~外来でうつ病の認知行動療法マニュアル活用しよう!~

【文献】
『うつ病の認知療法・認知行動療法治療者用マニュアル/患者さんのための資料』
厚生労働省研究費補助ここの健康科学研究事業「精神療法の実施方法と有効性に関する研究」
『実践家のための認知行動療法テクニックガイド』北大路書房 坂野雄二監修

【要約】
A.総論
・理論背景
私たちは自分が置かれている状況を絶えず主観的に判断し続けている。通常は半ば自動的にそして適応的に行っている。しかし強いストレスを受けるなど特別な状況下ではその判断に偏りが生じ非適応的な反応を示すようになる。
・実践
自動思考と呼ばれる、様々な状況で自動的に沸き起こってくる思考やイメージに焦点を当てて治療を進めていく。面接は30分以上で原則は16~20回行う。またホームワークとして面接で話し合ったことを実生活で検証しつつ認知の修正を図ることが必須となる。
・ゴール
治 療のゴールは自律性の回復である。ただ、自ら治ろうという意思が満ちていない場合、CBTがまだ早い段階の患者もいるので、無理に適応しないことも重要で ある。自律性を回復するということは①自己への気付き:外部情報の入力を適切にできる②思考の柔軟性と多様性の獲得③自信をつけて継続して日常生活で行う ことができる、というステップを一緒に見つけていく作業である。
・治療の流れ
①患者を一人の人間として理解し、患者が直面している問題点を洗い出して治療方針を立てる
②自動思考に焦点を当て認知のゆがみを修正する
③より心の奥底にあるスキーマに焦点を当てる 
④治療終結
・マニュアルに沿わないで対応する場合
自殺・自傷に関する問題。治療継続に影響しうる現実上の問題(経済的な問題、身体的健康問題、被虐待など)、治療や治療者に対する陰性感情。

B.1回目外来
目標:
●ラポール形成。
●うつ病(患者用資料P2-4 利用)・認知行動療法を理解してもらう。(患者用資料P5-7を利用)
●治療構造になじんでもらう(時間配分、ホームワーク①パンフ読んでくる②活動記録の作成)
活動記録の例は、患者用資料P8参照。縦軸に時間、横軸に日付が入っている。
ここでホームワークの意義:治療セッションの30分以外の時間も治療に生かせる。日々の困ったことを一緒に話し合う手助けになることを説明する。
●問題点の整理(困っている事に対し、出来事→認知・自動思考→気分・行動の仮説モデルたてる)

C.2回目外来
目標:
●ラポール強化
●治療構造になじむ
「今回はHWの振り返りと、今お困りのことついて伺い、治療の方向性を考えていきましょう」
ここでHWをしていなくても責めない。(治療者マニュアルP10 HWを振り返る参照)
具体的にセッション内で一緒にプリントを作成しつつ、方法になじんでもらうのも有効。
●問題点の整理 気分の楽・つらいを、患者自身の行動や考えの変化と結び付ける。

D.3~4回目外来
目標:
●治療目標を設定 全般的目標と具体的な目標(測定可能)を立てる(治療者マニュアルP11表)
認知面の介入が必要な目標・・・セルフモニタリングの利用。
現実的な問題解決が必要な場合・・・「問題解決」「対人関係を改善する」モジュール利用。
●治療構造になじむ
●症例の概念化

E.認知面を重視する外来(5~6回目外来)
目標:
○出来事→認知・自動思考→気分・行動の把握
状況:          同僚の前で上司から怒られた
ふと浮かんだ考え: 上司からバカにされた,みんなも私を馬鹿な奴と思った
気分:          悔しい
気分と思考を分けることがはじまり。気分は一語で記載する。
このシートをみつつ、多くの場面に共通してみられる考え方の特徴を見つけしていく。
つらい気持ちにさせる考え方の癖:全か無か/白か黒かの極端な考え方。悪いほうの予測がエスカレートする。嫌なことしか見えない考え方。自分を苦しめるしばりつける考え方。何でも自分のせいだと考える。過度の一般化。自分に対する固定的なラベリング。

F.7~12回目外来
目標:
●認知の偏りに気づく(治療者マニュアルP15~16)
 反証をみつけていく
 第三者の立場「他の人が同じような考え方をしていたら、何と言いますか?」
 過去や未来の自分「元気なときだったら、違う見方をしないでしょうか?」
 経験を踏まえて「以前にも似た経験はありませんか?その時はどうなりました?」
 もう一度冷静に「その考え方の癖(自動思考)は100%正しいですか?」    
●行動実験を積極的に利用する
 問題解決モジュール(治療者マニュアルP23-25)を利用して行動計画をたてていく。
 上手な自己主張の仕方を学ぶ(治療者マニュアルP26-27)

G.13~14回目外来
目標:
●スキーマを整理する:将来のストレッサーへの抵抗力向上。再発リスク軽減に寄与。
スキーマとはの説明。(患者用資料P15)
スキーマに気づくような質問
「いつも決まってそのように考える何か心の中にあるルールや法則のようなものがあるでしょうか?」
「価値観や人生のモットーのようなものはありますか?」
「大きな影響をうけた人物や体験やはありますか?そこから得られた信念は?」どんな影響ですか?」
ホームワークとして心の法則リストを作成してもらう。
元気なときの心の法則
・自分について
・人々について
・世界観について
うつのときの心の法則
・自分について
・人々について
・世界観について
終結を意識し始める。

H.15~16回目外来(患者用資料P22参考)
目標:
●終結と再発予防
うつの再燃の可能性と、その対応を説明する。
・治療全体のふりかえり
治療が終了後も、身に付けたスキルを使用すること。「どのような事が役立ったと思いますか?」
「治療を始めた時に比べて、うつが随分よくなりましたね。一体何が良かったのでしょうか?」
気分や状況が改善したのは、患者自身の考え方や行動を変化させた結果であることを強調する。
「私がアドバイスした点もありましたが、考え方や行動を実際に変えたのは○さんですよね?」
・セッションで扱ったツールや技法のおさらい
・治療が終了する不安を尋ねる。
・悪化した際の対処方法を検討する。「治療で身に付けた使えそうな方法は何でしょう?」

【開催日】
2010年8月11日(水)












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