~プライマリケアにおける誤診・診断の遅れの事例にはどんな特徴があるか?~

【文献】
Diagnostic difficulty and error in primary care -a systematic review- Family Practice 2008; 25: 400-413.

【要約】
<導入>
このReviewは、①GPの診断ミスまたは遅れの状況 ②どんな特徴が、診断を困難にしたり、誤りの可能性を高めているか の2点を同定するために行われた。
< 方法>この論文の著者らが設定した検索ワードでPubmedを検索し、タイトルや内容からさらに絞り込んだ21のGPの診断ミスに関する文献をレ ビューした。具体的には、GRADEシステム(異なるMethodologyの文献をお互いに評価出来る方法らしいです)でStudyの質をチェックし、 かつ診断ミスが起こる事例が持つ特徴を割り出した。
<結果>
●上記のごとく21の文献が該当した。そのうち、2つの前向き研究以外は、全て後向き研究だった。
●Errorの定義は文献によって異なっていた。
 ・避けられるべき診断の遅れ、行うべき紹介が初回で行われなかった事例
 ・初診から診断までの時間が適切かどうか(適切の基準はそれぞれの文献ごと)
 ・診断ではなく、マネージ全体の適切さを扱っているものもあった
●診断ミスや遅れが起こりやすい事例の特徴
 ・7つの文献は原著で言及があった。
 ・筆者らは、診断の困難さと結び付く5つの特徴を見出した。すなわち、1非典型的な臨床像 2特異的でない臨床像 3非常に有病率が低い疾患 4併存疾患の存在 5認識できる特徴が見逃される(見逃されやすい)もの、であった。この特徴を複数持っているものも多かった。
1非典型的な臨床像
いわゆる「Prototypical features」が無いことを指す。Prototypicalとは、最も多くの患者が持つ特徴、進行した疾患でみられる特徴、医学書に単純によく描かれている特徴を指す。
  予想しない症状の特徴を指すこともある。(右腕に放散する胸痛とか。)
 レビューした文献の中では、例えば「Breast Lump」が無い乳がん、心筋梗塞における非典型的な症状(めまい、胃の痛み、刺すような痛み、など)や典型的な症状が無い状況があった。また、女性の心筋梗塞もより搬送が遅れる傾向にあるという分析もあった。
2非特異的臨床像
診断価値が低い特徴や、鑑別診断をよりわけられない特徴を指す。以下にStudyを列挙する。
 ・喘息において咳自体が、上気道炎などと同じように非特異的なものである。
 ・小児の骨の悪性腫瘍においては四肢より体幹の方が見逃されやすい(内臓痛や機能性疾患の非特異的な症状と捉えられてしまう)
  ・胃癌の初期症状であるDyspepsiaや心窩部痛(一般人口の40%が1年のうちに経験する症状)などが例に挙げられる。胃癌についての前向き研究で は、体重減少や嚥下障害、黄疸、貧血といった、赤旗徴候の人の方がよりGPは紹介していた(48%vs32%)しかし、実際のPPVは3%でしかなく、し かも胃癌の半分はAlarm sympotomなしで診断されていた。
3非常にまれな疾患
まれな疾患は、考慮される頻度が少ないこと、症状が特異的であっても事前確率が低いため、PPVが非常に低いことなどが関与していると思われる。
 ・舌癌・網膜芽細胞腫が例として挙げられていた。
4合併疾患がある場合
 ・一つの疾患が他の疾患の臨床像を変えたり、一つの疾患で、症状を説明できてしまう場合を指す
 ・例えば、認知症はうつ病が合併していると、診断が遅れる傾向にあった。
5Perceptual features
疾患に特徴だが、その疾患が鑑別に想起されていないとみても気づかれないものを指す。(SLEにおける蝶形紅斑やMumpsにおける耳下腺腫脹など)
 ・HIVにおける、Kaposi肉腫やHairy Leukoplakia、全身性のリンパ節腫脹についての文献があった。

【開催日】
2010年10月20日(水)












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