Journal Club

【文献名】
著者名：尾形和男
文献タイトル：父親の心理学
雑誌名・書籍名：編著　北大路書房
発行年：2011年

【背景】
　家族志向型ケアを考えるにあたり、経験しているライフサイクルを想像することは比較的可能である。しかし未経験のライフサイクルを想像することは、経験すみのものよりも難しく、また源家族や現家族のイメージにも大きく影響され、多様なイメージを想像することは難しい。今回、家族療法学会の書籍販売コーナーにて興味深いテキストを見つけ、多角的な「父親」を考える視点を得たので共有する。

【要約】
P34：表３－１
欧米では少なくとも日本以上に、家庭関与を行っている。日本は韓国に次いで二番目
に、父親が子どもと過ごす時間が短い。しかも父親として家事・育児にかかわる時間についての調査でも、日本は低値を示している。

P35：図３－４
国全体としての取り組み①保育の充実度②児童給付の水準③育児休業の有給度。男性の役割の変化軸①女性に対する男性の家事・育児の時間割合②父親による育児休暇の所得率③男性保育者の割合　これらをもとに点数化している。日本はどちらも低く、母親の孤立した育児が進行していることが推測される。

P43：図３－６
親子でどのような行動を一緒に行うかについてみている。アメリカの父親は睡眠・入浴以外はすべての行動において子どもと共有する時間が長い。日本は逆に睡眠・入浴が３国の中で一番長く共有しており、親子で積極的に行動することは比較的短く、休憩する場合は時間が長くなっているのが特色である。アメリカではコミュニケーションを中心とする共同行動が豊富に行われており、子どもはダイナミックな父親とのかかわりを通じ、父親として、人間として多くのことを吸収する機会に恵まれており、日本とは違った存在感であることが推測される。

P77：図5-5
「父性」の発達を促進するであろう要因をモデル化した図である。男性は誕生以来、さまざまな要因の影響をうけながら少しずつ「父性」を発達させていく。

P87　図6-2
家族システムのライフサイクルという考え方があるようなので紹介する。図の見方はステージ１
「結婚して第１子誕生まで」を例にすると、この段階のネガティブな家族のライフタスクは、配偶者との親密感よりも配偶者に対する「幻滅感」を強く抱いてしまうことである。ステージ２は「子ども誕生から小学校に入学するまで」である。ここで問題になるのは、個人・夫婦・親としてのバランスである。この時期のネガティブな家族のライフタスクは閉塞感である。初めての育児で不慣れな上、家事や夫の身のまわりのことなどあれば、母親の心身の疲労は蓄積し、育児不安や育児ストレスへ移行し、閉塞感を抱くことになる。

P133　図10-1
父親に期待される子育ての役割は「権威としての父親（稼ぎ手・子どもの社会化・しつけ）」から近代社会の「父親不在（稼ぎ手）」の時代への移行し、現在では「新しい父親（稼ぎ手・子どもの社会化・子どもの世話）」の模索がされている。そして父親の役割として①扶養者②子どもの社会化の担い手③子どもを世話するもの、の3点をあげて新しい父親とはトータルな存在であるとしている。

【開催日】
2012年7月18日

【文献名】
文献タイトル：Speed of updating online evidence based point of care summaries: prospective cohort analysis
雑誌名・書籍名：BMJ 2011
発行年：343:d5856

【要約】
＜Objective＞
 To evaluate the ability of international point of care information summaries to update evidence relevant to medical practice.

＜Design＞
 Prospective cohort bibliometric analysis.

＜Setting＞
 Top five point of care information summaries (Clinical Evidence, EBMGuidelines, eMedicine, Dynamed, UpToDate) ranked for coverage of medical conditions, editorial quality, and evidence based methodology.

＜Main outcome measures＞
 From June 2009 to May 2010 we measured the incidence of research findings relating to potentially eligible newsworthy evidence. As samples, we chose systematic reviews rated as relevant by international research networks (such as, Evidence-Based Medicine, ACP Journal Club, and the Cochrane Collaboration). Every month we assessed whether each sampled review was cited in at least one chapter of the five summaries. The cumulative updating rate was analysed with Kaplan-Meier curves.

＜Results＞
From April to December 2009, 128 reviews were retrieved; 53% (68) from the literature surveillance journals and 47% (60) from the Cochrane Library. At nine months, Dynamed had cited 87% of the sampled reviews, while the other summaries had cited less than 50%. Overall, 114 systematic reviews (89%) had been cited by at least one point of care　summary. The median follow-up time was 33 weeks (range 1-60). Table 2. reports the proportions of citations by summaries over time and the hazard ratio for each summary compared with the top performer. The updating speed of Dynamed clearly led the others. For instance, the hazard ratios for citations in EBM Guidelines and Clinical Evidence versus the top performer were 0.22 (95% confidence interval 0.17 to 0.29) and 0.03 (0.01 to 0.05). This means that the updating speed of Dynamed is 78% and 97% greater than those of EBM Guidelines and Clinical Evidence, respectively. The
median time to citation was 7.7 weeks (range 7-8.2) for Dynamed and 42 weeks (range 34-maximum not reached) for EBM Guidelines.

＜Limitations＞
Firstly, the total number of citations in the point of care information products should have been taken into account. Secondly, citational analysis counts only bibliographic references without going deeply into the content of the citation.  Qualitative analysis of the updating process and how new evidence is incorporated and affects recommendations should also be taken into account in assessing whether one summary is better than others. We did not directly assess how many systematic reviews in our sample called for a change in clinical practice.　
Finally, we did not consider the updating of results from studies with other designs (such as randomised clinical trials) as we think that systematic reviews are preferable to support decision making at the point of care..

＜Conclusions＞
 Other studies have assessed other dimensions such as user’s satisfaction, how well different online point of care services answered questions arising in daily clinical work, content development, and evidence based soundness. Updating is only one aspect of the overall quality of a point of care product. But, point of care information summaries include evidence relevant to practice at different speeds. A qualitative analysis of updating mechanisms is needed to determine whether greater speed corresponds to more appropriate incorporation of new information.

【考察とディスカッション】
This literature cannot say which point of care summaries is superior to others. But, it is useful for me to know the difference of the Top 5 point of care summaries.
I’m getting interest in the approaches to content development which found in “Reasons for different updating speeds” section. 
“The updating process is based on two phases: identifying important new evidence and assessing whether it offers new information that might change recommendations for clinical practice. In addition, a third phase exists in which the new evidence should be included in the “old” body of knowledge. Updating is not only a matter of literature surveillance but implies a critical evaluation of what a new item of knowledge adds to other works and what that means for clinical practice.”
There is no major differences between products in the first phase, but in the second and third phase, how a new evidence is deemed relevant and then incorporated into the body of the summary probably largely dictates the different updating speeds.  
This process is similar in mechanism to our practice, I think.

【開催日】
2012年7月18日

【文献名】
著者名：Derek J. Hoare, PhD et al.  
文献タイトル：Systematic Review and Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials Examining Tinnitus Management.
雑誌名・書籍名：Laryngoscope
発行年：121:1555?1564, 2011

【要約】
＜はじめに＞
・耳鳴りは英国の10～15％の人が経験する
・騒音や加齢と関連し、不眠・難聴・引きこもり・不安や抑うつなどの陰性感情のいくつかの組み合わせで起こりうる
・英国の健康省は耳鳴りの評価とマネジメントのためのGood Practice Guideを作成
・このレビューではその評価とマネジメントについて、どれくらいのエビデンスが集積されているのかの評価を行った

＜資料と方法＞
・PRISMA声明(RCTのメタアナリシスの報告質向上のためのQUOROM声明の改訂版)に沿ったシステマティックレビューを進めそのガイドに沿って報告をする

＜探索方法と論文選択＞
以下のPICOSクライテリアで独立した二名の評価者によって研究を検索した。
P：耳鳴りのあるの成人　
I：健康省のGPGに沿ったマネジメント戦略を行った群　
C：未治療グループもしくは適切なセカンドグループ？の群　
O：妥当性のある耳鳴り(剰音性、不安、抑うつ)ついての質問紙評価　
S：RCTのみ

検索に用いたデータベースは、PubMed、Cambridge Science Abstract ( Medline等含む )、EMBASE
更に追加で手検索で、鍵となるジャーナルやコクランデータベース、参考文献リストの全ての研究を検索した。

＜データの抽出＞
独立した二名の評価者によって、対象者数、耳鳴りの重症度、年齢層、介入とコントロールなどで研究を抽出した。

＜質の評価＞
有る一つの先行文献に沿って、独立した二名の評価者がそれぞれ質の評価を行った

＜データー統合とメタアナリシス＞
RのRmetaを用いて集められた研究の同質性・異質性を評価した。

＜各研究の効果量計算＞
Cohen’s d*を用いて効果量を計算した。
*negligible effect：-0.15 =

＜情報提供／患者教育＞
　3つのRCTがあり冊子や教育セッションによって実施され自助には十分な効果はなかったが、自助のための冊子と臨床家の面談は、自助の冊子単独よりもより大きな効果があった。

＜補聴器＞
　RCTなし

＜カウンセリングや精神的支援＞
　RCTなし　*情報提供/患者教育、リラクゼーション、CBT、TRTとして提供されている

＜リラクゼーション＞
　3つのRCTがあり、耳鳴りの剰音性の改善に効果があった。抑うつへの効果は存在したものの、不安の改善についてはエビデンスを認めず、分析からメタアナリシスとしては検討できなかった

＜認知行動療法*;CBT＞
*耳鳴りそのものは有害でなく、それを患者がどう認知・評価するかで惹起される感情・気分が決まるとし、耳鳴りの認知・評価を修正することで気分を改善するアプローチ
11のRCTがあり、その多くに中等度のエビデンスを認めた。
10のRCTのうちの9つに著しい剰音性の改善を認めた。内7つの研究では抑うつについて測定され、2つにのみ改善が認められた。内3つでは不安が測定され、1つでのみ改善が報告されていた。
CBTは自記式の耳鳴り重症度の軽減と関連し、関連する抑うつと不安の軽減については小さなエビデンスのみであった。また対人でのCBTはネットを介したCBTよりも効果量が大きかった。
分析では研究の量と均質性からメタアナリシスが可能であり、いずれも中等度の効果量であった。

＜睡眠調整＞
RCTなし

＜音治療＞
3つのRCTあり、英国に普及している治療であるが、驚くほどその効果は小さく、分析からメタアナリシスとしては検討できなかった

＜耳鳴り順応療法 (音治療とカウンセリング);TRT＞
過去に一つ研究があったが、今回さらに2つ研究が加わった
TRTの効果は、固定されたプロトコールによるものよりも、その介入(6時間以上の耳鳴りが消えない大きさのワイドバンドノイズへの暴露)への適応性で決まる
また加わった2つのRCTはメタアナリシスとしては検討できなかった

＜抗うつ薬＞
3つのRCTがあり、3つそれぞれが異なる結果であった。分析からRCTはメタアナリシスとしては検討できなかった

＜抗不安薬＞
一つのRCTがあり、不安や抑うつの変化は報告されなかった

＜夜間鎮静＞
2つのRCTがあったが、メタアナリシスとしては検討できなかった

【ディスカッション】
・典型的なプラセボ効果が認められなかった
・TRQが最も利用されていた質問紙調査であった
・抑うつや不安が十分評価されていなかった

【開催日】
2012年7月11日

【文献名】
著者名：京極真
文献タイトル：医療関係者のための信念対立解明アプローチ
雑誌名・書籍名：コミュニケーション・スキル入門、誠信書房
発行年：2011年

【要約】
＜信念対立とは？＞
―事例（１）―
「あいつは何もわかっていない」–次郎（医師、32歳）VS三郎（医師、59歳）
・　次郎「三郎は『患者は無知だ』という大柄な態度」
・　三郎「無知でわがままな『患者様』に丁寧に対応していたら、まともな医療は行えない」

―事例（２）―
「楽しいはずの園芸がストレスでいっぱい」−花子（作業療法士、32歳）
・　施設長が利用者に怒るので、「怒るのはやめて欲しい」と言っても、「キミたち作業療法士は作業療法をわかってない！」逆に怒られてしまう。

―事例（３）―
「チーム医療？うちはチームそのものがありません」–太郎（理学療法士、37歳）
・　以前の職場は専門職の違いにとらわれず、お互いに協力し合っていたが、新しい職場は連携すらない。現状を変えようとしたら、逆に苦情が入った。

―事例（４）―
「もし、希望がかなっていたら・・・」–梅子（看護師、25歳）
・　40年以上入院している患者に「家族に会いたい」と言われ、病棟カンファレンスで「家族に合わせてやりたい」と言ったが、主治医や看護師長に許可してもらえず、患者は1年後に自殺した。患者の希望に答えられなかった自分をずっと責め続けている。

　信念対立は（１）のような「衝突」、（２）～（４）のように「徒労感」「ストレス」「後悔」などの苦悩として体験される。梅子は患者の自殺がトラウマになったが、他のスタッフはそうではなかった。信念対立は立ち位置が異なれば、受け取り方が変わる問題。つまり、「それぞれが自分の信念を自覚することなく絶対視することにより起こる根源的な対立」である。

＜構造構成学とは何か？＞
　ここでは、信念対立解明アプローチの体系化という関心のもと、構造構成学の中核原理である現象、志向相関性、構造、のみに絞り込んで論じる。その関係は「現象は志向相関的に構造化される」と表せる。構造とは、具体的で個別的な体験の内容です。志向相関性は、経験内容を規定する根拠となるものです。現象は、立ち現れたすべての経験です。そして、あらゆる信念は志向相関的に構成された構造なのです。

＜信念対立を解明するとはどういうことか＞
　解明とは、誰もが丁寧に洞察すれば理解できるような考え方を示すことで、問題を問題でなくしてしまう営みです。すなわち、信念対立の解明とは、信念対立を信念対立でなくしてしまうことだといえます。

　解明術壱号は、信念対立化した人々が信念の契機–志向相関的な側面に気づくよう促すことで、疑義の余地なき信念の相対化を推し進める方法です。
　　具体例　医師　「患者にいきなり癌を告知するのはよくない」
　　　　　　解明師　「それはどういう意図で言っているのですか？」

　解明術弐号は、解明術壱号で相対化できないくらいガチガチに硬直しきった信念の成立根拠を打ち崩すときに用います。　
　　具体例　理学療法士「あの介護士はまったく信用できない」
　　　　　　解明師　　　　　「なぜそこまで言い切れるのですか？」

　解明術参号では、解明術壱号と解明術弐号で開かれた人々への多様性への感度を踏まえたうえで、共通了解可能性を担保した状態に至れるよう支援する方法です。
　　具体例　介護福祉士「これまでのやりとりから、私には介護の効率性に関心があることがわかりました」
　　　　　　看護師　　　　「私は安全に病棟生活を送ることに、関心があったと思います」
　　　　　　作業療法士　「私は患者のADLの自立に関心がありました」
　　　　　　解明師　　　　「なるほど。皆さんそれぞれ関心が異なるわけですが、互いに相手の関心事のなかで納得できそうなものはありませんか？」

【開催日】
２０１２年６月６日

【文献名】
著者名：Garbutt JM, Banister C, Spitznagel E, Piccirillo JF.
文献タイトル：Amoxicillin for acute rhinosinusitis: a randomized controlled trial.
雑誌名・書籍名：JAMA.
発行年：2012 Feb 15;307(7):685-92.

【要約】
＜Context ＞
Evidence to support antibiotic treatment for acute rhinosinusitis is limited, yet antibiotics are commonly used.

＜Objective＞  
To determine the incremental effect of amoxicillin treatment over symptomatic treatments for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis.
Design, Setting, and Participants  
A randomized, placebo-controlled trial of adults with uncomplicated, acute rhinosinusitis were recruited from 10 community practices in Missouri 
between November 1, 2006, and May 1, 2009.

＜Interventions ＞ 
Ten-day course of either amoxicillin (1500 mg/d) or placebo administered in 3 doses per day. All patients received a 5- to 7-day supply of symptomatic treatments for pain, fever, cough, and nasal congestion to use as needed.
Main Outcome Measures  
The primary outcome was improvement in disease-specific quality of life after 3 to 4 days of treatment assessed with the Sinonasal Outcome Test-16 (minimally important difference of 0.5 units on a 0-3 scale). Secondary outcomes included the patient’s retrospective assessment of change in sinus symptoms and functional status, recurrence or relapse, and satisfaction with and adverse effects of treatment. Outcomes were assessed by telephone interview at days 3, 7, 10, and 28.

＜Results＞
A total of 166 adults (36% male; 78% with white race) were randomized to amoxicillin (n = 85) or placebo (n = 81); 92% concurrently used 1 or more symptomatic treatments (94% for amoxicillin group vs 90% for control group; P = .34). The mean change in Sinonasal Outcome Test-16 scores was not significantly different between groups on day 3 (decrease of 0.59 in the amoxicillin group and 0.54 in the control group; mean difference between groups of 0.03 [95% CI, −0.12 to 0.19]) and on day 10 (mean difference between groups of 0.01 [95% CI, −0.13 to 0.15]), but differed at day 7 favoring amoxicillin (mean difference between groups of 0.19 [95% CI, 0.024 to 0.35]). There was no statistically significant difference in reported symptom improvement at day 3 (37% for amoxicillin group vs 34% for control group; P = .67) or at day 10 (78% vs 80%, respectively; P = .71), whereas at day 7 more participants treated with amoxicillin reported symptom improvement (74% vs 56%, respectively; P = .02). No between-group differences were found for any other secondary outcomes. No serious adverse events occurred.

＜Conclusion＞
Among patients with acute rhinosinusitis, a 10-day course of amoxicillin compared with placebo did not reduce symptoms at day 3 of treatment.

【開催日】
2012年6月13日

【文献名】
文献タイトル：Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett’s esophagus
雑誌名・書籍名：A N Engl J Med.
発行年：011 Oct 13;365(15):1375-83.

【要約】

＜BACKGROUND＞
Accurate population-based data are needed on the incidence of esophageal adenocarcinoma and high-grade dysplasia among patients with Barrett’s esophagus.

＜METHODS＞
We conducted a nationwide, population-based, cohort study involving all patients with Barrett’s esophagus in Denmark during the period from 1992 through 2009, using data from the Danish Pathology Registry and the Danish Cancer Registry. We determined the incidence rates (numbers of cases per 1000 person-years) of adenocarcinoma and high-grade dysplasia. As a measure of relative risk, standardized incidence ratios were calculated with the use of national cancer rates in Denmark during the study period.

＜RESULTS＞
We identified 11,028 patients with Barrett’s esophagus and analyzed their data for a median of 5.2 years. Within the first year after the index endoscopy, 131 new cases of adenocarcinoma were diagnosed. During subsequent years, 66 new adenocarcinomas were detected, yielding an incidence rate for adenocarcinoma of 1.2 cases per 1000 person-years (95% confidence interval [CI], 0.9 to 1.5). As compared with the risk in the general population, the relative risk of adenocarcinoma among patients with Barrett’s esophagus was 11.3 (95% CI, 8.8 to 14.4). The annual risk of esophageal adenocarcinoma was 0.12% (95% CI, 0.09 to 0.15). Detection of low-grade dysplasia on the index endoscopy was associated with an incidence rate for adenocarcinoma of 5.1 cases per 1000 person-years. In contrast, the incidence rate among patients without dysplasia was 1.0 case per 1000 person-years. Risk estimates for patients with high-grade dysplasia were slightly higher.

＜CONCLUSIONS＞
Barrett’s esophagus is a strong risk factor for esophageal adenocarcinoma, but the absolute annual risk, 0.12%, is much lower than the assumed risk of 0.5%, which is the basis for current surveillance guidelines. Data from the current study call into question the rationale for ongoing surveillance in patients who have Barrett’s esophagus without dysplasia. (Funded by the Clinical Institute, University of Aarhus, Aarhus, Denmark.). 

【開催日】
2012年6月6日

【文献名】
著者名：F. Fang MD et al
文献タイトル：Suicide and Cardiovascular Death after a Cancer Diagnosis.
雑誌名・書籍名：N Engl J Med 2012; 366 : 1310 – 8.
発行年：2012

【要約】
＜Background＞
Receiving a diagnosis of cancer is a traumatic experience that may trigger immediate adverse health consequences beyond the effects of the disease or treatment.

＜Methods＞
Using Poisson and negative binomial regression models, Researchers conducted a historical cohort study involving 6,073,240 Swedes to examine the associations between a cancer diagnosis and the immediate risk of suicide or death from cardiovascular causes from 1991 through 2006. 
To adjust for unmeasured confounders, they also performed a nested, self-matched case-crossover analysis among all patients with cancer who died from suicide or cardiovascular diseases in the cohort.

＜Results＞
As compared with cancer-free persons, the relative risk of suicide among patients receiving a cancer diagnosis was 12.6 (95% confidence interval [CI], 8.6 to 17.8) during the first week (29 patients; incidence rate, 2.50 per 1000 person-years) and 3.1 (95% CI, 2.7 to 3.5) during the first year (260 patients; incidence rate, 0.60 per 1000 personyears).
The relative risk of cardiovascular death after diagnosis was 5.6 (95% CI, 5.2 to 5.9) during the first week (1318 patients; incidence rate, 116.80 per 1000 person-years) and 3.3 (95% CI, 3.1 to 3.4) during the first 4 weeks (2641 patients; incidence rate, 65.81 per 1000 person-years). The risk elevations decreased rapidly during the first year after diagnosis. 
Increased risk was particularly prominent for cancers with a poor prognosis. The case-crossover analysis largely confirmed results from the main analysis.

＜Conclusions＞
In this large cohort study, patients who had recently received a cancer diagnosis had increased risks of both suicide and death from cardiovascular causes, as compared with cancer-free persons. 

【開催日】
2012年5月30日

【文献名】
著者名：Graham Ellis et al
文献タイトル：Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomized controlled trials. 
雑誌名・書籍名：BMJ 2011;343:d6553 doi: 10.1136/bmj.d6553
発行年：2011

【要約】
＜OBJECTIVE＞
高齢者救急入院におけるCGAの効果を評価する

＜PECO of Meta-analysis＞
P＝高齢者で救急入院した者
・高齢者とは65歳以上、救急入院とは計画や予約がない急性の状態による入院
E＝CGA(Selection criteria参照)　
C=通常ケア＝一般内科への入院で、Geriatric specialistではない医師によるケア
O；1次アウトカムは在宅生活
2次アウトカムは死亡率、施設入所、依存状態、状態の悪化(機能の)、死亡or依存状態、死亡or状態の悪化、ADL、認知脳、再入院、入院期間、資源の利用量、とした。
Search strategy 研究者がEPOC Register, Cochrane’s Controlled Trials Register, the Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Medline, Embase, CINAHL, AARP Ageline, and handsearched high yield journalsを検索した。更に、掲載可能性が高い雑誌、カンファレンスプロシーディング、関連したレビューの参考文献リストを直接調査した。

＜Selection criteria＞ 
CGAの効果と通常のケアを比較したRCTであること(病棟(Ward※1)固定の研究か、それとも院内で移動可能なチーム(Team※1)かは問わない)。CGAとは、多職種による多面的な評価プロセスで、医学的・心理学的・機能的な能力を虚弱高齢者において評価し、協働的で、統合された計画を治療と長期フォローアップについてたてるものである。
除外基準として、ある特定の疾患に対する組織だったケアを評価した研究は除外し、入院セッティングでない場合も除外した。

＜Data collection and analysis＞
3人の独立した評価者が、個々の研究が適格かどうかと、その質を評価し、出版されたデータを抽出した。さらに二人の評価者が調整を行った。

＜Results＞6か国で10315人を評価した22の研究が見つかった。一次アウトカムである在宅での生活については、フォローアップ期間の最後の時点において、通常のケアを受けた患者より、CGAを受けた患者の方がより自宅で生活していた。(フォロー中央値が12か月の場合はOR 1.16 (95%CI 1.05 to 1.28; P=0.003; NNT 33)、中央値が6か月の場合は1.25 (1.11 to 1.42; P<0.001; NNT 17)  更に、CGAを受けた患者においては入所になった者がより少なかった。(0.78, 0.69 to 0.88; P<0.001).  サブグループ解析においては、「Ward」と「Team」で行った場合に、前者の方が結果が良好であった(※2)。また、CGAを受けた患者の方が、死亡と機能低下の合計の発生はより少なく(0.76, 0.64 to 0.90; P=0.001)、認知機能の改善はより多かった(standardised mean difference 0.08, 0.01 to 0.15; P=0.02) ＜Conclusions＞ CGAは救急入院した患者において、自宅での生存率を改善した。特にこれは病棟全体がCGAを行えるように組織された場合に実現すると思われ、そして通常の医学的ケアと比べてコスト削減とも関連があると思われた。 【考察とディスカッション】 　今までCGAについては特定の状況でのエビデンスがあることは知っていたが、このように一般化して救急入院の形で効果が示されたことは大きい。アウトカムの設定の仕方も「在宅生存」であり、ただの「生存」としていないことも注目に値する。(通常の生存については有意差なし。) 　日本では老年医学の専門家は非常に稀有で、CGAを中心とした高齢者アプローチの教育の主軸は家庭医や病棟総合医が担っているといってもよい状況である。そうした中で、我々家庭医が担うべき役割として、 　①郡部サイト・僻地で入院施設がある場合は現場での実践 が挙げられるし、入院をもたない都市部サイトであっても 　②家庭医診療所に見学に来た研修医や病棟勤務医に対する教育 　③医学生に対する教育 　④コメディカルに対する教育 　⑤開放病床へのアプローチ・連携 が挙げられると考えられた。将来的には我々プライマリケア医と病棟勤務医の連携によるアプローチ(文献中のTeamアプローチに近いものになるであろう)が可能な仕組みを提案したり、CGAを実践できる病棟勤務医を多く育てることで高齢者ケアの質の改善に貢献できると思われた。 【参考】 ※1この文献におけるWardとTeam 'Ward'CGAを病棟でケアする際には二つの主流な方法があり、病棟全体をCGA病棟として運営する方法と、移動可能なチームを病院内で形成し、必要な患者を訪れて担当の医師やスタッフに指示する方法がある。前者を'Wards'、後者を'Mobile team'とこのStudyでは呼んでいる。前者にはacute care for elders (ACE units), geriatric evaluation and management units (GEMU), or rehabilitation wardsなどと名前がついているようである。後者はICTやNSTのようなスタイルであろう。 ※2TeamとWardで違いが出たのは？ 　・過去にも似たような現象はあり。Strokeなど。 　・理由としては①Wardの方が、高齢者ケアの時間がながく、スタッフの学習を促し、技術と専門的知識をより発達させた可能性がある。また、グループで多職種がより近い場所で働くため、より能率的で効果的な多職種業務が行え、チームビルディングが高まった可能性がある。②Teamの場合だと直接患者に関わるスタッフや専門家の行動を修正することが難しかった可能性がある。結局治療に対する推奨が守られていないという結果となる。そしてこのプロセスをコントロールすることでよりよいアウトカムを見いだせる可能性はある。また、ある状況に対するプロトコールの開発なども影響している可能性がある。 【開催日】 2012年5月23日

【文献名】
著者名：Lisa Dolovich , et al.
文献タイトル： Do patients’ expectations influence　their use of medications?　Qualitative study. 
雑誌名・書籍名：Canadian Family Physician: Vol 54,
発行年：2008

【この文献を選んだ背景】
We always find a common ground with various patients in daily family medicine. There are many cases discussing a medication, what do you think this new drug start, how do you feel if the dose of this drug increase, doctor I want to reduce this drug if it possible and so on.
Through discussing them, I can catch some kind of patterns about FIFE of a medication and I’d like to know the patterns from medical literature. I picked up a simple designed qualitative study.

【要約】

＜OBJECTIVE＞
To investigate whether patients’ expectations influence how they take their medications by looking at the expectations patients have of their medications and the factors that affect these expectations.

＜DESIGN＞
Qualitative study using in-depth interviews and a grounded-theory approach.

＜SETTING＞
A large city in Ontario.

＜PARTICIPANTS＞ 
A total of 18 community-dwelling adult patients taking medication for at least 6 months.

＜METHOD＞
Both purposive and convenience sampling techniques were used. The initial strategy comprised stratified, maximum variation, and typical case sampling. The research team developed a semistructured interview guide after a preliminary review of the literature. Individual, face-to-face, in-depth interviews were conducted and audiotaped. At the end of the interviews, basic demographic information was collected. Interviewers were debriefed following each interview and their comments on relevant contextual information, general impressions of the interview, and possible changes to the interview guide were audiotaped. Audiotapes of each interview, including the debriefing, were transcribed verbatim, cleaned, and given a unique identifying number. At least 2 team members participated in analyzing the data using an operational code book that was modified to accommodate emerging themes as analysis continued.

＜MAIN FINDINGS＞ 
Patients’ expectations were more realistic than idealistic. Many participants acted on their expectations by changing their medication regimens on their own or by seeking additional information on their medications. Expectations were affected by patients’ beliefs, past experiences with medications, relationships with their health care providers, other people’s beliefs, and the cost of medication. Patients actively engaged in strategies to confirm or modify their expectations of their medications.

＜CONCLUSION＞
A range of factors (most notably past experiences with medications and relationships with
health care providers) influenced patients’ expectations of their medications. More comprehensive discussion between patients and their health care providers about these factors could affect whether medications are used optimally.

【開催日】
2012年4月25日

【文献名】
著者名：Heather T Keenan et al. 
文献タイトル：Early head injury and attention deficit hyperactivity disorder: retrospective cohort study.
雑誌名・書籍名：BMJ 2008: 337 doi: 10.1136/bmj.a1984 .
発行年：Published 6 November 2008.

【要約】
＜Objective＞ 
To explore the hypothesis that medically attended head injury in young children may be causal in the later development of attention deficit hyperactivity disorder （ADHD）.

＜Design＞
Retrospective cohort study.

＜Setting＞
Health improvement network database (1988-2003), a longitudinal UK general practice dataset.
Participants All children registered in the database from birth until their 10th birthday.

＜Main outcome measures＞ 
Risk of a child with a head injury before age 2 developing attention deficit hyperactivity disorder before age 10 compared with children with a burn injury before age 2 and children with neither a burn nor a head injury.

＜Results＞
Of the 62?088 children who comprised the cohort, 2782 (4.5%) had a head injury and 1116 (1.8%) had a burn injury. The risk of diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder before 10 years of age after adjustment for sex, prematurity, socioeconomic status, and practice identification number was similar in the head injury (relative risk 1.9, 95% confidence interval 1.5 to 2.5) and burn injury groups (1.7, 1.2 to 2.5) compared with all other children.

開催日】
2012年5月2日