「父親はどう作られるか?」

【文献名】
著者名:尾形和男
文献タイトル:父親の心理学
雑誌名・書籍名:編著 北大路書房
発行年:2011年

【背景】
 家族志向型ケアを考えるにあたり、経験しているライフサイクルを想像することは比較的可能である。しかし未経験のライフサイクルを想像することは、経験すみのものよりも難しく、また源家族や現家族のイメージにも大きく影響され、多様なイメージを想像することは難しい。今回、家族療法学会の書籍販売コーナーにて興味深いテキストを見つけ、多角的な「父親」を考える視点を得たので共有する。

【要約】
P34:表3-1
欧米では少なくとも日本以上に、家庭関与を行っている。日本は韓国に次いで二番目
に、父親が子どもと過ごす時間が短い。しかも父親として家事・育児にかかわる時間についての調査でも、日本は低値を示している。

P35:図3-4
国全体としての取り組み①保育の充実度②児童給付の水準③育児休業の有給度。男性の役割の変化軸①女性に対する男性の家事・育児の時間割合②父親による育児休暇の所得率③男性保育者の割合 これらをもとに点数化している。日本はどちらも低く、母親の孤立した育児が進行していることが推測される。

P43:図3-6
親子でどのような行動を一緒に行うかについてみている。アメリカの父親は睡眠・入浴以外はすべての行動において子どもと共有する時間が長い。日本は逆に睡眠・入浴が3国の中で一番長く共有しており、親子で積極的に行動することは比較的短く、休憩する場合は時間が長くなっているのが特色である。アメリカではコミュニケーションを中心とする共同行動が豊富に行われており、子どもはダイナミックな父親とのかかわりを通じ、父親として、人間として多くのことを吸収する機会に恵まれており、日本とは違った存在感であることが推測される。

P77:図5-5
「父性」の発達を促進するであろう要因をモデル化した図である。男性は誕生以来、さまざまな要因の影響をうけながら少しずつ「父性」を発達させていく。

P87 図6-2
家族システムのライフサイクルという考え方があるようなので紹介する。図の見方はステージ1
「結婚して第1子誕生まで」を例にすると、この段階のネガティブな家族のライフタスクは、配偶者との親密感よりも配偶者に対する「幻滅感」を強く抱いてしまうことである。ステージ2は「子ども誕生から小学校に入学するまで」である。ここで問題になるのは、個人・夫婦・親としてのバランスである。この時期のネガティブな家族のライフタスクは閉塞感である。初めての育児で不慣れな上、家事や夫の身のまわりのことなどあれば、母親の心身の疲労は蓄積し、育児不安や育児ストレスへ移行し、閉塞感を抱くことになる。

P133 図10-1
父親に期待される子育ての役割は「権威としての父親(稼ぎ手・子どもの社会化・しつけ)」から近代社会の「父親不在(稼ぎ手)」の時代への移行し、現在では「新しい父親(稼ぎ手・子どもの社会化・子どもの世話)」の模索がされている。そして父親の役割として①扶養者②子どもの社会化の担い手③子どもを世話するもの、の3点をあげて新しい父親とはトータルな存在であるとしている。

【開催日】
2012年7月18日

2次文献についての質評価

【文献名】
文献タイトル:Speed of updating online evidence based point of care summaries: prospective cohort analysis
雑誌名・書籍名:BMJ 2011
発行年:343:d5856

【要約】
<Objective>
 To evaluate the ability of international point of care information summaries to update evidence relevant to medical practice.

<Design>
 Prospective cohort bibliometric analysis.

<Setting>
 Top five point of care information summaries (Clinical Evidence, EBMGuidelines, eMedicine, Dynamed, UpToDate) ranked for coverage of medical conditions, editorial quality, and evidence based methodology.

<Main outcome measures>
 From June 2009 to May 2010 we measured the incidence of research findings relating to potentially eligible newsworthy evidence. As samples, we chose systematic reviews rated as relevant by international research networks (such as, Evidence-Based Medicine, ACP Journal Club, and the Cochrane Collaboration). Every month we assessed whether each sampled review was cited in at least one chapter of the five summaries. The cumulative updating rate was analysed with Kaplan-Meier curves.

<Results>
From April to December 2009, 128 reviews were retrieved; 53% (68) from the literature surveillance journals and 47% (60) from the Cochrane Library. At nine months, Dynamed had cited 87% of the sampled reviews, while the other summaries had cited less than 50%. Overall, 114 systematic reviews (89%) had been cited by at least one point of care summary. The median follow-up time was 33 weeks (range 1-60). Table 2. reports the proportions of citations by summaries over time and the hazard ratio for each summary compared with the top performer. The updating speed of Dynamed clearly led the others. For instance, the hazard ratios for citations in EBM Guidelines and Clinical Evidence versus the top performer were 0.22 (95% confidence interval 0.17 to 0.29) and 0.03 (0.01 to 0.05). This means that the updating speed of Dynamed is 78% and 97% greater than those of EBM Guidelines and Clinical Evidence, respectively. The
median time to citation was 7.7 weeks (range 7-8.2) for Dynamed and 42 weeks (range 34-maximum not reached) for EBM Guidelines.

<Limitations>
Firstly, the total number of citations in the point of care information products should have been taken into account. Secondly, citational analysis counts only bibliographic references without going deeply into the content of the citation.  Qualitative analysis of the updating process and how new evidence is incorporated and affects recommendations should also be taken into account in assessing whether one summary is better than others. We did not directly assess how many systematic reviews in our sample called for a change in clinical practice. 
Finally, we did not consider the updating of results from studies with other designs (such as randomised clinical trials) as we think that systematic reviews are preferable to support decision making at the point of care..

<Conclusions>
 Other studies have assessed other dimensions such as user’s satisfaction, how well different online point of care services answered questions arising in daily clinical work, content development, and evidence based soundness. Updating is only one aspect of the overall quality of a point of care product. But, point of care information summaries include evidence relevant to practice at different speeds. A qualitative analysis of updating mechanisms is needed to determine whether greater speed corresponds to more appropriate incorporation of new information.

【考察とディスカッション】
This literature cannot say which point of care summaries is superior to others. But, it is useful for me to know the difference of the Top 5 point of care summaries.
I’m getting interest in the approaches to content development which found in “Reasons for different updating speeds” section. 
“The updating process is based on two phases: identifying important new evidence and assessing whether it offers new information that might change recommendations for clinical practice. In addition, a third phase exists in which the new evidence should be included in the “old” body of knowledge. Updating is not only a matter of literature surveillance but implies a critical evaluation of what a new item of knowledge adds to other works and what that means for clinical practice.”
There is no major differences between products in the first phase, but in the second and third phase, how a new evidence is deemed relevant and then incorporated into the body of the summary probably largely dictates the different updating speeds.  
This process is similar in mechanism to our practice, I think.

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【開催日】
2012年7月18日

耳鳴りのマネジメントのメタアナリシス

【文献名】
著者名:Derek J. Hoare, PhD et al.  
文献タイトル:Systematic Review and Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials Examining Tinnitus Management.
雑誌名・書籍名:Laryngoscope
発行年:121:1555?1564, 2011

【要約】
<はじめに>
・耳鳴りは英国の10~15%の人が経験する
・騒音や加齢と関連し、不眠・難聴・引きこもり・不安や抑うつなどの陰性感情のいくつかの組み合わせで起こりうる
・英国の健康省は耳鳴りの評価とマネジメントのためのGood Practice Guideを作成
・このレビューではその評価とマネジメントについて、どれくらいのエビデンスが集積されているのかの評価を行った

<資料と方法>
・PRISMA声明(RCTのメタアナリシスの報告質向上のためのQUOROM声明の改訂版)に沿ったシステマティックレビューを進めそのガイドに沿って報告をする

<探索方法と論文選択>
以下のPICOSクライテリアで独立した二名の評価者によって研究を検索した。
P:耳鳴りのあるの成人 
I:健康省のGPGに沿ったマネジメント戦略を行った群 
C:未治療グループもしくは適切なセカンドグループ?の群 
O:妥当性のある耳鳴り(剰音性、不安、抑うつ)ついての質問紙評価 
S:RCTのみ

検索に用いたデータベースは、PubMed、Cambridge Science Abstract ( Medline等含む )、EMBASE
更に追加で手検索で、鍵となるジャーナルやコクランデータベース、参考文献リストの全ての研究を検索した。

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<データの抽出>
独立した二名の評価者によって、対象者数、耳鳴りの重症度、年齢層、介入とコントロールなどで研究を抽出した。

<質の評価>
有る一つの先行文献に沿って、独立した二名の評価者がそれぞれ質の評価を行った

<データー統合とメタアナリシス>
RのRmetaを用いて集められた研究の同質性・異質性を評価した。

<各研究の効果量計算>
Cohen’s d*を用いて効果量を計算した。
*negligible effect:-0.15 =120813_5

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<情報提供/患者教育>
 3つのRCTがあり冊子や教育セッションによって実施され自助には十分な効果はなかったが、自助のための冊子と臨床家の面談は、自助の冊子単独よりもより大きな効果があった。

<補聴器>
 RCTなし

<カウンセリングや精神的支援>
 RCTなし *情報提供/患者教育、リラクゼーション、CBT、TRTとして提供されている

<リラクゼーション>
 3つのRCTがあり、耳鳴りの剰音性の改善に効果があった。抑うつへの効果は存在したものの、不安の改善についてはエビデンスを認めず、分析からメタアナリシスとしては検討できなかった

<認知行動療法*;CBT>
*耳鳴りそのものは有害でなく、それを患者がどう認知・評価するかで惹起される感情・気分が決まるとし、耳鳴りの認知・評価を修正することで気分を改善するアプローチ
11のRCTがあり、その多くに中等度のエビデンスを認めた。
10のRCTのうちの9つに著しい剰音性の改善を認めた。内7つの研究では抑うつについて測定され、2つにのみ改善が認められた。内3つでは不安が測定され、1つでのみ改善が報告されていた。
CBTは自記式の耳鳴り重症度の軽減と関連し、関連する抑うつと不安の軽減については小さなエビデンスのみであった。また対人でのCBTはネットを介したCBTよりも効果量が大きかった。
分析では研究の量と均質性からメタアナリシスが可能であり、いずれも中等度の効果量であった。

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<睡眠調整>
RCTなし

<音治療>
3つのRCTあり、英国に普及している治療であるが、驚くほどその効果は小さく、分析からメタアナリシスとしては検討できなかった

<耳鳴り順応療法 (音治療とカウンセリング);TRT>
過去に一つ研究があったが、今回さらに2つ研究が加わった
TRTの効果は、固定されたプロトコールによるものよりも、その介入(6時間以上の耳鳴りが消えない大きさのワイドバンドノイズへの暴露)への適応性で決まる
また加わった2つのRCTはメタアナリシスとしては検討できなかった

<抗うつ薬>
3つのRCTがあり、3つそれぞれが異なる結果であった。分析からRCTはメタアナリシスとしては検討できなかった

<抗不安薬>
一つのRCTがあり、不安や抑うつの変化は報告されなかった

<夜間鎮静>
2つのRCTがあったが、メタアナリシスとしては検討できなかった

【ディスカッション】
・典型的なプラセボ効果が認められなかった
・TRQが最も利用されていた質問紙調査であった
・抑うつや不安が十分評価されていなかった

【開催日】
2012年7月11日

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