プライマリ・ケア医の供給と死亡率 ‐収入や人種の観点から‐

– 文献名 –

Shi L, Starfield B. The effect of primary care physician supply and
income inequality on mortality among blacks and whites in US metropolitan
areas. Am J Public Health. 2001
Aug;91(8):1246-50.

– この文献を選んだ背景 –

 In terms of medical policies, how access to care
influence population health is a relevant issue. My clinical question is “primary
care physician improve population health ? “. I searched for the evidence and
picked this article out for today’s discussion.

– 要約 –

Objectives:

This study assessed whether income inequality and primary care physician supply have a different effect on mortality among Blacks compared with Whites.
 
Methods:
We conducted a multivariate ecologic analysis of 1990 data from 273 US metropolitan areas.
 
Results:
Both income inequality and primary care physician supply were significantly associated with White mortality (P < .01).After the inclusion of the socioeconomic status covariates, the effect of income inequality on Black mortality remained significant (P < .01), but the effect of primary care physician supply was no longer significant (P > .10), particularly in areas with high income inequality.
 
Conclusions.
Improvement in population health requires addressing
socioeconomic determinants of health, including income inequality and primary
care availability and access.

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– 考察とディスカッション –

 An econometric analysis has some weak points. First, omitted-variable bias is likely to occur because a dependent variable is influenced by numerous factors in social environment. Omitted-variable bias occurs when a model is created which incorrectly leaves out one or more important causal factors. Second, accurate regulations of confounding factors are usually difficult because of high complexity. But what is important is doing with the best knowledge available at the time. Policy should be done promptly and then checked whether it is effective or not. Social medicine needs a capability to evaluate policy which is ever adopted. 

開催日:平成25年7月17日

乳がん検診擬陽性者における長期的な心理・社会的影響

– 文献名 –
 John Brodersen, Volkert D Siersma. Long-Term
Psychosocial Consequences of False-Positive Screening Mammography. Ann Fam Med
2013;11:106-115.

– この文献を選んだ背景 –

 以前,Journal Clubで高齢者に対して便潜血検査を行うことは全体としてはharmが多いことを取り上げた.以来,スクリーニング検査についてはそのharmの面に注意を払うことが多くなった.そんな中で乳がん検診擬陽性者の長期的な心理社会的影響を取り扱った文献にであった.心理社会的影響をharmとして扱う研究を知らなかったので関心を持って読むことにした.

– 要約 –

【背景】
がんのスクリーニングプログラムは意図した成果が得られる可能性を秘めている一方で意図しなかった有害事象が発生することは避けられない.マンモグラフィーによる乳がん検診で最も頻度の高い有害事象は擬陽性の結果である.この擬陽性者の心理社会的影響を測定するためのこれまでの試みにはいくつかの限界があった.追跡期間が短いこと,測定法の妥当性や性能が不十分なものであること,妥当な比較対象(この場合乳がん患者)をおいていないことなどである.

【目的】
この研究の目的は乳がん検診において異常所見のなかったもの,擬陽性者,精査により乳がんが見つかったものの心理社会的影響を3年間にわたって優れた計測法で測定し比較することである.

【方法】
3年間の追跡期間を設定したコホート研究.1年かけて454名の乳がん検診の異常所見者を対象として採用した.1名の採用につき2名,同日に同じクリニックで乳がん検診を受診した無所見者2名を採用した(Figure 1).これらの参加者に対して,the Consequences of Screening in Breast Cancer(COS-BC; 12の心理社会的影響を測定する妥当性が評価済みの質問紙)への記入を研究開始時,1か月後,6か月後,18か月後,36か月後の時点で依頼した.

【結果】
最終診断後6か月において擬陽性者の「自身の存在価値」や「心の静寂性」の変化は乳がん患者のそれと変わりがないことが分かった(それぞれΔ=1.15; P=0.015,Δ=0.13: P=0.423).がんではないことが証明された3年後であってもマンモグラフィーの擬陽性者は12項目すべての心理社会的影響のアウトカムおいて陰性者と比較して有意にネガティブな心理社会的影響を受けていることが示された(12項目全てのアウトカムについてΔ>0,12項目中4項目においてP <0.01)(Table 2). 【結論】 マンモグラフィーによるスクリーニングによる擬陽性の結果には長期にわたる心理社会的な有害性がある.擬陽性の診断を受けた3年後の影響は陰性者のものと乳がん患者のものと間にある. - 考察とディスカッション -  費用対効果に優れ,対象とする疾患による死亡率を減少させるエビデンスの存在する「スクリーニング」はその実施が正当化され,受診率を向上させるべく私たち保健・医療職はますとしての住民に対しては受診を推奨している.しかし,日常の診療においては費用や死亡率からみたスクリーニングの利点に盲目的に従うのではなく, harm,例えばスクリーニング検査による苦痛やfalse positiveにより生じる無駄な検査,苦痛,心理的影響などについても患者と情報を共有し個別に相談していくべきものでもある.そのことについてあらためて考えさせられる文献であった. ↓ クリックすると画像全体が表示されます。 130726_4

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開催日:平成25年7月17日

The effect of shared decision making on the screening of PSA

― Literature ―
 Paul K.J, et al. National Evidence on the Use of Shared Decision Making in Prostate-Specific Antigen Screening. Ann Fam Med July/August 2013 vol. 11 no. 4 306-314.

― Context for selection ―
 In our fellowship and residency of family medicine, we teach shared decision making in the most important of component 3 in PCCM and evaluate it through video review. We know some evidence about the impact of shared decision making on many health indexes. But more evidences are needed in the world of family medicine to explain its importance to various disciplines of medicine. This article attracted me so much.

― Summary ―
 PURPOSE Recent clinical practice guidelines on prostate cancer screening using the prostate-specific antigen (PSA) test (PSA screening) have recommended that clinicians practice shared decision making–a process involving clinician-patient discussion of the pros, cons, and uncertainties of screening. We undertook a study to determine the prevalence of shared decision making in both PSA screening and nonscreening, as well as patient characteristics associated with shared decision making.

METHODS A nationally representative sample of 3,427 men aged 50 to 74 years participating in the 2010 National Health Interview Survey responded to questions on the extent of shared decision making (past physician-patient discussion of advantages, disadvantages, and scientific uncertainty associated with PSA screening), PSA screening intensity (tests in past 5 years), and sociodemographic and health-related characteristics.

RESULTS Nearly two-thirds (64.3%) of men reported no past physician-patient discussion of advantages, disadvantages, or scientific uncertainty (no shared decision making); 27.8% reported discussion of 1 to 2 elements only (partial shared decision making); 8.0% reported discussion of all 3 elements (full shared decision making). Nearly one-half (44.2%) reported no PSA screening, 27.8% reported low-intensity (less-than-annual) screening, and 25.1% reported high-intensity (nearly annual) screening. Absence of shared decision making was more prevalent in men who were not screened; 88% (95% CI, 86.2%-90.1%) of nonscreened men reported no shared decision making compared with 39% (95% CI, 35.0%-43.3%) of men undergoing high-intensity screening. Extent of shared decision making was associated with black race, Hispanic ethnicity, higher education, health insurance, and physician recommendation. Screening intensity was associated with older age, higher education, usual source of medical care, and physician recommendation, as well as with partial vs. no or full shared decision making.

CONCLUSIONS Most US men report little shared decision making in PSA screening, and the lack of shared decision making is more prevalent in non-screened than in screened men. Screening intensity is greatest with partial shared decision making, and different elements of shared decision making are associated with distinct patient characteristics. Shared decision making needs to be improved in decisions for and against PSA screening.


― Discussion ―
 This article told us some important insights about shared decision making. First of all, shared decision making promotes screening effectively. The second, full shared decision making is associated with both non-screening and screening probably based on patients’ preferences and expectation about preventive care. The third, the definition of shared decision making is not yet established, so, we can explore best definition of shared decision making in future study. 
 It is often stated that the importance of family medicine is comprehensiveness, continuity and community-oriented care. But we cannot dismiss the importance of PCCM, especially component 3 “Finding common ground”. Japanese people have been often said to obey doctors’ opinion without their preference. But this comment gradually mismatches the reality of our practice. They also have their opinion and their preference and acknowledge the role of shared decision making. Don’t you think so? At that time, we can explore the style and role of shared decision making in Japanese medical culture. I am really interested in this theme. Let’s create evidence!

開催日:平成25年7月17日

ジャーナルクラブの利用は医師によるエビデンスに基づいた意思決定の支援に有用か?どのような要素が有効なジャーナルクラブの運用に必要か?

― 文献名 ―
 Are journal clubs effective in supporting evidence-based decision making? A systematic review. BEME Guide No. 16.
J. Harris et al. Med Teach 2011;33(1):9-23

― この文献を選んだ背景 ―
 Since 2012, weekly lecture for residents have launched and I’ve performed interactive lecture and on-site practice of about EBM for three times. In the evaluation with questionnaire, I found that residents felt somewhat difficult to perform 5 step of EBM in their daily practice. Therefore, I would try to improve the educational method and strategy this year. For the first step, I search for the best evidence of teaching EBM, and found this paper.

― 要約 ―
 Research background;A journal club (JC) is an interactive approach to making sense of evidence, which is commonly defined as ‘a group of individuals who meet regularly to discuss the clinical applicability of articles in current medical journals’ (Linzer 1987).
 Their popularity can be attributed to a number of perceived benefits -they help students and practitioners to keep up to date with health care literature, become more critical consumers of research evidence, and become better practitioners. Positive attitudes about JCs have changed little over the past 15 years.
 Although education research would support a JC approach, there is little direct evidence that JCs are actually effective in reaching their stated goals.
 Research Question;Is the JC effective in supporting EB decision making? Is it possible to determine which elements of a JC contribute to effectiveness?
 Search strategies;The search strategy was developed using Medline (Table 3) and adapted for the requirements of other databases. Bibliographies of relevant publications and review articles were scanned and relevant references were retrieved. No language restrictions were applied.
Inclusion/exclusion criteria:See Table2.
Findings:18 papers were included in the final review. Of those, 17 were for postgraduates and 1 was for both undergraduates and postgraduates. Since there was a wide range of heterogeneity of the JC intervention, authors judged it was difficult to perform meta-analysis.

(1)Main findings;The included studies reported improvements in reading behaviour (N= 5/11), increased confidence in critical appraisal (N=7/7), improved test scores on critical appraisal (N=5/7), and increased ability to use findings in clinical practice (N=5/7).
They concluded that they couldn’t judge JCs are effective in supporting EB decision making, because only seven studies attempted to measure this endpoint and they relied on self-report.

(2)Methodological weaknesses are below.
 1.The description of the interventions lacks attention to detail, preventing adequate replication. 
 2.There was a paucity of learner assessment and few validated tools were used for quantitative assessment.
 3.The large variation in JC design and delivery limits comparison.

(3)Identifying active ingredients;
Analysis of the various elements contained in JCs produced a cluster of elements that may contribute to the overall effect. These were termed active ingredients, and included mentoring, didactic support, use of structured review instruments, adhering to principles of adult learning, using multifaceted approaches to learning, and integrating learning with other academic and clinical activities.

(4)Implications for practice
Our review illustrates that JCs are used widely across different sectors of the healthcare and used in a variety of different ways. Active ingredients are found at each stage of the educational intervention (The author applied five elements model of educational intervention and describes the results of this review about each facet in Table 4).
For example, if a JC is being designed for residents, the content should be directly applicable to patient cases they find problematic, enabling application of evidence in a real-time setting; didactic support could be provided based on an educational needs assessment (e.g. for statistical support). Critical appraisal and discussion of clinical applicability could be facilitated by senior clinicians who are in supervisory positions, enabling the transfer of discussion into practice.

― 考察とディスカッション ―
 Now I plan on-line EBM WS for residents this year, this article has given me several hints. Although some of those are same as other educational sessions like adult learning and multifaceted approaches to teaching, others have some practical implication for me.
1. I would like to pay more attention on individual learners’ needs. I’ve already sent some questionnaire to know their knowledge and practice of EBM.
2. I would like to change the contents more relevant to their daily patient cases. I will discard the discussion based on the case scenario and start with gathering and evaluating their daily clinical questions from the first session.
3. Mentoring is important. I would try the hands on session of EBM STEP1 to 3. (This part was on-site activity last year.)
4. I would like to introduce more structured material for critical appraisal.
5.The support of ‘on-site’ educators is imperative. I ask for your support.
Do you manage journal clubs in your clinic? If you have, how do you manage it? Is there some implication for you?

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開催日:平成25年7月10日

コーチングスキルを医療現場に活かす

― 文献名 ―
 メディカルサポートコーチング 奥田弘美+木村智子 著 中央法規

― この文献を選らんだ背景 ―
 医療現場において、コミュニケーションは非常に重要であり、私たち家庭医の舞台でもそれは例外ではない。むしろ他の専門医に比べても外来に重きをおいている分、その比重はより重いと言っても過言ではない。私は自身のコミュニケーションスキル向上などのために数年前より商業ベースでコーチングを修練しており、すでに認定コーチ資格&認定メディカルコーチ資格もとっているが、なかなか医療現場に適応できるスキルがまとまっている一冊がこれまでなかったと感じていた。今回手に取った書籍が非常に入門的でありつつも、医療現場に実行可能な中身が例示されつつまとまっている良書であると感じたため、スキルのまとめをしつつ、紹介する。

― 要約 ―

 ※本書は以下の構成となっている。(タイトルは中村で若干改変)
 第1章:メディカルサポートコーチング総論(対患者、対スタッフともに使える基本スキルを記載)
 第2章:セルフサポートコーチング(主にセルフケアの観点を記載)
 第3章:マネジメントコーチング(主に上司・部下間のコミュニケーションを記載)
 第4章:ホスピタリティコーチング(主に患者に使える、職種別のコミュニケーションを記載)

この中から、今回は第1章に記載されている、主に「対患者」に対するコーチングスキル手法をとりだして、列挙して紹介する(それ以外は本著を手に取ってみてください)。

1. 「モデリング」
 自身がロールモデルとする同職種をイメージし、「その人なら今の状況でどう行動するか」をイメージすること。こつは「貴方が理想のモデルに近づくために、今すぐ出来る小さな行動は何か?」という問いを立て続けること。

2. 「ゼロポジション」
 コーチングの「聴く」スキルの超基本の型。①先入観を持たない、②最後まで聴く、③口を挟まない、④非定型接続詞(でも、しかし、など)を使用しない、⑤沈黙を待つ、⑥聴き手に徹する、などから構成される。実際の医療機関ではこれを忠実に実行すると時間と集中力の観点から不可能のため、この基本形をもちながら応用スキルを併用していくこととなる。ここぞ!というシーンで力を発揮する姿勢。

3. 「ペーシング」
 相手と自分の共通点を多く作るスキル。人は自分と相手が「同じ」な点が多いほど安心感、親密感をいただく性質があることを利用します。①話し方を合わせる(スピード、大きさ、トーン、雰囲気など)、②言葉遣いや態度を合わせる(フランクな人にはフランクに・・・)、③動きを合わせる(相手が胸を押さえて痛むと話す時にはこちらも胸に手を当てて話しを進める)などから構成。

4. 「オウム返し(バックトラック)」
相手の言葉の語尾を繰り返す有名なスキル。効果は「貴方の気持ちを私は共感しながら受け止めていますよ」というメッセージを持つ。

5. 「あいづち うなずき」
 「はい」という返事とうなずきのこと。効果は「貴方の話をもっと聞かせて」とおいうメッセージ。会話は拡大傾向に向かうため、外来を収束方向に向かわせる時には少しセーブが必要です。

6. 「Open or Close question」
 これも有名なスキルで、Closeが「はい」「いいえ」で応えられるもの、Openがそうでないもの。使い分けが大切。少し落とし穴なのが、「すごく緊張した人にいきなりOpenを浴びせると実に答えにくい」ということです。Closeのほうが緊張状態の人も答えやすいという長所があるので、初見で緊張状態の方には最初には答えやすいCloseをあびせて(例:今日は○○ということについての相談ですね?→ ハイ など)、その後にOpenを行う(そして、問診後半はまたcloseへ)という絡め手を使うなどの応用があります。

7. 「過去型(否定型)質問 or 未来型(肯定型)質問」
 Openの応用編です。Whyや過去系を用いた質問、「~しなかったのは」などの否定語句が入る質問は相手に「責められている、非難されている」という意味を与えます。結果「すみません、~だったので・・・」という言い訳が多くなります。これでは行動変容も起こしづらいです。
 よって、同じ質問も可能な限りWhy以外の語句で、未来に向かうタイプの質問に切り替えることがこのスキルの本旨です。これはかなり意識しないと出来ないので、まずは自分へ問いかける練習から始めるとよいでしょう。
 例:「どうして運動できなかったのだろうか?」→「明日から少しでも運動できるためにはどうすればよいだろうか?」
 例:「なぜあんなミスをしたのだろうか?」→「少しでも挽回するために、明日から出来ることは何だろうか?」

8. 「塊をほぐす」
 相手の発言に「抽象的な語句(だいたい、そこそこ、微妙に、いつも など)」が出てきた時にその言葉の塊を分解して具体化していくOpen question応用スキルです。貴方の「いつも」とあいての「いつも」は異なることがしばしばあり、そのギャップを埋めることで相手との気持ちの連帯感とその過程における相手の気づきを生むという効果があります。ほぐした塊は再度サマライズして相手に伝えるとさらに効果的です(これを「塊を再構成する」と呼びます)。

9. 「Iメッセージ(We メッセージ)」
 同じ内容でも主語を変えることで伝わり方が異なるというスキル。日常最も使用されるYouは「断定・評価・決めつけ」の意味が入り、誤解のリスクに注意が必要となります。
 Iメッセージは意図したメッセージが100%受け取られる安全な言い回しで、コーチングで重宝される手法です。一方、WeメッセージIメッセージの強化型で肯定の内容のみで使用するのが無難です。Weメッセージの否定内容のダメージは大きいためです。

10. 「承認する」
 褒めることに代表される「相手のよいところを認める」ということを相手に積極的に伝える姿勢のスキル。相手が頑張っていることなどを見つけたら、すかさずその要素を拾い上げて言葉に出して承認することで、相手の意欲、やる気を高める効果を得ます(行動変容を求める相手できわめて有効です)。

11. 「枕詞」
 相手にとって聴きたくない情報を伝えるときにワンクッションを入れるというスキル。「重要なことなのですが~」とか「私の意見としてですが~」などで相手の了承を得て相手に聴く準備をしてもらうことでショックを緩和する効果があるとされます。医療面接では特に重宝するスキルです。

12. 「一時停止」
 ゼロポジションの対局に位置する相手の会話を中断する「枕詞」の応用スキル。①相手が話すべきテーマから外れた時、②時間がないとき、などに発動します。「大変申し訳ないのですが~」などの枕詞を用います。割り込むタイミングは一文節が終了する切れ目に滑り込ませることです。

13. 「要望する」
 相手に「~してはどうですか」ということを伝えるスキル。コーチング的ポイントは2点。①は「枕詞」の使用(これは要望なのですが~)、②相手にあくまで選択権があることを伝えること、です。ただし医療現場ではどうしても受け入れてもらいたいタイプの要望もあるため、その場合は③受け入れてもらいたい旨を明確に伝える、となります。

14. 「まとめと同意」
 最後に要点要約して、相手から同意を得るスキル。「これからどう考えてどう行動するか」をまとめて、相手の同意を得るようにすることで、誤解防止などにもなります。

15. 「応用:コーチング的医療面接のための3ステップ」
 コーチングは一つの構造化されたコミュニケーション手法なのですが、外来でこれを実践するとなると、少し工夫が必要です。本書では3つのシンプルなステップで外来応用を試みようとしています。
 ①マイゴールの設定:どの目標を目指すか?例:HbA1cを6台へ。
 ②マイアクションプランの決定:どの段階にいる?何を準備する?例:今は8台。食事療法・・・
 ③行動をサポートする:サポート体制の整備 例:定期外来構築、各種行動変容スキル・・・

― 考察とディスカッション ―
 これらのスキルは既に患者中心の臨床技法などを実践する際に、おのずと実践しているものも多いのではなかろうか。しかし、普段あまり意識していないスキルがあるのであれば、非常に使えるものとなっているため、ぜひ活用してみてもらいたいと感じている。皆様の中で日常の外来でこれらのスキル(もしくは他のコミュニケーションスキル)の声かけが奏功した事例などはありませんでしたか?

開催日:平成25年7月10日












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