プライマリケアの精神医学

-文献名-
井原裕.プライマリケアの精神医学-15症例、その判断と対応-

-要約ー
この本の類書と異なる点は、「たった一つのこと」しか書かれていないということです。
すなわち、「うつ・不安・不眠を訴える患者さんには、ヘルシーな生活習慣を勧めさえすればよい」、それだけです。
とにかく、ひたすら生活習慣を診ることです。

 「生活の健康こそ、こころの健康」

実地医家は、とりあえず始めなければなりません。
いわば、過酷な自然状況でサバイバルしていかなければならない冒険家のようなものです。
重装備は不可能で、携帯できるナイフは1本のみ。それこそがプライマリケア精神医学の本質だと思うのです。

 症例1 「まったく眠れない」というお年寄り
 症例2 「明け方まで眠れない」という若者
 症例3 「3,4時間しか寝なくても大丈夫」と言う体調不良の働き盛り男性
 症例4 ため息をつきながら、身体の不調を訴えるお酒好きの50歳男性
 症例5 職場でパワハラを受けたとおっしゃる住宅資材メーカー31歳男性
 症例6 不安発作頻発の37歳キャリア・ウーマン
 症例7 退職後ひきこもって昼間から酒を飲んでいる初老男性
 症例8 「復職が不安だ」と言う若手女性教師
 症例9 帰省中に被災した男性看護師
 症例10 PTSDを心配した教師に連れてこられた被災者少年
 症例11 やさしい精神科医に多剤併用を受けていた22歳女性
 症例12 セカンド・オピニオンを求めて来院した26歳OL
 症例13 眠たいのに心理カウンセリングを受けさせられていた11歳女児
 症例14 元気の出る薬を執拗に要求するネット依存の若者
 症例15 本人の代わりにPTSDの診断書を求めて内縁の夫が来院した29歳女性

軽症および中等症のうつ病では、SSRIとプラセボの有効性において有意差は認められず、最重症でのみ有意差が示された。

 <依拠すべき5つの常識>
・「寝不足だと体調が悪くなる」
・「時差ボケだと頭が痛くなる」
・「酒の飲みすぎは体によくない」
・「運動不足だと体力が低下する」
・「人は寂しさには耐えられない」

 <問うべき5つの質問>
・「平日は何時に寝て、何時に起きています?」
・「休日は何時に寝て、何時に起きています?」
・「酒は週何回? どのくらい?」
・「1日1回は外出しています?」
・「1日1回は人と会っています?」

 <具体的な指導はたった5つ>
・1日7時間以上、週50時間以上の睡眠
 (年齢による若干の補正必要)
・平日休日の起床時刻時間差を2時間未満に
・週3日の断酒日を
 (薬物療法するなら完全断酒)
・1日最低30分は外出
 週1回は半日程度の外出
・1日最低1回は人と会って話す

【開催日】
 2016年3月23日(水)

デザイン思考の進化

-文献名-
濱口秀司.デザイン思考を超えるデザイン思考.ハーバードビジネスレビュー.2016年4月号:P27〜39.

-この文献を選んだ背景-
 システム思考と対をなすデザイン思考についてここ3年ほど独学を進めてきた。一定の理解を得ていたが、実践ではいまひとつ納得がいかない部分があり、それはユーザー観察からのインサイトの発見だった。提起購読しているHBRに上記の文献があり、この点について新しい見方を提唱していたので読んでみた。

-要約ー
<デザインの歴史>
 D:広義のデザイン。設計を意味し、ビジネスにおける問題解決やコンセプト・戦略・マーケティングの設計を指す
 d:狭義のデザイン。商品やロゴ、広告や添付における形や美的スタイル

 G:Group 組織やグループで作り上げる
 g:genius 一人の天才が作る
福井先生図

 左上はレオナルドダヴィンチのような、究極的にマルチなアーティスト兼戦略家。この人はほとんどいない。
 左下はいわゆるデザインファーム。デザイン学校の成績優秀者が独立し始める。
 右下は25年前から狭義のデザインを個人の才能ではなくチームで作ろうとしてきた会社のこと。これがIDEOが代表。グループで作るのでプロトコルが必要であり、そこで注目されたのが「ユーザー中心デザイン」。天才でない人にも良いものをデザインできる体制になった。ニーズの本質を見つける、ユーザーベースで考える、ひな形を作る、行動観察調査をするなど。
 右上は、ここ10年くらい、一部のデザインファームがビジネス上の問題解決などを設計する手法としてデザインを捉え始めた。これがデザイン思考である。つまりデザイン思考とは、「デザイナー以外のためのユーザー中心デザイン」と言える。

<イノベーションの3要件>
 1)見た事、聞いた事がない
 2)実行可能である  
 3)議論を生む(賛成と反対の意見どちらもある)

 ニーズの本質から生まれてくる一般的なデザイン思考は、0から1を生むよりは、1を改善・改良するのに適しているが、イノベーションには適していない。

<イノベーションに適したデザイン思考>
 既存のデザイン思考=DTn (Design Thinking driven by needs)
 新しいデザイン思考=DTf (Design Thinking driven by framework)
福井先生図2

 DTnは最後のアイデアが面白いかどうかを判断する時に、何らかのフレームワークを用いて判断してる。ステップDTfは作り手が持つバイアスを、
フレームワークを探すことで見つけ、そのバイアスを破壊するアイデアを考える。
詳細:
 1)バイアスを破壊するアイデアを生む
   構造がないと破壊できない。
   例ⅰ)複数のアイデアをa,b二つの軸で分ける。このa,bが根源的なバイアスであればそれを破壊するアイデアは検討がつけやすい。

   例ⅱ)ブレスト
     ブレストの3要素=アイデア  ブレスト  両者の連結
     Lv1:どんどんアイデアを出し、最も面白いアイデアを多数決で決める方法(I2I=Idea to Idea;chaotic)。
         デメリット:イノベーティブなアイデアは賛否を分けるものなので多数決で決められない。
         メリット:直感的な良さが出る。
     Lv2:Lv1で出てきた面白いアイデアを何かの軸で面白い理由を明確にする。それをさらに抽象化する(P2I=Perspective to Idea;
        structured)。論理的な良さを加える。
     Lv3:Lv2の複数の抽象化された切り口を組み合わせて構造化し包括的なモデルを作る。
        例:切り口を二つ選び、それぞれの切り口の軸をクロスさせ4マスを作るなど
     Lv3+:そこで出てきた包括的モデルの中で、今まで見たことのない、作られたことのないところはどこか考える(破壊する)

 2)ニーズを付加する
    生まれたアイデアのユースケースを想定する、想定外のニーズが付加される場合もある

 3)意思決定を行う
    不確実性を伴う意思決定が必須。
    ⅰ)プロトタイプを作成し、100人の潜在顧客に見せて、購買意向を持つか否か。ユーザー需要性調査ではない(どんな機能が欲しいか、
      いくらがいいかなど、ではない)。値段も仮店舗も宣伝も設定した上で「本当に買うのか」に絞って調査する。
    ⅱ)ディシジョンマネジメントを行う(正味現在価値を算出する)。

-考察とディスカッション-
Q1:皆さんが何か新しいプロジェクトを動かしたり、新しいプロダクトを作り出したりする時に、どんな思考過程で実施していますか?
Q2:その思考過程によってイノベーティブなアウトカムは得られていますか?
Q3:デザイン思考は(DTn及びDTfどちらでも)、皆さんの思考過程と親和性はありますか?
Q4:デザイン思考はイノベーティブなアウトカムを得るために有用だと思いますか?

【開催日】
 2016年3月23日(水)

PPIが高齢者の認知症リスクを上昇させる可能性

-文献名-
Willy Gomm et al. Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of dementia: A Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis. JAMA Neurol. 2016;DOI: 10.1001/jamaneurol.2015.4791.

-要約-
【背景・目的】
 ドイツではPPIの使用量がここ10年で4倍となった。そのうち40-60%が不適切な使用とみなされている。一方で、PPIが認知機能の低下に関連していることを示唆する研究が報告されている。
 先行研究(AgeCoDe研究 約3000人対象)では高齢者においてPPI使用による認知症発症のハザード比はHR1.38[95%CI 1.04-1.83]であった。そこで先行研究の結果を確認するために大規模な前向きコホート研究を実施した。
【方法】
 対象はドイツ最大の健康保険であるAOKの 2004-2011年の診療記録を用い、入院患者と外来患者の診断名とPPI内服歴を調査した。(AOKは全ドイツ人の1/3、高齢者の1/2をカバー)
 PPI内服の定義:各四半期でPPIの処方歴をもって「PPI内服」と定義。最初の18か月の内、すべての四半期で「PPI内服」である患者を「PPI定期内服群」とした。すべての四半期でPPI処方歴がなかった患者を「PPI非内服群」とした。
 先行研究にならい認知症の評価は18か月毎。その時点で認知症と診断されなかった人は引き続き次の18か月も観察対象とした。追跡は2011年末まで行った。
 主要アウトカム:認知症の新規診断として、先行研究から推測される交絡因子(table1参照)はCox回帰モデルにて調整してPPIの使用と認知症の関係を解析した。
島田先生図

【結果】
 対象集団(Figure1)
  ・「PPI定期内服群」は2950人「PPI非内服群」は70729人 (Table1)
  ・PPIのハザード比 1.44(95%CI 1.36-1.52)
島田先生図2
 サブ解析
  オメプラゾール(オメプラール®)   1.51(1.40-4.64)
  パントプラゾール(国内未承認)    1.58(1.40-1.79)
  エソメプラゾール(ネキシウム®)  2.12(1.82-2.47)
【研究の限界】
 ・他の既知の認知症の危険因子(ApoE4や教育レベル)という因子を調整できていない。
 ・認知症の病型を区別していない
【結論】
 PPIの服用回避で認知症発症を抑制するかもしれない。PPIにより脳内アミロイドβが増加したというマウス実験や薬物疫学の一次データの裏付けになるだろう。さらなる検討のためランダム化前向き臨床試験が待たれる。
【参考】「高齢者の安全な薬物治療ガイドライン2015(案)」
 ・STOPP::H2RA(高齢者において認知機能低下、せん妄のリスクあるため可能な限り使用を控える)
 ・START:PPI (GERD/NERDに対して。但し1年以上わたる常用量を越える投与は避ける)

【開催日】
2016年3月16日(水)

正常体重で中心性肥満は死亡率とどう関係する?

-文献-
Karine R.et al.Normal-Weight Central Obesity: Implications for Total and Cardiovascular Mortality.Ann Intern Med. 2015;163(11):827-835.

-要約-
【背景】
 中心性肥満とBMI正常である成人の生存率との関係性はよくわかっていない。
【目的】
 中心性肥満かつ正常BMIである者と総死亡と心血管死亡リスクを調べること。
【デザイン】
 層化多段確率抽出法
【セッティング】
 第3次全米健康栄養調査 NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey)
【対象】
 18~90歳の15,184人(女性52.3%)
【方法】
 多変量コックス比例ハザードモデルを用い肥満のパターン(BMIとwaist-to-hip ratio (WHR))と総/心血管死亡リスクを交絡因子を調整したうえで求めた。
【結果】
 正常体重かつ中心性肥満者が最も長期生存率が悪かった。例えば、BMI正常(22kg/m2)かつ中心性肥満はBMI正常かつ中心性肥満がない者よりもハザード比1.87[95%CI 1.35-1.62]と最も死亡リスクが高く、肥満気味かつ中心性肥満のない者と比べるとハザード比2.24 [CI, 1.52 to 3.32]もしくは肥満かつ中心性肥満がない者ハザード比2.42 [CI, 1.30 to 4.53]であった。女性では正常体重かつ中心性肥満は正常体重かつ中心性肥満のない者に比べて高い死亡率であった。BMI正常かつ中止性肥満がある者とではハザード比1.48 [CI, 1.35 to 1.62]であり、BMI肥満があり中心性肥満がない者とではハザード比1.32 [CI, 1.15 to 1.51]であった。予測推定生存は年齢とBMIで調整した場合、常に中心性肥満がある者が短い結果となった。  
【研究限界】
 脂肪分布を身体計測でのみしか評価しなかった点。併存疾患を自記式にて情報収集した点。
【結語】
 正常BMIだが中心性肥満の者はBMIにて肥満がある者よりも死亡率が高いことが分かった。またそれは中心性肥満がない者との間で顕著に死亡率の差があった。
【primary funding source】
National Institutes of Health, American Heart Association, European Regional Development Fund, and Czech Ministry of Health

-考察とディスカッション-
 今回は米国大規模コホート研究において正常体重でありながら中心性肥満を有した成人が最も長期生存予後が悪い結果となった。今までのAHA/ACC/Obesity SocietyのガイドラインでもBMIが高値の場合にのみ腹囲を測定するよう推奨されているにすぎず、WHRの計算は推奨されておらず、BMIが正常であれば脂肪分布は全く考える必要がないとされていた。
今回の結果を受けて、研究限界や人種の差、測定の煩雑さなどの適応の限界はあるとはいえ、中心性肥満への関心が自分としては高まった。
 さて、皆さんは今まで中心性肥満をどのように捉え活用されていましたか?また、本結果をどのように臨床現場に活用できそうでしょうか?

【開催日】
 2016年3月16日(水)












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