Journal Club

【文献名】

Robert A. Bell, et al. Suffering in Silence: Reasons for Not Disclosing Depression in Primary Care. Ann Fam Med. 2011;9(5):439 -446.



【この文献を選んだ背景】

日本の重要な社会問題として自殺があり、その原因となるうつ病の早期診断・治療がプライマリ・ケア医の仕事として期待されている。ただ外来の場面で診断することは簡単ではなく、時には診断が遅れたり、複数回の面接を重ねてようやく診断に至るCaseも少なくない。今回うつ病患者がその症状を語らない要因を分析した興味深い論文を見つけた。外来の問診の改善やFCG（Finding Common Ground）に至るプロセスの参考になったため共有する。



【要約】

＜目的＞

　うつ病の症状は患者から打ち明けられないことが多い。そこでこの研究ではうつ病がプライマリ・ケア医に明らかにされない患者個人の理由を調査した。



＜方法＞
California Behavioral Risk Factor Survey Systemの中から、ランダムに選びだした対象者のうち2008年1月から6月に回答し再調査に承諾を得た1054名の成人を対象に、2008年の7月から12月にかけてフォローアップ調査として電話インタビューを実施した。
回答者に、うつ病の症状の非開示理由、うつ病に関する信念、患者背景、健康状態、将来うつ病を診断された時の反応の予想を訪ねた。打ち明けの障壁となる特徴の分析は、記述的かつ推計統計学的(抽出された部分集団から母集団の特徴・性質を推定)手法を用いた。



＜結果＞
電話回答者の43%に一つ以上の非開示理由があった。もっとも多い理由は、①医師から抗うつ薬を推奨される心配によるもの(22.9%;95%CI,18.8%-27.5%)であった。

　そのほかの理由は順に、②プライマリ・ケア医の診療範囲外とみなしているから(15.6%)、③診療録が他人に見られるかもしれないから(15.4%)、④カウンセラーや心理士に紹介されるから(13.7%)、⑤精神科医に紹介されるから(13.4%)、⑥精神科患者とみなされたくないから(11.8%)、⑦個人的な情報を伝えたくないから(9.1%)、⑧診療中に泣いてしまう・もしくは感情的になるかもしれないから(7.6%)、⑨うつの話題をどう切り出していいかわからないから(6.4%)、⑩身体的な問題から話題をそらしたくないから(5.3%)、⑪うつ病の症状を伝えることで医師から低い評価をされるかもしれないから(3.6%)と続いた[Table2]。

うつ病の治療歴があるかどうかは、うつ病が打ち明けられない様々な理由の背景であった。例えば、治療歴がないうつ病患者は②プライマリ・ケア医が診る病気であるとはみなしていなかった(P=.040)。そして⑤精神科医に紹介されるのではとの悩みを持っていた(P=.036)。それ以外にも治療歴がない群は①、治療歴がある群は③⑧の理由が反対の群と比較して多かった[Table3]。

また無症状・低症状(PHQ-9が0~9)の患者に比べ、中等症～重症(PHQ-9が10~27)の患者は11の障壁のうち10でより多くの障壁を抱えていた(all P values=.014)[Table4]。
報告された非開示理由の数は、患者背景(女性、ヒスパニック、低い経済状態)、うつ病に関する信念(スティグマとみなす、コントロールできないものとみなす)、症状の重症度、うつ病の家族歴が無いことから予測された[Table5]。



＜結論＞

多くの成人から、うつ病のエピソード中にプライマリ・ケア医に対してはっきりと助けを伝えることを妨げうる考えが記述された。患者が症状を打ち明け、医師がうつ病について尋ねることを促進するための介入方法を開発するべきである。



【開催日】

2011年9月21日

【文献名】
Television Viewing and Risk of Type2 Diabetes, Cardiovascular Disease, and All-Cause Mortality. A Meta-analysis. JAMA, 2011;305(23):2448-2455



【要約】

＜Objective＞

To determine the association between TV viewing and risk of type2 diabetes, fatal or nonfatal cardiovascular disease, and all-cause mortality, a meta-analysis of all prospective cohort studies were performed. And the dose-response relationship between TV viewing with the risk of these health outcomes was quantified.



＜Data Sources and Study Selection]
Relevant studies were identified by searches of the MEDLINE database from 1970 to March 2011 and the EMBASE database from 1974 to March 2011 without restrictions and by reviewing reference lists from retrieved articles. Cohort studies that reported relative risk estimates with 95% confidence intervals (CIs) for the associations of interest were included.



＜Data Extraction＞

Data were extracted independently by each author and summary estimates of association were obtained using a random-effects model.



＜Data Synthesis＞

Of the 8 studies included, 4 reported results on type 2 diabetes (175 938 individuals; 6428 incident cases during 1.1 million person-years of follow-up), 4 reported on fatal or nonfatal cardiovascular disease (34 253 individuals; 1052 incident cases), and 3 reported on all-cause mortality (26 509 individuals; 1879 deaths during 202 353 person-years of follow-up) (Figure1). The mean (SD) follow-up duration was 8.5(1.9) years for type2 diabetes, 10.4(7.4) years for fatal or nonfatal cardiovascular disease, and 6.8(2.6) years for all-cause mortality. Outcome assessment was Self-report for Type2 diabetes, Registry for Cardiovascular disease and All-cause mortality (Table).
The pooled relative risks per 2 hours of TV viewing per day were 1.20 (95% CI, 1.14-1.27) for type 2 diabetes, 1.15 (95% CI, 1.06-1.23) for fatal or nonfatal cardiovascular disease, and 1.13 (95% CI, 1.07-1.18) for all-cause mortality (Figure2). While the associations between time spent viewing TV and risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease were linear, the risk of all-cause mortality appeared to increase with TV viewing duration of greater than 3 hours per day (Figure3). The estimated absolute risk differences per every 2 hours of TV viewing per day were 176 cases of type 2 diabetes per 100 000 individuals per year, 38 cases of fatal cardiovascular disease per 100 000 individuals per year, and 104 deaths for all-cause mortality per 100 000 individuals per year (based on incidence rate in the United States).



＜Conclusion＞

Longer duration of TV viewing time is consistently associated with higher risk of type 2 diabetes, fatal or non fatal cardiovascular disease, and all-cause mortality. Further study is needed to determine whether reducing prolonged TV viewing can prevent chronic disease morbidity and mortality.



＜Limitation＞

The followings are the limitation of this study; A possibility of publication bias, the relatively small number of studies, the possibility of residual or unmeasured confounding, the possibility of the participants with subclinical stages of chronic disease, Single point measurement (the assessment of TV viewing relied on self-report at baseline), inappropriate control for physical activity, and miss of studies (eg, non-English-language studies).



【開催日】

2011年9月14日

【文献名】

Beck A, et al. Severity of depression and magnitude of productivity loss. Ann Fam Med. 2011;9(4):305-311.



【要約】

＜目的＞

うつ病は仕事における労働性の低下、つまり、休職、生産性の低下、仕事が長続きするかとの関連が深い。ただ、大規模で多様な患者層において、重症度の異なるうつ病が職務への障害の程度にどのように関連しているかを調べた研究はほとんどない。今回、うつ病治療を開始した患者におけるうつ症状の重症度と生産性低下の関係性を評価することとした。



＜方法＞

ダイアモンド（DIAMOND：Depression Improvement Across Minnesota: Offering a New Direction）イニシアチブ（州民発案）、つまり、州を挙げてのうつ病ケアの強化を目的とした質向上協働活動に参加する患者からデータを取得した。抗うつ薬を新規に処方された患者について、PHQ-9（Patient Health Questionnaire 9-item screen）にてうつ症状の重症度、WPAI質問紙（Work Productivity and Activity Impairment）にて生産性の低下、更には健康状態や基礎情報などを評価した。



＜結果＞

現在労働している771名の患者からのデータを分析した。基礎情報や健康状態を補正した一般線形解析では、うつ症状の重症度と生産性の低下の間に直線的な強い関連性があり、PHQ-9の1点の上昇に対して、平均で1.65%の更なる生産性低下が認められた（P＜0.001）。軽微なうつ症状でさえも職務能力の低下と関連していた。フルタイムとパートタイムの雇用形態の相違、自己報告による労働状態の相違（まぁまぁ、悪い　v.s. 素晴らしい、非常に良い、良い）もまた、生産性の低下と関連していた（各p＜0.001とp＝0.45）。



＜結論＞

この研究により、うつ症状の重症度と職務機能の間の関連性は明らかであり、軽微なうつ病でさえも生産性低下と関連していることが示唆された。雇用者にとって、幅広い重症度の幅を持つうつ病労働者に対して効果的な治療を提供することは有意義であろう。



【考察とディスカッション】

うつ病と労災、特に自殺との関連性が日本ではここ数年強調され、産業医活動でも重視されている。もちろん、生産性への影響は感覚的には理解しているものの、こうした具体的データを確認したのは初めてであった。現在の職場では時間外労働時間によって機械的に対象者が選別されているが、必ずしも労働時間と関係なく、うつ病の初期症状を示している方を積極的にピックアップし、産業医面談を受けるよう活動することに意義があると予想される。具体的に、職場内講習などの開催を考えてみたい。


The PHQ-9 is a depression assessment tool which scores each of the 9 DSM-IV criteria as ‘0’ (not at all) to ‘3’ (nearly every day):
 
the PHQ-9 assessment tool been validated for use in Primary Care

the questionnaire is designed to assess the patient’s mood over the last 2 weeks:
over the last 2 weeks, how often have you been bothered by any of the following problems?
1) little interest or pleasure in doing things? 
2) Feeling down, depressed, or hopeless?
3) trouble falling or staying asleep, or sleeping too much? 
  
4) Feeling tired or having little energy?

5) poor appetite or overeating?

6) feeling bad about yourself – or that you are a failure or have let yourself or your family down?
7) trouble concentrating on things, such as reading the newspaper or watching television?
 
8) moving or speaking so slowly that other people could have noticed? Or the opposite – being so fidgety or restless that you have been moving around a lot more than usual?

9) thoughts that you would be better off dead, or of hurting yourself in some way?
 
for each of the nine tested criteria there are four possible answers: 

Not at all = 0 points

Several days = 1 point
More than half the days = 2 points
Nearly every day = 3 points

the maximum total score is 9×3 = 27 points and the patient’s score is thus a score out of 27 (e.g. 16 points = 16/27)
    depression severity is graded based on the PHQ-9 score:
0-4 None
 
5-9 mild
 
10-14 moderate
15-19 moderately severe
20-27 severe
この研究では7点以上を抑うつ症状ありとした。




【開催日】

2011年9月8日

【文献名】

David T. Liss, Jessica Chubak, Melissa L. Anderson, Kathleen W. Saunders, Leah Tuzzio, and Robert J. Reid 
Patient-Reported Care Coordination: Associations With Primary Care Continuity and Specialty Care Use 
Ann Fam Med 2011 9: 323-329.



【要約】

＜Purpose＞

Care coordination is increasingly recognized as a necessary element of high-quality, patient-centered care. This study investigated following. 
1. The association between care coordination and continuity of primary care.
2. Differences in this association by level of specialty care use



＜Methods＞

Design　:  Cross-sectional study

Setting :  Group Health, an integrated health care delivery system in Washington State and Idaho

Data collection :  During March through September 2008, data were collected from questionnaires mailed to Group Health members who were eligible to enroll.

Participants:  Eligible patients were aged 65 years or older, received care at a Group Health clinic in King County or Pierce County in western Washington State, and had at least 1 of the following chronic conditions: diabetes, coronary artery disease (CAD), or congestive heart failure (CHF).
Coordination measure:  The short form of the Ambulatory Care Experiences Survey (Figure1.)

Continuity measure:  Primary care visit concentration.

Analysis:  Linear regression was used to estimate the association between coordination and continuity, controlling for potential confounders and clustering within clinicians.

To determine whether the association between care coordination and continuity was modified by level of specialty use, an indicator for high specialty care use (10 or more specialist visits during the 1-year study period) and an interaction between high specialty care use and care continuity were included in the model.



＜Results＞

Among low specialty care users, an increase of 1 standard deviation in continuity of care was associated with an increase of 2.71 in coordination (P <.001, Table 3). Among respondents with 
high specialty care use, however, the model showed no association between continuity and reported coordination(P = .77). 



＜Conclusion＞
　High use of specialty care may strain the ability of primary care clinicians to coordinate care effectively. Future studies should investigate care coordination interventions that allow for appropriate specialty care referrals without diminishing the ability of primary care physicians to manage overall patient care.



【開催日】

2011年8月31日

【文献名】

Memantine Treatment in Patients With Moderate to Severe Alzheimer Disease Already Receiving Donepezil  A Randomized Controlled Trial　JAMA 2004 Jan 21;Vol291,No.3:317-324



【要約】

＜Context＞

Memantine is a low- to moderate-affinity, uncompetitive N-methyl-Daspartate receptor antagonist. Controlled trials have demonstrated the safety and efficacy of memantine monotherapy for patients with moderate to severe Alzheimer disease(AD) but no controlled trials of memantine in patients receiving a cholinesterase inhibitor have been performed.

Objective  To compare the efficacy and safety of memantine vs placebo in patients with moderate to severe AD already receiving stable treatment with donepezil.



＜Design, Setting, and Participants＞

A randomized, double-blind, placebo controlled clinical trial of 404 patients with moderate to severe AD and Mini-Mental State Examination scores of 5 to 14, who received stable doses of donepezil, conducted at 37 US sites between June 11, 2001, and June 3, 2002. A total of 322 patients (80%) completed the trial.



＜Interventions＞

Participants were randomized to receive memantine (starting dose 5 mg/d, increased to 20 mg/d, n=203) or placebo (n=201) for 24 weeks.



＜Main Outcome Measures＞

Change from baseline on the Severe Impairment Battery (SIB), a measure of cognition, and on a modified 19-item AD Cooperative Study? Activities of Daily Living Inventory (ADCS-ADL19). Secondary outcomes included a Clinician’s Interview-Based Impression of Change Plus Caregiver Input (CIBIC-Plus), the Neuropsychiatric Inventory, and the Behavioral Rating Scale for Geriatric Patients (BGP Care Dependency Subscale).



＜Results＞

The change in total mean (SE) scores favored memantine vs placebo treatment for SIB (possible score range, 0-100), 0.9 (0.67) vs ?2.5 (0.69), respectively (P_.001); ADCS-ADL19 (possible score range, 0-54), ?2.0 (0.50) vs ?3.4 (0.51), respectively (P=.03); and the CIBIC-Plus (possible score range, 1-7), 4.41 (0.074) vs 4.66 (0.075), respectively (P=.03). All other secondary measures showed significant benefits of memantine treatment. Treatment discontinuations because of adverse events for memantine vs placebo were 15 (7.4%) vs 25 (12.4%), respectively.



＜Conclusions＞

In patients with moderate to severe AD receiving stable doses of donepezil, memantine resulted in significantly better outcomes than placebo on measures of cognition, activities of daily living, global outcome, and behavior and was well tolerated. These results, together with previous studies, suggest that memantine represents a new approach for the treatment of patients with moderate to severe AD.



【開催日】

2011年8月24日

【文献名】

Leslee L. Subak, M.D.,　 Weight Loss to Treat Urinary Incontinence　in Overweight and Obese Women　N Engl J Med 2009 360;5 jan 29, 481-490



【要約】

＜Background＞

Obesity is an established and modifiable risk factor for urinary incontinence, but conclusive evidence for a beneficial effect of weight loss on urinary incontinence is lacking.



＜Methods＞

Researchers randomly assigned 338 overweight and obese women with at least 10 urinary incontinence episodes per week to an intensive 6-month weight-loss program that included diet, exercise, and behavior modification (226 patients) or to a structured education program (112 patients).



＜Results＞

The mean (±SD) age of the participants was 53±11 years. The body-mass index (BMI) (the weight in kilograms divided by the square of the height in meters) and the weekly number of incontinence episodes as recorded in a 7-day diary of voiding were similar in the intervention group and the control group at baseline (BMI, 36±6and 36±5, respectively; incontinence episodes, 24±18 and 24±16, respectively). The women in the intervention group had a mean weight loss of 8.0% (7.8 kg), as compared with 1.6% (1.5 kg) in the control group (P<0.001). After 6 months, the mean weekly number of incontinence episodes decreased by 47% in the intervention group, as compared with 28% in the control group (P = 0.01). As compared with the control group, the intervention group had a greater decrease in the frequency of stress incontinence episodes (P = 0.02), but not of urge-incontinence episodes (P = 0.14).A higher proportion of the intervention group than of the control group had a clinically relevant reduction of 70% or more in the frequency of all incontinence episodes (P<0.001), stress-incontinence episodes (P = 0.009), and urge-incontinence episodes(P = 0.04).

 ＜Conclusions＞
 A 6-month behavioral intervention targeting weight loss reduced the frequency of self-reported urinary-incontinence episodes among overweight and obese women as compared with a control group. A decrease in urinary incontinence may be another benefit among the extensive health improvements associated with moderate weight reduction. 

 【開催日】
 2011年8月17日

【文献名】

Hudon C. Fortin M, et al. Measuring Patients’Perception of Patient-Centered Care: A Systematic Review of Tools for Family Medicine. Ann Fam Med 2011; 9:155-164.



【要約】

＜目的＞

患者中心のケアは家庭医療学において中核をなす価値観であることは広く認識されている。
このSystematic Reviewは家庭医療学における患者中心のケアを患者の視点で評価するための測定法、スケール、アイテムを見いだし、比較することを目的とした。



＜方法＞

MEDLINE、Embase、Cochrane database3つのデータベースを1980年から2009年4月までの期間で検索し、Systematic Reviewを行った。ハンドサーチと専門家からのアドバイスによりこれらの検索結果を補足した。以下の条件をすべて満たす文献を採択した。

（１）    患者中心の視点で患者中心のケアを測定する自記式のツールを使用

（２）    開発と妥当性の検証は量的またはpsychometric（精神測定）な結果で報告していること

（３）    家庭医療の外来診療というセッティングに応用可能であること
採択された文献はStandards for Reporting of Diagnostic Accuracyの修正版を用いて解析した。

それぞれの測定法は患者中心のケアの概念構造（Figure1）のコンポーネントの中にマッピングされた（Table3）。






＜結果＞

検索された3045の文献のうち90の文献が詳細に検討され、26の文献が取り扱っていた13の測定方法がinclusion criteriaに合致していた。5つの文献で取り扱われている2つの測定法が患者中心のケア測定のために開発されていた（「the Patient Perception of Patient-Centeredness」と「the Consultation Care Measure」）。21の文献で取り扱われている11の測定法が利用可能な下位尺度、アイテムとして見いだされた。



＜結論＞

今回見いだされた2つの測定法は患者中心の中核となるコンポーネントをよく測定できるが、単回の外来を取り扱う測定法であり、慢性疾患のマネジメントのような時間をかけたケアのプロセスを研究する場合、その適用には限界がある。11の測定法は患者中心のケアの概念を部分的にはカバーしているが、患者中心のケアを特異的に評価するためにデザインされたものではなかった。




今回採用された文献の一覧はTable 1．



PPPCは直近の家庭医療外来を患者の視点で評価する方法。4段階のリッカートスケールを用いた14の質問項目で構成されている（Cronbach’s α reliability ＝ 0.71）。不快や不安からの回復・軽減、初回外来から2か月後の感覚的な健康観、不要な検査や専門医へのコンサルトの少なさとよく相関した。
CCMもPPPCと同様、直近の家庭医療外来を患者の視点で評価する方法。4段階のリッカートスケールを用いた21の質問項目（コミュニケーションとパートナーシップ、人間関係、ヘルスプロモーション、ポジティブで明快な問題へのアプローチ、人生・背活への影響に対する関心、の5つにグループ分けされている）で構成されている（Cronbach’s α reliability ＝ 0.84-0.96）。患者満足度、Enablement、症状の軽減、不要な専門医へのコンサルトの減少と相関する。



【開催日】

2011年8月17日

【文献名】

Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet, Volume 378, Issue 9789, Pages 403 – 411, 30 July 2011.



【要約】
うつ症状を示すアルツハイマー病患者に、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）のセルトラリン、ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬（NaSSA）のミルタザピン、偽薬のいずれかを投与した無作為化試験の結果が、Lancet誌2011年7月18日号に掲載された。英London King’s CollegeのSube Banerjee氏らによると、13週後と39週後のうつ症状の変化において、どちらの抗うつ薬にも偽薬を上回る利益は見られず、有害事象発生率は高かった。

認知症患者の多くはうつ症状を示すが、適切な薬物療法を示した質の高いエビデンスはない。



現状では、主要学会は抗うつ薬の認知症患者への適用を支持しており、セルトラリンなどが第1選択として処方されている。高齢化が進む先進国では、認知症患者のうつは臨床的に重要な領域であると考えた英National Institute of Health Research (NIHR)は、著者らに臨床試験の実施を依頼した。



そこで著者らは、英国で最もよく処方されているセルトラリンとミルタザピンの有効性と安全性を偽薬と比較する、二重盲検の無作為化試験HTA-SADDを実施した。

イングランドの高齢者精神医療施設9カ所で、07年1月から09年12月まで、患者登録を実施。NINCDS-ADRDA基準に基づいてアルツハイマー病疑いまたは可能性例と判定された患者の中から、4週間以上うつ状態が続いており、Cornell認知症抑うつ尺度（CSDD）のスコアが8以上の人々を選んだ。臨床的に危険な状態（自殺リスクが高いなど）の患者などは除外した。

登録患者は、1対1対1の割合で、セルトラリン（目標用量は150mg、107人、平均年齢80歳）、ミルタザピン（同45mg、108人、79歳）、偽薬（111人、79歳）のいずれかに無作為に割り付けた。4週と8週の時点でCSDDスコアを調べ、いずれも4以上なら増量するとした。

主要アウトカム評価指標は、13週時点のCSDDスコアに基づくうつ状態の軽減とし、2次評価指標として39週時点のCSDDスコアなどを評価した。

39週までの脱落は、セルトラリン群が35％、ミルタザピン群が29％、偽薬群が24％だった。1日用量の平均は、登録患者全体ではセルトラリンが70mg、ミルタザピンが24mgで、脱落患者を除くとそれぞれ95mgと30mgになった。



どのグループでも、うつ症状はベースラインに比べ軽快化していた。13週時点でCSDDスコアの低下が最も大きかったのは偽薬群で、-5.6ポイント。セルトラリン群では-3.9ポイント、ミルタザピン群では-5.0ポイントだった。39週時点では、それぞれ-4.8ポイント、-4.0ポイント、-5.0ポイントだった。



線形回帰混合モデルを利用し、ベースラインのCSDDスコア、時間、施設で調整して平均差を求めた。ベースラインから13週までのうつスコアの低下レベルに有意差はなかった。セルトラリン群の偽薬群との平均差は1.17（95％信頼区間-0.23から2.58、P＝0.10）、ミルタザピン群の偽薬群との平均差は0.01（-1.37から1.38、P＝0.99）で、セルトラリン群をミルタザピン群と比較した場合の平均差は1.16（-0.25から2.57、P＝0.11）だった。39週の時点でも結果は同様で、偽薬群との平均差は、セルトラリン群が0.37（-1.12から1.87、P＝0.62）、ミルタザピン群は-0.66（-2.12から0.79、P＝0.37）だった。



ベースラインのうつ病の程度で患者を層別化（CSDDのスコアが8～11か12以上か）して分析したが、やはりこれら2種類の抗うつ薬の有効性は認められなかった。

39週までの消化器症状、神経学的症状などの有害事象発生率を調べたところ、偽薬群は29人（26％）、セルトラリン群は46人(43％、P＝0.010)、ミルタザピン群は44人(41％、P＝0.031)だった。

この試験では、偽薬を上回る抗うつ薬の利益は見られず、有害事象のリスクは有意に高かった。著者らは、「得られた結果はネガティブだが臨床的には重要だ」という。この試験では、割り付けから13週時点で偽薬群のうつスコアにも改善が見られたことから、「うつ症状が見られてから3カ月程度は観察を継続し、変化が見られないケースにのみ抗うつ薬の使用を考慮した方が良いのではないか」と著者らは述べている。いずれにせよ、認知症患者のうつに対する第1選択としてこれらの薬剤を用いることについては、再考が必要だろう。



【開催日】

2011年8月10日

【文献名】

大浦武彦，見て・考える褥瘡ケア　創面をみればすべてがわかる　ここで差がつくテクニック，

中山書店：p106，2010年9月


【要約】
褥瘡の発生要因でもあり、治癒阻害要因であるものが｢圧｣と｢ズレ｣である。これらは治療で排除できる種類のものではなく、ケアこそがその役割を担うことになる。このために、褥瘡においてはケアが非常に重要で、ケアと治療が車の両輪のようにうまく機能してこそ、褥瘡は予防でき、また治癒させることができるのである。

　すなわち、褥瘡ケアの質は、いかに｢圧｣と｢ズレ｣を排除できるかにかかってくる。



○想像以上に大きい｢圧｣と｢ズレ｣

背上げや体位変換時に生じた「圧」と「ズレ」は、想像以上に大きい。背上げをしただけでも「圧」と「ズレ」は背中と殿部に滞留する。そこで、背上げや体位交換時には必ず「背抜き」を行わなければならない。



○背抜き

健常者が姿勢を変えた時、例えば椅子で座位姿勢を変える時、無意識ながら、最後に必ず少し腰を浮かして姿勢を整えるが、背抜きでは、その動作をケアで行うことをイメージすればよい。健常者が無意識に行うその動作が障害をもつと容易にできなくなるので、それを支援するということである。

　姿勢を変えた時、「圧」と「ズレ」が過剰にかかる部分を少し浮かせるようにして、そこに手のひらをさっと通す。この時’マルチグローブ’などを用いると、適切に確実に「圧」と「ズレ」を排除できる。



○褥瘡と患者に優しい体位交換

背抜きを行うことは前述の通りであるが、体位交換の方法そのものを工夫することも必要である。’マルチグローブ’をはめた両腕を、患者の身体の下（特に仙骨部の突出した部分）をくぐらせるようにして、そのまま患者の身体（特に褥瘡部位）を両上腕にのせたままスライドさせるように体位交換を行うと、「圧」と「ズレ」の発生を大幅に減らすことができる。
　この場合、両腕をスライドさせるのであって、患者をもち上げない。
　

参考動画：http://www.youtube.com/watch?v=yYAG4AE7ys8



【開催日】

2011年8月3日

【文献名】

Julia Hippisley-Cox : Unintended effects of statins in men and women in England and Wales: population based cohort study using the QResearch database(¶1)  BMJ 2010;340:c2197



【要約】

＜Objective＞

To quantify the unintended effects of statins according to type, dose, and duration of use.



＜Design＞

Prospective open cohort study using routinely collected data. 



＜Setting＞
368 general practices in England and Wales supplying data to the QResearch database. 【Participants】 2 004 692 patients aged 30-84 years of whom 225 922 (10.7%) were new users of statins: 159 790 (70.7%) were prescribed simvastatin(訳注；リポバスR), 50 328 (22.3%) atorvastatin(訳注；リピトールR), 8103 (3.6%) pravastatin(訳注；メバロチンR), 4497 (1.9%) rosuvastatin(訳注；クレストールR), and 3204 (1.4%) fluvastatin(訳注；ローコール).



＜Methods＞

Cox proportional hazards models were used to estimate effects of statin type, dose, and duration of use. The number needed to treat (NNT) or number needed to harm (NNH) were calculated and numbers of additional or fewer cases estimated for 10 000 treated patients.



＜Main outcome measure＞

First recorded occurrence of cardiovascular disease, moderate or serious myopathic events, moderate or serious liver dysfunction, acute renal failure, venous thromboembolism, Parkinson’s disease,dementia, rheumatoid arthritis, cataract, osteoporotic fracture, gastric cancer, oesophageal cancer, colon cancer, lung cancer, melanoma, renal cancer, breast cancer, or prostate cancer.



＜Results＞

(To help reading, I added the number to the original article.　See Table6 in original article.)

1.Individual statins were not significantly associated with risk of Parkinson’s disease, rheumatoid arthritis, venous thromboembolism, dementia, osteoporotic fracture, gastric cancer, colon cancer, lung cancer, melanoma, renal cancer, breast cancer, or prostate cancer. 

2.Statin use was associated with decreased risks of oesophageal cancer but increased risks of moderate or serious liver dysfunction, acute renal failure, moderate or serious myopathy, and cataract. 

3. Adverse effects were similar across statin types for each outcome except liver dysfunction where risks were highest for fluvastatin. A dose-response effect was apparent for acute renal failure and liver dysfunction. All increased risks persisted during treatment and were highest in the first year. After stopping treatment the risk of cataract returned to normal within a year in men and women. Risk of oesophageal cancer returned to normal within a year in women and within 1-3 years in men. Risk of acute renal failure returned to normal within 1-3 years in men and women, and liver dysfunction within 1-3 years in women and from three years in men.

4. Based on the 20% threshold for cardiovascular risk, for women the NNT with any statin to prevent one case of cardiovascular disease over five years was 37 (95% confidence interval 27 to 64) and for oesophageal cancer was 1266 (850 to 3460) and for men the respective values were 33 (24 to 57) and 1082 (711 to 2807).

5. In women the NNH for an additional case of acute renal failure over five years was 434 (284 to 783), of moderate or severe myopathy was 259 (186 to 375), of moderate or severe liver dysfunction was 136 (109 to 175), and of cataract was 33 (28 to 38). Overall, the NNHs and NNTs for men were similar to those for women, except for myopathy where the NNH was 91 (74 to 112).



＜Conclusions＞

Claims of unintended benefits of statins, except for oesophageal cancer, remain unsubstantiated, although potential adverse effects at population level were confirmed and quantified. Further studies are needed to develop utilities to individualise the risks so that patients at highest risk of adverse events can be monitored closely.

【開催日】

2011年8月3日