カテゴリー: 臓器別の問題

＜文献名＞
　Aleesa A Carter, Tara Gomes, Ximena Camacho, et al. Risk of incident diabetes among patients treated with statins: population based study.BMJ 2013; 346.

＜要約＞
　
目的：異なるHMG-CoA還元酵素阻害薬（＝スタチン）で治療されている患者の新規糖尿病発症リスクを調査する。

研究デザイン：特定のスタチンの使用と糖尿病発生の関係を推定する為の時間事象分析を伴う住民ベースのコホート研究。スタチンのタイプ・投与量と糖尿病発症リスクとの関係を究明するためハザード比が算出された。

研究が施行された場所：カナダ、オンタリオ州

対象者：全ての対象者は66歳以上で糖尿病の既往がなく1997年8月1日から2010年3月31日までスタチンによる治療を開始した。解析は少なくともそれ以前に薬物治療を行われていない新規使用者のみに限定した。治療開始以前に糖尿病の診断が確定していた患者は除外された。

介入：スタチンによる治療.

主要転帰尺度：糖尿病発症

結果： プラバスタチン（全ての解析における対照薬剤）と比較して、アトロバスタチン(補整ハザード比 1.22, 95% C.I. 1.15 to 1.29)、ロスバスタチン(1.18, 1.10 to 1.26)、シンバスタチン(1.10, 1.04 to 1.17)では糖尿病の発症リスクが増加した。フルバスタチン(0.95, 0.81 to 1.11)やロバスタチン(0.99, 0.86 to 1.14)を投与された患者群では優位なリスクの増加はなかった。アトロバスタチンとロスバスタチンの糖尿病発症絶対リスクはそれぞれ31、34/1000人年だった。シンバスタチンのリスクはわずかに低く(26 /1000人年)、対照となったプラバスタチンは23/1000人年だった。この結果は、スタチンが心血管疾患の１次予防を目的として投与された場合と2次予防を目的として投与された場合とで変わらなかった。効力によりスタチンを分類した時も同じような結果となったが、投与量も考慮した際にはロスバスタチンによる糖尿病発症リスクは有意なものではなくなった (補整ハザード比 1.01, 0.94 to 1.09) 。

結論：プラバスタチンと比較してストロングスタチン、特にアトロバスタチンとシンバスタチンは、新規糖尿病のリスク増加に関連している可能性がある。

開始日：平成25年6月5日

– 文献名 -
　Derivation and validation of QStroke score for predicting risk of ischaemic stroke in primary care and comparison with other risk scores: a prospective open cohort study 　 Julia Hippisley-Cox , et al. BMJ 2013;346:f2573

- この文献を選んだ背景 -
　We usually examine the patients with stroke, hypertension, diabetes, atrial fibrillation, and so on. When we examine such as patients, we evaluate risk of ischemic stroke. For example,when we examine the patients with atrial fibrillation, we evaluate CHADS2 score and consider whether we should prescribe anticoagulants. 
I found this article about the predicting risk of ischemic stroke in primary care. I read it.

- 要約 -
　Objective :To develop and validate a risk algorithm (QStroke) to estimate risk of stroke or transient ischaemic attack in patients without prior stroke or transient ischaemic attack at baseline; to compare (a) QStroke with CHADS2 and CHA2DS2VASc scores in patients with atrial fibrillation and (b) the performance of QStroke with the Framingham stroke score in the full population free of stroke or transient ischaemic attack.
Design :Prospective open cohort study using routinely collected data from general practice during the study period 1 January 1998 to 1 August 2012.
Setting :451 general practices in England and Wales contributing to the national QResearch database to develop the algorithm and 225 different QResearch practices to validate the algorithm.
Participants :3.5 million patients aged 25-84 years with 24.8 million person years in the derivation cohort who experienced 77 578 stroke events. For the validation cohort, we identified 1.9 million patients aged 25-84 years with 12.7 million person years who experienced 38 404 stroke events. We excluded patients with a prior diagnosis of stroke or transient ischaemic attack and those prescribed oral anticoagulants at study entry.
Main outcome measures :Incident diagnosis of stroke or transient ischaemic attack recorded in general practice records or linked death certificates during follow-up.
Risk factors :Self assigned ethnicity, age, sex, smoking status, systolic blood pressure, ratio of total serum cholesterol to high density lipoprotein cholesterol concentrations, body mass index, family history of coronary heart disease in first degree relative under 60 years, Townsend deprivation score, treated hypertension, type 1 diabetes, type 2 diabetes, renal disease, rheumatoid arthritis, coronary heart disease, congestive cardiac failure, valvular heart disease, and atrial fibrillation
Results :The QStroke algorithm explained 57% of the variation in women and 55% in men without a prior stroke. The D statistic for QStroke was 2.4 in women and 2.3 in men. QStroke had improved performance on all measures of discrimination and calibration compared with the Framingham score in patients without a prior stroke. Among patients with atrial fibrillation, levels of discrimination were lower, but QStroke had some improved performance on all measures of discrimination compared with CHADS2 and CHA2DS2VASc.
Conclusion :QStroke provides a valid measure of absolute stroke risk in the general population of patients free of stroke or transient ischaemic attack as shown by its performance in a separate validation cohort. QStroke also shows some improvement on current risk scoring methods, CHADS2 and CHA2DS2VASc, for the subset of patients with atrial fibrillation for whom anticoagulation may be required. Further research is needed to evaluate the cost effectiveness of using these algorithms in primary care.


開催日：2013年5月8日

-　文献名　-
　Kidney stones and kidney function loss: a cohort study
　BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e5287 (Published 30 August 2012)
R Todd Alexander, Brenda R Hemmelgarn,  Natasha Wiebe, Aminu Bello, Catherine Morgan, Susan Samuel,  Scott W Klarenbach, Gary C Curhan,  Marcello Tonelli,

-　要約　-

Objective To investigate whether the presence of kidney stones increase the risk of end stage renal disease (ESRD) or other adverse renal outcomes.
Design A registry cohort study using validated algorithms based on claims and facility utilisation data. Median follow-up of 11 years.
Setting Alberta, Canada, between 1997 and 2009.
Participants 3 089 194 adult patients without ESRD at baseline or a history of pyelonephritis. Of these, 1 954 836 had outpatient serum creatinine measurements and were included in analyses of chronic kidney disease and doubling of serum creatinine level.
Exposure One or more kidney stones during follow-up.
Main outcome measures Incident ESRD, development of stage 3b-5 chronic kidney disease (estimated glomerular filtration rate <45 mL/min/1.73 m2), and sustained doubling of serum creatinine concentration from baseline. Results 23 706 (0.8%) patients had at least one kidney stone, 5333 (0.2%) developed ESRD, 68 525 (4%) developed stage 3b-5 chronic kidney disease, and 6581 (0.3%) experienced sustained doubling of serum creatinine. Overall, one or more stone episodes during follow-up was associated with increased risk of ESRD (adjusted hazard ratio 2.16 (95% CI 1.79 to 2.62)), new stage 3b-5 chronic kidney disease (hazard ratio 1.74 (1.61 to 1.88)), and doubling of serum creatinine (hazard ratio 1.94 (1.56 to 2.43)), all compared with those without kidney stones during follow-up. The excess risk of adverse outcomes associated with at least one episode of stones seemed greater in women than in men, and in people aged <50 years than in those aged ≥50. However, the risks of all three adverse outcomes in those with at least one episode of stones were significantly higher than in those without stones in both sexes and age strata. The absolute increase in the rate of adverse renal outcomes associated with stones was small: the unadjusted rate of ESRD was 2.48 per million person days in people with one or more episodes of stones versus 0.52 per million person days in people without stones. Conclusion Even a single kidney stone episode during follow-up was associated with a significant increase in the likelihood of adverse renal outcomes including ESRD. However, the increases were small in absolute terms. 開催日：2012年11月28日

-　文献名　-
　M. SUE KIRKMAN et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care online October 25, 2012

-　この文献を選んだ背景　-
　高齢者のDM治療ではエビデンスの弱さや最近のRCTから、いつもその目標値に悩むことが多かった。今回ADAとアメリカ老年医学会からのコンセンサスレポートがOnlineで出版され、今後の治療戦略に練り直しが必要と感じため共有する。

-　要約　-
　2012年2月にADAは65歳以上の糖尿病治療のコンセンサス作成会議を行い、以下の項目について各分野の専門家
からのプレゼンを受けてレポートを作成した。

【糖尿病高齢者の疫学と病態生理】
　米国の高齢者の22-33%が糖尿病。過体重や肥満との関連が指摘されている。高齢発症と中年発症の2タイプが
存在し、網膜症は中年発症タイプに多いが、CVD発症や神経症については発症年齢による差がない。
　下肢切断、心筋梗塞、失明などの合併症は65-74歳の群よりも75歳以上の群に多い。

【予防と治療】
　高齢そのものは前糖尿病/糖尿病のリスクである。生活習慣や各種治療で予防や発症遅延が可能となる。

　血糖コントロールについて
　・UKPDS後の3つのトライアル(ACCORD、ADVANCE、VADT)が登場し、CVDを予防するための
　　血糖コントロールの割が明らかになったものの、高齢者においての厳密な治療の功罪について不確実性が増した。
　・最近の日本での65歳以上のトライアルでも多様な介入群と標準治療群での差を認めず。
　・今までのRCTでは高齢者を含まないことが多く、血糖コントロールと高齢糖尿病患者との関係を観察することで
　　示唆を得られるだろう。英国の50歳以上の観察研究では、単剤治療群と追加(内服/インスリン)治療群において
　　A1cと死亡率の関係がU字型であり、もっとも死亡率が少ないのがA1c7.5%であった。

　脂質管理について
　・高齢糖尿病患者についての脂質管理の大規模トライアルは存在せず、心疾患イベント抑制のエビデンスは
　　高齢者群ではられたものにとどまっている。

　血圧管理について
　・多数のトライアルにおいて降圧治療は心血管イベントを抑制するが、高齢糖尿病患者においての効果は
　　限定的である。
　　収縮期血圧170以上の群を150台に下げることの効果は指摘されており、140/80以下に降圧することの効果は
　　選択されたトライアルで示されている。
　・その他のコホート研究においては収縮期血圧を140以下に積極的に下げる利点はなく、高齢者においては
　　拡張期血圧の低下が亡率上昇のリスク因子になるかもしれない。

【最近の高齢糖尿病患者への治療ガイドライン】
　・身体機能、認知機能に障害のない高齢者は若年者と同様の治療目標となる
　・高齢者の血糖管理目標は個々に緩めて決定されるが、高血糖による有害事象は避けなければいけない。
　・その他の心血管イベントのリスク因子はそれぞれ治療され管理されなければいけないが、
　　効果のある時間軸や患者の個別性への考慮が必要となる。
　・合併症の評価も個別的なプランが必要となりつつ、機能障害への影響は注意しないといけない。
　・2010年の退役軍人病院のガイドラインでは、以下の3つのカテゴリーに分けている
　　*微小血管合併症がないかわずかなで生命予後が少なくとも10~15年の群はA1c7%以下
　　*10年以上の糖尿病罹患期間がある、もしくは併存症の状態からも必要とされる群はA1c8%以下
　　*進行した微小血管合併症があり重大な併存症があり、生命予後が5年以下と予想される群はA1c8~9%
　・欧州の高齢糖尿病治療のガイドラインでも”治療決定に際し、低血糖や自己管理能力、その他の病的な
　　異常の有無、知状態や生命予後を考慮して治療の功罪を検討すべき”とある。

【高齢患者への治療の個別化】
　・併存症や虚弱性についての評価（移動障害、転倒骨折リスク、多剤管理、鬱状態、視力聴力障害が考慮される）
　　のみならず、齢者独自の栄養療法、自己管理教育や指導の個別ニーズへの配慮、身体活動性と健康維持や
　　年齢を考慮した物治療管理が求められる。
　・メトフォルミンは治療の第一選択であるが腎障害で減量が必要となる。SU系は低コストであるが血糖
　　リスクがある。
　　αGIは高齢者には理論的には魅力があるが消化管への影響から忍容性が低くなる、DPP4は食後高血糖低下に
　　役立ち忍容性もよいがコストの面で制限がある。
　　インスリン治療は適応を選択して利用するとすぐれた治療になるが低血糖リスクが高く75歳以上においては
　　限られた情報しかない。
　・生命予後が治療目標に影響する中心概念となる。
　・意思決定においては患者の目標と医学的な目標の間の中で一致点を探すコミュニケーションが必要となる。
　・療養環境が自宅か否かも考慮され、例えば施設ケアの患者の治療は働くスタッフの負担を考える必要がある。

【高齢患者への推奨治療】
　3分類のフレームワークは治療効果の時間軸と生命予後とのバランスを考慮した一つの試みである
　・〔患者の特徴と健康状態〕を3群に分け、それぞれ〔根拠となる生命予後〕
　　〔理にかなった治療目標(低血糖などが無ければ個別にそれ以下の目標を設定できる)〕
　　〔空腹時もしくは食前の血糖レベル〕〔就寝前血糖〕〔降圧目標〕〔脂質管理〕を置いた。
　・健康群(併存症がほとんどなく認知/身体機能に問題なし)では、A1c7.5以下、空腹時血糖90-130mg/dL、
　　血圧140/80以下、脂質は問題なければスタチン使用
　・中間複雑群(併存症があり、IADLに2つ以上の障害or軽度~中等度の認知機能障害)ではA1c8.0以下、
　　空腹に90-150mg/dL、血圧140/80以下、脂質は問題なければスタチン使用
　・高度複雑群(健康状態不良群、長期や終末期の健康問題が複数or高度の認知機能障害orADLが2つ以上障害)では
　　A1c8.5%以下、空腹時100-180mg/dL、血圧150/90以下、脂質はスタチンの利点が上回れば使用
　　*併存症とは薬物療法や生活の制限が求められる状態で、リウマチやがん、心不全、うつ病、肺気腫、転倒、
　　　高血圧、排尿障害、CKD(stage3以上)、心筋梗塞および脳卒中が含まれる。（Table1参照）
　　更なる推奨はTable2、今後高齢糖尿病患者に必要なリサーチクエスチョンはTable3に記載された。

開催日：2012年11月28日

【文献名】
Patrizia Frei et al. Use of mobile phones and risk of brain tumours: update of Danish cohort study.BMJ 2011;343:d6387 doi

【要約】
Objective: 
携帯電話の加入者における中枢神経系の腫瘍のリスクを調査するため

Design: 
コホート研究

Setting: 
デンマーク

Participants: 
1925年以降にデンマークで生まれた30歳以上のすべてのデンマーク人。1995年以前から携帯電話に加入していたか否かでさらに区別

Main outcome measures: 
中枢神経系の腫瘍のリスク。対数線形モデルを用い年齢・教育・収入を調整した、性別による罹患率比。

Result: 
・358,403人の参加者。累積3,800,000人年。
・1990-2007の追跡にて10,729の脳腫瘍の事例。
・男女のリスクは同様
・13年以上使用している人に限定した場合、罹患率比は男性が1.03(95%CI 0.83-1.27)、女性が0.91(95%CI 0.41-2.04)
・10年以上使用している人では、罹患率比は
gliomaに関しては男性が1.04(95%CI 0.85-1.26)、女性が1.04(95%CI 0.56-1.95)
meningiomaに関しては男性が0.90(95%CI 0.57-1.42)、女性が0.93(95%CI 0.46-1.87)
・使用年数や腫瘍の解剖学的部位に容量-反応関係はみられず

Conclusion: 
このコホート研究においては、携帯電話の使用により中枢神経系の腫瘍のリスクの増大は見られなかった。

【開催日】
2011年10月26日

【文献名】Vons C,et al.　Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet. 2011 May 7;377(9777):1573-9.

【要約】
BACKGROUND: Researchers have suggested that antibiotics could cure acute appendicitis. We assessed the efficacy of amoxicillin plus clavulanic acid by comparison with emergency appendicectomy for treatment of patients with uncomplicated acute appendicitis.

METHODS: In this open-label, non-inferiority, randomised trial, adult patients (aged 18-68 years) with uncomplicated acute appendicitis, as assessed by CT scan, were enrolled at six university hospitals in France. A computer-generated randomisation sequence was used to allocate patients randomly in a 1:1 ratio to receive amoxicillin plus clavulanic acid (3 g per day) for 8-15 days or emergency appendicectomy. The primary endpoint was occurrence of postintervention peritonitis within 30 days of treatment initiation. Non-inferiority was shown if the upper limit of the two-sided 95% CI for the difference in rates was lower than 10 percentage points. Both intention-to-treat and per-protocol analyses were done. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00135603.

FINDINGS: Of 243 patients randomised, 123 were allocated to the antibiotic group and 120 to the appendicectomy group. Four were excluded from analysis because of early dropout before receiving the intervention, leaving 239 (antibiotic group, 120; appendicectomy group, 119) patients for intention-to-treat analysis. 30-day postintervention peritonitis was significantly more frequent in the antibiotic group (8%, n=9) than in the appendicectomy group (2%, n=2; treatment difference 5•8; 95% CI 0•3-12•1). In the appendicectomy group, despite CT-scan assessment, 21 (18%) of 119 patients were unexpectedly identified at surgery to have complicated appendicitis with peritonitis. In the antibiotic group, 14 (12% [7•1-18•6]) of 120 underwent an appendicectomy during the first 30 days and 30 (29% [21•4-38•9]) of 102 underwent appendicectomy between 1 month and 1 year, 26 of whom had acute appendicitis (recurrence rate 26%; 18•0-34•7).

INTERPRETATION: Amoxicillin plus clavulanic acid was not non-inferior to emergency appendicectomy for treatment of acute appendicitis. Identification of predictive markers on CT scans might enable improved targeting of antibiotic treatment.

【開催日】
2011年10月26日

【文献名】
著者名：The UCAS Japan Investigators. 
文献タイトル：The Natural Course of Unruptured Cerebral Aneurysms in a Japanese Cohort. 
雑誌名・書籍名：N Engl J Med 
発行年：2012; 366:2474-2482

【要約】
＜BACKGROUND＞
The natural history of unruptured cerebral aneurysms has not been clearly defined.

＜METHODS＞
From January 2001 through April 2004, we enrolled patients with newly identified, unruptured cerebral aneurysms in Japan. Information on the rupture of aneurysms, deaths, and the results of periodic follow-up examinations were recorded. We included 5720 patients 20 years of age or older (mean age, 62.5 years; 68% women) who had saccular aneurysms that were 3 mm or more in the largest dimension and who initially presented with no more than a slight disability.

＜RESULTS＞
Of the 6697 aneurysms studied, 91% were discovered incidentally. Most aneurysms were in the middle cerebral arteries (36%) and the internal carotid arteries (34%). The mean (±SD) size of the aneurysms was 5.7±3.6 mm. During a follow-up period that included 11,660 aneurysm-years, ruptures were documented in 111 patients, with an annual rate of rupture of 0.95% (95% confidence interval [CI], 0.79 to 1.15). The risk of rupture increased with increasing size of the aneurysm. With aneurysms that were 3 to 4 mm in size as the reference, the hazard ratios for size categories were as follows: 5 to 6 mm, 1.13 (95% CI, 0.58 to 2.22); 7 to 9 mm, 3.35 (95% CI, 1.87 to 6.00); 10 to 24 mm, 9.09 (95% CI, 5.25 to 15.74); and 25 mm or larger, 76.26 (95% CI, 32.76 to 177.54). As compared with aneurysms in the middle cerebral arteries, those in the posterior and anterior communicating arteries were more likely to rupture (hazard ratio, 1.90 [95% CI, 1.12 to 3.21] and 2.02 [95% CI, 1.13 to 3.58], respectively). Aneurysms with a daughter sac (an irregular protrusion of the wall of the aneurysm) were also more likely to rupture (hazard ratio, 1.63; 95% CI, 1.08 to 2.48).

＜CONCLUSIONS＞
This study showed that the natural course of unruptured cerebral aneurysms varies according to the size, location, and shape of the aneurysm.

【開催日】
2012年8月8日

【文献名】　
著者名：Heike A. Bischoff-Ferrari, MD　et al
文献タイトル：A Pooled Analysis of Vitamin D Dose Requirements for Fracture Prevention
雑誌名・書籍名：N Engl J Med
発行年： 2012; 367 : 40 – 9. 

【要約】
＜背景＞
ビタミンD補給量と骨折の減少の関係について、メタアナリシス研究の結果は一致していない。

＜方法＞
研究者たちは65歳以上の人の対象者にカルシウム併用と非併用のビタミンD補給者(毎日、週1回、4カ月毎)とプラセボ、カルシウム単独投与を行った11の二重盲検RCT試験のデータをプールした。
プライマリエンドポイントは年齢層、性別、住居タイプ、試験で補正したCox回帰分析を行い、大腿骨頸部や非椎体骨折の発生率とした。主要目的は，すべての試験の治療群のビタミン D の実際の摂取量（各被験者の治療遵守と，試験プロトコール外でのサプリメント使用を含む）の四分位群のデータを，対照群と比較すること。

＜結果＞
31022人の人(平均年齢76歳、91%が女性)のうち1111人が大腿骨頸部骨折を発症し、3770人が非椎体骨折を発症した。無作為に割り付けられたビタミンD投与群の参加者と、コントロール群に割り付けられた参加者との比較では有意差はなかった（ハザード比 0.90，95%信頼区間 [CI] 0.80～1.01）が大腿骨頸部骨折の発症のリスクが10%低下し、非椎体骨折のリスクは7%の減少を認めた（ハザード比 0.93，95% CI 0.87～0.99）。実際の摂取量の四分位群では，骨折リスクの低下は摂取量が最大の群（中央値 800 IU/日，範囲 792～2,000）にのみ認められ，大腿骨近位部骨折リスクは 30%低く（ハザード比 0.70，95% CI 0.58～0.86），あらゆる非椎体骨折リスクは 14%低かった（ハザード比 0.86，95% CI 0.76～0.96）。ビタミン D 摂取量が最大の群における有益性は，年齢層，住居タイプ，ベースラインの 25-ヒドロキシビタミン D 値，カルシウムの追加摂取で規定したサブグループ間でほぼ一貫していた。

＜結論＞
高容量のビタミンD補給(800IU/日)は65歳以上の人において大腿骨頸部骨折や非椎体骨折の予防にいくらか有用である。

【開催日】
2012年8月1日

【文献名】
著者名：Clark CE.et al. 
文献タイトル：Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis.
雑誌名・書籍名：Lancet. 
発行年：2012 Mar 10;379(9819):905-14.

【要約】
＜背景＞
両腕の収縮期血圧の差が10mmHgもしくは15mmHg以上あることは末梢血管障害と鎖骨下動脈狭窄と関連がある。本研究はこの血圧の差と中枢性もしくは末梢性血管障害、ならびに死亡率との間の関連性について調査したものである。
European Society of hypertension、European Society of Cardiologyのガイドラインでは上腕血圧の左右差は末梢血管障害に起因するということをいっており、まずはじめに確認するようにという推奨があるが、それらを正当化するエビデンスに欠けていた。（この点がnovelであり、かつrelevantな点だと思われます。）

＜方法＞
2011年7月以前に出版されたMedline, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Cochrane, and Medline In Process databasesから、左右上腕の収縮期血圧の差について記されたもので、かつ鎖骨下動脈狭窄、末梢血管障害、脳血管障害、心血管障害、もしくは生存率についてデータがあるものを検索した。左右の上腕間の収縮期血圧とそれぞれの結果の間にある関連性を統合するために変量効果モデル※(random-effect model)を用いた。

※個々の研究における問題設定は異なっているものの、類似した問題設定をもつ研究が密接に関連する一群をなすと想定。各々の研究は、ある問題に関する全ての研究のランダム抽出されたサンプルとして取り扱う。

＜結果＞
28の研究が同定され、うち20に対してメタアナリシスを実施した。
侵襲的な研究では
○血管造影を用い、鎖骨下動脈狭窄（50％以上の狭窄）を証明するためには、左右の収縮期血圧の差の平均が36?9 mm Hg (95% CI 35?4-38?4)であった。
○左右差が10mmHg以上では鎖骨下動脈狭窄（50％以上の狭窄）と強い関連性があった。(risk ratio [RR] 8?8, 95% CI 3?6-21?2、P<0.0001)。 ○冠動脈造影結果と血圧左右差には有意な相関はなかった。（RR1.1, 95% CI 0.8-1.6、P=0.64） 非侵襲的な研究において、 ○冠動脈疾患の既往と血圧左右差の相関はない（figure2） ○15mmHg以上の左右差と各疾患との関連は以下の通りであった。 末梢血管障害(9cohorts; RR2?5,95% CI 1?6-3?8; sensitivity 15%,9-23;specificity96%, 94-98) (figure4.A) 　　脳血管障害の既往 (5 cohorts; RR 1?6, 1?1-2?4; sensitivity 8%, 2-26; specificity 93%, 86-97)　（figure3） 　　　　ただし、10mmHg以上だと有意な相関なし、 15mmHg以上でも同時測定法だと有意差なし／同時ではない測定法だと有意差あり（上記） 　　心血管疾患による死亡率 (4 cohorts; hazard ratio [HR] 1?7, 95% CI 1?1-2?5) (figure5) 　　総死亡率　(4 cohorts; HR 1?6, 95%CI 1?1-2?3) (figure5) ○10mmHg以上の左右差と各疾患との関連は以下の通りであった。 　　末梢血管障害　(5 studies; RR 2?4, 1?5-3?9; sensitivity 32%, 23-41; specificity 91%, 86-94)（figure4.A） ＜解釈＞ 上腕の収縮期血圧左右差が10mmHg以上、もしくは15mmHg以上により、さらなる血管評価が必要な患者の同定に役立つ。15mmHg以上の左右差は血管疾患や死亡のリスクの有用な指標になりうる。 【開催日】 2012年7月4日

【文献名】
1Julius Centre for Health Sciences and Primary Care, University Medical Centre Utrecht, PO Box 85500, 3508 GA Utrecht, Netherlands;2Department of Geriatrics, University Medical Centre Utrecht
Validation of two age dependent D-dimer cut-off values for exclusion of deep vein thrombosis in suspected elderly patients in primary care: retrospective, cross sectional, diagnostic analysis
雑誌名・書籍名：BMJ 2012;344:e2985 doi: 10.1136/bmj.
発行年：e2985 (Published 6 June 2012)

【要約】
＜Objective＞
To determine whether the use of age adapted D-dimer cut-off values can be translated to primary care patients who are suspected of deep vein thrombosis.

＜Design＞
Retrospective, cross sectional diagnostic study.

＜Setting＞ 
110 primary care doctors affiliated with three hospitals in the Netherlands.
Participants 1374 consecutive patients (936 (68.1%) aged >50 years) with clinically suspected deep vein thrombosis.

＜Main outcome measures＞
Proportion of patients with D-dimer values below two proposed age adapted cut-off levels (age in years×10 μg/L in patients aged >50 years, or 750 μg/L in patients aged ?60 years), in whom deep vein thrombosis could be excluded; and the number of false negative results.

＜Results＞
Using the Wells score, 647 patients had an unlikely clinical probability of deep vein thrombosis. In these patients (at all ages), deep vein thrombosis could be excluded in 309 (47.8%) using the age dependent cut-off value compared with 272 (42.0%) using the conventional cut-off value of 500 μg/L (increase 5.7%, 95% confidence interval 4.1% to 7.8%). This exclusion rate resulted in 0.5% and 0.3% false negative cases, respectively (increase 0.2%, 0.004% to 8.6%).The increase in exclusion rate by using the age dependent cut-off value was highest in the oldest patients. In patients older than 80 years, deep vein thrombosis could be safely excluded in 22 (35.5%) patients using the age dependent cut-off value compared with 13 (21.0%) using the conventional cut-off value (increase 14.5%, 6.8% to 25.8%). Compared with the age dependent cut-off value, the cut-off value of 750 μg/L had a similar exclusion rate (307 (47.4%) patients) and false negative rate (0.3%).

＜Conclusions＞ 
Combined with a low clinical probability of deep vein thrombosis, use of the age dependent D-dimer cut-off value for patients older than 50 years or the cut-off value of 750 μg/L for patients aged 60 years and older resulted in a considerable increase in the proportion of patients in primary care in whom deep vein thrombosis could be safely excluded, compared with the conventional cut-off value of 500 μg/L.

【開催日】
2012年7月4日