咳はどのくらいつづくのか? システマティック・レビューのデータと患者の予測の比較

- 文献名 -

 Mark H. Ebell, MD, MS, Jerold Lundgren, BS and Surasak Youngpairoj, MD, MPH. How long does a cough last? Comparing patients’ expectations with data from a systematic review of the literature. Annals of Family Medicine. 2013 Jan-Feb; 11(1):5-13.

- この文献を選んだ背景 -

 風邪は治ったが咳がつづくので咳止めがほしいという患者に外来でよく遭遇するため、症状持続期間の正常範囲について適切な説明を行えるよう、この文献を選んだ。

- 要約 -
 
【目的】
 acute cough illness(ACI)に対する抗生剤乱用の原因のひとつに、ACIの自然経過と患者の予測との間の相違があるのではないか、と仮説を立て検証した。

【方法】
 ジョージア州在住の成人493人に対してランダムに電話調査を行い、彼らの予想するACIの持続期間について調べた。また、これまでに発表された文献からACIの持続期間を同定するために、観察研究およびランダム化比較研究のプラセボ群・無治療比較群のシステマティック・レビューを行った。この際、原因を特定できないACIで明らかな細菌感染がなく、1回以上の咳症状があり、フォローアップ期間が1週間以上である健常成人の研究を対象とした。
※電話調査について(補足)
  ・2年毎に行われるジョージア州の世論調査(?)の一部として行われた
  ・6つのシナリオからランダムに1つ選んで説明した上で、咳の持続時間を予測してもらい、抗生剤が有効だと思うか聞く。
    「あなたは具合が悪く、主な症状は咳です。薬は飲んでいません。具合が悪くなってから、
     良くなって咳が出なくなるまでどのくらいかかると思いますか?」
    ■咳は3種類(黄色痰、緑色痰、乾性咳) / 発熱ある・なし
  ・ACIに対する抗生剤使用歴、喘息あるいは慢性肺疾患、その他の慢性疾患に罹患しているか

【結果】
 文献によると咳症状の平均持続期間は17.8日間であった。電話調査の回答の中央値は5-7日間、平均持続期間は7.2-9.3日間であった(シナリオによって異なる)。白人、女性、自己申告で喘息あるいは慢性肺疾患に罹患していると答えた人は、症状持続期間を長めに回答する傾向があった。抗生剤が常に有用だと回答した人の独立予測因子は、有色人種(OR = 1.82, 95% CI, 1.14-2.92)、大卒以下(OR = 2.08, 95% CI, 1.26-3.45)、ACIに対する抗生剤使用歴(OR = 2.20, 95% CI, 1.34-3.55)であった。

【結論】
 現段階で最良のエビデンスに基づいて、患者の予測するACIの持続期間と実際の経過にズレがあることがわかった。不適切な抗生剤使用を減らすためには、この相違をターゲットに取り組みを行っていく必要がある。

- 考察とディスカッション -

 今回の研究の対象となった集団は、人種がちがうものの年齢層やセッティングなど現在働いているクリニックに比較的近いのではないかと感じた。患者のもつ風邪の期間に対する考え方も同じような印象をもった(たいてい1週間程経って治らないと受診する傾向にある。)私自身、風邪の治癒までの期間についてpost-infectious coughで長引くことはあるなと思いつつ、2-3週間咳が続く人には、抗生剤の処方こそしないが、結核や肺癌が心配になり、胸部Xpを撮ることがあった。ただ、この研究で咳症状のみを根拠にはしてはいけないと改めて反省した。
 また、家庭医療のコア・コンピテンシーであるPCCMにおいて、患者の持つillness expectationと臨床的事実の間のギャップを埋めるべく共通の理解基盤を構築していく過程があるが、そのバックグラウンドとして今回のようなmassな患者を対象としたillness expectationの調査は有用だと感じた。

 開催日:平成25年6月19日

複数の医師を受診する患者のケアの継続性

 - 文献名 -
 Experienced Continuity of Care When Patients See Multiple Clinicians: A Qualitative Metasummary Ann Fam Med May/June 2013 vol. 11 no. 3 262-271(http://www.annfammed.org/content/11/3/262.full)

 - 要約 -
PURPOSE 
Continuity of care among different clinicians refers to consistent and coherent care management and good measures are needed. We conducted a metasummary of qualitative studies of patients’ experience with care to identify measurable elements that recur over a variety of contexts and health conditions as the basis for a generic measure of management continuity.
METHODS 
From an initial list of 514 potential studies (1997-2007), 33 met our criteria of using qualitative methods and exploring patients’ experiences of health care from various clinicians over time. They were coded independently. Consensus meetings minimized conceptual overlap between codes.
RESULTS
For patients, continuity of care is experienced as security and confidence rather than seamlessness. Coordination and information transfer between professionals are assumed until proven otherwise. Care plans help clinician coordination but are rarely discerned as such by patients. Knowing what to expect and having contingency plans provides security. Information transfer includes information given to the patient, especially to support an active role in giving and receiving information, monitoring, and self-management. Having a single trusted clinician who helps navigate the system and sees the patient as a partner undergirds the experience of continuity between clinicians.
CONCLUSION
Some dimensions of continuity, such as coordination and communication among clinicians, are perceived and best assessed indirectly by patients through failures and gaps (discontinuity). Patients experience continuity directly through receiving information, having confidence and security on the care pathway, and having a relationship with a trusted clinician who anchors continuity.

 開催日:平成25年6月19日

家庭医の家庭と地域での生活について

-文献名-
About Your Family and Community. Robert B. Taylor. MEDICAL WISDOM AND DOCTORING. The Art of 21st Century Practice. Springer, 2010.p235-248

-要約-

The chapter began:
Your family can cause you more sadness than all the no-show, heart sink, and difficult patients you will encounter in lifetime. But there are two sides to the coin. Your family can also bring more joy than making a brilliant diagnosis, having a paper published in your favorite medical journal, or receiving a national award.・・・I will submit the thesis that this world is full of people and opportunities. Wise physicians pay keen attention to these factors of their life. Often-neglected life areas include full participation in marriage, family and community.

・Be a good life partner

・urture your closest relationships
 If there is one key success in life partnerships, it is the process of nurturing the relationship. This means finding ways to communicate effectively, cultivating common interests, and -most of all- spending time together.
 ・・・but the physician faces some formidable challenges in the quest for a successful intimate relationships 
  *prolonged work hours, leading to fatigue, diminished family time
  *smoldering hints of personal burnout, the result of heavy clinical obligations 
   And so on・・・

・Take good care of your family
 ・・・as you age, your family -especially your grandchildren – is your reward for being a good spouse an parent, and for taking good care of your family. Do what needs to be done now to earn this rewards later.

・Seek the right balance between work and family

・When home with family, be a person, not “the doctor” ☆☆☆

・Establish early habits of finding family time
 I suggest you that you put “family time” on your schedule. After all we physicians tend to be both compulsive and time-oriented. ・・・Try not to be distracted by phone calls or your Blackberry. 
・Spend time with your children
 We physician can provide our families with more than our share of materials advantages, but gifts, tennis clubs, and private school tuition cannot substitute for spending time with them.

・Help your children learn to appreciate the value of hard work and independent thinking
 ・・・book titled The adventures of Dr.Huckleberry・・・I tell you this book, because I believe that this rural doctor, writing of his life, provides good insight honest labor and innovation.

・Teach your children to be charitable

・Consider involving your family -spouse and children‐in your work
 ・・・I often needed to make a trip to the hospital to the hospital on Saturday or Sunday morning to see my patients. Sometimes I took daughters along・・・Today, almost four decades later, my daughter fondly recall those times with their dad.
 In that small town practice, my wife worked in the office and children often helped with cleaning rooms and stocked supplies. 

・You will inevitably be involved in the case of your own family members

・Live in the community where your patients live☆☆☆
 ・・・Yet today, physicians and their patients often live in very different neighborhoods,・・・
 Often, this separation is purposeful on the physicians part,・・・
 I believe that physician’s life in richer and the quality of healthcare enhanced if doctor and 
 patients in the same community.・・・

・Serve your community
 ・・・the physician is one of the most educated person in town.・・・With this educational endowment come obligations. ・・・
 While joining in activities with members of your community, it is perfectly Okay to have some of these persons as friends. Actually, I urge you to cultivate some friends outside of medicine, ・・・
 Getting to know a few of these people as friends can only enrich your life. 

・Wise words about your family and community
  * Introduce 9 wise remarks about doctor’s family and community.
   ”When the family fails, there’s the community: when the community fails, there’s a family ”

開催日:平成25年6月12日

ファシリテーターとは?-集団の知的相互作用を促進する−

-文献名-

ファシリテーション入門 日本経済新聞社 2004
ファシリテーター養成講座 ダイヤモンド社 2007

-要約-

 ファシリテーター(促進者)とは、参加者の心の動きや状況を見ながら、実際にプログラムを進行して行く人のこと。ファシリテーターの媒介によって、参加者の本来的な学びが促進され、体験したことを次のステップへと、結びつけることが容易になる。

「グループ・プロセス」

 グループの中で起っていることには、大きく分けて二つの側面がある。一つは「コンテント」。グループの話題や課題、作業や仕事などの内容的な側面で、通常、何をしていたか、何を話していたかと問われて答えるもの。二つ目が「プロセス」。グループの中で起こっている人と人との関係的過程。グループ・メンバー個人の内にある感じ方(感覚)、考え方(価値観)、気持ち(感情)、欲求(意図)、そして外に出る行動と各個人のそれらの相互の影響関係の総体が「グループ・プロセス」という。このグループ・プロセスのデータを収集する作業が「ふりかえり」であり、グループ・メンバーがどのように観察したか、考えたかを提供しあう作業が「分かちあい」である。

【ファシリテーターはプロセスに関わる】

 (1)プロセスを観察すること。グループ内のコミュニケーションのデータ、意思決定のデータ、雰囲気のデータなどを観察して、いまグループはどのような状態であるかを診断する。

 (2)プロセスに介入すること。いまのグループに必要な介入は何かを考えて、グループやメンバーに質問をしたり、明確にしたり、表出されている感情をサポートするなど、グループの状況にかかわりを持つこと。

 (3)プロセスをデザインすること。これはファシリテーターの役割の中で最も難しいもので、介入に際してファシリテーターは何種類かの予測をたてて、その中から介入を選択する。

  ファシリテーターとして求められることとして、「内的動機づけ」を引き出すことがある。そのためには、参加者の主体性を引き出す援助をすること、経験をより大きな気づきへと導くこと、状況を見ながら適切な介入を行うこと、が望まれる。介入するポイントは、たとえば、アクティビティが円滑に進行していない時、実施のルールが守られていない時、グループでの課題達成が難しいと判断された時、ふりかえり・わかちあいが進んでいない時、参加者から質問を受けた時、などがあげられる。ただし、主体的な学びのプロセスを妨げないように配慮が必要。ファシリテーターとしては、何らかの目的や意図をもってかかわっているので、つい自分の思いを達成したいあまりに、気づきを押し付けるような、ある種の”操作”をしがち。介入とは「しなくてはならないこと」ではなくて、「必要があった時にあえて行なうもの」と考えられます。進行が自然であれば「何もしない介入」もあるという認識が大切。例)「このような見方もできますが、どうでしょう?」

【相互作用によって枠組みを打ち破る】

 考え方を変えることは難しい。変える方法として、1つは「内省」。(コーチ、カウンセリング)もう1つが「相互作用を使って自分の枠を打ち破るファシリテーション」。他者とぶつかり、互いの違いを知ることで自分の壁を悟り、新しい自分を発見していく。

【ファシリテーションの4つのスキル】

 1.場のデザインスキル ~場をつくり、つなげる~

  何を目的にして、誰を集めて、どういうやり方で議論していくのか、相互作用がおこる場づくりからファシリテーションは始まる。目標の共有から、協働意欲の醸成まで、チームづくりの成否がその後の活動を左右する。中でも大切なのが活動のプロセス設計。問題解決プロセスをはじめ、基本となるパターンをベースに、活動の目的とチームの状態に応じて段取りを組み立てていかなければならない。

 2. 対人関係スキル ~受け止め、引き出す~

  活動がスタートすれば、自由に思いを語り合い、あらゆる仮説を引き出しながら、チーム意識と相互理解を深めていく。問題解決でいえば、発散のステップ。ファシリテーターは、しっかりとメッセージを受け止め、そこにこめられた意味や思いを引っ張り出していく。具体的には、傾聴、復唱、質問、主張、非言語メッセージの解読など、コミュニケーション系(EQ系)のスキルが求められる。内的動機づけを創りだす。うまいきっかけをつくれても、成果を横取りしてはいけない。(参加者に、やらされ感がでてしまう。)

 3. 構造化スキル ~かみ合わせ、整理する~

  発散が終れば収束。論理的にもしっかりと議論をかみあわせながら、議論の全体像を整理して、論点を絞り込んでいく。図解など使いながら、議論を分かりやすい形にまとめていくことがある。ロジカルシンキングをはじめとする、思考系(IQ系)のスキルが求められる。図解ツールも覚えておくとよい。

 4. 合意形成スキル ~まとめて、分かち合う~

  議論がある程度煮詰まってきたら創造的なコンセンサスに向けて意見をまとめていく。問題解決でいえば、意思決定のステップ。多くの場合には、ここで様々な対立が生まれ、簡単には意見がまとまらない。対立解消のスキルが求められ、ファシリテーターの力量が最も問われるところ。ひとたび合意ができれば、活動を振り返って個人や組織の学びを確認し、次に向けての糧としていきます。

【ハプニングへの心構え】

 ファシリテーターは、体験の場を創出する人。参加者からの台本にない反応を前に、時に「どうしよう」と途方に暮れることもある。操作的でなく進行させた場合、スタッフが意図した通りに進むことは稀。むしろ予想外のハプニングが起こるからこそ”体験”。とにかく、「どこまで参加者を信頼できるか」「参加者自身にどれだけ預けることができるか」など、これまでの”過程”を思い起こしながら、一歩引いた冷静な状況判断が必要となる。ファシリテーターとしては、どれだけ過程が見えているかが問われるところ。ファシリテーターは指導者ではないので、全ての解答を用意している必要はない。「葛藤を誘う場面を用意すること」と、「主体的な発言を促すこと(参加者のやる気)」ができれば、あとは主役の参加者と共にプロセスに参加し、共に育つ『共育者』であることが大切。

開催日:平成25年6月12日

認知症患者の予定されていない入院後の予後:前向きコホート研究

<文献名>
 Elizabeth L. Sampson, et al,Survival of people with dementia after unplanned acute hospital admission: a prospective cohort study, International Journal of Geriatric psychiatry, 21 December 2012.

<要約>

【目的】
 入院後の長期生存に関する認知症の影響を調べ,どのような認知症が死亡率の独立した予測因子となるのかを評価することである.この情報は,適切なケアの提供のために不可欠である.

【方法】
 この研究は,ある大都市の急性期総合病院における予定しない入院となった616人の患者(70歳以上)についての前向きコホート研究である.主要な曝露因子は,DSM-Ⅳにおける認知症で,一次アウトカムは死亡リスクであった.認知症の重症度は,FAST(Functional Assessment Staging scale)で評価を行った.また,変数の範囲については,急性の生理学的変化(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation),慢性の併存疾患(Charlson Comorbidity Index, CCI),褥瘡リスク(Waterlow score)で検討した.

【結果】
 全集団の42.4%は認知症だった.半分近く(48.3%)の認知症患者は入院後12ヵ月で死亡した.(認知症ではない人々の生存期間中央値2.7年に対して1.1年だった.)

 調整していない認知症患者の死亡率についてのハザード比は,1.66(95%信頼区間 1.35-2.04)で,中等症から重症の認知症患者の場合は,2.01(95%信頼区間 1.57-2.57)であった.年齢,性別,Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,Charlson Comorbidity Index, Waterlow scoreで調整した後では,認知症の死亡リスクは,1.24(95%信頼区間 0.95-1.60)で,中等症から重症の認知症では,1.33(95%信頼区間 0.97-1.84)であった.

【結論】
 認知症である人々の生存期間は,認知症ではない人々の半分である.死亡率における認知症の影響は,特に虚弱性のマーカーのひとつであるWaterlow scoreによる調整後に減少した.

 1年の生存期間中央値は,臨床医に対して救急病院に入院した中等症から重症の認知症の高齢患者のケアにおいて,支持的なアプローチを取り入れることを検討すべきであることを示唆する.

開催日:平成25年5月22日

在宅患者における肺塞栓症の再発予防の治療

<文献名>
 Uptodate [Anticoagulation in acute pulmonary embolism]

<この文献を選んだ背景>
 We
have some patients in home visit who are difficult to do blood test. Because
they have a fragile blood vessels and we can’t find thick and good ones. Some
patients take warfarin to prevent re-attack of pulmonary embolism, so we must
check INR every month.

I
wonder if it is necessary to check INR every month or it is possible to change
a drug except warfarin or stop it.

<要約>
Monitoring — The
laboratory test most commonly used to measure the effects of warfarin is the INR. Warfarin therapy
for acute PE should target an INR of 2.5 (range 2.0 to 3.0) [5,40]. Randomized trials indicate
that less intense anticoagulation (INR <2.0) is associated with an increased
likelihood of recurrent PE or DVT and more intense anticoagulation is
associated with bleeding [40-44].

Following discharge, initial monitoring can be reduced to once every few days until a stable dose has been achieved [40] and then to once every four weeks [45]. INR measurements should return to the more frequent interval any time that adjustments in the dose become necessary and the more frequent interval should be continued until a stable dose is again achieved. (See “Therapeutic use of warfarin“.
 
Long-term therapy — After initial therapy with LMWH, UFH, or subcutaneous fondaparinux, long-term therapy is generally completed with a vitamin K antagonist, such as warfarin. Vitamin K antagonists are preferred over rivaroxaban due to the greater clinical experience with the former [5].
 
Duration — We advocate the following treatment durations for warfarin therapy. Recommendations for indefinite therapy ascribe a higher value to preventing recurrent PE and a lower value to bleeding, cost, and inconvenience.
•    For patients with a first episode of acute PE due to a temporary risk factor (eg, surgery, immobilization, trauma), we recommend warfarin therapy for three months, rather than a shorter or longer duration (Grade 1B). (See ‘Reversible risk factor’ above.)
•    For patients with a first episode of unprovoked acute PE, we recommend warfarin therapy for at least three months, rather than a shorter duration (Grade 1B). The potential benefits and risks of indefinite anticoagulant therapy should be assessed after the three months of anticoagulant therapy (see ‘Unprovoked’ above):
•    For patients who have a low or moderate risk of bleeding, we suggest indefinite warfarin therapy, rather than three months of therapy (Grade 2B).
•    For patients who have a high risk of bleeding, we recommend three months of warfarin therapy, rather than indefinite therapy (Grade 1B).
 
•    For patients with two or more episodes of acute PE, we recommend warfarin therapy for at least three months, rather than a shorter duration (Grade 1B). The potential benefits and risks of indefinite anticoagulant therapy should be assessed after the three months of anticoagulant therapy (see ‘Recurrent PE’ above):
•    For patients who have a low risk of bleeding, we recommend indefinite warfarin therapy, rather than three months of therapy (Grade 1A).
•    For patients who have a moderate risk of bleeding, we suggest indefinite warfarin therapy, rather than three months of therapy (Grade 2B).
•    For patients who have a high risk of bleeding, we suggest three months of warfarin therapy, rather than indefinite therapy (Grade 2B).
Anticoagulant therapy for
patients with an acute PE who are pregnant or have a malignancy is discussed
separately.

 開催日:平成25年5月22日

医師患者関係の深さの評価

<文献>
 Patient-Doctor Depth-of-Relationship Scale:
Development and Validation

Matthew J. Ridd Annals
of Family Medicine 2011 November/December
2011 vol. 9 no. 6 538-545

<要約>

【PURPOSE】 
 Because patient-doctor continuity has been measured in its longitudinal rather than its personal dimension, evidence to show that seeing the same doctor leads to better patient care is weak. Existing relational measures of patient-doctor continuity are limited, so we developed a new patient self-completion instrument designed to specifically measure patient-doctor depth of relationship.
【METHODS】
 Draft versions of the questionnaire were tested with patients in face-to-face interviews and 2 rounds of pilot testing. The final instrument was completed by patients attending routine appointments with their general practitioner, and some were sent a follow-up questionnaire. Scale structure, validity, and reliability were assessed.
【RESULTS】
 Face validity of candidate items was confirmed in interviews with 11 patients. Data from the pilot rounds 1 (n = 375) and 2 (n = 154) were used to refine and shorten the questionnaire. The final instrument comprised a single scale of 8 items and had good internal reliability (Cronbach’s α = .93). In the main study (N = 490), seeing the same doctor was associated with deep patient-doctor relationships, but the relationship appeared to be nonlinear (overall adjusted odds ratio = 1.5; 95% CI, 1.2-1.8). Test-retest reliability in a sample of participants (n = 154) was good (intracluster correlation coefficient 0.87; 95% CI, 0.53-0.97).
【CONCLUSIONS】
 The Patient-Doctor Depth-of-Relationship Scale is a novel, conceptually grounded questionnaire that is easy for patients to complete and is psychometrically robust. Future research will further establish its validity and answer whether patient-doctor depth of relationship is associated with improved patient care.

開催日:平成25年6月5日

スタチンで糖尿病発症リスクが上がる?

<文献名>
 Aleesa A Carter, Tara Gomes, Ximena Camacho, et al. Risk of incident diabetes among patients treated with statins: population based study.BMJ 2013; 346.

<要約>
 
目的:異なるHMG-CoA還元酵素阻害薬(=スタチン)で治療されている患者の新規糖尿病発症リスクを調査する。

研究デザイン:特定のスタチンの使用と糖尿病発生の関係を推定する為の時間事象分析を伴う住民ベースのコホート研究。スタチンのタイプ・投与量と糖尿病発症リスクとの関係を究明するためハザード比が算出された。

研究が施行された場所:カナダ、オンタリオ州

対象者:全ての対象者は66歳以上で糖尿病の既往がなく1997年8月1日から2010年3月31日までスタチンによる治療を開始した。解析は少なくともそれ以前に薬物治療を行われていない新規使用者のみに限定した。治療開始以前に糖尿病の診断が確定していた患者は除外された。

介入:スタチンによる治療.

主要転帰尺度:糖尿病発症

結果: プラバスタチン(全ての解析における対照薬剤)と比較して、アトロバスタチン(補整ハザード比 1.22, 95% C.I. 1.15 to 1.29)、ロスバスタチン(1.18, 1.10 to 1.26)、シンバスタチン(1.10, 1.04 to 1.17)では糖尿病の発症リスクが増加した。フルバスタチン(0.95, 0.81 to 1.11)やロバスタチン(0.99, 0.86 to 1.14)を投与された患者群では優位なリスクの増加はなかった。アトロバスタチンとロスバスタチンの糖尿病発症絶対リスクはそれぞれ31、34/1000人年だった。シンバスタチンのリスクはわずかに低く(26 /1000人年)、対照となったプラバスタチンは23/1000人年だった。この結果は、スタチンが心血管疾患の1次予防を目的として投与された場合と2次予防を目的として投与された場合とで変わらなかった。効力によりスタチンを分類した時も同じような結果となったが、投与量も考慮した際にはロスバスタチンによる糖尿病発症リスクは有意なものではなくなった (補整ハザード比 1.01, 0.94 to 1.09) 。

結論:プラバスタチンと比較してストロングスタチン、特にアトロバスタチンとシンバスタチンは、新規糖尿病のリスク増加に関連している可能性がある。

開始日:平成25年6月5日












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