100人診療したとき
 (1)    プライマリ・ケアルールを適用した場合、Dダイマーのオーダーが22件増え、$220のコストがかかる(1回あたり$10。)
 (2)    Wellsルールを適用した場合、超音波エコーへの患者紹介が4件増え、$240のコストがかかる(1回あたり$60。)
DVTに対するプライマリ・ケアルールが存在することとその有用性を知った。
Wellsルールもプライマリ・ケアルールと同様に有用であるが、超音波エコーへの紹介件数が増える(郡部ではこのことが障壁となりうる)。
 英国ではDダイマーの迅速検査が普及していることに驚いた。 110216_1

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【開催日】
2011年2月16日(水)

2歳以下の子供の急性中耳炎治療に対する抗菌薬の使用

【文献名】

Alejandro,et al. Treatment of Acute Otitis Media in Children under 2 Years of Age. N Engl J Med 2011; 364:105-115




【要約】
【背景】

2歳以下の乳幼児の急性中耳炎の治療における推奨に関してはImmediate antimicrobial treatmentとWatchfull waitingと様々な意見がある。

【方法】

従来よりも厳格なcriteriaで急性中耳炎と診断された生後6~23か月の乳幼児291人を無作為にアモキシシリン・クラブラン酸(以下ABx)投与群とプラセボ群に割り付け、10日間治療を行った。
厳格なcriteriaとは以下の3つを満たすものと定義した。

①48時間以内の発症

②AOM-SOS score 3点以上

③中耳の所見(中耳の浸出液and中等度もしくは重度の鼓膜膨隆or軽度の鼓膜膨隆と耳痛or鼓膜の著明な発赤)


除外基準

他の急性疾患あり/慢性疾患あり/アモキシシリンアレルギー

96時間以内に1つ以上の抗生剤内服歴あり/48時間以上の耳痛/鼓膜穿孔
 
※ AOM-SOS score(0~14点満点)

耳を引っ張る/泣く/不機嫌/寝つきが悪い/活動性低下/食欲低下/熱

各項目 いつもと比べて(none :0点 / a little:1点  / a lot:2点)で回答し合計する。



Primary Outcome

・症状がほぼ消失する(AOM-SOSスコアが0~1点となる)までの期間

・各群のAOM-SOSスコアの平均値の治療開始後7日間の推移



Secondary Outcome

全体的な効果、アセトアミノフェンの使用状況、有害事象の発生状況、鼻咽頭の常在化率

ヘルスケア資源の利用状況

【結果】

291名が2群に分けられ、ITT解析が行われた。

両群の患者層は同等であった。

(1)症状がほぼ消失する(AOM-SOSスコアが0~1点となる)までの期間

ABx群
2日目 20%  4日目 41%  7日目 67%

プラセボ投与群

2日目 14%  4日目 36%  7日目 53%

(2)各群のAOM-SOSスコアの平均値の治療開始後7日間の推移

ABx群が有意に低かった。(p=0.02)

治療修了時点の10-12日目時点でもスコアは平均0.87(95%CI 0.29-1.45,p=0.003)と有意に低かった。

(3)治療失敗率はABx群で優位に低かった。
治療途中の4,5日目 4% vs 23%(P<0.001)
 (4~5日目の失敗の定義: 症状の改善が認められない、耳鏡所見が悪化) 治療終了時の10~12日目 16% vs 51%(P<0.001)
 (10~12日目の失敗の定義: 症状が消失していない、耳鏡所見がほぼ完全に治癒していない) 
 乳様突起炎がプラセボ群で1例認められた。 
(4)10~12日目において、以下の場合に治療成績が有意に悪かった。 ・週に10時間以上、3人以上の子供と接触した(P=0.007)
 ・試験開始時のAOM-SOS scoreが悪い(8点以下と8点より上で分けた場合)(P=0.004) ・両側の中耳炎の場合(P=0.002)
 ・鼓膜がより膨隆している場合(P<0.001) 
(5)21~25日目における再燃または中耳の滲出液の持続
再燃
(10~12日目で臨床的に治療が成功したにもかかわらず、21~25日目で再発した症例) ABx群16%、プラセボ群19% (P=0.56)
 中耳に滲出液の貯留
 (10~12日目で治療失敗と評価された患者にはamoxicillin-clavulanateに加えcefiximeを投与された)
 ABx群50%、プラセボ群63% (P=0.05)
 (6)下痢、オムツ皮膚炎はABx投与群で多かった。
 (7)両群間でStreptococcus pneumoniaeの鼻咽頭の常在率に変化は見られなかった。 【Conclusion】 
急性中耳炎をもった生後6~23か月の乳幼児に対しては、10日間のアモキシシリン・クラブラン酸投与は症状を改善するための時間を短縮し、症状を軽減し、耳鏡検査の急性感染徴候の持続率を減らす。
 
【考察とディスカッション】 小児の中耳炎で抗生剤治療に悩むケースは比較的多い。重症例では確かに抗生剤投与を積極的に考えるが、軽症から中等症に関しては抗生剤を用いないケースもあった。
確かに、そのような場合、数日後の再診の際に抗生剤を開始しなければならないケースを経験することも少なくない。
今回の研究では、治療失敗例としてその割合などを具体的に明記してくれていたため、今までの臨床上の感覚的なものを数値化して捉える事が出来た。
この辺りのデータを提示することで、今後は結果的にどちらの選択になろうとも、今までよりも多い情報量の中で合意を得つつ治療していくことができそうである。

 【開催日】 2011年2月9日(水)

医学の専門的能力に関する認知学的な考察:理論とその適応

【文献名】

Schmidt HG, Norman GR, Boshuizen HP:  A cognitive perspective on medical expertise: theory and implication. Acad Med. 1990 Oct;65(10):611-21.




【要約】
<従来の仮説>

・臨床技能は状況と独立しており、獲得すると新しい問題ですら上手に解決することができる

・病歴/身体診察、データの解釈、診断、臨床推論、マネージメントなどから構成

○Content Specificity(内容の特異性)

・生物医学的な知識と問題解決のための経験則は、個々の問題のレベルになると関連性は低い

○専門性とデータの収集
・専門性が高まれば重要な臨床データの収集が増すという仮説は支持されない
 
→ 初心者(学生、レジデント)と同じぐらいの収集力

○基準の設定

・問題解決の基準を作成するのは想像されるほど明確なものではない

○中間効果
・学生がレジデントになったとき、一時的に臨床推論能力が低下することあり

・専門家はテストで評価することが困難な、ある種の特別な知識を獲得する

○臨床診断の過ち

・今までは、ショートカットの利用や詳細への不注意、明確な知識の欠如が原因と考えられていた

・実際は長い診察時間と関連していることが多い



<臨床推論の段階理論>

○以下の3つの想定に基づく
・医学における専門性の獲得に置いて、学習者はいくつかの移行段階を通過し、それは行動の基盤にある異なる知識基盤に特徴づけられる

・こうした知識の基盤は専門性の発達の中で衰えて駄目になることはなく、状況がそれを必要と
  するときは将来も活用できる

・経験のある医師は、ルーチンの症例を診断する際に、我々が「病気のスクリプト」と呼ぶ知識
  基盤を操作していく

○病気のスクリプト

・病態生理ではなく、疾患に関する臨床的に関連する豊富な情報、その結果、それが生じたコンテクストを含む


[Stage1:詳細な因果関係のネットワークの発展]

・医学部4回生までの本での知識・理論をネットワークでつなぎ、状況を説明する

[Stage2:詳細なネットワークの集合を要約する]
・繰り返しの経験を通じて、このネットワークを高いレベルの簡潔な因果関係モデルへと要約し
  症状や徴候を説明し、診断のラベルに組み込む

・これは実際の患者に遭遇する中で起きる変容である

[Stage3:病気スクリプトの出現]
・要約と同時に因果関係の知識構造が、「病気スクリプト」と呼ばれるリストのような構造へと
  変化していく
・多くの患者との遭遇の中で、学習者は病気の表現に多様性があることを感じる

・そして、病気が生じる背景にあるコンテクストの因子に注意を払い始め、スクリプトが生じる
 
☆illness script:diseaseとillness/contextが一体となって記憶される症例のまとまり

○通常の症例では、スクリプトを探し、選択し、検証することとなる

・病気スクリプトは、連続的な構造を持つことがポイント
・異なる医師は同じ疾患に対しても全く異なるスクリプトを開発することとなる

[Stage4:即席のスクリプトとして患者との出会いを蓄積]
・多様な経験を積むことで、多くのスクリプトを蓄積するプロセスが専門性の獲得

・似たようなスクリプトを適用することで多くの症例に対応することが可能になる
 
→ パターン認識はショートカットではなく、不可欠な技能である



○こうした段階は徐々に獲得されていくが、専門家は前の段階に戻ることは可能であり、状況によって使い分けることができる

○専門家は「深いレベルの情報処理」で働いているのではなく、経験と以前の教育から
 生じた様々な形態の知識の表現を自由に使いこなすことと関連していると言える



<教育への適応>
・問題の数、カリキュラムの中での連続性、それぞれから引き出される情報が極めて重要となる

・どれぐらいの数の問題を解決していけばよいかは不明


<学習者の評価>

・2層に分けて実施する方法
 
1.まず簡単な最低限の情報を持つ多様な状況を提示し解決に至ることを求める
2.正解にたどり着かなければ、問題をより詳しく、追加情報を用いて解決していくこととなる


【考察とディスカッション】
・ 多くの医学生は疾患(disease)経験の多様さ、多さを追い求める傾向にある。私たち指導医はそのような学生にこのような疾患の経験を追い求めるだけ ではなく、患者中心の医療の方法における「病い(illness」」の側面も探求するように働きかけることができる。このことにより学生に 「Illness script」が形成されることになるだろう。
・ 同時に学習者のステージについても注意を払う必要がある。臨床推論「Stage theory」でいうStage2における単純化された因果モデルを高いレベルで学んでいない場合、患者の背景(context)の重要性を強調すること により学習者圧倒されてしまうであろう。指導医はこの点において間違いを犯しやすいと考えており、「Illness script」の学びは卒後3~4年くらい、stage3の「Emergence of illness script」に入る痛ある段階が望ましいと思われる。
・ 改めてIllness script形成が自分の診療のコアにあると痛感する。家庭医の診断能力を他の領域の医師に説明する際に、こうした認知論的観点から「包括的ケア」の妥当性が満たされることを示すのも一つの方法であろう。
・ こうした教育研究も是非HCFMの一研究領域としていきたいものである。その際は、やはり医学部教育ではなく、現場の臨床経験に基づき生涯学習に連動するようなテーマが良いだろう。

【開催日】
2011年2月2日(水)

レビュー:骨粗鬆症に対するビスフォフフォネート製剤

【文献名】

Murray J.Favus,M.D: Bisphosphonates for Osteoporosis. N Eng J MED 363;2027-35, 2010.




【要約】

【The clinical problem】
Estrogen deficiency after menopause is the most common cause of osteoporosis, but secondary causes must be ruled out before treatment is undertaken.
Common Secondary Causes of Osteoporosis are Vitamin D deficiency, Primary hyperparathyroidism, Celiac disease, Idiopathic hypercalciuria, Hyperthyroidism, Myeloma.
Osteoporotic hip fractures are associated with the highest morbidity and mortality. Up to 50% of patients with such fractures have permanently impaired mobility, and 25% lose the skills necessary to live independently. The rate of death from any cause is increased by a factor of 5 to 8 during the first 3 months after a hip fracture.
【Pathophysiology】
Estrogen deficiency due to either spontaneous or surgical menopause activates osteoclast and accelerate bone resorption. Bisphosphonates disrupt the attachment of osteoclasts to the bone surface, and stop bone resorption.
【Clinical Evidence】
Alendronate and risedronate and zoledronic acid are effective to prevent hip fracture and vertebral fracture.
 Etidronate is effecitive to prevent vertebral fracture, but there is no study to show efficacy for the
treatment of hip fracture.
 Randomized, placebo-controlled trial of pamidronate has not been performed with sufficient power to assess the efficacy of the drug for the treatment of hip fracture in women with postmenopausal osteoporosis.
【Clinical use】
All postmenopausal women with measurements of bone mineral density at either the spine or the hip that meet World Health Organization (WHO) criteria for osteoporosis (T score of less than −2.5) should receive long-term therapy with an agent that has been proven to prevent fractures.
This author often uses the WHO Fracture Risk Assessment Tool (http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=jp) to assist in making treatment decisions. FRAX is a calculator algorithm that incorporates risk factors with measurements of bone mineral density, generating a quantitative estimate of the 10-year probability of a major osteoporotic
fracture (hip, vertebral, humerus, or fore-arm) or of a hip fracture alone in patients who have not yet begun therapy. In general, the author initiates pharmacologic treatment in patients who have a 10-year probability of a hip fracture that exceeds 3% or a 10-year probability of a major osteoporotic fracture that exceeds 20%.
Raloxifene decreases the risk of vertebral fractures, but it may not reduce the risk of nonvertebral fractures.
Calcitonin has limited efficacy in reducing the risk of vertebral fractures and lacks efficacy in preventing hip fracture.
After initiating bisphosphonate therapy, this author typically reevaluate the patient in 1 month to assess tolerance and thereafter at 3 months, 6 months,and 1 year. At 3 months and 6 months, he obtain measurements of bone-turnover markers, such as osteocalcin or serum C-terminal telopeptide of type 1 collagen (CTX). At 1 year, and every 2 years thereafter, he repeat the assessment of bone mineral density with the use of DXA.
【Adverse effects】
 Erosive esophagitis, ulceration, and bleeding, heartburn, chest pain, hoarseness, and vocal-cord irritation, transient renal toxic effects, osteonecrosis of the jaw, etc.
【Areas of uncertainty】
  The optimal duration of bisphosphonate therapy remains uncertain. Recent retrospective studies and case reports suggest that long-term bisphosphonate therapy may result in the suppression of bone turnover and confer a predisposition to increased bone fragility, with an increased risk for atypical femur fractures. After 5 years of treatment, this author would decide whether a drug holiday might be appropriate for this patient, taking into consideration the fact that she is at high risk for recurrent fracture.


【考察とディスカッション】
骨粗鬆症に対するビスフォスフォネート製剤に関する最新のレビューを読んだ。
FRAXという骨折のリスク評価法を学んだ。
Areas of uncertaintyの項ではビスフォスフォネート製剤の長期的な使用がコツの脆弱性を引き起こす可能性を示唆するレトロスペクティブな研究と、この薬剤による治療の期間について言及している。
今後のエビデンスの出現に注意しつつ、実際の臨床においても治療継続期間を見直す必要があるだろう。


【開催日】
2011年2月2日(水)












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