敗血症性ショックの患者に対するステロイド投与

―文献名―
B.Venkatesh, et al. Adjunctive glucocorticoid therapy in patients with septic shock. NEJM. 2018;378(9): 797-808.

―要約―
■Introduction:
・入院患者の敗血症による死亡率は30-45%
・グルココルチコイドは、40年以上補助療法として使用されてきたが、その安全性や効果については明らかでない。
・1980年代に行われたRCTでは、高用量のメチルプレドニゾロン(30mg/kg)の投与はプラセボと比較して死亡率を増加させた。
・2つのRCTにて、敗血症性ショックの患者に対する低用量のヒドロコルチゾン(200mg/日)の投与が死亡率を減少させるか検討されたが結果は一致しなかった。さらにこの研究では、ヒドロコルチゾン投与群でショックの早期再発が認められた。
・その後のシステマティック・レビューやメタ・アナライシスでは、敗血症性ショックの患者に対するヒドロコルチゾンの使用が良いのか悪いのか、確固たるエビデンスを示せなかった。
・最近のガイドラインでは、補液と昇圧剤投与により血行動態が安定しない敗血症性ショックの患者に対して、ヒドロコルチゾンを使用することが勧められているが、質の低いエビデンスに基づくもののため、その推奨度は弱い。
・敗血症性ショックの患者に対するグルココルチコイドの効果が不確実なため、臨床現場によって治療が異なる。
・易感染性、代謝、神経や筋肉の変化といったグルココルチコイドによる副作用が、さらに臨床的な不確実性を増している。
・このため我々は、敗血症性ショックの患者に対するヒドロコルチゾンの投与はプラセボよりも死亡率を低下させるという仮説のもとAdjunctive corticosteroid treatment in clinically ill patients with septic shock(ADRENAL)試験を行なった。
■Method:
■trial design and oversight
・investigator-initiated, international, pragmatic, double-blind, parallel-group, randomized, controlled trial
・参加したのは、オーストラリア、イギリス、ニュージーランド、サウジアラビア、デンマーク
・スポンサー:the George institute for global health, Australia
■patients
・18歳以上の成人
・人工呼吸器管理中、臨床的に感染症の疑いが強い、SIRSの基準を2項目以上満たす、昇圧剤か強心薬を最低4時間以上使用中
・除外基準:グルココルチコイドの全身投与を受けていた人、etomidate(副腎抑制をきたす麻酔薬)投与を受けていた人、基礎疾患で余命が90日以内の人、適切な治療が受けられない人、24時間以上経過してから包含基準を満たした人
■randomization and trial regimen
・ヒドロコルチゾン(Pfizer)200mg/日orプラセボ(Radpharm Scientific)
・7日間もしくは、死亡退院あるいはICUから退室するまで、24時間持続静注
■outcomes
・Primary outcome: (死因にかかわりなく)90日以内の死亡
・Secondary outcome: 28日以内の死亡、ショック改善までの期間、ショックの再発、ICU入院期間、入院期間、人工呼吸器装着の期間と回数、腎代替療法の利用、2-14日間後の菌血症もしくは真菌血症の発症率、ICUでの輸血
■Results
■patients
・2013年3月から2017年4月まで3,800人の患者が試験に参加し、うち3,658人(ヒドロコルチゾン投与群1,832人、プラセボ群1,826人)のプライマリ・アウトカムが確認された
・患者の特徴は両群で差がなかった(Table 1.)
■primary outcome(Table 2.)
・ヒドロコルチゾン投与群の患者511人(27.9%)、プラセボ群の患者526人(28.8%)が死亡した(オッズ比 0.95; 95%CI, 0.82-1.10; p=0.50)。治療の効果は、6つのサブグループで同等だった。(Figure 1.)
■secondary outcome
・ヒドロコルチゾン投与群の患者は、プラセボ群と比してショックからの回復がより早かった(平均期間, 3日間 [四分位, 2-5] vs 4日間 [四分位, 2-9]; ハザード比, 1.32; 95%CI, 1.23-1.41; p<0.001)。
・ヒドロコルチゾン投与群の患者は、プラセボ群と比べて初回の人工呼吸器装着期間が短かった(平均期間, 6日間 [四分位, 3-18] vs 7日間 [四分位, 3-24]; ハザード比, 1.13; 95%CI, 1.05-1.22; p<0.001)。しかし人工呼吸器の再装着を考慮に入れると、人工呼吸器離脱後の生存期間については有意差が見られなかった。
・ヒドロコルチゾン投与群はプラセボ群に比べて、輸血を受けた患者が少なかった(37% vs 41.7%; オッズ比, 0.82; 95%CI, 0.72-0.94; p=0.004)。
・28日間の死亡率、ショックの再発率、ICUから退室後の生存期間、退院してからの生存期間、人工呼吸器再装着率、腎代替療法の割合、菌血症や真菌血症の新規発症率については、両群で差がなかった。
■adverse events
・ヒドロコルチゾン投与群では、プラセボ群に比べて、副作用の割合が高かった(1.1% vs 0.3%, p=0.009)。(Table 3.)
■conclusion
・人工呼吸器管理をされている敗血症性ショックの患者に対してヒドロコルチゾン投与を行うことは、プラセボと比較して90日間死亡率を低下させなかった。

1201809堀み

1201809堀み1

【開催日】2018年9月5日(水)

プライマリ・ケアの臨床推論

―文献名―
Norbert Donner-Banzoff, et.al.The Phenomenology of the Diagnostic Process: A Primary Care-Based Survey. Medical decision making. 2017; Vol1:27-34

―要約―
Introduction:
診断を行う臨床家にとって患者の言葉や病歴、疾患の有病率、視覚的な印象、身体診察の所見など莫大な情報が得られる。人間の脳は限界があり、多くの情報はノイズとなっている。ではいかに情報を収集し、選択し、重みづけし、無視しているだろう?いつ情報収集をとめ、続けているだろう?医学界で最も影響力のある臨床推論のモデルはElsteinらの提唱した仮説演繹法となっている。このモデルでは早期に診断仮説が形成されるが、診断仮説が生まれる前に起こるプロセスはわかっていない。一つかそれ以上の仮説が受け入れられるとき、臨床家は数百から千から3つか4つの説明可能な範囲へ狭めている。私たちはデータ収集の最初の段階で中心的な役割を‘Inductive Foraging’として提唱している。
 私たちの目的は総合診療医(以下、GP)が診断に用いる認知戦略を明らかにすることだった。結果に基づき、数多くの鑑別を考慮しないといけないGPやそれ以外のセッティングでの現象学を提示する。

201809上野1

Method:
ドイツのヘッセン州マールブルグ-ビーデンコプフ群で勤務し、5年以上の臨床経験と卒前、卒後の教育経験を有する12人の常勤のGPへ研究への参加を依頼し、全員から同意を得た。それぞれのGPの3.5日の勤務を評価した。患者は症状や可能性のある診断とは無関係に組み入れられた。慢性疾患の定期通院や今回の受診前に診断された疾患の再診といった、診断とは異なる理由での受診は除外した。
 参加したGPはそれぞれの患者へ研究について説明し、研究への参加と診療のビデオ録画への文書での同意を得た。同意後にGPは通常の診療を行い、その後に診断推論を説明してもらうため半構造化面接を行った。インタビューも診察と同様にビデオ録画を行った。
 診療とGPへのインタビューは言葉通りに文字起こしされ、質的データ分析ソフトのMAXQDAによってコードされた。過去に出版された研究を引用し、GPの診断推論と情報収集の振る舞いを描出するカテゴリ化を行った。その後、ランダムに選ばれた3つの診療と3つのインタビューにより信頼度を調査した。2人の盲検化された独立した評価者がデータのコードを高い信頼性をもって行い、84%の一致だった。この研究はマールブルグ大学医学部の倫理委員会で承認を得た。

201809上野2

Result:
12人のGPのうち、5人が女性だった。平均年齢は53歳であり、プライマリ・ケアに従事した期間は2 1年だった(詳細はTable2)。除外基準にあてはまる診療を除くと、168回の診断エピソードを含む134例の診療が分析の対象となった(Figure2のフローチャート参照、患者の特性はTable3を参照)。
診療の平均時間は9分59秒(2分45秒から28分15秒)、インタビューは2分から18分の間で終えた(平均6分35秒)。
 Inductive Foragingは122例の診療(91%)でみられた。残る12例のうち5例は技術的理由で診療の開始が録画されていなかった。この段階の所要時間の平均は34秒(6-176秒)であり、診断エピソードにかかる14.6%を占めていた。70例(57%)でGPが閉鎖的質問をなげかけることでInductive Foragingを終わらせていた。
私たちは限られた問題領域をGPが探索する診断プロセスの中間段階で特定した。Triggered Routinesは163の診断エピソードのうち、62回(38%)で観察された。Descriptive Questionsは137回(84%)観察された。身体診察は120例(89%)の診療で行われた。
 収集された情報から特定の疾患の確証と除外を行うことは仮説演繹法の優れた特徴である。しかしGPはこの方略を63回(39%)の診断エピソードでしか用いていなかった。量的に診断の手がかりについて分析したところ、inductive foragingは31%に寄与しており、仮説検証では12%しか手がかりを得られなかった。

201809上野3

201809上野4

Discussion:
134例の診療における研究で、GPはInductive Foraging、Triggered Routines、hypothesis testingを診断の評価の為に用いていた。今回のプライマリ・ケアの研究では、診断の手がかりを得るうえでオープンな方略は中心的な役割を果たすものの仮説検証の貢献は限られたものだった。
 私たちの研究は、この分野のほとんどの出版された研究とは異なり実際の患者で調査を行った。プライマリケアの現場で発生する症状や病気に関する診療となっており、その結果、使用されているプロセスが患者の問題の全範囲にわたって反映されている。対象は経験豊富な実践者や教育に積極的に関与している側に意図的に偏っているため、経験豊富なGPの推論の詳細な説明を得ることができた。しかその認知プロセスは実際にプライマリケアに従事する医師と異なっているかもしれない。
研究された設定の自然性を保つための私たちの努力にもかかわらず、ビデオ録画とインタビューは、おそらくGPの行動や説明を妨げていました。私たちは、非公式のフィードバックと私たちの印象から、GPがより積極的で、より多くの仮説を立て、いつもよりも多くの情報を収集することがあることを学びました。その結果、我々の研究では仮説検定の頻度はおそらく過大評価されている。
 認知戦略の差異は必ずしも明確ではなかった。GPからの質問が、triggered routinesまたは仮説の評価として理解されるべきかどうかを判断することは時々困難だった。調査したコンセプトの明確な定義を繰り返し開発し、簡潔なフォーマットに落としこんだ(Table1参照)。これは、医学的に適格な観察者を訓練することと併せて、データ分析の高い信頼性をもたらした。我々は、身体検査によって得られた手がかりを別個に報告しているが、これは特定の認知戦略ではない。プライマリケアにおける身体診察は常に焦点が合っており、triggered routinesに似ている。
 GPによって得られた手がかりの定量的調査は我々の研究の大きな強みであるが、関連性ではなくてその数だけの評価にとどまった。Triggered routinesまたはhypothesis testingによって得られた手がかりは、inductive foragingの間に提供されるものより診断にとってより重要だったと推測することができる。我々の研究は限られた数の側面に集中しなければならず、どのように医師が得られた知見のパターンを構築するか、感情、直観、または他の非分析的な戦略がプロセスにどのように影響するかは評価の対象にならなかった。
 患者に最初のデータ収集プロセスを委ね、その後の段階でのみ介入することにより、GPは複数の診断可能性を有する設定に適応する。Inductive foragingは患者の苦痛感を緩和するだけでなく、診断問題の空間を定義するために不可欠である。患者中心の医療と診断的推論の世界は、それによって調和することができる。

【開催日】2018年9月5日(水)












copyright© HCFM inc. all rights reserved.