成人に対する肺炎球菌ワクチンの効果

-文献名-
M.J.M. Bonten. Polysaccharide Conjugate Vaccine against Pneumococcal Pneumonia in Adults. n engl j med March 19, 2015 372;12

-この文献を選んだ背景-
 2014年10月から65歳以上にたいする肺炎球菌ワクチンであるニューモバックスが定期接種となった。それに伴い、生活習慣病で通院している65歳以上の方々から肺炎球菌ワクチンを受けたほうが良いのか?という問いが聞かれることが多くなった。
 これまでのメタアナリシスでは肺炎球菌ワクチンは敗血症を伴う肺炎など肺炎球菌による重症感染症は予防出来るが、総死亡は減少しないというものであった。また肺炎球菌性肺炎発症率に関してはこれまでのメタアナリシスでは効果を結論づけることは出来ない、1件の日本のRCTで施設患者に対する接種で肺炎球菌性肺炎を減らす事ができたという比較的限定したエビデンスだったかと思う。
 そのような中で、2015年3月15日ファイザー社によるオランダでの大規模臨床試験(CAPiTA試験)でプレベナーが成人に対して肺炎球菌肺炎の発症率を減らしたということがNEJMに発表された。今回肺炎球菌ワクチンのエビデンスをアップデートし、より正確な情報を患者さんに伝える目的で本論文を選択した。

-要約-
Introduction:
 肺炎球菌多糖体結合ワクチンは乳児の肺炎球菌感染症を予防するが,65 歳以上の成人における肺炎球菌性市中肺炎に対する有効性は,明らかにされていない.

Method:
 65 歳以上の成人 84,496 例を対象とした無作為化二重盲検プラセボ対照試験において,13 価多糖体結合ワクチン(PCV13)の,ワクチン型株の肺炎球菌性市中肺炎,非菌血症性・非侵襲性肺炎球菌性市中肺炎,侵襲性肺炎球菌感染症の初回エピソードの予防における有効性を評価した.市中肺炎と侵襲性肺炎球菌感染症の同定には,標準的な臨床検査法と血清型特異的な尿中抗原検出法を用いた.

Results:
 ワクチン型株による感染症の初回エピソードの per-protocol 解析では,市中肺炎は PCV13 群 49 例,プラセボ群 90 例に認められ(ワクチン有効率 45.6%,95.2%信頼区間 [CI] 21.8~62.5),非菌血症性・非侵襲性市中肺炎は PCV13 群 33 例,プラセボ群 60 例(ワクチン有効率 45.0%,95.2% CI 14.2~65.3),侵襲性肺炎球菌感染症は PCV13 群 7 例,プラセボ群 28 例に認められた(ワクチン有効率 75.0%,95% CI 41.4~90.8).有効性は試験期間を通して持続した(平均追跡期間 3.97 年).修正 intention-to-treat 解析におけるワクチン有効率は同程度であり( それぞれ 37.7%,41.1%,75.8%), 市中肺炎は PCV13 群 747 例,プラセボ群 787 例に認められた(ワクチン有効率 5.1%,95% CI -5.1~14.2).重篤な有害事象と死亡は 2 群で同程度であったが,局所反応は PCV13 群でより多く認められた.
※per-protocol解析:ITT解析は脱落者を含みランダム化した全ての対象を解析する。Per-protocol解析は服薬が遵守されている、データが利用できる(脱落やデータの不足がない)、重大なプロとコール違反がないものを解析。ITT解析より対象者が限定される

Conclusion:
 高齢者において,PCV13 は,ワクチン型の肺炎球菌性,菌血症性,非菌血症性の市中肺炎と,ワクチン型の侵襲性肺炎球菌感染症の予防に有効であったが,あらゆる原因による市中肺炎の予防には有効でなかった.(Pfizer 社から研究助成を受けた.CAPITA 試験:ClinicalTrials.gov 登録番号 NCT00744263)

Discussion/limitation:
この研究は、肺炎球菌疾患の発生率が低く、同じ人種が住むオランダ単一で行なわれた。肺炎球菌血清型の疫学的特徴と肺炎球菌感染症や疾患に対する母集団の感受性によって他の母集団ではワクチンの有効性は変化する可能性がある。
 肺炎球菌のワクチン型を同定するための血清型同定尿中抗原検出キットのより高い感度はワクチン血清型のわずかな過大評価に繋がったかもしれない。

【開催日】
 2016年7月6日(水)

家庭医のストレス対処法

-文献名-
J. LeBron McBride. Making Family Practice Doable in Everyday Life. Fam Pract Manag. 2003 Apr;10(4):41-44.

-要約-
Healerであろうとする者は、感情的にも肉体的にも霊的にも仕事のストレスに傷つき潰されることがあり得る。
怒った患者・managed careの否認・Medicareのaudit・日々の業務で求められる事…これらは家庭医療の実践を難しいと思わせるストレッサーとなる。しかし、あなた自身の内面に取り組むことによって、あなたの人生をよりよいものに出来る。次の10項目は、実現するのはたやすくはないが、個人的かつ職業的に大きな恩恵をもたらす可能性がある。

1. 「デッドゾーン」を復活させる
 生きていくために、自分自身の一部(感情・情熱・他人との関係性など)をシャットダウンしている、
 つまり「デッドゾーン」を作り出している場合がある
 →可能な介入:
  あなたの人生のpositiveな経験を積極的に思い出そう
   ・何がその経験をpositiveにさせたのか?
   ・何がその経験を可能にしたのか?
   ・今現在、その類の経験へのバリアはあるか?

2. 「呼び声(calling:天職??)」を取り戻す
 プラトーは、個々人はそれぞれ特別な呼び声と共にこの世界にやってきたと考えた
 家庭医として、自分の仕事を満足いくものにしたいなら、自分自身の呼び声を見つける,または再発見する必要がある
 →可能な介入
  なぜあなたが医療を行おうと考えたかを振り返ろう
  ・この分野を追求しようとあなたを駆り立てたのは何か?
  ・あなたが患者の人生によい影響をもたらしたことを、患者が伝えてくれた時のことを考えよう
  ・患者からの感謝の言葉やカードを読み直そう、または、彼らのpositiveな物語を集め始めよう

3. 意味を振り返る
 個々人の精神衛生は、態度や人生哲学や人生における意味に基づいている。
 あなたの人生や仕事の意味を振り返る時間を持つことは重要である
 →可能な介入
   医療がとてもストレスフルな時、その意味についてあなたは人生の他のどの領域を考えるか?
   このような関与は、あなたが人生の他の難しい領域との直面を要する意味や目的をあなたに与えてくれ得る

4. 「超越」を思い出す
 単調な日々や時折起こる危機を超越していく必要がある
 (乗り)超えていく人生はあなたが生き残る手助けとなる
 ある人にとっては「超越」とは霊的なことであったり、
 またある人にとっては普通の出来事から普通でないことに気づいたりユーモアを見出したりすることであったりする
 →可能な介入
  ・あなたの人生の信仰面や精神面へ体系(構成?)を与え得る宗教団体はあるか?
  ・神や大きな力や医師として仕事をする際の影響力を感じたのはいつか?
  ・普通の出来事が普通でない意味をもつことを日々振り返る
  ・冗談や漫画やユーモラスな人生経験を集め、職場の同僚と共有しよう

5. 焦点を取り戻す
 あなたがmanaged careや他のストレッサ―の気晴らしに焦点を当てる際は、家庭医療の美しい部分を見つけるためだけに家庭医療を振り返るだろうが、それでは焦点がぼやける
 家庭医には「contact zone」と呼ばれるものが必要
 「contact zone」は、医師と患者がやり取りや交渉を行う神聖な空間である
 →可能な介入
  ・数人の患者を選び、その患者と「contact zone」を創造する計画を立てよう
  ・彼らの医療以外の側面について関心を寄せるよう努力しよう

6. 避難場所を探す
 医療外で避難場所や聖域を見出すのは重要である
 自然の中や教会・寺院・モスクなどより儀礼的な場でそれを見出すかもしれない
 どこであろうと、その場所はあなたが人生の異なる声を聴くに足る期間、あなたの精神を鎮めることを許すべきである
 →可能な介入
  ・自然保護区を散歩し、草木や地形の詳細に焦点を当てよう

7. 規律を更新する
 多くの医師は、患者には生活習慣の改善を求めたりするが、自身の生活の中ではその規律を実践しない
 しかし他の人々と同様、あなたも健康的な習慣を必要としている。ストレスがあるならなおさらそうである
 →可能な介入
  あなたがあなた自身の医師であれば、あなた自身に対してどんな生活習慣改善が必要と伝えるか?
 
8. 忍耐を強化する
 抑圧された願望を満たそうと多額の債務に陥った研修医が散見される
 経済面も含め、人生は一歩ずつであることを肝に銘じておく必要がある。進歩は小さな一歩から始まる
 →可能な介入
  ・医学以外のものを呼んだり、1日15分だけでもリラックスしたりしよう
   あなたは職業人として、また個人としてより忍耐強くなる自分自身に気づくだろう

9. 反応性を減らす
 ストレッサーに対して反応的(反発的?)にでなく積極的に取り組むべきである
 反応的になると、防御的な立ち位置となり、機能不全の反応を起こし得る(不安・怒り・物質乱用・自殺…など)
 →可能な介入
  あなたを怒りや反応性をよりpositiveな方向へ導いてくれるカウンセラーと面談しよう

10. 自己認識を回復する
 医師が自分自身を癒すためには、まず自分自身を知ることが必要である
 →可能な介入
  もしあなたがあなた自身に苦労するなら、信頼できる友人とそれを少しずつ共有しよう

-考察とディスカッション-
家庭医のストレス対処についての10の項目でした

皆さんが
 ①仕事上のストレスを対処するときに気を付けていること、
 ②家庭医を続けていくために工夫していること

はどんなことでしょうか?

【開催日】
 2016年7月6日(水)












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