家庭医療・古典シリーズ  家庭医の外来の「ルーチン、ドラマ、セレモニー」とは一体何か?

-文献名-
Miller WL. Routine, ceremony, or drama: an exploratory field study of the primary care clinical encounter. J Fam Pract. 1992 Mar;34(3):289-96.

-要約-
<サマリ>
背景:家庭医の診療ではしばしば家族システム理論と生物心理社会モデルを用いるが、忙しい外来診療においてはそれらの適応の仕方には違いがある。
方法:4人のグループ診療のうちの2名の家庭医によって日々の診療マネジメントの例示を同定しする。共同での質的研究を使ってその過程を探索する。鍵となる人物となる2名の家庭医と看護師の管理者への半構造化インタビューも用い、人類科学的なインタビュー技術を用いてテーマ分類を行なった。結果として生じた臨床上の出会いの類型化と意思決定の分類を参与観察と鍵となる人物からのレビューを用いて評価を行なった。最終結果は医師患者関係の過去の文献との比較で行った。
結果:3つの臨床上の出会いの類型が同定された。
 ●ルーチン:単純、単回、短時間外来、契約上の診療、生物医学モデルのみで対応
 ●セレモニー:誓約的、儀式的なスタイル
 ●ドラマ:精神的な問題を含め、衝突や感情を扱う状況 
結論:臨床上の出会いを分類することは、家庭医にとって家族システムの考え方を忙しい日々の診療に統合するための助けとなるであろう。これらの発見は今後の未来の研究、臨床研究、教育など多くのものに応用できる。
――――――――――
<結果の詳述>
外来の4つの定型分類
 ●1、ルーチン:『型通りの単純作業』
  ➢「シンプル」「簡単」「ありふれた風邪」「飯の種」
  ➢日常の感染症、小外科、保険書類関係、保証を提供するもの
  ➢解決するのが容易で比較的身体的問題のみの外来

 ●2、ドラマ:『不穏で緊迫した感情が蠢く場面』
  ➢「複雑」「困難」「問題」「話が終わらない外来」「悪い知らせを伝える」
  ➢不確実性が高い場面、衝突が生じる場面、医師―患者の合意が難しいとき、家族内の対立、アドヒアランスの不良、がんや糖尿病、ダウン症の告知
  ➢時間がかかる脅威を感じる外来で、その後も頻回の受診を必要とする。家族図が助けとなる。
  ➢早期にこれはドラマだという認識を持つと、患者さんが帰る間際の「先生、実は」という状況を減らすことができ、またその外来の最後に今後に続く何回もの受診の価値を伝えることができる。
  ➢問題解決は必要としない

 ●セレモニー:『儀式・祭事』
  ➢内容から2つに分かれる。
 ●3−1、移行期セレモニー(特別な機会での式事:結婚式、お葬式的な?)
  ➢新しいドラマの最初の幕開け、「予定の破壊者」であり「隠されている時間爆弾」。
  ➢ルーチンの中でドラマであると早期に認識し、以下の4つのステップを踏むことが重要 
    1.医者が患者を信頼していることを患者に知ってもらう
    2.医師は患者が最も恐れていることを取り扱う
    3.「一生のお願いだから聴診器を当ててください」への診察の実施
    4.医師は、希望を与えて、次回までに何か出来ることを提供する 
  ➢移行期の説明を受け、不安について学び、家族との再会・和解を開始し、さらに害が生じないように長期間の診療を準備
 ●3−2、維持期セレモニー(定例”Do”式事:朝礼、お歳暮的な?)
  ➢プロトコールに沿った対応、いつも通りの対応、
  ➢これも医師の快適さ・不快さでさらに2つに分かれる。
    ✧3-2-a.維持期好意的セレモニー 
     ●慢性疾患の管理・マネジメント、患者とのホラ話・噂話の交換 
    ✧3-2-b.維持期絶望的セレモニー
     ●「腹を立てている患者」、「孤独な患者」と評される。
     ●不要なビタミンB12注射や疼痛緩和注射などの不快な定期マネジメント(出来上がってしまったパターン)
 ●移行期も維持期も両方ともに、定められ繰り返される型や構成となっている。儀式的であったり、良し悪し関係なくパターン化された繰り返しのプロセスである。(McWhinneryは、シャーマン的な振る舞いと表現)

【開催日】2018年10月24日(水)

診療範囲の幅広さは家庭医の燃え尽きの少なさと関連する

-文献名-
Amanda K.H. et al. Burnout and Scope of Practice in New Family Physicians. Annals of Family Medicine. Vol.16, No.3. May/June 2018.

-要約-
【目的】
家庭医はその診療範囲や診療の場の幅広さから、最も燃え尽きが多い診療科のうちの一つと報告されている。一方で、燃え尽きと家庭医の幅広い診療の関連についての先行研究はない。
【方法】
2016年にAmerican Board of Family Medicine (ABFM)が施行したNational Family Medicine Graduate Surveyの対象者で、外来で継続的な診療を行っている1,617名を二次解析した。先行研究を参考に燃え尽きの定義は「週に1回以上燃え尽きを感じることがあるとの自己申告」とした。
 まず、家庭医の診療領域を8領域、よくある手技を17種類、診療の場を9種類にまとめた(Table 1・2)。そして、二変量解析(Table 3)とロジスティック回帰分析(Table 4)により、燃え尽きと診療範囲の幅広さの関連について調査した。
【結果】
41.9%が燃え尽きを申告した。対象者は平均35.9歳で、58.6%が女性。1日平均診療患者数は20.3名で、74.2%が時間外電話対応を行い、52.2%が週末または夜間に診療を行っていた。診療領域または手技の数の平均値は7.7であった(Table 2)。
燃え尽きは男性で少ない傾向があり(燃え尽きあり37.2% vs 燃え尽きなし44.4%, P=.004)、女性は男性より関連が強かった(OR=1.32, 95% CI 1.07-1.62, P=.009)。一方で、1日平均診療患者数・時間外電話対応件数・週末または夜間診療件数は関連がなかった(Table 3・4)。
 また、燃え尽きは「自施設以外に1つ以上診療の場がある」と少ない傾向があり(燃え尽きあり48.4% vs 燃え尽きなし57.6%, P=.001)、とくに病院と在宅は関連が強かった。入院医療(OR=0.70, 95% CI 0.56-0.87, P=.0017)、産婦人科診療(OR=0.64, 95% CI 0.47-0.88, P=.0058)、「診療領域または手技の数が多いこと」は燃え尽きの少なさと有意に関連したが、小児救急は関連がなかった(Table 3・4)。
【考察】
 本研究の限界は、横断研究のため因果の逆転があり得ること、自己申告形式のため「社会的望ましさバイアス」または「思い出しバイアス」があることであり、さらなる研究が望まれる。
【結論】
幅広い診療範囲(とくに入院医療・産婦人科医療・在宅医療)を提供している若手家庭医は、燃え尽きの申告が有意に少なかった。本研究の知見は、包括性は燃え尽きの少なさと関連し、これは医師の健康を維持しつつ良質で低コストなケアへのアクセスを改善するという文脈において重要である。

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【開催日】2018年10月24日(水)

心不全急性増悪におけるβブロッカーの中断

-文献名-
Guillaume Jondeau, et al. B-CONVINCED: Beta-blocker CONtinuation Vs. INterruption in patients with Congestive heart failure hospitalizED for a decompensation episode. European Heart Journal (2009) 30, 2186–2192

-要約-
Introduction:
<わかっていること>
・ かつては収縮期心不全自体にβブロッカーの使用は禁忌と考えられていた。
・ しかし現在では慢性期の心不全の患者においては、βブロッカーの使用は生活の質を改善し、病因・性別・関連する治療および年齢に関わらず入院率を低下させると一貫して結論づけられている。
・ βブロッカーは心拍出量を低下させ、左心室充満圧を増加させる作用を持つため、治療が心拍出量をあげたい急性期の収縮心不全に新規にβブロッカーを導入させることは禁忌である。
<わかっていないこと>
・ もともとβブロッカーを内服している患者が急性期の収縮期心不全を発症した時に、継続させるべきか中止減量させるべきか不明である。
・ 過去にRCTもなく、ESCの推奨も不明確:減量/中止させるべきかもしれないが、可及的速やかに再開を検討する。

Method:
<対象>
フランスの36施設(cardiology center)に2004年10月〜2018年10月に集められた1ヶ月以上同じ容量のβブロッカーを内服している18歳以上の成人。放射学的な証拠のある肺水腫や浮腫があり呼吸困難を伴う急性心不全で入院となり、呼吸数>24回でLVEFが12ヶ月以内に測定され、40%未満である患者を対象とする。
<除外基準>
STEMI、ドブタミンが必要と臨床医に判断された患者、2度以上の房室ブロック、心拍数が50bpm未満、βブロッカー増量中の患者、他の研究に参加している患者、妊娠中

<方法>
βブロッカーを同量のまま継続する群と中止する群に無作為に振り分け、隠蔽化された。βブロッカーは最低でも3日間の継続がされている。最初の8日間毎日、もしくは早期に退院となったケースは退院になるまでの毎日、臨床データ(脈拍、血圧、呼吸数、SpO2、肺水腫の存在、下腿浮腫、肝腫大、頸静脈怒張)を集めた。また入院時と入院3日後に血清BNP値を測定し、入院3日目と8日目に盲検化された状態で医師による2つの同一のアンケートで呼吸困難感や全身状態の評価がされた。全身状態は5段階に評価され、良い/若干良い/変わりない/若干悪い/悪いと分けられた。
研究はβブロッカー中止群と比較して、βブロッカー継続の非劣勢を実証することを目的にしている。3日後の全身状態や呼吸困難感がβブロッカー継続群のoutcomeがβブロッカー中止群と比較して、12.5%以上劣らなければ、非劣勢であると判断できる。研究はPer-protocolで評価をされており、Primary outcomeを評価するための症例数をあらかじめ推定した上で研究が開始されていた。

<End point>
• Primary Outcome:全身状態・呼吸困難感が改善した割合(医師による第3病日までの評価)
• Secondary Outcomes:全身状態・呼吸困難感が改善した割合
(i) 患者による第3病日までの評価 (ii) 医師による第8病日までの評価 (iii) 患者による第8病日までの評価、
血清BNP値(第3病日)、入院期間、再入院率(3ヶ月)、死亡率(3ヶ月)、急性発作から3ヶ月後のβブロッカーの内服患者数
Results:
患者は右図のように振り分けられ、Base lineは同等と判断されている(Table1,2)。追跡率は脱落なく100%であった。
Primary outcome:盲検化された評価者における3日目の呼吸困難感と全身状態両方の改善は服薬中断群92.3%に比較して、服薬継続群は92.8%と有意差はなかった。
Secondary outcome:同様に患者による第3病日での評価でも中止群82.7%、継続群88.4%と改善を認めている。
8日目での医師の評価は中止群:継続群で95.2%:95.4%
8日目での患者の評価は中止群:継続群で94.8%:95.2%
いずれも有意差なし(下図のFigure 2参照)。

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血清BNPは継続群の入院時は1314±1214pg / mLから第3病日の882+950pg / mLに減少。同様に中止群は1387 +1124pg / mLから876 + 1382pg / mLへと有意に減少した。第8病日も血清BNPは2つの群で同等であった。
また同様に入院期間、再入院率(3ヶ月)、死亡率(3ヶ月)も有意差はなかった(上記Table3参照)。
急性発作から3ヶ月後のβブロッカーの内服患者数は有意差があり、継続群のほうが多く、19%が最大投与量を内服しており、少なくとも51%が最大量の半分の内服をしていた。

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Discussion:
この無作為試験では慢性的にβブロッカーを内服している患者において、急性増悪時に服薬を中止しなくても臨床的な改善を遅らせないことを実証している(非劣勢の実証)。
研究の限界として、
①研究がOpenラベル試験(評価者のみ盲検化されている)であり、より多くの人数が必要となりうる3ヶ月の死亡や入院などの厳しい評価項目において影響がある可能性が存在すること。
②ドブタミンを投与する意志を持った医師の対象となっている患者は除外した
③ほとんどの患者がβブロッカーの最大量投与がされておらず、その理由は明確化しなかったこと。
④この研究自体が入院時からβブロッカーを継続する意志を持って望んである研究であるため、あくまで個々の臨床状況に応じた対応は今後も必要であること。

【開催日】2018年10月17日(水)

患者と家族からみたケアの移行,受け渡し(退院支援)

-文献名-
Suzanne E M et.al. Care Transitions From Patient and Caregiver Perspectives. Ann Fam Med 2018; 16: 225-231.

-要約-
<目的】> ケアの移行/受け渡し(退院支援)を効率的に行うために協調的な対策がとられているにも関わらず,病院から自宅(home)への行程/道のりは患者と介護者にとって危険に満ちたものである.患者と介護者がケアの移行/受け渡し(退院支援)の経験や彼らが望むサービス,彼らにとって価値あるアウトカムについてはほとんど知られていない.この研究の目的は(1)ケアの移行/受け渡し(退院支援)における患者と介護者の経験を描写すること,(2)患者と介護者にとって望ましいケアの移行/受け渡し(退院支援)のアウトカムやそれに関連する健康関連サービスの特徴を明らかにすることである.

<方法>
米国内の6つの健康ネットワークから採用された138名の患者と110名の家族介護者にインタビューを行った.34の同質なフォーカスグループ(103名の患者と65名の介護者)と80のkey informant interview(質的研究において「核となる情報提供者」から問題に関する情報を収集するときに行う方法)実施した.録音された記録を文字起こしし,グラウンデッド・セオリーの手法を用いて分析し,複数のテーマとそれらの関係性を明らかにした.

<結果>
患者と介護者によりケアの移行/受け渡し(退院支援)について望まれるアウトカム3つが示された.
(1) 医療職に「Cared for:世話をされた」「Care about:かまってもらった」と感じること
(2) ヘルスケアシステムによる明解で責任ある説明をうけること
(3) ケアプランを実行する上で「準備ができて」「実行可能である」と感じること
5つのケアの移行/受け渡し(退院支援)や医療提供者の行動がこれらのアウトカム実現に関連していた.
(1) 共感的な言葉とジェスチャーを用いること
(2) 自宅(home)におけるセルフケアを支援するために患者のニーズを先読みして手を打つこと
(3) 退院計画を協同で建てること
(4) 実行可能な情報を提供すること
(5) 最小限の受け渡しにより切れ目のないケアを提供すること

<結論>
連続するケアを通じた明解な説明責任,ケアの継続性,ケアの態度が,患者と介護者にとって重要なアウトカムであった.これらのアウトカムが達成されたとき,ケアは素晴らしい,とか信頼に足ると受け止められる.一方,ケアの移行/受け渡し(退院支援)が業務的で安全でないと経験され,患者や家族にヘルスケアシステムから見放されたと感じさせていることも示された.

【開催日】2018年10月17日(水)

非がん性慢性疼痛へのオピオイド

-文献名-
Daniel BERLAND, MD, et al. Rational Use of Opioids for Management of Chronic Nonterminal Pain. American Family Physician. 2012; Vol.86, Number 3

-要約-
概要
非終末期の慢性疼痛へのオピオイド処方は最近増えているが、長期の有効性に関するエビデンスは弱く、潜在的な害は重大である。処方オピオイドの非医療的な使用、転用、過量投与による死亡は急激に増加しており、これらの薬剤の安全性への懸念を引き起こしている。非終末期慢性疼痛の患者へのオピオイド開始・継続を検討する医師は、まず生物心理社会的評価および患者が機能的目標を達成し到達するように促す治療計画を含む構造化アプローチを用いるべきである。疼痛の原因、オピオイド合併症のリスク評価(誤用や嗜癖を含む)、州の処方モニタリングプログラムの医療記録とデータのレビューなど、詳細な治療歴の総合評価が必要である。オピオイドは、機能的な目標への進展が実証された場合にのみ、試行的に処方されなければならない。長時間作用方のモルヒネが好ましい初期薬であるが、いくつかの選択肢がある。機能の進歩または維持、尿の薬物検査、および州の処方モニタリングプログラムからのデータの監視の定期的なレビューを含む、安全性と有効性の継続的なモニタリングが不可欠である。効果のない、安全でない、または転用されたオピオイド療法は、速やかに漸減・中止するべきである。
内容
・慢性疼痛はアメリカ成人の約1/3にあり、5%がオピオイド治療を受けている。強オピオイドは全診療の9%に処方されている。
・2週間のオピオイド療法でも耐性を生じることがあり、また低容量のモルヒネ治療でも疼痛閾値を低下させ、オピオイド誘発痛覚過敏を引き起こすことがある。そのため、オピオイドの服用量が増加するにつれて痛みが逆説的に悪化する。
・慢性疼痛は急性疼痛とは異なり、「組織が回復するまでの身体防御」という機能的な役割をもたない。鎮痛薬による典型的な治療だけでは効果がなく、生物心理社会的な要素も含んだ総合的な評価・管理が必要となる。(表1)
・一般的に、慢性の体性疼痛または神経因性疼痛は、オピオイドに部分的にでも反応が見られる。慢性的な内臓痛または中枢性疼痛症候群は応答が遅いか無反応であり、オピオイド療法の利益より有害作用が勝る。
・オピオイド誤用・乱用のリスク評価も必要である。オピオイドリスクツール(表2)を含むいくつかの有効なツールが利用可能である。
・オピオイドの選択としては、モルヒネが第一選択。信頼性が高く、安価で、長時間作用する経口モルヒネ製剤が利用できる。腎不全患者には注意して使用する。オキシコドンはモルヒネ不耐症またはアレルギーの場合の代替手段となるが、リスクスコアが高い患者では乱用のリスクが高くなる。経皮フェンタニルは、高価で、耐性が生じるまでが比較的早いが、良い代替薬の一つである。
・速効型オピオイドの頓用は長時間オピオイドの開始時に使うことができるが、継続的に使うべきではない。アウトカムの改善効果が示されておらず、過量摂取、誤用、オピオイド耐性のリスクを高める可能性がある。
・漸減・中止については、少なくとも四半期ごとに患者の安全性、有効性の再評価をするべきである。薬を減量する前に、オピオイドを単一の長時間作用型薬物に統合し、オピオイドの禁断症状、患者との信頼の喪失、疼痛の悪化を避けるようなスピードで投与量を減らし、症状や機能が改善するまで続ける。徐々に減らす場合は、元のオピオイド総量の20%が残るまでは1~4週ごとに10%ずつ減量し、その後は中止まで元の用量の5%ずつ減らす。速く減量する場合は、元の用量の25%ずつ、3~7日ごとに減量する。これにより重度の離脱症状を避けることができる。テーパリングしても、一部の患者ではオピオイド中止後に禁断症状が出ることがある。この場合、一時的に非ベンゾジアゼピン睡眠薬を使用すると効果がある。

【開催日】2018年10月3日(水)

研究利用時の電子カルテデータの質の評価軸と評価法

-文献名-
Methods and dimensions of electronic health record data quality assessment: enabling reuse for 
clinical research
Weiskopf NG, Weng C. J Am Med Inform Assoc (2012). doi:10.1136/amiajnl-2011-000681

-要約-
【目的】研究のために電子カルテ(electronic health record : EHR)データを再利用する点で、データの質の評価方法と評価軸を検討するため
【対象と方法】臨床研究の文献でEHRデータの質評価法が考察されているものを対象とした。反復プロセス(質的研究方法の1つ。Ref.11) A general inductive approach for analyzing qualitative evaluation data. )を用いて、測定されたデータの質や評価方法は抽出され分類された。
【結果】5つの質の評価軸が同定された( Table.1参照)。
Completeness 完全性(患者について真実が、電カル内にあるのか?漏れはないか)
Correctness 正確性(電カル内のデータは、真実か?入力の誤りなど)
Concordance 適合性(電カル内のデータ間や他リソースとの間で正誤性が保たれるか)
Plausibility もっともらしさ (知識から見て電カル内のデータが意味をなすか)
Currency タイムリーか (診療の機会に、データが記述がされているか)
また7つの評価方法が同定された。
ゴールドスタンダード: 別のリソース(GS)と電カルデータの比較
date element agreement :電カル内で同様の内容が別に記載されている同士の一致検討
data source agreement:上記GSと近いがデータ同士の一致検討
分布の比較 : 臨床から期待されうる分布との比較
妥当性の確認   :データがmake senseかどうか
ログ検討     :データ入力時の日時・時間・編集の有無など調査
element presence :望まれる箇所に、データ自体が存在するか
(Figure1参照)
【考察】
本調査は、データの質の基本的特徴(測定することは難しいが)と、更に評価軸
があることを示した。EHRデータの再利用に興味がある研究者に対して、データの質の分類を考慮すること、データの質について研究課題に準拠した関心を維持すること、他分野からのデータの質評価の作業を統合すること、システマティックに、実践経験に従い、統計的に基づくデータの質評価の方法を採用すること、を推奨する。
【結論】今の所、EHRデータの質の評価方法は一貫しておらず、一般論/標準基準として成熟する可能性も乏しい。もし臨床研究にEHRデータを再利用することになれば、研究者は妥当性が担保されたシステマティックなEHRデータの質評価の方法を用いなければならないだろう。

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【開催日】2018年10月3日(水)












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