~関節リウマチの早期診療~

【文献名】
(1) Patients with suspected rheumatoid arthritis should be referred early to rheumatology. BMJ 2008;336:215, doi: 10.1136/bmj.39381.597454.AE, (Published 26 January 2008)
(2) レジデントノート(2010年4月号 vol.12-No1、2010年5月号 vol.12-No3)

【要約】

The clinical problem
 関節リウマチは成人の1%に存在し、進行性の関節障害をきたす。
  DMARDsによる治療は関節障害や長期的な機能に対して明確に有効であることが示されており、近年、可能な限り早期のDMARDsによる治療が言われて いる。ガイドラインでも症状出現から6週間以内の診断、12週間以内のDMARDsによる治療開始することが推奨されている。
 しかし、実際の臨床では50%程度の患者しかその期間に治療開始となっていない。

Evidence for change
<早期治療の利点> 
  ある12のメタ分析(6つのRCT、6つのコホート研究)では、DMARDsの治療の遅れと早期リウマチ患者(2年以内)のレントゲン所見の進行性に関連 性をみとめた。 早期リウマチ患者に対し、早期治療群とそれ以上治療まで時間のかかった対照群(平均9カ月の治療の遅れ)では、その3年後には早期治療群 は治療まで時間のかかった対照群よりも33%進行が抑制されていた。 また、あるメタ分析(14のRCT)では、最もDMARDsに反応性が高いのは症状 出現から1年以内の患者であると示された。
<どれくらいまでの期間が早期か>
 症状出現後12週が免疫組織学的に区別されるため、その期 間までがDMARDS開始期間として推奨される。 DMARDsによる治療を開始したあるコホート研究では、3カ月以内に治療を開始した群20症例と12 カ月以内に治療を開始した群20症例では、3か月以内に治療を開始した群の方が3年間の追跡で著明に臨床症状、レントゲン所見で効果があった。これらの発 見はとても期待できる結果であったが、今後しっかりとした大規模RCTが望まれる。

Barriers to change
 リウマチ 患者のうち、3か月以内にリウマチ専門医を受診する割合は約半分であり、関節リウマチの明確な診断クライテリアがないため、早期診断はすべての医者にとっ てチャレンジングなものである。多くの患者の関節痛が間欠痛であったり、他方ではNSAIDSによってマスクされている。しかし、近年抗CCP抗体などの ように多くの臨床症状が出現する前に有効な検査が開発されている。

Hou should we change our practice?
炎症性関節疾患が疑われたり、緊急でリウマチ専門医への紹介が考えられる患者においては、炎症性関節疾患があるかどうかを明確にしなければならない。これは、リウマチ因子やレントゲン写真でしばしば正常の場合があるため、これらの結果を待たずに行われるべきである。

関節リウマチの診断(2009 ACR/EULAR共同提案)

100623

【開催日】
2010年6月23日(水)












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