10個の積み木~質の高いプライマリ・ケアとは?~

―文献名―
Thomas Bodenheimer, et.al. The 10 Building Blocks of High-Performing Primary Care. Ann Fam Med, 2014; 166-171.

―この文献を選んだ背景―
今年度の診療報酬改定で導入された地域包括診療料の算定に向けたプロジェクトや家庭医療看護師養成プロジェクトに携わっている。その中で北海道家庭医療学センターが実現する診療所の未来のあり方を考えることが多く、文献が非常に参考になったため紹介する。

―要約―
【イントロ】
「無理のないコストで」「患者経験を改善し」「より健康に」というヘルスケア改革の3つの目標は質の高いプライマリ・ケアを基盤としなければ達成することはできない。このために新たなプライマリ・ケアの診療や業務を設計し直そうとする動きが活発となっており、診療施設が新時代に向けて変わっていくためのロードマップが必要とされている。この文献では質の高いプライマリ・ケアを示す概念モデル「10の積み木」を紹介する。

【方法】
複数の情報源を利用してケーススタディを行い、それ元にして積み木の枠組みを構築した。
非常に高い評価を得ている23診療施設を訪問し調査。
著者らが運営支援をしている25以上の診療施設における経験。
既存のモデル(例:Starfield’s 4Pillars of Primary CareやPatient-Centered Medical Home Recognition Standards)やプライマリ・ケアの改善に関する先行研究。

【10個の積木(Figure 1)】
既存のモデルや先行研究が示す要素を含む10個の積み木をFigure 1に示す。

Figure 1. Ten Building blocks of high-performing primary care.

上に積まれた積み木の示す項目を達成したいのであればその前に下の段の積み木が示す項目について取り組み達成することが基盤となる。

積み木1:熱心な、献身的なリーダーシップ、明確な目的に裏打ちされた診療施設のビジョンの創出
質の高い診療施設は変化を促すことに献身的に取り組むリーダーを有する。また組織のあらゆるメンバーがリーダーシップを発揮し患者をもリーダーとしての役割に巻き込んでいる施設もある。
積み木2:コンピューター技術を利用したデータによる質改善
がんのスクリーニングや糖尿病管理といった病床の指標、ケアの継続性やアクセスといった指標、患者経験(満足度?)といった指標に関するデータを医師ごと、またはケアチームごとに収集し全職員が閲覧可能な状態とし、改善を促進する。
積み木3:Empanelment
患者が特定のケアチームやプライマリ・ケア医を主治医として持ち、登録すること。診療施設側の視点では患者の登録名簿を持つことを指す(日本のフリーアクセスや出来高制の環境、Fee-for-service制をとる診療施設では現実に障壁がある)。Empanelmentは良質なプライマリ・ケアにとって必須である患者との治療的関係の構築にとって基礎となる。登録名簿をこの文献では「Patient panel」と表現している。
積み木4:チームによるケア
患者の登録名簿は必然駅に徐々に大きくなっていき、医師だけでケアを担っていくことが難しくなるため、医師以外の職種とチームを構成し、受け入れられる患者のキャパシティを広く持つようにする。このようなチームを構築することを「Sharing the care」と呼ぶ。診療施設によっては安定した慢性期の患者のケアをチーム内の看護師や薬剤師がマネジメントできるよう「Subpanel」を作成しているところもある。
積み木5:患者-チームのパートナーシップ
質の高いプライマリ・ケア診療施設においては、患者は何をすべきかを指示されるのではなく、患者個別の目的が尊重され医師やケアチームと決断を共有する。
積み木6:Population Management
ここでいうPopulationとは「Patient panel」を指す。「Patient panel」のマネジメントは大まかに3つの職務がある。Panel management(登録名簿を見渡しがん検診など定期的なヘルスチェックの時期にある患者を同定するなど)、Health coaching(生活習慣病など慢性期の患者に対する行動変容)、Complex care management(医学的、心理社会的に複雑なニーズを持つ患者のケア)。すべての職務において医師以外の職種が少なくない役割を持って職責を果たしている。
積み木7:ケアの継続性
ケアの継続性は予防医学的ケア、慢性期のケアや患者・医療者の経験を改善し、医療費の軽減をすることと関連する。ケアの継続性の実現には積み木3(Empanelment) が必要である。
積み木8:ケアへの迅速なアクセス
ケアへのアクセスは患者満足度に強く関連しており多くの診療施設にとって重要課題でもある。
患者登録簿の大きさの管理(積み木3)やキャパシティを広げられるチーム作り(積み木4)に取り組むことが有効である。
積み木9:ケアの包括性と協調性
患者の健康ニーズの大部分に応える「ケアの包括性」と診療施設が提供することができないサービスのアレンジを行う責務としての「ケアの協調性」はStarfield’s 4 pillarsにも含まれる。
積み木10:将来を見据えた「鋳型」(Template of the Future) 
積み上げた積み木の頂点は将来を見据えた「鋳型」である。

現在の診療報酬制度はここに示すようなケアに対する十分な報酬を与えるシステムにはなっていない。こういった質の高いプライマリ・ケアを提供する診療施設に適した診療報酬のあり方が問われており、有力なのは患者の健康リスクに応じた包括診療料を基盤とし、臨床面のケアの質と患者経験の質により調整されるものであろう。

【開催日】
2014年7月16日(水)












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