COPC、地域コミュニティケアの研修プログラムをしっかり評価していきましょう!

【文献】

著者名:Alison Dobbie,MD.et al.
文献タイトル:Evaluating Family Medicine Residency COPC programs Meeting the challenge.
雑誌名・書籍名:Fam Med 2006
発行年:38(6):399-407.

【要約】

<Background and Objectives>
We conducted a review of the evaluation literature and outcomes from community-oriented primary care (COPC) programs in US family medicine residencies since 1969.

<Methods>
We used a Medline and ERIC search for “community-oriented primary care” in English from 1969-2005. 

<Results>
Twenty-two articles were found that concerned US family medicine residency COPC. Selection process describes in table1.Finnaly, Eight descriptive and eight evaluative papers described 14 residency COPC programs. Teaching and learning methods included block and longitudinal rotations and COPC projects. Evaluation methodologies included one quasi-experimental control group study, pretests and posttests of knowledge and attitudes, focus groups, and semi-structured interviews. Reported outcomes included changes in residents’ knowledge, attitudes, and behaviors; effect on graduates’ career choice and future practice; and impact on patient care and community health. 

<Conclusions>
 Few studies have evaluated residency COPC programs. Evaluation has been less than rigorous, with variable results, but at least one study indicates positive outcomes at each evaluation level. More residency programs must evaluate and disseminate outcomes from their COPC projects to determine the value of COPC to residents, colleagues, community partners, and funding agencies.

<Recommendations–Designing a COPC Evaluation Plan>
We recommend that faculty design their evaluation plan before implementing any residency COPC project, because data are more difficult to gather after the event, and the opportunity to gather baseline data is lost. We recommend that faculty design a plan addressing all four of Kirkpatrick’s levels of evaluation, as demonstrated in Table 2.

Level 1 data (reaction) measure course process outcomes, such as whether residents enjoy the learning experience, believe the content and teaching methods to be appropriate and well taught, report the program to be well organized and efficient, and consider it a useful contribution to their training. 

Level 2 data (learning) describe changes in residents’ COPC knowledge and attitudes. In 1999, Oandesan validated a 20-item survey that can serve as a pretest and posttest of residents’ attitudes to COPC. Donsky published a COPC questionnaire in 1998 that can be used as a pretest and posttest of knowledge and attitudes, although this instrument has not yet been validated. Qualitative methods for evaluating learning include focus groups, semi-structured interviews, written case exercises, and reflective essays and journals.

Level 3 data (transfer) concern changes in residents’ behavior and/or clinical practice. Behavior change can be measured through direct observational studies, chart reviews, electronic health record searches, and/or selfreports in written or electronic surveys. Self-reported changes in behavior represent much weaker types of Level 3 data than objective measures such as direct observation or chart review. 

Examples of Level 4 data (results and outcomes) include changes in graduates’ clinical practice resulting from the COPC projects, permanent adoption of the COPC program into the residency curriculum, and measurable effects on community agencies or practice populations. The effect of the COPC program on graduates’ practice behavior can be measured by telephone, electronic, or mailed surveys 1 to 2 years
after residency. Effects on community agencies can be measured by semi-structured interviews or focused group.

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【開催日】
2012年4月26日

組織管理

【文献名】

Quint Studer著、エクセレント・ホスピタル、ディスカバー社、2011年

【要約】

<5つの柱、9つの原則で最高の組織を目指す>
5つの柱とは「医療の質」、「サービス」、「人材」、「成長」、「財務」の柱である(※Balanced Score Cardの考え方に「人材」が加えられた形)。以下、一つ一つの原則について触れる。

1.最高の病院になることを決意する
5つの柱それぞれについて測定可能な指標を設定することから始まる。それぞれの目標を定め、行動計画を作成し、評価制度を設定すれば、職員は目標達成に主体的に関わるチャンスが生まれる。そのためにはa) 職員の意識を高めるため全ての会議の議題を「5つの柱」に合わせる、b) 責任感をもたせるためにリーダーの評価を「5つの柱」に合わせる、c) 指標の進捗状況を知らせるために「5つの柱」で表した部門間のコミュニケーションボードを作成する。サンプル指標を揚げる(図1)。

2.重要な指標を測定し、改善する
定めた指標はできるだけ頻繁に測定する。一般に四半期では不十分。モチベーションを保つためには少しでも早く成果を知る必要がある。

3.サービス志向の文化をつくる
いくつかのサービスチームを作ることが原動力になる。標準化チーム、患者満足度チーム、職員満足度チーム、測定チーム、コミュニケーションチーム、評価・報酬チームなど。職員が主体的に関わる。

4.リーダーを育成する
リーダーシップを学んでいる職員が不在ではいけない。リーダーシップ開発セミナーを行うべきである。部門管理者も医療ファイナンス、業務量管理、パフォーマンス別面談スキル、上司をコントロールスキル、測定結果からアクションプランを立てるスキルなどを育成する必要がある。特に、「組織変革の壁」を学ばせ予測・対応できる能力の育成が必要。組織の成長段階の中で必ず職員のパフォーマンスのばらつきが生じ、パフォーマンスに応じた対応が組織改善に必要。

5.職員の満足度に重点を置く
この原則に重点を置くことは全ての柱の改善につながる(※参考:Service-Profit Chain)。リーダーへのフィードバックはリーダーのトレーニングにもなる(図2)。改善すべき課題は「90日間行動計画」に落とし込む。

6.職員一人一人に責任感をもたせる
「名案プログラム」を導入する。自分の案が組織改善に寄与し、評価されるならば、職員は主体的に組織改善に関わるチャンスがある。

7.個人の行動を、組織のゴール・価値観に合致させる
組織の目標に合わせてリーダーを評価する(図3)。ペースメーカーとして月齢進捗報告書(図4)、90日間行動計画(図5)なども利用する。また、医療者同志での評価も取り入れる(図6)。

8.すべての職員とコミュニケーションをとる
職員フォーラムやコミュニケーションボードの活用で一人一人の行動に影響する。

9.成功を認め、讃える
「感謝の手紙」などで職員を評価する。

図1
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図2
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図3
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図4
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図5
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図6
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【開催日】
20120年4月11日

医療の質の第3軸「ケアの経験」を改善する~英国NICEガイダンスのサマリーより~

【文献名】

著者名:O’Flynn N, Staniszewska S et al. 
文献タイトル:Improving the experience of care for people using NHSserveices; summary of NICE guidance. 
雑誌名・書籍名:BMJ.
発行年:10.1136/bmj.d6422.

【要約】

The emphasis in healthcare has often been on clinical efficacy and outcomes, which can come at the expense of the patient’s experience. Developments in healthcare delivery can make giving attention to the individual more difficult, especially as healthcare has become more technological and specialised, increasing the number of people and services that a patient has contact with. Changes in the working practices of healthcare staff (such as more part time working) and the rise in the number of large institutions delivering care can mean that patients have less opportunity to develop relationships with professionals who treat them and are more likely to be treated by a team.
The NHS “next stage” review, a review commissioned to develop a vision of an NHS fit for the 21st century, recognised the experience of patients as one of three dimensions of quality.1 The other two dimensions were clinical effectiveness and safety.

<Essential requirements of care>
・Do not discuss the patient in their presence without involving them in the discussion.
・Be prepared to raise sensitive issues (such as sexual activity, continence care, and end of life) as these will not be raised by some patients.
・Ensure that the patient’s nutrition and hydration are adequate at all times (when they are unable to manage this themselves) by:

Providing regular food and fluid of adequate quantity and quality in an environment conducive to eatingPlacing food and drink where the patient can reach them easily
Encouraging and helping the patient to eat and drink if needed
Providing appropriate support, such as modified eating aids and/or drinking aids.
・Ensure that the patient’s pain relief is adequate at all times when they are unable to manage their own analgesia by: Not assuming that the patient’s pain relief is adequate
Asking the patient regularly about pain

Assessing pain using a pain scale if necessary 
Providing pain relief regularly and adjusting as needed.
・When the patient is unable to manage their own personal needs (for example, relating to continence, personal hygiene, and comfort), inquire regularly and try to meet such needs at the time of asking. Ensure maximum privacy.

<Shared decision making>
・When trying to reach a shared decision on investigations and treatment, discuss the matter in a style and manner that enables the patient to express their personal needs and preferences. 
・Give the patient the opportunity to discuss their diagnosis, prognosis, and treatment. 
・Before starting any investigations or treatment: Explain the medical aims of the proposed care 
Openly discuss and provide information about the risks, benefits, and consequences of the investigation or treatment (taking into account factors such as coexisting conditions and the patient’s preferences) 

Set aside adequate time to allow any questions to be answered, and ask the patient if they would like a further consultation. 
・Clarify what the patient hopes the treatment will achieve and discuss any misconceptions.
・Give the patient, and their family members and/or carers if appropriate, adequate time to decide whether they wish to have investigations and/or treatment. 
・Accept and acknowledge that patients may vary in their views about the balance of risks, benefits, and side effects of treatments. 
・Use the following principles when discussing risks and benefits with a patient:
Personalise risks and benefits as far as possible.. 

Use absolute risk rather than relative risk–for example, the risk of an event increases from 1 in 1000 to 2 in 1000, rather than the risk of the event doubles. 

Use natural frequency rather than a percentage–for example, 10 in 100 (better still, 1 in 10) rather than 10%. 

Be consistent in the use of data–for example, use the same denominator when comparing risk: 7 in 100 for one risk and 20 in 100 for another, rather than 1 in 14 and 1 in 5 
.
Present a risk over a defined period of time (months or years) if appropriate–for example, if 100 people are treated for 1 year, 10 will experience a given side effect. 

Include both positive and negative framing–for example, treatment will be successful for 97 out of 100 patients and unsuccessful for 3 out of 100 patients. 

People differ in the way they interpret terms such as rare, unusual, and common, so use numerical data if available. 

Consider using a mixture of numerical and pictorial formats–for example, numerical rates and pictograms (such as figures 1 and 2). 
・Offer support to the patient when they are considering options. Use the principles of shared decision making: Ensure that the patient is aware of the options available, and explain the risks, benefits, and consequences of these.
Check that the patient understands the information.
Encourage the patient to clarify what is important to them, and check that their choice is consistent with this.
・Be aware of the value and availability of patient based decision aids. If suitable high quality decision aids are available, offer the most appropriate one to the patient.

<Tailoring healthcare services to the patient>
・At intervals agreed with the patient, review their knowledge, understanding, and concerns about their condition and treatments, and their view of their need for treatment, as these may change over time. Offer the patient repeat information and review, especially when treating a long term condition. 
・Tailor healthcare services to the patient’s needs and circumstances, taking into account locality, access, personal preferences, and coexisting conditions. Review the patient’s needs and circumstances regularly. 
・Give the patient information about relevant and available treatment options even if these are not provided locally. 
・Tell the patient about available health and social services (such as smoking cessation services) and encourage them to access these according to their individual needs. 
・Ensure that discussions are held in a way that allows the patient to express their personal needs and preferences for care. Allow adequate time so that discussions do not feel rushed. 
・Clarify with the patient at the outset whether and how they would like their spouse, partner, family members, and/or carers to be involved in key decisions about the management of their condition. 
・Accept that the patient may have different views from healthcare professionals about the balance of risks, benefits, and consequences of treatments. 
・Accept that the patient has the right to decide not to have a treatment (even if you do not agree with the decision) as long as he or she has the capacity to make an informed decision and has been given the information needed to do this. 
・Inform the patient that they have a right to a second opinion.
・Respect and support the patient in their choice of treatment or decision to decline treatment. 
・When patients in hospital are taking medicines for long term conditions, consider and discuss with them whether they are able to, and would prefer to, manage these medicines themselves. 

<Continuity of care>
・Consider each patient’s requirement for continuity of care and how that requirement will be met. This may involve the patient seeing the same healthcare professional throughout a single episode of care or ensuring continuity within a healthcare team. 
・Inform the patient about:
Who is responsible for their care and treatment 
The roles and responsibilities of the different members of the healthcare team 
The communication that takes place between members of the healthcare team. 
・Give the patient (and their family members and/or carers if appropriate) information about what to do and whom to contact in different situations, such as “out of hours” or in an emergency. 
・For patients who need several different services, ensure effective coordination and prioritisation of care to minimise the impact on the patient. 
・Ensure clear and timely exchange of patient information between healthcare professional teams and other agencies–for example, transitions of care including discharge. 

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Fig 1 Personalised pictogram and bar chart based on high quality predictive models showing that of 100 patients with particular clinical characteristics 49 will experience a cardiovascular event (such as a heart attack or stroke) over the next 10 years. Adapted with permission from the Institute of Health and Society, Newcastle University

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Fig 2 Personalised pictogram and bar chart showing the likely reduction in risk of cardiovascular events after stopping smoking, reduced from 49 in 100 to 31 in 100. Adapted with permission from the Institute of Health and Society, Newcastle University

【開催日】
2012年4月4日

プライマリケア医の肺癌スクリーニング診療:全国調査の結果より

【文献名】

著者名:Klabunde CN, Marcus PM, et al.
文献タイトル:Lung Cancer Screening Practice of Primary Care Physicians: Results From a National Survey. 
雑誌名・書籍名:Ann Fam Med.
発行年:2012;10(2):102-110.

【要約】

<目的>
現在の診療ガイドラインは無症候の患者に対する肺癌スクリーニングを勧めていないが、いまだ肺癌スクリーニング検査を指示する医師がいる。健康専門職に対する最近の全国調査の中では肺癌スクリーニングに焦点当てたものはない。この研究では、米国のプライマリケア医の肺癌スクリーニング診療と同時に、肺癌スクリーニング検査を指示する医師の特性を調査した。

<方法>
2006~2007年にプライマリケア医全国抽出調査を実施した。郵送された質問紙にて、肺癌スクリーニングガイドラインへの医師の知識、スクリーニング検査の効果に対する信頼感、そして過去12ヶ月の胸部X線、低線量スパイラルCT、喀痰細胞診の指示数を調査した。また、臨床Vignetteを用いて、無症候だが肺癌に対して異なる喫煙歴を持つ50歳の患者に対するスクリーニングの意志を評価した。

<結果>
全962名の家庭医、GP、総合内科医が質問紙に回答した。(協力率76.8%)全体では、38%の医師が肺癌スクリーニング検査を指示せず、55%が胸部X線を指示し、22%が低線量スパイラルCT、5%以下が喀痰細胞診を指示した。多変量モデルにおいては、専門家グループが肺癌スクリーニングを推奨していると信じている、またはスクリーニング検査が効果的だと信じていればいるほど、プライマリケア医には肺癌スクリーニング検査を指示する傾向が見られていた。他にも、相当量の喫煙曝露のない患者も含んだ無症状患者に対するスクリーニングを勧める傾向が強ければ指示しやすく、患者がスクリーニングを依頼する傾向があれば指示しやすかった。

<結論>
米国のプライマリケア医は、専門家グループが推奨しないにもかかわらず、無症状患者に対して肺癌スクリーニング検査を頻繁に指示する。プライマリケア医と患者は肺癌スクリーニングに関するエビデンスの基盤、ガイドライン、潜在的な危険性、そして不適切な指示に伴うコストに関する情報をより多く得る必要がある。

【開催日】
2012年4月4日

日常病・日常的健康問題

【文献名】

山田隆司、吉村学、名郷直樹ら:日常病・日常的健康問題とは–ICPC(プライマリ・ケア国際分類)を用いた診療統計から(第1報)–.プライマリ・ケア:P80−89, Vol.23 No.1 2000

【要約】

<はじめに>
プライマリ・ケアの現場である地域の第一線の医療機関には、様々な健康問題を持った患者が日々訪れる。そこでは患者の医療ニーズに沿った医療の提供が望まれる。プライマリ・ケアの現場では、極めて病初期の患者や多臓器にわたる疾病を同時に抱える患者、病因となる臓器を特定しかねる患者等、一概に臓器別の診療の提供をすれば事が済む患者はむしろ例外的で患者に身近な設定であればあるほど幅広い臨床能力が求められる。最も身近な家庭医、プライマリ・ケア医に地域住民は何を求めているのか、いわゆる地域住民の日常的健康問題、日常病を知る事がプライマリ・ケアを論ずる上での出発点と言える。今回、我々は、地域に単独で存在する、いわゆる僻地診療所の受診患者および往診の要請があった患者、すべての受診理由、診断病名、診療行為等をICPC(プライマリ・ケア国際分類)に則り分類し、1年間にわたって記録、統計解析したので報告する。

<方法>
今回の調査に参加した医療機関は岐阜県久瀬村診療所、春日村診療所、藤橋村診療所、愛知県作手村診療所、愛媛県二名津診療所の5診療所で、いずれも僻地に存在し、地域の唯一の医療機関としてプライマリ・ケア機能を担っている。
  調査研究に参加した7人の医師は、あらかじめICPCに関する勉強会、研修会に参加し、医師間での誤差をなくすように検討した。
  5診療所にあらかじめ、アムステルダム大学家庭医療学講座が開発し、自治医大地域医療学講座が一部修正を加えたコンピューターソフトを導入し、1年間のすべての外来受診患者について、その受診理由、診断病名、診療行為を記録した。
  記録した事項は(1)受診理由:症状や愁訴等、患者が自発的に述べた健康問題をコード分類化し2項目記録、統計資料として保存する受診理由は1番目の愁訴、症状を主訴として記録、(2)診療要求:再診時等で症状や愁訴が特にない場合は何を求めて来院したかを記録、(3)病歴、(4)診断前介入行為、(5)診断病名:当日診断した健康問題の診断病名、診断不可能な場合は主訴、(6)健康問題の新旧の区別:受診当日の新しい健康問題か、以前から継続した健康問題か、(7)旧診断病名:同一の健康問題でその病名が変更された場合の以前の病名、(8)確定診断か否か、(9)診断後介入行為、(10)紹介の有無
  上記の項目を1回の受診につき、健康問題毎に記録した。

<ICPC>
プライマリ・ケアの現場での有効で利便性の高いデータ収集を目的にWONCA分類委員会が開発したもの。特徴は病名分類の項目をプライマリ・ケアの現場で遭遇する頻度に沿って少なくした事、診断病名がつかない時は、症状、愁訴で病名として扱う事、必要に応じて国際疾病分類(ICD)に変換できるよう対比表を完備したこと、国際比較が可能なこと。

<結果>
1.受診回数
 1997年4月1日から1998年3月31日の1年間に、5診療所を少なくとも1回受診または往診した患者は全部で4495人。5診療所の対象人口は住民登録上8116人。およそ55%の人が1年に少なくとも1回は地元の医療機関を受診していることになる。各年齢層毎の受診状況は幼小児、高齢者に高い受診率が見られた(図1)
 全受診回数は総数43137回、受診者一人当たりの平均受診回数は1年間で9.6回。

2.健康問題
 延べ健康問題数は67499件で、1受診あたりの平均はおよそ1.6件。新しく記録された健康問題は10570件、既に有していた健康問題は3971件。初診といえる健康問題が10570件(延べ健康問題数の15.7%)、再診が56929件。
a)すでに有していた健康問題
内訳は表1。いわゆる慢性疾患がほとんどで、対象人口を母数にすると、おおよその有病率を推測できる。
b)新しく記録された健康問題
内訳は表2。年間の発症率を推測することができる。これらはいわゆる日常病と言われる発症頻度の高い疾病群である。
c.臓器別健康問題
内訳は図3。継続的な健康問題、新しい健康問題のいずれも幅広い臓器にわたって健康問題が日常的に見られている。

3.受診理由
 初診時の受診理由(表3)はそれぞれの健康問題のきっかけになるで日常的健康問題といわれるものである。多くの臓器に関与する症状であり、病初期に関与するプライマリ・ケア医にとって、最も重要な情報であり、適切に介入していくことが要求される。

<考察>
今回の調査で地域の第一線の医療機関に従事するプライマリ・ケア医の診療の概略を把握できた。プライマリ・ケア医の労力の多くは慢性疾患の管理に充てられ、内科的な疾患だけでなく老化と関連した多科の疾患、生活習慣病が多く、患者を取り巻く心理社会的背景を適切に理解しないと患者のQOL向上につながらない事が多く、患者に身近なプライマリ・ケア医がこれらを管理する事は意義深い。
  受診理由から、極めて多臓器に渡る愁訴で受診する患者が多く、これらに対して適切な診断技能、治療手技を身につけておく必要性が推測された。

【開催日】
2012年3月28日

一部の抗精神病薬は施設入所高齢者の死亡リスクを高める可能性がある

【文献名】

著者名:Huybrechts K F, Gerhard T, et al.
文献タイトル: Differential risk of death in older residents in nursing homes prescribed specific antipsychoticdrugs: population based cohort study. 
雑誌名・書籍名:BMJ. 
発行年:2012 Feb 23;344.

【要約】

<OBJECTIVE>
To assess risks of mortality associated with use of individual antipsychotic drugs in elderly residents in nursing homes.

<DESIGN>
Population based cohort study with linked data from Medicaid, Medicare, the Minimum Data Set, the National Death Index, and a national assessment of nursing home quality.

<SETTING>
Nursing homes in the United States.

<PARTICIPANTS>
75 445 new users of antipsychotic drugs (haloperidol, aripiprazole, olanzapine, quetiapine, risperidone, ziprasidone). All participants were aged ≥65, were eligible for Medicaid, and lived in a nursing home in 2001-5.

<MAIN OUTCOME MEASURES>
Cox proportional hazards models were used to compare 180 day risks of all cause and cause specific mortality by individual drug, with propensity score adjustment to control for potential confounders.

<RESULTS>
Compared with risperidone, users of haloperidol had an increased risk of mortality (hazard ratio 2.07, 95% confidence interval 1.89 to 2.26) and users of quetiapine a decreased risk (0.81, 0.75 to 0.88). The effects were strongest shortly after the start of treatment, remained after adjustment for dose, and were seen for all causes of death examined. No clinically meaningful differences were observed for the other drugs. There was no evidence that the effect measure modification in those with dementia or behavioural disturbances. There was a dose-response relation for all drugs except quetiapine.

<CONCLUSIONS>
Though these findings cannot prove causality, and we cannot rule out the possibility of residual confounding, they provide more evidence of the risk of using these drugs in older patients, reinforcing the concept that they should not be used in the absence of clear need. The data suggest that the risk of mortality with these drugs is generally increased with higher doses and seems to be highest for haloperidol and least for quetiapine.

【開催日】
2012年3月28日












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