配偶者からの暴力被害を相談されたとき

【文献名】 
配偶者からの暴力被害者支援情報 http://www.gender.go.jp/e-vaw/index.html

【要約】
暴力の形態
 ・身体的なもの:殴ったり蹴ったりするなど、直接何らかの有形力を行使するもの。
 ・精神的なもの:心無い言動等により、相手の心を傷つけるもの。
 ・性的なもの:嫌がっているのに性的行為を強要する、中絶を強要する、避妊に協力しないといったもの。

支援マップ
 ・安全な生活を確保する
→ 警察、配偶者暴力相談支援センター、民間シェルター、地方裁判所、病院など
  ・法的手続きを進める
→ 弁護士会、日本司法支援センター(愛称:法テラス)、家庭裁判所など
  ・自立生活を促進する
→ 婦人相談所、各自治体の福祉窓口・福祉事務所、公営住宅・民間アパート、保育園・保育室、教育委員会、ハローワークなど

被害者の要望別支援方法
 ・夫(妻)から逃げたい
→ 警察、婦人相談所

 ・夫(妻)が近寄ってこないようにしたい
→ 地方裁判所、警察

 ・夫(妻)を罰してほしい
→ 警察

 ・夫(妻)と別れたい
→ 家庭裁判所、弁護士会、日本司法支援センター(愛称:法テラス)

 ・新しい生活を始めたい

支援に際しての留意事項
1. 個人としてではなく組織として対応
→ 担当者が1人で問題を抱え込まずに、組織として問題を把握し、多角的に問題を捉えることが必要です。

2. 関係機関の連携
→ 1つだけの機関で問題を解決することは困難です。必要に応じ、関係機関と柔軟に連携し、問題解決
に当たることが必要です。

3. 構造的問題としての把握
→ 被害者の悩みは、それぞれ個人的な問題のように見えても、夫が妻に暴力をふるうのはある程度は仕方がないといった社会通念、妻に収入がない場合が多いといった男女の経済的格差など、構造的問題も大きく関係しています。

4. 安全確保の優先
→ 相談を受けたときは、今、安全かどうかを最初に確認します(電話相談でも同様です)。帰宅後の安全確保についても話し合っておきます。

5. 被害者の意思の尊重
→ 援助の最終目的は、被害者が自分の問題を解決できるような行動を、自分自身で決定できるようにすることです。支援者が思うように被害者が行動できるとは限りませんが、こうした場合、被害者を非難してはいけません。被害者の意思を尊重することが大切です。対応者の言動が被害者をさらに追いつめ、傷つけることがあるので十分な配慮が必要です。

6. プライバシーの保護
→ 支援者の援助の際に知った事実を第三者に口外してはいけません。相談があったという事実についても同じです。関係機関との連携に際しても、細心の注意が必要です。

7. 支援者自身の心のケア
→ 被害者を支援することは、支援者の精神面に大きな負担となります。自分自身が燃え尽きないよう、セルフケアが必要です。

8. 支援者の安全の確保
→ 加害者が支援者に暴力を振るったり、加害者から逆恨みされてつきまとわれたりすることもあります。支援者自身の個人情報を守るなどの対策が必要です。

【開催日】
2012年10月24日

死亡率と生命予後に対する日本人の喫煙の影響

【文献名】 
文献タイトル:Impact of smoking on mortality and life expectancy in Japanese smokers: a prospective cohort study
雑誌名・書籍名: BMJ. 2012 Oct 25 ; 345 : e7093
発行年:2012 Oct 25

【この文献を選んだ背景】
 When I was reviewing the journals to introduce at the HCFM journal club, I found the article. We provide nicotine replacement medicine to help patients quit smoking. I read the article.

【要約】
Objective
 To investigate the impact of smoking on overall mortality and life expectancy in a large Japanese population, including some who smoked throughout adult life.

Design
 The Life Span Study, a population-based prospective study, initiated in 1950.

Setting
 Hiroshima and Nagasaki, Japan.

Participants
 Smoking status for 27 311 men and 40 662 women was obtained during 1963-92. Mortality from one year after first ascertainment of smoking status until 1 January 2008 has been 
analysed.

Main outcome measures
 Mortality from all causes in current, former, and never smokers.

Results
 Smokers born in later decades tended to smoke more cigarettes per day than those born earlier, and to have started smoking at a younger age. Among those born during 1920-45 (median 1933) and who started smoking before age 20 years, men smoked on average 23 cigarettes/day, while women smoked 17 cigarettes/day, and, for those who continued smoking, overall mortality was more than doubled in both sexes (rate ratios versus never smokers: men 2.21 (95% confidence interval 1.97 to 2.48), women 2.61 (1.98 to 3.44)) and life expectancy was reduced by almost a decade (8 years for men, 10 years for women). Those who stopped smoking before age 35 avoided almost all of the excess risk among continuing smokers, while those who stopped smoking before age 45 avoided most of it.

Conclusions
 The lower smoking related hazards reported previously in Japan may have been due to earlier birth cohorts starting to smoke when older and smoking fewer cigarettes per day. In Japan, as elsewhere, those who start smoking in early adult life and continue smoking lose on average about a decade of life. Much of the risk can, however, be avoided by giving up smoking before age 35, and preferably well before age 35.

【開催日】
2012年10月31日

ベンゾジアゼピン使用による認知症リスク

【文献名】 
文献タイトル:Benzodiazepine use and risk of dementia: prospective population based study. 
雑誌名・書籍名:BMJ 2012;345:27
発行年: September 2012

【要約】
Objective 
To evaluate the association between use of benzodiazepines and incident dementia.

Design 
Prospective, population based study.

Setting 
PAQUID study, France. Participants 1063 men and women (mean age 78.2 years) who were free of dementia and did not start taking benzodiazepines until at least the third year of follow-up.

Main outcome measures 
Incident dementia, confirmed by a neurologist.

Results 
During a 15 year follow-up, 253 incident cases of dementia were confirmed. 
New use of benzodiazepines was associated with an increased risk of dementia (multivariable adjusted hazard ratio 1.60, 95% confidence interval 1.08 to 2.38). Sensitivity analysis considering the existence of depressive symptoms showed a similar association (hazard ratio 1.62, 1.08 to 2.43). A secondary analysis pooled cohorts of participants who started benzodiazepines during follow-up and evaluated the association with incident dementia. The pooled hazard ratio across the five cohorts of new benzodiazepine users was 1.46 (1.10 to 1.94). Results of a complementary nested case-control study showed that ever use of benzodiazepines was associated with an approximately
50% increase in the risk of dementia (adjusted odds ratio 1.55, 1.24 to 1.95) compared with never users. The results were similar in past users (odds ratio 1.56, 1.23 to 1.98) and recent users (1.48, 0.83 to 2.63) but reached significance only for past users.

Conclusions 
In this prospective population based study, new use of benzodiazepines was associated with increased risk of dementia. The result was robust in pooled analyses across cohorts of new users of
benzodiazepines throughout the study and in a complementary case-control study. Considering the extent to which benzodiazepines are prescribed and the number of potential adverse effects of this drug class in the general population, indiscriminate widespread use should be cautioned against.

【開催日】
2012年10月24日

臨床推論を教える

【文献名】 
著者名:Kassirer, Jerome P. MD  
文献タイトル:Teaching Clinical Reasoning: Case-Based and Coached Academic medicine 
雑誌名・書籍名:Volume 85 – Issue 7 – pp 1118-1124
発行年:July 2010

【要約】
最善の臨床ケアは、正確な診断技術と最も適切な治療をすすめる臨床医の技術にかかっている。そして臨床推論の技術の習得はどのレベルの医学教育においてもキーとなる必要条件である。臨床推論を教えることは、教育理論のいくつかの基本的な原則に基づいている。成人教育理論によると、学習とは、繰り返し実際の症例に意識的に暴露されることで熟達していく。実際の症例とは、臨床推論の様々な側面から選択された物であるべきで、指導医の参加が教育的経験の価値を高める。成人学習理論は、臨床医学と臨床推論のストラテジーの記憶は、情報や判断や推論のエラーが直ちに指摘されたときに高められるとしている。記憶から作られた人工の症例より、実際の症例の方が、現実の臨床資源の失敗や多相性をしばしば反映するので、そちらが選ばれる。

これらの概念は診断プロセスを教えることと学ぶことを助長する。診断的検査や治療と、臨床推論における認知エラーのリスクとベネフィットはtrade offである。臨床推論を教えることは、学習者が解剖学と病理学を全部理解するまで遅らせる必要もないしそうすべきでない。推論の生成、パターン認識、背景の整理、診断的検査の解釈、鑑別診断、診断的確証といった概念は臨床的問題解決(clinical problem solving)の言語と方法で教えられる。専門的技術はそれに到達する正確なメカニズムを知らなくても到達できる。

Teaching Clinical Reasoning 2010
30人以下の学習者で症例ベースのカンファレンスする方法を提示。

●まず:アウトラインを提示。(List1)

●症例選択:臨床推論を幅広く理解するために、症例はランダムでなく、慎重に選択する必要がある。学習者がList1にある様々な側面を持った症例を持ってくることは推奨される。また学習者のレベルに応じて選ぶ。誰かの記憶で構成された以前の症例よりも、現在進行中の症例で、不確実で矛盾してて完全でなく、複雑で、臨床データが曖昧な症例がいい。認知エラーやニヤミスがどう起きるかを説明するためには、欠点のある推論と素晴らしい推論のケースとあった方が良い。学習者があまり知らない症例が良い。

● 症例の情報のまとめ方:症例のNarrativeは、患者のillnessだけでなく、患者の判断や行動も含まれるべきである。症例は、臨床推論のための統合されたテンプレートという機能だけでなく、臨床医学や臨床推論を学ぶためのバイアスとしての機能もある。なので可能であれば、実際の時間の流れで症例をまとめる。患者の年齢、性別、主訴などから初めても良いが、患者が医師に語った問題から初めても良い。つまりゴールに応じて症例を選び、プレゼンテーションを仕立てるべきである。

● 指導者の役割:指導者の機能は、指導者も学習者と同様に症例についての知らない状態であり、同じ情報から検討しなければいけないときにもっともよくなる。指導者は学習者の疑問と反応とコメントの妥当性正確性をモニタリングする。診断と治療における推論と同様に、患者の医学的側面についての特別な問題は、同時に扱うことが可能である。指導者は学習者になぜその情報を求めたのかをたずね、その答えを得たら何がわかるのかを説明させる。Problem solvingセッションでのこの相互のやり取りのポイントは、症例に関する情報が全て出そろってからディスカッションするより、検査データが出そろった時、診断や治療プランができてきた時など途中途中で検討することで、即座にフィードバックできることである。
  指導者は、参加者のセッションへの積極的に参加するよう努力する。知的にチャレンジングで、楽しくて、脅すことのないセッションにしなければならない。これは常にストレスのないセッションにするという訳でなく、ストレスが記憶に残る要因ともなる。指導者は時に闇に迷い込み、ミスをして、判断を誤り、不適切な仮説を立てるなどするかもしれない。重要なことは何が学ばれるのかということであり、全ての症例に最終的な答えがある訳ではないことである。また指導医は症例の全ての面をカバーしなければならないと感じるべきでない。

● 認知エラーを回避する:最近の臨床推論では、メタ認知が認知エラーの回避に効果的な方法かもしれないとしている。

以下メモ
教育方法は科学的根拠に乏しい。ここ数十年の人間の認知に関する理解は深まっているが、教育方法はいまだ専門科の意見に大部分を頼っている。

ジョンドゥーイJohn Dewey:学習には最善の経験が必要。教育は興味の刺激、自主性、表現の自由が欠かせない。

現在の教育理論は、教育者は知識を与えるのでなく、学習をファシリテートし、自発性を推奨し、互いに探求することを保証する。実際の状況で新しい知識の適応という文脈にいるときに最も効果的に新しい知識や技術を学ぶことができる。

【考察とディスカッション】
フェローシップで学んだ教育理論や、PCCMであつかうillnessなどの内容も含まれた文献であり、参考になった。また普段何となく実施してるケースカンファレンスも概ねこのやり方に則っていたのでバックボーンが得られた。メタ認知は主に医師患者関係の考察に対して使用していたが、臨床推論の世界でもエラーを防ぐためにメタ認知が注目されていることがわかり、実践してみたいと考えた。

【開催日】
2012年10月17日

肥満は伝染する?

【文献名】 
著者名:N Engl J Med  
文献タイトル:The Spread of Obesity in a Large Social Network over 32 Years . 
発行年:2007;357:370-9.

【要約】
Background
The prevalence of obesity has increased substantially over the past 30 years. We performed a quantitative analysis of the nature and extent of the person-to-person spread of obesity as a possible factor contributing to the obesity epidemic.

Methods
We evaluated a densely interconnected social network of 12,067 people assessed repeatedly from 1971 to 2003 as part of the Framingham Heart Study. The bodymass index was available for all subjects. We used longitudinal statistical models to examine whether weight gain in one person was associated with weight gain in his or her friends, siblings, spouse, and neighbors.

Results
Discernible clusters of obese persons (body-mass index [the weight in kilograms divided by the square of the height in meters], ≥30) were present in the network at all time points, and the clusters extended to three degrees of separation. These clusters did not appear to be solely attributable to the selective formation of social ties among obese persons. A person’s chances of becoming obese increased by 57% (95% confidence interval [CI], 6 to 123) if he or she had a friend who became obese 
in a given interval. Among pairs of adult siblings, if one sibling became obese, the chance that the other would become obese increased by 40% (95% CI, 21 to 60). If one spouse became obese, the likelihood that the other spouse would become obese increased by 37% (95% CI, 7 to 73). These effects were not seen among neighbors in the immediate geographic location. Persons of the same sex had relatively greater influence on each other than those of the opposite sex. The spread of smoking cessation did not account for the spread of obesity in the network.

Conclusions
Network phenomena appear to be relevant to the biologic and behavioral trait of obesity, and obesity appears to spread through social ties. These findings have implications for clinical and public health interventions.

【開催日】
2012年10月17日

高齢者の長寿の要素

【文献名】 
著者名:Debora Rizzuto PhD student 1, Nicola Orsini associate professor 2, Chengxuan Qiu associate professor 1, Hui-Xin Wang senior researcher 1, Laura Fratiglioni professor 1 3
文献タイトル:Lifestyle, social factors, and survival after age 75:population based study
雑誌名・書籍名:BMJ
発行年:2012;345:e5568 doi: 10.1136/bmj.e5568 (Published 30 August 2012)

【要約】
<目的>
75歳以上の成人の長寿に関連する要素を同定する

<デザイン>
population based cohort study

<セッティング>
スウェーデン ストックホルムの一地区

<対象>
Kungsholmenプロジェクトに参加した1810人の75歳以上の成人。18年間追跡(1987-2005の状況調査)

<主要アウトカム>
死亡年齢の中央値

<結果>
・追跡期間中、1661人(対象者の91.8%)が死亡。参加者の半数が90歳以上まで生存した。

・喫煙者の半数は非喫煙者よりも1年(95%信頼区間:0.0-1.9年)早く亡くなった。

・身体活動が最も強く寿命と関連した。日常的に水泳・ウォーキング・体操を行っている群は行っていない群と比較し2.0年(0.7-3.3)長生きした。

・低リスク群(健康的な生活習慣・少なくとも一つの身体活動・良好な社会的つながり)は高リスク群(非健康的な生活習慣・身体活動せず・限定された社会的つながり)よりも5.4年長生きした。

・85歳以上の場合も慢性疾患を抱えている場合も、低リスク群のほうが4年長生きした。

<結論>
75歳以上であっても、非喫煙や身体活動などの生活習慣は長寿と関連する。低リスクの習慣は女性には5年、男性には6年の生存期間を付加する。これらの関連は85歳以上の高齢者や慢性疾患を抱えた方にも同様である。

【考察とディスカッション】
この年代の患者さんが生活習慣改善を行った時に寿命が長くなるかはこの研究からは不明だが、少なくともその時点での生活習慣改善からその後の予後を考えたり患者さんに情報提供したりする一つの材料とはなるだろう。また、若い年代の成人への情報提供の材料ともなるだろう。
それぞれの群の生活の質も情報提供できると、そのメリット・デメリットがさらにイメージしやすくなるか。

【開催日】
2012年10月10日












copyright© HCFM inc. all rights reserved.