より効率的に仕事をこなす7つの戦略

― 文献名 ―
 [ 7 strategies for creating a more efficient practice]
 Fam Pract Manag.2007 sep;14(8):27-30   http://www.aafp.org/fpm/2007/0900/p27.html

― 要約 ―

Simple, low-cost technologies and strategic outsourcing have helped this solo physician practice efficiently, even without any staff.

It’s an ultra-solo, no-staff ideal medical practice, also known as a micro practice. Low over-head allows me to see fewer patients per day and spend more time with them, but it also requires that I optimize efficiency in order to accomplish all of the administrative tasks on my own.

I discovered one of the most delightful aspects of a micro practice: its responsiveness to change. When I decide to change something, it simply gets done. No one needs to be convinced or trained. The results are immediate and dramatic.
I’ve listed below the changes that were the most helpful in my workflow redesign:

1. Offer online appointment booking.
 I use http://www.appointmentquest.com . When patients want to make an appointment, they simply go to my Web site and follow the prompts. It saves them and me lots of phone time.

2. Delegate history-taking to patients. 
 In September 2006, I started using Instant Medical History (http://www.medicalhistory.com), which allows patients to enter their own history into their chart. 

3. Use free tools to measure how you’re doing. 
 How’s Your Health? (http://www. howsyourhealth.org) is a free online tool that collects patient-entered data regarding their health status and their perceptions of the care they have received, and it provides a sum
mary to the patient and to the doctor.

4. Use e-mail to convey laboratory and X-ray results to patients.

5. Don’t be afraid to let the answering machine pick up. 
During office hours, my message machine states, “I am currently with a patient or otherwise unable to get to the phone; please leave a message and I will call you back as soon as I can.”

6. Use electronic billing.

7. Hire a poster/biller. 
I gave up on the pure ultra-solo/no-hired-help model, mostly because I hate posting and billing.

While my practice is by no means perfectly efficient, the above changes have made my practice sustainable over the long haul. Even if you are not planning to open your own micro practice, many of the above changes in workflow and processes are applicable to any practice setting.
For those interested in practice transformation via the ideal medical practice model, join the online discussion group “practiceimprovement1″ at http://www.groups.yahoo.com. It will connect you with like-minded physicians and give you information on how to nudge, nurture and shape your practice as it evolves to its truly “ideal” form.

開催日:平成25年11月13日

TPPと医療問題

― 文献名 ―
 池上彰の学べるニュース アベノミクス、TPP編
 池上彰 海竜社 2013.6

 ― この文献を選んだ背景 ―
  東区の医師会で、医療政策委員会の役員となった。毎月東区支部役員会に参加しているが、話題の一つとしてTPPへの参加の是非についてがある。日本医師会としては反対の声明を出しているが、正直TPPとは何か、TPPの反対論からの意見はあるが賛成側の意見にはどのようなものがあるかが見えなかったため、一度TPPとは何かについて勉強するべきと思い、あえて医療とは関係のないTPPの中立的な意見のありそうな本書を選んだ。

 ― 要約 ―
 
TPPとは?TPPの目的は?

・TPP(Trans-Pacific Partnership:環太平洋パートナーシップ協定)とは、太平洋に面した国々で結ぶ貿易協定である。目的は、TPPに加盟する国々の中で自由貿易を進めてそれぞれ経済を発展させよう、ということ。具体的には、加盟する国々の間の関税をなくすことである。

FTA・EPAとTPP
・今までも関税をなくしたり減らしたりする話合いは当事者である2カ国間で行われてきた。FTA(Free Trade Agreement:自由貿易協定)は主に物品を対象に、EPA(Economic Partnership Agreement:経済連携協定)は物品に加えて、サービス、人の異動、投資、知的財産などもっと幅広い分野を対象に規制をなくす協定である。
・現時点で日本が結んでいるEPAは13カ国である。ちなみにチリ産ワインへの関税は欧州産ワインの約1/3となり(2012年)、インドネシアやフィリピンとEPAを結んだ結果、両国から日本に看護しや介護福祉士の資格をとりたいという人が来るようになった。日本はこうした2国間のEPAから、今度は多国間のEPAに参加しようとしている。それがTPPである。

世界の貿易の歴史
・第二次世界大戦後の1948年に23カ国で発足し、日本は1955年に加盟したGATT(関税と貿易に関する一般協定)は、戦争への反省から生まれた協定である。自由貿易をやめたことが間違いだったという反省が背景にある。
・1929年に大恐慌が起きると、どこの国も自分の国の産業を守ろうとして関税を引き上げた。これが保護貿易である。しかしこれで世界の物流がストップしてしまい、各国が資源を求めて争い、第二次世界大戦の一因になったと言われている。そこで戦後、自由な貿易を広げて世界経済が発展していけば、戦争を少しでも減らすことができるのではないか、という考え方から自由貿易を基礎とするGATTが生まれ、その後次々と参加する国が増え、1995年、GATTをもとにWTO(世界貿易機関)が設立された。
・しかしWTOには加盟国が増えすぎ(現在159カ国 ※国連加盟国193カ国)、各国の利害が対立し意見がまとまらなくなった。そのため合意までに時間がかかり、話がつく国同士で自由貿易をしようという動きがでてきた。それが2国間のFTAやEPA、さらには地域ごとの自由貿易協定である。
・自由貿易協定にはNAFTA(北米自由貿易協定:カナダ・アメリカ・メキシコ2)、AFTA(ASEAN自由貿易地域:ASEAN諸国10カ国)、EU(欧州連合:27カ国)などがあり、太平洋周辺の国々で作ろうとしているのがTPPである。

TPPの現状
・TPPは2006年、シンガポール、ニュージーランド、チリ、ブルネイの4カ国で始まり、2010年にアメリカ、オーストラリア、ペルー、ベトナム、マレーシアが加わった。日本でも当時の菅直人総理が2010年10月に交渉参加を検討すると表明したが、国内での反対が多く交渉参加には至らなかった。ところが日本の動きを知ったメキシコとカナダが、経済規模の大きな日本が入った場合、参加が遅れたら不利になると考え2012年に交渉参加開始。結果として日本は立ちおくれてしまった。
・2013年3月、安倍首相がTPP交渉参加を表明したが、後から入った国が決まったルールを覆すのは難しく、通常参加するまではそれまで決まっていることを教えてもらえないため、ふたを開けたら日本に不利なことが決まっていたという可能性も十分考えられる。
・TPPで議論される分野は21分野あるが、日本がTPPに参加するのはアメリカが入っているからである。アメリカは、どんどん経済力をつけている中国を牽制するためにも中国以外のアジア太平洋の国々が対抗したいという思惑があり、アメリカから参加希望があったことも大きいと言われている。

TPP参加のメリット・デメリット
・TPPで貿易が自由化されると、輸出産業には追い風になる。政府の試算によると、日本のGDPは今後10年間で3.2兆円増加する。消費者側としても、関税が低くなることから毛皮や革靴、果物なども安くなる。また、知的財産の権利保護で海賊版の取り締まりもできるようになる。
・しかし、一方で食の安全性としてアメリカでは遺伝子組み換え食品に表示義務がなく、食品添加物の安全性にも問題が残る(認められている食品添加物 日本:653種類、アメリカ:約1600種類)。

TPPと医療問題
・TPPでは混合診療がアメリカで行われているため、TPPに参加した場合には混合診療解禁が求められる可能性がある。日本医師会としては、海外で流通する新しい薬が使用できるようになることや混合診療によって高度な治療が受けられるかもしれないが、自由診療によって貧富の差による医療の偏在化がおこる可能性があるため猛反対している。また、資本力のある海外の病院が入ってきて小さな病院がつぶれる可能性があること、混合診療が入ってくることにより保険のきく治療範囲が狭くなる可能性もあり、国民皆保険制度が撤廃させられる懸念があることもあり、反対の立場をとっている。

TPP交渉の今後の3つの課題
・遅れて参加する日本には①過去の交渉内容が見られない、②残された交渉の機会がすくない、③決定事項を覆せない可能性 があり、日本政府は「聖域」を守り、3つの課題をクリアし国民に有利な条件をどれだけ他の国々に要求できるかが課題である。

開催日:平成25年11月20日

後期研修における形成評価の手段としてのWorkplace based assessment(臨床現場における学習者評価)

【文献名】 
著者名:John Norcini and Vanessa Burch
文献タイトル:Workplace-based assessment as an educational tool
雑誌名・書籍名:AMEE guide No.31 Medical Teacher 2007 855-871
発行年:2007

【この文献を選んだ背景】
 この2年をかけて、HCFMは後期研修プログラムの目標や評価システムを大幅に改正中である。その目的の一つとして、個性やそれまでの経験が異なる一人一人の後期研修医に合わせた評価を的確に行い、その人に合わせた成長をサポートすることがある。
 そのためには、後期研修期間中の研修医に対する評価は欠かせない。そして、評価の中でも、日々の臨床業務での研修医の実際のパフォーマンスを評価する「WBA(Workplace-based assessment)」がこの10年で世界的にも着目され、研究が進んできた。我々も今後の後期研修の中でこのWBAを形成的評価(=試験して落とすためではなく、研修医にフィードバックし成長を促すための評価)の方法として取り入れようとしている。
 今回は、WBAの具体的なツールにどのようなものがあり、それぞれの特徴、限界はどうなのかについて、勉強し直したため、共有することとした。

【概要】
この文献は5つの側面に焦点を当てている。
 1形成的評価とフィードバックの有効性と頻度の文献レビュー
 2各論的な頻用されるWBAの手法について
 3形成的評価において有用なフィードバックの特徴
 4指導医を参加させ、能力を向上させる為の戦略
 5形成的評価を日々の臨床に取り入れる際の困難な側面  

今回のジャーナルクラブでは主に2に焦点を当てて紹介する。

【形成的評価の手法】p858
・この10年で様々な形成的評価のための手法が開発された。以下の7つを概観する。
①Mini-Clinical Evaluation Exercise(mini-CEX)(Figure1)
 ・指導医観察の下、学習者が臨床上のタスクを行う(問診⇒身体診察⇒診断⇒マネージ)
 ・外来・入院・ERのどれでもよいし、初診でも再診でもかまわない。また、症状の評価でも疾患の評価でも問題ない。
 ・原著では、9点満点(1-3 unsatisfactory, 4-6 satisfactory, 7-9 superior)として問診技術、身体診察、プロフェッショナリズム、臨床判断、カウンセリング、全体構成と能率、全体の能力について評価がなされることとなっている。
 ・この評価手法の最大の目的は構造化したフィードバックを観察に基づいて行うことである。大まかに15分の面接を観察し、5?10分のフィードバックを行う。
 ・学習者は、研修期間中に、異なる臨床状況で、異なる指導医に評価されることが望ましい
 ・この手法は、十分にサンプリングを行えば、信頼性のある手段であることが示されている(大まかに4人の事例があれば、95%信頼区間が1以下となり、0.8以下の信頼性coefficientには12?14事例の評価が必要である)
 ・様々なエビデンスによってmini-CEXの妥当性も示されている。例えば卒後の文脈であればITE筆記試験やルーチンの指導医によるratingとよく相関する。
 ※卒前の文脈でも利用でき、妥当性もコミュニケーションスキルなどで示されている(観察+フィードバックの時間は合計して30?45分とやや長めとなる)。

②Clinical Encounter Cards(CEC)
・カナダのMcMasterで開発され、他の環境でも実践されている。
・miniCEXと評価項目は類似であるが、6点評価であり、卒前の文脈のようである

③Clinical Work Sampling(CWS)
・臨床医のみでなく、看護師・患者によるratingが付け足された評価手法。

④Blinded Patient Encounters(BPE)
・卒前のベッドサイドにおける教育に用いられる評価手法

⑤Direct Observation of Procedural Skills(DOPS)(Figure2)
・臨床下での手技の直接観察評価のために用いられる。
・6点評価で、1-2が標準以下、3が境界、4が標準、5-6が標準以上である。
・直接観察は15分、フィードバックは5分にて行う。
・研修コースの中で学習者は実践頻度が高い手技を提示され、それについて複数の指導医から複数回観察を受けるようにする。

⑥Case-based Discussion(CbD)(Figure3)
・学習者は2人の患者のカルテを選択し、評価者にプレゼンテーションする。評価者はそのうちの一つをディスカッションするケースとして選び、ケースの2つ以上の側面(臨床アセスメント、精査と紹介、治療、フォローアップと今後の計画、プロフェッショナリズム)について深めて行く。カルテもその場にあるため、カルテ記載も同時に評価する。
・clinical reasoningの評価を行い、実際の臨床現場での意思決定のうらにある根拠を評価することが目的である。大まかに20分以下の評価として、そのうち5分のフィードバックを行う。学習者は研修期間の間に異なるケースについて異なる評価者から評価を受ける。
・CbDはその妥当性を示唆する研究がいくつかある。救急医の免許更新における研究などがそれである。その一つとして、ボランティアの医師と、臨床に問題のある医師を両方まぜて、CbDで評価した結果、その両者を鑑別できたという研究がある。

⑦MultiSource Feedback(MSF)
・360度評価とも言われるが、構造化された質問紙を用いて多くの関係者からパフォーマンスのデータをあつめ、個々の学習者へフィードバックする手法である。全ての評価は直接観察のもとではあるが、上記6つと異なるのは「日常のパフォーマンス」を思い出して記載するところである。
・多くのフォーマットがあるが、mini-peer assessment tool(mini-PAT)はその良い例であり、UKでのFoundation Programmeで用いられている。そこでは学習者が8人の評価者を指導医、ジュニア、看護師、他の医療専門職から選択する。それぞれの評価者が構造化した質問紙を渡され、プログラム中枢部に送る。また学習者自身も同じ構造化質問紙を用いて自己評価を行う。
・評価のカテゴリーはよい臨床ケア、臨床実践の維持、教育と訓練、患者との関係性、同僚との業務、全体評価、である。
・この質問紙は集計して個別フィードバックを用意する。データはグラフとして、学習者を評価した人の平均点と国での平均点が示される。全てのコメントは逐語録として残されるが、匿名化される。学習者は教育者とこの結果を見て、今後の行動計画を立てる。このプロセスは研修期間中に年に2回行われる。
・MSFは卒後や現場の医師の評価にも応用されている。Sheffield Peer Review Assessment Tool(SPRAT)がfigure4にあり、実現可能性と信頼性が示されている(※先日ジャーナルクラブで扱ったものです)。また一緒に仕事をした期間などのバイアスの影響も受けないようである。信頼性を保つ為には8-12人による評価が必要である。

注釈
形成的評価;学習者が更にのびることを目的として行う評価のこと。点数をつけて合格・不合格とする評価ではなく、改善の為の提案や指導を行うことが主目的。
妥当性=測定したいと思っているものを測定できているかどうかの指標
信頼性=誰が行っても同じような結果がでるかの指標

【開催日】
2012年10月24日

Short-Term and Long-Term Health Risks of Nuclear-Power-Plants Accidents

― 文献名 ―
 John P. Christodouleas, M.D., M.P.H., Robert D. Forrest, C.H.P., Christopher G. Ainsley, Ph.D., Zelig Tochner, M.D., Stephen M. Hahn, M.D., and Eli Glatstein, M.D. N Engl J Med 2011; 364:2334-2341

 ― この文献を選んだ背景 ―
 Many foreigners asked me about Fukushima nuclear accident when I attended in WONCA 2013 in june this year. Their questions were mainly about the present situation, risks of health problems, contamination of seawater, and what we are doing for the situation. To none of them, I couldn’t answer clearly. It is true that we don’t have enough information about this problem, but I realize that I must learn more about this problem as a health care provider, and as a Japanese.

 ― 要約 ―
MECHANISMS OF EXPOSURE

Reactor Accidents and the Release of Radioactive Materials


In the event of an accident, the primary concern is that the support structure (core) containing the fuel and the fission products may become damaged and allow radioactive elements to escape into the environment. When the core cooling system damaged, the reactor core and even the fuel itself can partially or completely melt, which results in explosions within the reactor, dispersing radioactive material.

In the partial meltdown at Three Mile Island, a minimal amount of radiation was released, has not yet led to identifiable health effects. On the other hand, in Chernobyl, the explosions and the subsequent fire sent a giant plume of radioactive material into the atmosphere, resulted in 28 deaths related to radiation exposure in the year after the accident. The situation at Fukushima will probably end up ranking between these two historical accidents in terms of radiation releases and health consequences.

Types of Radiation Exposure

Human radiation exposure as a result of reactor accidents is generally characterized in three ways: total or partial body exposure as a result of close proximity to a radiation source, external contamination, and internal contamination. Internal contamination occurs when fission products are ingested or inhaled or enter the body through open wounds. This is the primary mechanism through which large populations around a reactor accident can be exposed to radiation. 
Reactor accidents can release a variety of radioisotopes into the environment. The health threat from each radioisotope depends on an assortment of factors ( e.g., half-life , gaseous, substantial quantities , tendency to settle on the ground) . The release of radioactive water into the sea at the Fukushima plant has resulted in an additional route whereby the food chain may be affected, through contaminated seafood.

CLINICAL CONSEQUENCES OF RADIATION EXPOSURE


Type of Radiation and Dose Rates

At a molecular level, the primary consequence of radiation exposure is DNA damage. The clinical effect of radiation exposure will depend on numerous variables, including the type of exposure, the type of tissue exposed, the type of radiation, the depth of penetration of radiation in the body, the total absorbed dose, and the period over which the dose is absorbed (dose rate). The literature on radiation refers to dose in terms of both gray (Gy) and sievert (Sv). Radiation exposure can potentially result in short-term and long-term effects in every organ system in the body. Comprehensive reviews of the literature on radiation exposure have been produced by the International Atomic Energy Agency and the World Health Organization.

Acute Radiation Sickness and Its Treatment

When most or all of the human body is exposed to a single dose of more than 1 Gy of radiation, acute radiation sickness can occur. Much of our understanding of acute radiation sickness is based on the clinical experience of more than 800 patients who have been described in national and international registries of radiation accidents, and all 134 patients with confirmed acute radiation sickness at Chernobyl were either plant workers or members of the emergency response team.

Much of the short-term morbidity and mortality associated with a high total or near-total body dose is due to hematologic, gastrointestinal, or cutaneous sequelae. In the Chernobyl accident, all 134 patients with acute radiation sickness had bone marrow depression, 19 had widespread radiation dermatitis, and 15 had severe gastrointestinal complications. Hematologic and gastrointestinal complications are common because bone marrow and intestinal epithelium are especially radiosensitive as a result of their high intrinsic replication rate. Cutaneous toxic effects are common because external low-energy gamma radiation and beta radiation are chiefly absorbed in the skin. If total body doses are extremely high (>20 Gy), severe acute neurovascular compromise can occur. Acute radiation sickness can be categorized into three phases: prodrome, latency, and illness. (see Signs and Symptoms of Acute Radiation Sickness in the Three Phases after Exposure.)


The first step in the care of any patient who is exposed to radiation is to manage immediate life-threatening injuries, such as those from trauma or burns. The next step is to address external and internal radiation contamination, if any. Decontamination protocols are available from several sources. Once these issues have been addressed and acute radiation sickness is suspected, treatment is guided by the estimated total dose, which is determined on the basis of the initial clinical symptoms, lymphocyte depletion kinetics, and cytogenetic analyses, when available.

Patients with modest whole-body doses (<2 Gy) may require only symptomatic support for nausea and vomiting. In patients with whole-body doses of more than 2 Gy, the treatment of the consequences of bone marrow depletion is paramount. Strategies include management of infections with antibiotics and antiviral and antifungal agents, the use of hematopoietic growth factors, and possibly bone marrow transplantation. The use of bone marrow transplantation is controversial, since outcomes after radiation accidents have been poor. After Chernobyl, only 2 of the 13 patients who underwent bone marrow transplantation survived long term. Among the 11 patients who died, complications from transplantation appeared to be the primary cause of death in 2 patients. Gastrointestinal radiation sequelae are managed with supportive care and possibly with the use of prophylactic probiotics. Cutaneous radiation injuries may evolve over the course of weeks. Treatment of such lesions involves minimizing acute and chronic inflammation with topical glucocorticoids while avoiding secondary infections. Several organizations have developed detailed treatment algorithms for acute radiation sickness that are publicly available. Increased Long-Term Cancer Risks

In the region around Chernobyl, more than 5 million people may have been exposed to excess radiation, mainly through contamination by iodine-131 and cesium isotopes. Although exposure to nuclear-reactor fallout does not cause acute illness, it may elevate long-term cancer risks. Studies of the Japanese atomic-bomb survivors showed clearly elevated rates of leukemia and solid cancers, even at relatively low total body doses. However, there are important differences between the type of radiation and dose rate associated with atomic-bomb exposure and those associated with a reactor accident. These differences may explain why studies evaluating leukemia and nonthyroid solid cancers have not shown consistently elevated risks in the regions around Chernobyl.

However, there is strong evidence of an increased rate of secondary thyroid cancers among children who have ingested iodine-131. Factors that increase the carcinogenic effect of iodine-131 include a young age and iodine deficiency at the time of exposure. 
In accidents in which iodine-131 is released, persons in affected areas should attempt to minimize their consumption of locally grown produce and groundwater. However, since the half-life of iodine-131 is only 8 days, these local resources should not contain substantial amounts of iodine-131 after 2 to 3 months. On the advice of public health officials, area residents may take potassium iodide to block the uptake of iodine-131 in the thyroid. To be most effective, prophylactic administration of potassium iodide should occur before or within a few hours after iodine-131 exposure. The administration of the drug more than a day after exposure probably has limited effect, unless additional or continuing exposure is expected.

CONCLUSIONS

Because nuclear-reactor accidents are very rare events, few medical practitioners have direct experience in treating patients who have been exposed to radiation or in the overall public health response. Organizations that could be involved in either activity — because of their proximity to a power plant or their role in the health system — must put detailed algorithmic response plans in place and practice them regularly. A critical component of the response, with respect to both treatment of individual patients and interaction with the community, is clear communication about exposure levels and corresponding risk, with an eye toward widespread public apprehension about acute radiation sickness and long-term cancer risks.

 ― 考察とディスカッション ―
 We haven’t had many studies on this issue yet. The real amount of radioisotopes are still unclear, investigations are ongoing. So it’s not easy to practice EBM on this problem. But as a family physician, we have some methods to approach people there, for example, practicing PCCM and “being there”. At the same time, we should have knowledge about symptoms of radiation exposure and about prophylaxis of clinical consequences.

開催日:平成25年11月6日












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