臨床研修 家庭医療　｜　北海道家庭医療学センター

【文献名】
Dariush Mozaffarian, M.D., Dr.P.H.　 Changes in Diet and Lifestyle and Long-Term Weight Gain in Women and Men　N Engl J Med 2011 364;25 june 23, 2392-2404

【要約】
＜Background＞
Specific dietary and other lifestyle behaviors may affect the success of the straightforward-sounding strategy "eat less and exercise more" for preventing long-term weight gain.

＜Methods＞
Researchers performed prospective investigations involving three separate cohorts that included 120,877 U.S. women and men who were free of chronic diseases and not obese at baseline, with follow-up periods from 1986 to 2006, 1991 to 2003, and 1986 to 2006. The relationships between changes in lifestyle factors and weight change were evaluated at 4-year intervals, with multivariable adjustments made for age, baseline body- mass index for each period, and all lifestyle factors simultaneously. Cohort-specific and sex-specific results were similar and were pooled with the use of an inverse- variance?weighted meta-analysis.

＜Results＞
Within each 4-year period, participants gained an average of 1.5kg (5th to 95th percentile, ?1.9 to 5.6). On the basis of increased daily servings of individual dietary components, 4-year weight change was most strongly associated with the intake of potato chips (0.77kg), potatoes (0.58kg), sugar-sweetened beverages (0.45kg), unprocessed red meats (0.43kg), and processed meats (0.42kg) and was inversely associated with the intake of vegetables (?0.1kg), whole grains (?0.17kg), fruits (?0.22kg), nuts (?0.26 kg), and yogurt (?0.37 kg) (P?0.005 for each comparison). Aggregate dietary changes were associated with substantial differences in weight change (1.78 kg across quintiles of dietary change). Other lifestyle factors were also independently associated with weight change (P<0.001), including physical activity (?0.80kg across quintiles); alcohol use (0.19kg per drink per day), smoking (new quitters, 2.3 kg; former smokers, 0.06 kg), sleep (more weight gain with <6 or >8 hours of sleep), and television watching (0.14 kg per hour per day).

＜Conclusions＞
Specific dietary and lifestyle factors are independently associated with long-term weight gain, with a substantial aggregate effect and implications for strategies to prevent obesity.

【実施日】
2011年7月20日

【文献名】
富永浩義．すごいチーム　あさ出版，2010．

【要約】
１．チームメンバーの集め方
・チームでの達成目標の明確な設定
・目標達成のためのメンバーを検討
・個々のメンバーに期待することを明言
※    キックオフミーティングの招待状を個別で作成し郵送

２．自立的な環境の作り方
・参加メンバーが自ら設定する成果を発表
※会議の場では、紙に書いて発表する
→コミュニケーションが早くなり、独自性のある意見が出され、会議が前進する

３．チームのムードの作り方
・うまくいっていることから話す
・聞いている人はほめる, 拍手する

４．言葉の効果的な使い方
・会議での会話は、提案, リクエスト, 質問 のみとする
※チーム内で合意しておくこと
①最終的な意思決定はリーダーが行う
②①の前に、メンバーは自分が最高と思うアイディアを出す
③①がメンバー自身の意見と異なっても、結果的に①が正しくなるように行動する

５．モチベーションの上げ方
・言えない問題をテーブルの上に載せる
・その問題の解決法を探る（「なんで○○できない？」→「どうすれば〇〇できる？」）

６．目標設定の方法
・チームの目標は自分達で作る（トップダウンで与えられた目標は一旦忘れる）
・目標に名前を付ける「○○プロジェクト」
　→自主性が生まれる

７．役割分担の方法
・担当すると最もうまくいくのは誰かを考える
・責任者を探さない
・責任感を持つことを無理強いしない

８．ゴール設定の方法
・手の届くところに小さなゴール（目標達成に至るまでの目安）を設定
　ゴール：一定期間で区切った測定可能な内容とする

９．守られる約束の作り方
・求めている期限, 成果を明確化する
コミットメントリスト：「いつまでに誰がどんな行動を起こしてどんな成果を出すか」
・週１回は進捗会議を設ける

１０．チームワークの作り方
・ほめる場を作る（ミーティング終了時や飲み会など）
　「誰のどんな言葉・態度が良かったか」
　　→誰かを悪者にすることが減る

１１．問題を引きずり出して叩く方法
・早めに問題を具体化して解決策を考え、実行に移す
　①問題を具体化「どのようにすれば○○出来るか？」
　②問題にかかわる事実を多く出す
　③自由な発想で解決のアイディアを出す
　④コミットメントリストを作る

１２．目標変更の考え方
・目標が達成できそうにない場合、目標変更をすすめられるのは以下の３点
①自分の力の及ばないところで外部環境が変わってしまう(急な円高・法律変更・災害)
②新たな目標設定によってより前進できる
③メンバー全員が100%本気でやったと言い切れる


【考察とディスカッション】
ぼんやりしたプロジェクト内容や問題点を明確にし、それを進めるためによい役割を果たしてくれるメンバーを招集し、目標を具体化してスタートする...ということをきっちり行うことが重要と確認出来た。
診療所・クリニックにおいては、プロジェクトや問題解決を各プロジェクトや各部門に委譲することが多い。そのため、組織全体を見渡すこと、各部門についてリーダーや個々のメンバーの特性を把握すること、必要時に助言する準備・余裕を持っておくことが必要かと思われた。

【開催日】
2011年7月13日

【文献名】
Stuart J. Connolly, M.D. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151

【要約】
＜Background＞
Warfarin reduces the risk of stroke in patients with atrial fibrillation but increases the risk of hemorrhage and is difficult to use. Dabigatran is a new oral direct thrombin inhibitor.

＜Methods＞
In this noninferiority trial, we randomly assigned 18,113 patients who had atrial fibrillation and a risk of stroke to receive, in a blinded fashion, fixed doses of dabigatran ? 110 mg or 150 mg twice daily ? or, in an unblinded fashion, adjusted-dose warfarin. The median duration of the follow-up period was 2.0 years. The primary study outcome was stroke or systemic embolism.
  Systemic embolism was defined as an acute vascular occlusion of an extremity or organ,documented by means of imaging,surgery,or autopsy.
The primary safety outcome was major hemorrhage.

＜Results＞
Characteristics of the study patients was described table 1 in the original article. The three treatment groups were well balanced with respect to baseline characteristics
Rates of the primary outcome were 1.69% per year in the warfarin group, as compared with 1.53% per year in the group that received 110 mg of dabigatran (relative risk with dabigatran, 0.91; 95% CI, 0.74 to 1.11; P<0.001 for noninferiority) and 1.11% per year in the group that received 150 mg of dabigatran (relative risk, 0.66; 95% CI, 0.53 to 0.82; P<0.001 for superiority).
The rate of major bleeding was 3.36% per year in the warfarin group, as compared with 2.71% per year in the group receiving 110 mg of dabigatran (P=0.003) and 3.11% per year in the group receiving 150 mg of dabigatran (P=0.31). The rate of hemorrhagic stroke was 0.38% per year in the warfarin group, as compared with 0.12% per year with 110 mg of dabigatran (P<0.001) and 0.10% per year with 150 mg of dabigatran (P<0.001). The mortality rate was 4.13% per year in the warfarin group, as compared with 3.75% per year with 110 mg of dabigatran (P=0.13) and 3.64% per year with 150 mg of dabigatran (P=0.051).

The only adverse effect that was significantly more common with dabigatran than with warfarin was dyspepsia（Table.4）Dyspepsia occurred in 348 patients (5.8%) in the warfarin group and in 707 patients (11.8%) and 688 patients (11.3%) in the 110-mg and 150-mg dabigatran groups, respectively (P<0.001 for both comparisons)


 
 ＜Conclusions＞
In patients with atrial fibrillation, dabigatran given at a dose of 110 mg was associated with rates of stroke and systemic embolism that were similar to those associated with warfarin, as well as lower rates of major hemorrhage. Dabigatran administered at a dose of 150 mg, as compared with warfarin, was associated with lower rates of stroke and systemic embolism but similar rates of major hemorrhage.

【開催日】
2011年6月22日

【文献名】
Chun-Sick Eom, Sang Min Park, Seung-Kwon Myung, Jae Moon Yun, and Jeong-Soo Ahn. Use of Acid-Suppressive Drugs and Risk of Fracture: A Meta-analysis of Observational Studies. Ann Fam Med . 2011 9: 257-267.

【要約】
＜背景＞
PPIは破骨細胞の酸生成も抑制するため骨折に予防的に働くと考えられてきたが、むしろ骨折が増えるという知見が出てきている。PPIと骨折リスクの増加についての研究は議論の一致をみておらず、これまでメタアナリシスが存在しないことからメタアナリシスを実施することとした。

＜文献検索＞
MEDLINE、EMBASE、Cochrane Libraryを使用。

＜研究選別＞
RCT、コホート内症例対照研究、症例対照研究を利用。骨折リスクのリストを作成。二人の研究者が独立して評価される研究の妥当性を評価。

＜主解析＞
PPI、H2ブロッカー、あるいはその両者の使用と骨折リスクとの関係

＜結果＞
1809の文献がヒットしたが選別の結果、最終解析に残ったのは5つの症例対照研究、3つのコホート内症例対照研究、3つのコホートであった。RCTは最終選別までに除外され残らなかった。

　●主解析結果
　　PPIで骨折リスク上昇を認めた（adjusted OR 1.29: 95%CI 1.18-1.41, I2 69.8%, n=10）
　　H2ブロッカーで骨折リスク上昇認めず（adjusted OR 1.10: 95%CI 0.99-1.23, I2 86.3%, n=7）

　●サブグループ解析結果
　　Table.2参照。

　●出版バイアスの評価
　　特に影響はないと考えられた（funnel plot、Egger test）。

＜Discussion＞
PPIと骨折リスク増加が認められた。H2ブロッカーと骨折リスクには明らかな関係は見いだせなかったが、サブグループ解析ではhigh-quality methodology studyと5つ以上の変数について補正した解析では骨折との関連性が示唆されており今後のさらなる4研究が必要。
　限界として①観察研究が含まれるのでバイアスが含まれる可能性がるが、これについては様々なサブグループ解析を行うことで補った。②Egger testは出版バイアス評価としては信頼性が劣る。③栄養データについては評価していない。④胃の疾患の有無の評価をしていない。

＜まとめ＞
PPIは骨折リスクを中等度上昇させる可能性がある。H2ブロッカーに関してはその可能性は示唆されなかった。ORは2以下で僅かな影響と考えられるもののcommon diseaseでもあり社会への影響は大きい。臨床家は特に65歳以上の女性に対してこれらの処方するときには慎重に考慮をするべきである。用量についても望ましい結果得られるために必要な最低限の量にとどめることが勧められる。

【考察とディスカッション】
弱いながらもPPIと骨折リスク上昇の可能性が示唆されている。やはり制酸薬を使用する際は必要最小限のものとすることを目標とするのがよさそうである。
以下、全体でのディスカッション
NSAIDSの投与にあわせてPPIを使用している患者も多い。この文献の結果を受けて、自分自身の投薬行動を見直す機会としたい。

【開催日】
2011年6月22日

【文献名】
辻野元祥，これで決まり！おすすめ処方　糖尿病編，日本医事新報，2011年4月9日；No.4537：42-46

【要約】

　糖尿病患者をⅠ～Ⅳの４つのグループに分けて初めて薬物治療を開始する場合および、そこからステップアップする場合の代表的な処方例をあげる。

Ⅰ．痩せ型かつ軽中等症
　このグループに入る患者は、中等度のインスリン分泌不全、特にインスリン初期分泌障害に伴い空腹時血糖以上に食後高血糖が目立つという特徴を持つ方が多い。したがって、まずは、食後高血糖を是正する目的で最初の薬剤が選択される。
＜処方例＞（2～3ヶ月毎に見直し）


Ⅱ．痩せ型かつ重症
　グループⅠよりもインスリン分泌不全がより進んだ病態。まず、HbA1cが10％以上あるいは尿ケトン体強陽性の患者はインスリンを導入すべき。HbA1cが8～10％でも可能な限りインスリン導入が勧められる。しかし、最初からインスリン導入の話をすると逃げ出してしまう患者も少なくない。インスリン導入が困難な場合の処方例を示す。
＜処方例＞（1～2ヶ月毎に見直し）


Ⅲ．中肉～肥満型かつ軽中等症
　若干あるいは高度のインスリン抵抗性があり、グループⅠ同様にインスリン初期分泌障害があるとしても高度ではない病態。ターゲットはインスリン抵抗性、次いでインスリン初期分泌障害となる。
＜処方例＞（2～3ヶ月毎に見直し）


Ⅳ．中肉～肥満型かつ重症
　HbA1cが10％以上あるいは尿ケトン体陽性の患者は痩せ型でなくてもインスリンを導入すべき。HbA1cが8～10％の患者では、尿ケトン体陰性であることを確認してメトホルミンを、食事療法が可能であれば、早期からピオグリタゾンを併用するか、DPP4阻害薬を併用する。
＜処方例＞（1～2ヶ月毎に見直し）


【考察とディスカッション】
糖尿病患者を4つのグループに分け、グループ毎にStepを踏んで治療を組み立てていくという考え方はこれまでも何気なくやってきたことではあったが、今回の記事を読んで、頭の中を整理する事ができた。しかも、DPP4阻害薬などインクレチン製剤も組み合わせた形で整理する事ができた。しかし、DPP4阻害薬とSU薬の併用で重篤な低血糖が起きるなど危険性も把握したうえで治療を組み立てる必要がある。
以下全体でのディスカッション。
　現時点ではDPP4阻害薬に関するエビデンスは乏しく、また多くの症例が長期で服薬した場合の副作用なども明らかにはなっていない。今回の文献はエキスパートオピニオンとして参考にすべきものであろう。
　ビグアナイド製材やSU剤が経口血糖降下薬の主役であることは当面変わらないだろう。その他の今後のエビデンスの出現に期待したい。
　ビグアナイド製剤であるメトホルミンはこれまで1日750mgまでの使用が限度であったが、2250mgまで使用可能な製剤が発売され1年が経過、長期処方が可能になったところである。こちらも注目すべき情報である。


【開催日】
2011年6月15日