Clinical Prediction Rules その特徴・弱点は?

【文献名】

Gavin Falk, clinical research fellow, Tom Fahey, professor of general practice.
Diagnosis in General Practice: Clinical prediction rules BMJ 2009;339:(Published 7 August 2009) 

【要約】

<Clinical Prediction Ruleとは何か?>

Clinical Prediction Ruleは、症状・徴候・診断的検査を組み合わせて点数化し、その結果から、対象となる疾患を持つ可能性に応じて、患者を層別化する。その際に注目されるアウトカムは多種多様で、診断・予後・治療全般に用いられる。



Clinical Prediction Ruleは一般的に臨床応用されるまでに3つの段階を踏む。

①ルールの開発;探索的因子(症状・徴候・診断的検査)の単独もしくは組み合わせでの影響を確認する段階。

②より狭いまたは広い範囲での妥当性確認;異なる集団での妥当性を調査する段階
③Impact analysis;RCTを用いてClinical Prediction Ruleが患者アウトカム・臨床家の行動・資源利用などに与える影響を調べる段階。例としては、CAGE questionnaireが挙げられる。



<どんな時に用いられるか?>
最もよく用いられるのは、疾患の存在する可能性をより洗練して見積もる段階においてである(下記Fig1参照)。適応するためには、ベイズの定理(事前確率を見積もり、尤度比から事後確率を導き出す)の考え方が必要である。例えばプライマリケアセッティングでは、疾患の除外を行ったり、注意深い経過観察が適切と考えるための根拠がほしい場面が多い。そのような状況では、感度が高く、NPV(陰性適中率)が低いRuleが適切である。
(Bayesの定理においてClinical Prediction Ruleを組み合わせた具体的な利用例がノモグラム併記で原文にあります。ご参照ください。)



<どんな時に誤りが起こるか?>
一般的な診断的検査と同様に、その妥当性や臨床上での適応性に影響を与えるバイアスに弱い。
ヒューリスティック※1は状況が単純であればうまくいくのだが、状況が複雑になってくると誤まった判断の原因となる。
しばしばルールの適応時に起こり得るエラーは、

①疾患の事前確率を見誤る場合
例;利用可能性バイアス 非常に強烈だったり、印象に残りやすい出来事、例えばまれだが記憶に残る疾患 の可能性を高く見積もってしまう)

②ルールの開発時の手法的問題によって誤りが起こる場合
例;ルールの正確性が確認された母集団と、ルールが適応された患者が臨床的に異なったスペクトラムを持っていた場合。(※発表者捕捉この場合はスペクトラムバイアスといって、診断的検査が持つ感度と特異度は変化してしまうため、ルール自体の性能が変わってしまう。) 通常はルールが開発された際の母集団の方が重症で進行した疾患であることが多いため、感度・特異度ともに実際よりも大きく見積もられがちになる。

③ルールにおける量的な見積もりが不正確な場合、そのルールからくる診断的・予後的・治療的な推奨はさらに不確かなものになってしまう。
プライマリケアセッティングにおけるPrediction Ruleの応用の難しさは、CRB-65スコア(肺炎の予後推定スコア)においてもわかる。プライマリケアセッティングで応用されたときに、スコアは低リスク群の患者を的確に導き出したが、では、どこで紹介を考慮すべきなのか、そしてそれがどの程度その後のマネージや生存率を変えるのかについてははっきりしなかったのである。



<どのようにして(弱点を)改善することができるのか?>

・Clinical Prediction Ruleの導入・報告のための、標準的な方法論が報告されている。STARD※2と呼ばれるフレームワークがおそらくはルールの開発・報告の質を上げるだろうし、特にスペクトラムバイアスや選択バイアスへの対策となるだろう。



・近日は、サンプルサイズを多くして、ルールの正確性を改善させようとする試みもなされている。例えば、
UKのプライマリケアでは咽頭痛に関する合併症を予測する臨床的な特徴を割り出すために18000人の咽頭痛患者を蓄積しての研究がおこなわれている。www.descarte.co.uk



・最後に、ルールを正確に想起し、適応するためのコンピューターによるシステム(clinical decision support systems)が開発されつつある。



【参考】

※1ヒューリスティック;人が複雑な物事を分析したり、解決したりするときに、暗黙で用いている簡便な解法や法則を指す。分類として、「代表性」、「利用可能性」、「固着性」といったものがある。

「代表性ヒューリスティック」;特定のカテゴリーに該当しやすいと思われる事柄の確率を過大に評価する。 消化性潰瘍=腹痛と、代表させてしまうと、腹痛がない患者において潰瘍の可能性を不適切に棄却してしまう。(実際には腹痛がない消化性潰瘍はかなりの割合で存在する)
一般的に診断が「難しい」とされる疾患群は「我々の代表的と思っている特徴」と「実際の特徴」のずれが大きいことが多いようです。(例;感染性心内膜炎、大動脈解離、肺血栓塞栓症)

「利用可能性ヒューリスティック」;上述。

「固着性ヒューリスティック」:アンカリング、ともいう。初めに「これだ!」と思ったものからなかなか離れられない。例;胸痛+ST上昇⇒MIと思ってしまうと、なかなか大動脈解離は思い浮かばない。



※2 STARD;http://www.bmj.com/content/326/7379/41.1.full.pdf ←を参照ください。


111121_3


Fig 1 Stages and strategies in arriving at a diagnosis



【開催日】

2011年9月28日

交渉における感情の影響

【文献名】
ロジャー・フィッシャー & ダニエル・シャピロ 著、新ハーバード流交渉術‐感情をポジティブに活用する‐、原著名”Beyond Reason -Using Emotions as You Negotiate-“



【要約】

感情は合理的な思考を妨げるものと捉えられがちだが、ポジティブな感情を刺激することができれば交渉が上手く運ぶこともある。ただし、感情そのものではなく、その原因となっている根本的欲求の問題を解決するという考え方が重要である。自分が現在持っている感情とその原因全てを理解しようとするよりも、皆が共有する5つの欲求に焦点を当てる方が現実的である。



1.価値理解

相手の考え方を理解すること、相手が考え、思い、行うことに価値を見出すこと、そして、こうして理解したことを言葉や行動を通して相手に伝えることによって成立する。これは価値を認める行為であり交渉懸案に関する同意でも譲歩ではない。


2.つながり

共同作業にはつながりが重要である。互いを仲間と思えるような構造的なつながりを探索したり、秘密をうちあけるような個人的なつながりを築く。

3.自律性

だれでも自由に意思決定をしたり、他人の意思決定に影響を与えたいという欲求がある。自らの自律性を拡大しつつ、相手の自律性も侵害しないことは可能。「決める前に相談することを考えよ(CCBD:Consider Consulting Before Deciding)」

4.ステータス

見下されてよく思う人はいない。人それぞれが様々な分野でステータスを持ち得ることを認める。

5.役割

不十分な役割しかはたしていないと自分が取るに足りない存在であると思ったり、活力を失ったりする。従来型の役割に満足が得られる活動内容をとり入れて役割をつくりかえることが可能である。また、共同作業が行えるように一時的な役割を自由に選択することもできる。




【開催日】
2011年10月19日

高齢者に対する帯状疱疹ワクチンと帯状疱疹

【文献名】

Tseng HF, Smith N, Harpaz R, et al. Herpes zoster vaccine in older adults and the risk of subsequent herpes zoster disease. JAMA 2011; 305:160.



【要約】

<Context> 
Approximately 1 million episodes of herpes zoster occur annually in the United States. Although prelicensure data provided evidence that herpes zoster vaccine works in a select study population under idealized circumstances, the vaccine needs to be evaluated in field conditions.



<Objective> 
To evaluate risk of herpes zoster after receipt of herpes zoster vaccine among individuals in general practice settings.



<Design, Setting, and Participants> 
A retrospective cohort study from January 1, 2007, through December 31, 2009, of individuals enrolled in the Kaiser Permanente Southern California health plan. Participants were immunocompetent community-dwelling adults aged 60 years or older. The 75 761 members in the vaccinated cohort were age matched (1:3) to 227 283 unvaccinated members.



<Main Outcome Measure> 
Incidence of herpes zoster.

<Results> 
Herpes zoster vaccine recipients were more likely to be white, women, with more outpatient visits, and fewer chronic diseases. The number of herpes zoster cases among vaccinated individuals was 828 in 130 415 person-years (6.4 per 1000 person-years; 95% confidence interval [CI], 5.9-6.8), and for unvaccinated individuals it was 4606 in 355 659 person-years (13.0 per 1000 person-years; 95% CI, 12.6-13.3). In adjusted analysis, vaccination was associated with a reduced risk of herpes zoster (hazard ratio [HR], 0.45; 95% CI, 0.42-0.48); this reduction occurred in all age strata and among individuals with chronic diseases. Risk of herpes zoster differed by vaccination status to a greater magnitude than the risk of unrelated acute medical conditions, suggesting results for herpes zoster were not due to bias. Ophthalmic herpes zoster (HR, 0.37; 95% CI, 0.23-0.61) and hospitalizations coded as herpes zoster (HR, 0.35; 95% CI, 0.24-0.51) were less likely among vaccine recipients.



<Conclusions> 
Among immunocompetent community-dwelling adults aged 60 years or older, receipt of the herpes zoster vaccine was associated with a lower incidence of herpes zoster. The risk was reduced among all age strata and among individuals with chronic diseases.



【ディスカッション】
 This result shows 55% reduction of Herpes Zoster patients compared with unvaccinated ones and NNP(Number needed to prevent) for 3 years is 71 individuals. But, vaccine price is $161.50 and probably it will be difficult to be paid by public money. Then I want to evaluate cost-effectiveness for this vaccine.
  The over all cost to prevent 1 patient for 3 years is $11466.5. If this effect remains for 10 years, this cost will be lowered to $3,440. And we have to consider the incidence of PHN in Herpes Zoster patients, which is 6.9-18.5% (Mean 12.7%). So The cost to prevent 1 PHN patient for 10 years is $27,085 (\2,085,540). The drug price of post-herpetic neuralgia is \458/day (Pregabalin 300mg/day). So the cost to treat one patient for 10 years is \1,671,700.
  How do you think about this data? Do you want to adopt this vaccine in your clinic and town?

【開催日】
2011年10月19日

便潜血陽性の高齢者の長期予後

【文献名】
Christine E. Kistler, Katharine A. Kirby, et al. Long-term Outcome Following Positive Fecal Occult Blood Test Results in Older Adults. Arch Intern Med. 2011;171(15):1344-1351.

【要約】
<Background>
In the United States, older adults have low rates (fewer than 60%) of follow-up colonoscopy after a positive fecal occult blood test (FOBT) result. The long-term outcomes of these real world practices and their associated benefits and burdens are unknown.

<Goal>
To inform how clinical practice could improve to maximize the net benefit of FOBT screening and follow-up in older adults.

<Methods>
Longitudinal cohort study of 212 patients 70 years or older with a positive FOBT result at 4 Veteran 
Affairs (VA) facilities in 2001 and followed up through 2008. We determined the frequency of downstream outcomes duringthe7years of follow-up, including procedures, colonoscopic findings, outcomes of treatment, complications, and mortality based on chart review and national VA and Medicare data. 
Net burden or benefit from screening and follow-up was determined according to each patient’s life expectancy. Life expectancy was classified into 3 categories: Best (age, 70-79 years and Charlson-Deyo comorbidity index [CCI], 0), average, and worst (age, 70-84 years and CCI, >=4 or age, >=85 years and CCI, >=1).

<Results>
56 % of patients received follow-up colonoscopy (118 of 212), which found 34 significant adenomas and 6 cancers. 10% experienced complications from colonoscopy or cancer treatment (12 of 118). 46 % of those without follow-up colonoscopy died of other causes within 5 years of FOBT (43 of 94), while 3% (3 of 94) died of colorectal cancer within 5 years (Figure1). 87% of patients with worst life expectancy experienced a net burden from screening (26 of30) as did 70% with average life expectancy (92 of 131) and 65% with best life expectancy (35 of 51) (P=.048 for trend) (Figure2).

<Conclusions>
Over a 7-year period, older adults with best life expectancy were less likely to experience a net burden from current screening and follow-up practices than are those with worst life expectancy. The net burden could be decreased by better targeting FOBT screening and follow-up to healthy older adults.
Figure1

111121_1

Figure2

111121_2

※Charlson-Deyo comorbidity index (Wikipedia)
The Charlson co-morbidity index predicts the ten-year mortality for a patient who may have a range of co-morbid conditions such as heart disease, AIDS, or cancer (a total of 22 conditions). Each condition is assigned with a score of 1,2,3 or 6 depending on the risk of dying associated with this condition. Then the scores are summed up and given a total score which predicts mortality.
The clinical conditions and scores are as follow: 1 each: Myocardial infarct, congestive heart failure, peripheral vascular disease, dementia, cerebrovascular disease, chronic lung disease, connective tissue disease, ulcer, chronic liver disease. 2 each: Hemiplegia, moderate or severe kidney disease, diabetes, diabetes with complication, tumor, leukemia, lymphoma. 3 each: Moderate or severe liver disease. 6 each: Malignant tumor, metastasis, AIDS.
For a physician, it is helpful in knowing how aggressively to treat a condition. For example, a patient may have cancer, but also heart disease and diabetes so severe that the costs and risks of the treatment outweigh the short term benefit from treatment of the cancer.
Since patients often do not know how severe their conditions are, originally to calculate the index nurses were supposed to go through the patient’s chart and determine whether the patient had a particular condition. Subsequent studies have adapted it to a questionnaire for patients.
The original citation follows: Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR (1987). A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis, 40(5): 373-383.

【開催日】
2011年10月12日

外来中の患者家族メンバーとの相互作用について

【文献名】

FOLASHADE S. OMOLE, MD; CHARLES M. SOW, MD, MSCR; EDITH FRESH, PhD; DOLAPO BABALOLA, MD; and HARRY STROTHERS III, MD. Interacting with Patients’ Family Members During the Office Visit. Am Fam Physician. 2011;84(7):780-784.



【要約】
医師患者関係は患者のより大きな社会システムの一部分であり、患者家族によって影響を受ける。患者家族メンバーは外来での貴重な情報源であり、正確な診断と治療戦略を立てるのに協力してくれる存在になりうる。しかしながら、医師、患者、家族メンバー間で形成される同盟関係を維持するために、関係を呼び掛ける時に医師は適切なバランスを保つ事が重要である。患者中心の医療現場では、患者をケアするコンセプトが医師、患者、患者家族メンバー間の力動に対処するのを助け、そして医師、患者、患者家族メンバー間の強いパートナーシップに影響を与える。外来では、このパートナーシップは民族性、文化的な価値観、病に関する信念、患者や家族の宗教によって影響を受ける。医師は外来で異常な家族力動を認識し、三角関係の位置を避け、中立関係を保つようふるまうべきである。虐待や無視を疑った場合は中立性を保つべきではない。外来で患者が医師とプライベートにコミュニケーションをとる時間が必要になる時もあるという事が重要な事である。



【開催日】

2011年10月12日

Do you want to know the natural history of headache?

【文献名】

Magnitude, impact, and stability of primary headache subtypes: 30 year prospective Swiss cohort study.
Merikangas KR, Cui L, Richardson AK, Isler H, Khoromi S, Nakamura E, Lamers F, Rossler W, Ajdacic-Gross V, Gamma A, Angst J.
BMJ. 2011 Aug 25;343:d5076. doi: 10.1136/bmj.d5076.



【要約】

<Objective>

To determine the prevalence, impact, and stability of different subtypes of headache in a 30 year prospective follow-up study of a general population sample.



<Design>

Prospective cohort study.



<Setting>
Canton of Zurich, Switzerland.



<Participants> 
591 people aged 19-20 from a cohort of 4547 residents of Zurich, Switzerland, interviewed seven times across 30 years of follow-up.



<Main outcome measures>

Prevalence of headache; stability of the predominant subtype of headache over time; and age of onset, severity, impact, family history, use of healthcare services, and drugs for headache subtypes.



<Results>

The average one year prevalences of subtypes of headache were 0.9% (female:male ratio of 2.8) for migraine with aura, 10.9% (female:male ratio of 2.2) for migraine without aura, and 11.5% (female:male ratio of 1.2) for tension-type headache. Cumulative 30 year prevalences of headache subtypes were 3.0% for migraine with aura, 36.0% for migraine without aura, and 29.3% for tension-type headache. Despite the high prevalence of migraine without aura, most cases were transient and only about 20% continued to have migraine for more than half of the follow-up period. 69% of participants with migraine and 58% of those with tension-type headache manifested the same predominant subtype over time. However, the prospective stability of the predominant headache subtypes was quite low, with substantial crossover among the subtypes and no specific ordinal pattern of progression. A gradient of severity of clinical correlates and service use was present across headache subtypes; the greatest effect was for migraine with aura followed by migraine without aura, and then tension-type headache and unclassified headaches.



<Conclusions>

These findings highlight the importance of prospective follow-up of people with headache. The substantial longitudinal overlap among subtypes of headache shows the developmental heterogeneity of headache syndromes. Studies of the causes of headache that apply diagnostic nomenclature based on distinctions between discrete headache subtypes may not capture the true nature of headache in the general population.



【開催日】

2011年10月5日

Googleを用いた診断精度

【文献名】

Googling for a diagnosis?use of Google as a diagnostic aid: internet based study
BMJ 333 : 1143 doi: 10.1136/bmj.39003.640567.AE (Published 10 November 2006)




【要約】

<Objective>

To determine how often searching with Google (the most popular search engine on the world wide web) leads doctors to the correct diagnosis.



<Design>

Internet based study using Google to search for diagnoses; researchers were blind to the correct diagnoses.

<Setting>
One year’s (2005) diagnostic cases published in the case records of the New England Journal of Medicine.



<Cases>
26 cases from the New England Journal of Medicine; management cases were excluded.



<Main outcome measure>
Percentage of correct diagnoses from Google searches (compared with the diagnoses as published in the New England Journal of Medicine).



<Results>
Google searches revealed the correct diagnosis in 15 (58%, 95% confidence interval 38% to 77%) cases.



<Conclusion>

As internet access becomes more readily available in outpatient clinics and hospital wards, the web is rapidly becoming an important clinical tool for doctors. The use of web based searching may help doctors to diagnose difficult cases.



<※Method>

We selected a convenient sample of one year’s (2005) diagnostic cases presented in the case records of the New England Journal of Medicine. We excluded management cases. After discussion, we selected three to five search terms from each case record and entered them on a data sheet. We then did a Google search for each case while blind to the correct diagnoses (that is, before reading the differential diagnosis and conclusion of each case record). We selected and recorded the three most prominent diagnoses that seemed to fit the symptoms and signs. We then compared the results with the correct diagnoses as published in the case records.




【開催日】

2011年9月28日

慢性閉塞性肺疾患の増悪予防に用いるアジスロマイシン

【文献名】

R.K. Albert , et al. Azithromycin for Prevention of Exacerbations of COPD. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDISINE. 2011;8.25: 689-698.



【要約】

<背景>

COPD急性増悪により、診療所や救急外来を頻繁に受診し、頻回の入院による失業や治療コストがかかる。また、急性増悪を引き起こす患者は引き起こさない患者と比較すると、突然死のリスクや早期の呼吸機能の低下、QOLの低下が認められる。マクロライド系抗菌薬がCOPD急性増悪を減らすという研究と減らさないという研究があるために(限界のある研究が多かったため)、この治療の有用性について研究を行うこととした。

<方法>

増悪リスクは高いが、聴覚障害・安静時頻脈は認めず,補正 QT 間隔延長の明確なリスクを有しない COPD 患者を対象にアジスロマイシンによって増悪の頻度が低下するかどうかを検討することを目的として無作為化試験を行った。



<結果>

1,577 例をスクリーニングし、その中で 1,142 例(72%)を1 年にわたり標準の治療とアジスロマイシン 250 mg/日を投与する群(570 例)とプラセボを投与する群(572 例)に無作為に割り付けた。1 年間の追跡を完了した患者の割合はアジスロマイシン群 89%,プラセボ群 90%であった。初回増悪までの期間の中央値は、アジスロマイシン群で 266 日(95%信頼区間 [CI] 227~313)に対し、プラセボ群では 174 日(95% CI 143~215)だった(P<0.001)。増悪の頻度は,アジスロマイシン群で患者・年あたり 1.48 回であったのに対し、プラセボ群では患者・年あたり 1.83 回であり(P=0.01)アジスロマイシン群における患者・年あたりの COPD 急性増悪発生のハザード比は 0.73(95% CI 0.63~0.84)であった(P<0.001)。St. George 呼吸器質問票(0~100 で,スコアが低いほど機能が良好であることを示す)のスコア改善はアジスロマイシン群のほうがプラセボ群よりも大きく(低下の平均 [±SD] 2.8±12.8 対 0.6±11.4,P=0.004),最小有意差である 4 単位以上の低下がみられた患者の割合は、アジスロマイシン群で 43%であったのに対し、プラセボ群では 36%であった(P=0.03)。聴力低下はアジスロマイシン群でプラセボ群よりも多く認められた(25% 対 20%,P=0.04)。また、気道におけるマクロライド耐性菌は優位に上昇(81%対41%)したが、肺炎発症には関与しなかった。



<結論>

特定の COPD 患者では,標準治療に加えてアジスロマイシンを 1 年間連日服用することで,増悪の頻度が低下し QOL が改善したが、ごく一部の患者で聴力低下が生じた。この介入によって微生物の薬剤耐性パターンが変化する可能性があるが、それによる影響は不明である。



【考察とディスカッション】

アジスロマイシンの1年間連日投与で急性増悪の頻度が低下してQOLは改善することがわかったが、ジスロマック250mg錠=304円なので、1年間連日投与だと、約11万円。この患者の経済状況など考えると現実的な治療とは言えない。まずは吸入などの標準治療のコンプライアンスの上昇を目指すことが1番重要である。
健康保険のカバーしていない利用法であること、入院・死亡などについてのアウトカムは有意差が出ていないことなど、問題は多いだろう。



【開催日】

2011年10月5日

~プレホスピタルで高流量酸素のCOPD患者の死亡率への影響~

【文献】
Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial; BMJ 2010;341:c5462

【要約】
《目的》
COPDの急性増悪の際に、プレホスピタルで標準的な高流量酸素療法(A)と徐々に酸素を増やす治療(B)とを比較した。
《方法》
クラスターランダム化比較試験。研究期間中にRoyal Hobart Hospitalに入院したCOPD急性増悪の患者で、救急救命士の治療を受けていた405名を対象とした。
(A)は酸素マスクで8-10L/分投与
(B)は経鼻カニュラでSpO2が88-92%となるように投与
《結果》
 患者数   (A)226名 (B)179名
 COPD患者数(A)117名 (B)97名
 全死亡率  (A)9%(21名) (B)4%(7名)
 COPD患者の死亡率(A)9%(11名) (B)2%(2名)
 全患者    Relative risk 0.42 (95%信頼区間 0.20-0.89; P=0.02)
 COPD患者  Relative risk 0.22 (95%信頼区間 0.05-0.91; P=0.04)
《結論》
この結果から、プレホスピタルではCOPDの急性増悪患者や息切れの患者には(B)の酸素投与法をルーチンで行うことを推奨する。

【開催日】
2010年11月10日(水)












copyright© HCFM inc. all rights reserved.