進行がん患者の化学療法の効果に対する期待

– 文献名 –

 Jane C. Weeks, et al.Patients’ Expectations about Effects of Chemotherapy for Advanced Cancer
N Engl J Med 2012; 367:1616-1625

– この文献を選んだ背景 –
 
 栄町に赴任してから在宅で6名の患者さんをお看取りさせていただいた。そのうち癌で看取ったのは4人いらっしゃるが、御家族の反応としてまったく悔いなくお看取りができたと考えている家族や、民間療法を行った方が良かったのではないかと考えている家族、癌が見つかった段階でもっと治療を受けさせた方がよかったのではないかと考えている家族などそれぞれの思いがあった。
 私自身は医師でありもし自分や家族が進行がんと診断された場合にとるであろう行動はイメージできるが、それぞれの家族の反応を見て改めて同じステージの癌でも患者さんやご家族が考えることは個別性のあるものであることを実感した。
 そうしていたところ、このような文献を見つけたので読んでみることとした。

– 要約 –

 背景:転移性肺癌あるいは転移性大腸癌は、化学療法によって生存期間が数週間から数ヶ月延長し、症状が緩和される可能性がある。ただ、癌の治癒そのものが得られるわけではない。

 方法:癌治療転帰調査サーベイランスCancer Care Outcomes Research and Surveillance(CanCORS)研究(アメリカのプロスペクティブ観察コホート研究)の参加者で、癌診断後4ヶ月の時点で生存しており、新た に診断された転移性肺癌または転移性大腸癌に対して化学療法を受けた1193人を対象とした。
 化学療法によって治癒する可能性があるという期待をもっている患者の割合を同定し、この期待に関連する臨床的因子、社会的因子、医療制度因子を検証した。診療録の再検討だけでなく、専門の面接者によって患者情報を得た。

 結果:1193人(肺癌710人、大腸癌483人)が登録された。全体で、肺癌患者69%と大腸癌患者81%が、化学療法によって癌が治癒する可能性が全くない ことを理解しているという回答をしなかった。多変量ロジスティック回帰では、化学療法に関する誤った考えを報告するリスクは、大腸癌患者のほうが肺癌患者 よりも高く(OR1.75; 95% CI, 1.29 to 2.37)、非白人患者やヒスパニック系患者では非ヒスパニック系白人患者よりも高く(ヒスパニックOR2.82; 95% CI, 1.51 to 5.27; 黒人OR 2.93; 95% CI, 1.80 to 4.78)、医師とのコミュニケーションについてとても良好であると評価した患者では、あまり良好でないと評価した患者よりも高かった(OR for highest third vs. lowest third, 1.90; 95% CI, 1.33 to 2.72)。
 社会的教育水準、身体的機能状態、意思決定における患者の役割と、化学療法に関する過度の誤認との関連はなかった。

130816

結論:
  化学療法を不治の癌に対して受けている患者の多くは、化学療法によって癌が治癒する可能性は低いことを理解していない可能性がある。ゆえに十分な情報に基 づいて、自身の意向に沿った治療を決定する能力に欠けている可能性すらある。医師は患者の理解を深めることが可能であるが、ただしこれが患者満足度の低下 という代償を伴うおそれもある。

– 考察とディスカッション –

 今回の研究で進行がん患者が化学療法の限界に対して正しく認識していない可能性があることがわかった。しかし、治癒は期待できなくても予後の延長や症状緩和への期待はできることから進行がん患者の治療の選択としては有用である場合があるため、患者との決断の共有が非常に重要になると思われる。
 また、医師患者関係が良い方があまり良好でないと答えた群よりも化学療法に関する誤った報告をするリスクが高いことは非常に驚いた。医師患者関係が良好であるほど患者が楽観的になる傾向があるかもしれないし、医師もシビアな情報を提供しにくいと考えてしまうかもしれないと感じた。
 地域でケアを受けている患者に誤解が少なかったとの結果もあり、他職種と連携しながら患者のアプローチをするなど地域特有の距離感などが有用であるかもしれないと感じた。患者との関係性を維持しながら終末期の患者に対して適切な時期に効果的な終末期ケアを導入できるように努力する必要があると感じた。

開催日:平成25年8月14日

認知症患者の予後

-文献名-
 平原佐斗司(著).第3章 認知症の緩和ケア.非がん疾患の緩和ケア.南山堂2011年
 
 
-この文献を選んだ背景-
 最近グループホームの訪問診療数が増えてきており認知症患者と関わる機会が多い。グループホームの訪問診療の際に、スタッフからアルツハイマー型認知症の患者さんが終末期ではないかと質問を受ける場面を経験した。これまでアルツハイマー型認知症の終末期について学習する機会が少なかった。本書に認知症終末期に関するレビューがまとまっていたためを読んでみた。
 
 
-要約-
 
1認知症の終末期の定義

 ・米国のホスピス導入基準における末期の定義では、アルツハイマー型認知症の重症度分類であるFunctional Assessment Stage分類(FAST分類)を利用している。

 ・7-cより進んだ状態で着衣不可、時折の尿・便失禁、簡単な言葉を喪失し、意味のある会話が出来ない状態、歩行が出来ないなどの医学的状況のうち一つがあれば末期と診断されている。特に上記判断基準を満たしても、歩行が改善した認知症患者は6ヶ月以上生存することが証明されており、歩行障害が特に重視されている。
(7-a:最大限約6語に限定された言語機能の低下、7-b:理解しうる語彙はただ一つの単 
 語、7-c:歩行能力の喪失、7-d:着座能力の喪失、7-e:笑う能力の喪失、7-f:混迷お 
 よび昏睡の各段階)  
 
2認知症患者の予後と死因
 ・英国の5つの地域で14年間に渡って行われた前向き調査で、認知症患者は診断後平均4.5 
年で死亡していることがわかっている(1)。米国のアルツハイマー型認知症521例の追跡調査では診断後の生存平均期間は男性4.2年、女性5.7年で、予後に与える因子としては年齢、性別、診断時の重症度、身体機能、合併症が指摘されている(2)。
 ・認知機能が重度のアルツハイマー型認知症では肺炎での死亡が多く、認知機能が軽度のアルツハイマー型認知症では心疾患や脳卒中での死亡が多いことが指摘されている。(3)
 ・アルツハイマー型認知症以外の認知症(脳血管性、レビー小体型、前頭側頭葉型認知症)の予後に関する報告は少ないが、アルツハイマー型認知症と比較するとやや短い。
 
3認知症の延命治療の効果
 ・重度認知症の経管栄養の有用性については、倫理的な理由から、RCTは実施出来ず、胃瘻 
増設後の生存期間を後ろ向きにみた物が主であり、本書では進行認知症には経管栄養を実施すべきではないという欧米のコンセンサスが形成されるようになった報告が紹介されている。
 ・Finucaneらが重度認知症の経管栄養に関する総説の中で、PEG造設後の中央生存期間は7.5ヶ月であること、63%は1年以内に、81%は3年以内に死亡しているという規模の大きな2つの研究データを紹介し、著名な延命効果は証明されないと解説している。(4) 
 
4認知症の予後予測
 ・2つの予後予測スケールが紹介されている。
 ・Mortality
Risk Index(MRI)(5):米国のNursing Home(NH)に入居している重度認知症患者を対象とした研究から開発された認知症患者の半年予後について評価するスケール。12のリスクファクターを評価し加算することで半年以内の死亡率を予測できる。
 ・Advanced
Dementia Prognostic Tool(ADEPT)(6):MRIが米国の2つの州のNH入居者のデータに基づいているなどの限界を修正したスコアで、全米のNHの重度認知症患者222,405人の対象に大規模な後ろ向きコホート研究を行い作成した。
 
(1)  Survival time in people with dementia:analysis from population based cohort 
Study with 14 year follow up BMJ,336:258-262,2008
(2)  Survival after Initial Diagnosis of Alzheimer Disease.Annals of Internal 
Medicine,140(7):501-509,2004
(3)  Causes of death associated with Alzheimer disease:variation by level of cognitive impairment before death.J Am Geriatr Soc,42(7):723-6,1994
(4)  Tube feeding in patients with advanced dementia A review of evidence.JAMA,282(14):1365-1370,1999
(5)  Estimating Prognosis for Nursing Home Resident with dementia,JAMA 291(22)
:2734-2740,2004
(6)   The advanced Dementia Prognostc Tool:A risk score to Estimate Survival in 
       Nursing Home Residents with Advanced Dementia.JPSM,40(5):639-651,2010 
 
 
-考察とディスカッション-
 
 アルツハイマー型認知症患者の予後予測スケールがあることを初めて知った。また重度認知症患者に対する胃瘻造設の欧米のコンセンサスやそのもととなった報告についても勉強になった。認知症患者の家族に食べられなくなった際にどうするか方針を決定する機会があるが,Shared decision makingを行う上でこれらの予後スケールや胃瘻造設予後のエビデンスの提示は有用になり得ると感じた。

 
開催日:2013年5月1日

‘POLST'(Physician orders for Life-Sustaining Treatment) OHSU

‘POLST’ホームページ http://www.ohsu.edu/polst/
【概要】
POLSTとは
 ・Physician Orders for Life-Sustaining Treatmentの略語 
 ・’End of life'(敢えて終末期と訳しませんでした。)における医療の質の改善のために考慮されたプログラムで、患者の希望を聞き出すための効果的なコミュニケーション、色彩がはっきりした紙への行いたい医療の記載、その希望に対する医療者の遵守が土台となっている。
 ・1991年に、オレゴンにて延命治療に対する患者の希望が尊重されていないことに問題意識を感じた医療倫理分野の専門家が活動を開始し、1995年にForm(書式)が初めて出版された。
 ・現在では、オレゴン州では、POLSTを用いていることが、ケアの基準として受け入れられており、全てのホスピスと95%の高齢者施設において採用されている。2004年にはPOLSTのメンバーが、USの国のタスクフォースとして、国内への流布・政策整備・リサーチの実施のために、活動を開始した。
 ・現在のUSAにおける、POLSTプログラムの採用状況は図1のとおりである。

【POLST Formの記載内容】
 ・「POLST Oregon sample」「POLST newest 日本語」にそれぞれオレゴン州のサンプルとその日本語訳があります。
 ・確認するのは主に以下の3点
  ①心肺停止状態の時のCPRをするかどうか 日本での従来的なDNARかどうか、に該当します
  ②①ではなかった時の、医療をどこまで希望するか
    1.緩和処置のみ施行     ;対症療法のみ
    2.限定された医学的処置の施行;通常の治療を行うが、気管内挿管・長期の生命維持・ICU治療などは行わない
    3.積極的な治療       ;侵襲的な処置も全て行う
  ③人工的な栄養と輸液の投与
    1.一切行わない 2.期間を限定して行う 3.長期的に行う
  ④抗生物質投与(州によって項目として独立していない場合もあり)
   1.使用しない。症状緩和のための場合は行う
   2.侵襲的な投与は行わない(筋肉内・静脈内は行わない)   3.積極的に行う
  ⑤話し合いに参加したメンバーの記載

【実際にどのように使用されているか?】
 ・オレゴン州では、ある年齢を超えた患者全員に対して推奨されているとのこと。電子カルテのAlertとも連動しているクリニックもあるようで、聴取していない場合は、Alertが出るようにされているところもあるとのこと。
  ※HPでみる限りは、オレゴンは非常に進んでいるようで、プログラム全体としてPOLSTの推奨としているのは、「進行した慢性進行性の疾患を持っている人、翌年に死亡あるいは意思決定能力が失われる可能性がある状況にある人、また、自分が受けるケアについて意思表示を明確にしたいという要望を持っている高齢者ならだれでも」、となっています。
参考;http://www.ohsu.edu/polst/developing/core-requirements.htm
 ・実際には、希望を書いた紙を、平時は患者自宅の冷蔵庫などに貼ってあって、救急隊が現場到着した際に、その紙を同時に持っていく、というような感じになっているそうです。(外出時はどうしているのかは聞いてきませんでした)
 ・法的効果も認められており、実際にPOLSTに反して蘇生をして、生き返った当人が訴訟をしたケースもあるとのこと。
 ・記載はもちろん強制ではなく、患者(あるいは代理人)の自発的な判断に基づく、とあります。


130122_8

【開催日】
2011年11月7日

癌診断後の自殺と心血管系死亡

【文献名】
著者名:F. Fang MD et al
文献タイトル:Suicide and Cardiovascular Death after a Cancer Diagnosis.
雑誌名・書籍名:N Engl J Med 2012; 366 : 1310 – 8.
発行年:2012

【要約】
<Background>
Receiving a diagnosis of cancer is a traumatic experience that may trigger immediate adverse health consequences beyond the effects of the disease or treatment.

<Methods>
Using Poisson and negative binomial regression models, Researchers conducted a historical cohort study involving 6,073,240 Swedes to examine the associations between a cancer diagnosis and the immediate risk of suicide or death from cardiovascular causes from 1991 through 2006. 
To adjust for unmeasured confounders, they also performed a nested, self-matched case-crossover analysis among all patients with cancer who died from suicide or cardiovascular diseases in the cohort.

<Results>
As compared with cancer-free persons, the relative risk of suicide among patients receiving a cancer diagnosis was 12.6 (95% confidence interval [CI], 8.6 to 17.8) during the first week (29 patients; incidence rate, 2.50 per 1000 person-years) and 3.1 (95% CI, 2.7 to 3.5) during the first year (260 patients; incidence rate, 0.60 per 1000 personyears).
The relative risk of cardiovascular death after diagnosis was 5.6 (95% CI, 5.2 to 5.9) during the first week (1318 patients; incidence rate, 116.80 per 1000 person-years) and 3.3 (95% CI, 3.1 to 3.4) during the first 4 weeks (2641 patients; incidence rate, 65.81 per 1000 person-years). The risk elevations decreased rapidly during the first year after diagnosis. 
Increased risk was particularly prominent for cancers with a poor prognosis. The case-crossover analysis largely confirmed results from the main analysis.

<Conclusions>
In this large cohort study, patients who had recently received a cancer diagnosis had increased risks of both suicide and death from cardiovascular causes, as compared with cancer-free persons. 

【開催日】
2012年5月30日

あるレジデンシーでの質的研究を用いた探索的な評価ツール開発 レジデンシー特有の能力とその熟達化を言語化し、その評価を研修場所毎に開発した軌跡

【文献名】
Baglia J et al. Generating developmentally appropriate competency assessment at a family medicine residency. Fam Med. 2011 Feb;43(2):90-8.

【要約】

<BACKGROUND AND OBJECTIVE>
Ten years after the Accreditation Council for Graduate Medical Education’s (ACGME) mandate that residency programs evaluate learners’ competency, research is needed to guide efforts to meet this challenge. During an innovative residency redesign, the authors developed a process to effectively measure “competence.” This particular family medicine residency admits six residents per class year and is sponsored by an academic community hospital. Our objective was to generate developmentally appropriate observable behaviors that assess competencies.

<METHODS>
Eight steps guided the development of this assessment system: 
(1) Generate residency-specific competencies, 
1. Relationship-centered care,
2. comprehensive care,
3. information literacy and knowledge creation,
4. leadership and change management, 
5. community health partnership, 
6. lifelong learning, and 
7. self care.

(2) Define residency-specific competencies, 

(3) Identify principles of assessment, 
1. direct observation is ideal and includes both assessment and feedback, 
2. multiple methods are appropriate,
3. assessment is consistent to the extent that visible behaviors are identified, and variations of interpretation are minimized, 
4. assessment and feedback are timely and expected, and 
5. effective assessment practices are dependent upon ongoing faculty development.

(4) Compose and analyze narratives of excellence within each competency, 

(5) Distill standard statements from narratives and organize into Dreyfus levels of competence, 

111219_1

111219_2

(6) Derive observable behaviors from standard statements to directly correlate behaviors and competency levels,

111219_3

(7) Design assessment tools (based on observable behaviors) for six residency learning sites, and

111219_4

(8) Translate assessment tools for ACGME competencies.

<RESULTS>
The results of this process include an assessment system that 

(1) features six tools used with strategic frequency throughout the academic year and 

(2) generates global assessment of residents’ performance in both ACGME and residency-specific competencies.

111219_5

<CONCLUSIONS>
Narrative reflection was an effective method to tie observable behaviors to competencies. The process was time intensive; however, greater efficiency and enthusiasm is expected in the use of these assessment tools, with greater confidence in the program’s capacity to assess training outcomes. Future research should include comparison of these tools with those of other programs.

【開催日】
2011年11月2日

~緩和ケア: 呼吸困難感に酸素投与は必要?~

【文献】
Barbara J. Stephenson et al.: Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnea: a double-blind, randomized controlled trial, Lancet, vol.376 September 4, 2010

【要約】
《背景》
緩和的な酸素療法は死期のせまっている疾患で不応性の呼吸苦の患者に良く投与されている。しかし、緩和的酸素吸入が室内空気吸入に比べて効果があるかどうかについて調べた。
《論文のPICO》
P:オーストラリア、米国、英国の9つの呼吸器、緩和ケア、オンコロジーおよびプライマリ・ケア外来クリニックで7.3kPa(54.7mmHg)以上の動脈酸素分圧で予後不良、不応性の呼吸困難を呈する患者
I:経鼻カニューレにより1日15時間以上、7日間、2L/分の酸素投与を行う。
C:経鼻カニューレにて同様の条件で室内空気投与を行う
O:起床後30分以内と就寝時の2回、その時点での呼吸困難の状態をNRS(数値的評価スケール)にて0(全く息切れを感じない)~10(想像される最高に苦しい状態)の変化で評価
《結果》
【背景】
緩和的な酸素療法は死期のせまっている疾患で不応性の呼吸苦の患者に良く投与されている。しかし、緩和的酸素吸入が室内空気吸入に比べて効果があるかどうかについて調べた。
【論文のPE(I)CO】
P:オーストラリア、米国、英国の9つの呼吸器、緩和ケア、オンコロジーおよびプライマリ・ケア外来クリニックで7.3kPa(54.7mmHg)以上の動脈酸素分圧で予後不良、不応性の呼吸困難を呈する患者
I:経鼻カニューレにより1日15時間以上、7日間、2L/分の酸素投与を行う。
C:経鼻カニューレにて同様の条件で室内空気投与を行う
O:起床後30分以内と就寝時の2回、その時点での呼吸困難の状態をNRS(数値的評価スケール)にて0(全く息切れを感じない)~10(想像される最高に苦しい状態)の変化で評価した。
【結果】
239名が登録、酸素群120名、室内空気119名に割りつけられた。
内訳は男性7割、平均年齢73-4歳、平均の動脈酸素濃度10kPa(75mmHg )であった。
酸素群の93%(112人)、室内空気群の83%(99人)が7日間の評価を修了した。
介入後(6日後)のNRSのベースラインからの変化は

酸素投与群   -0.9(95%CI-1.3 to-0.5) (ベースラインのNRS 4.5)
室内気投与群  -0.7(95%CI-1.2 to-0.2) (同 4.5)
P=0.504

酸素投与群   -0.3(95%CI-0.7 to 0.1) (同 4.7)
室内機投与群  -0.5(-0.9to-0.1) (同 4.7)
P=0.554
副作用は両者で差は見られなかった。
《結論》
経鼻カニューレ投与下では、酸素投与であろうと室内空気投与であろうとNRSでの呼吸困難感の改善に有意な差はみられなかった。

【開催日】
2010年10月6日

~平穏死のすすめ~

【文献名】
 石飛幸三: 「平穏死」のすすめ 口から食べられなくなったらどうしますか 講談社,2010.

【要約】
  90歳の認知症患者で、一般に誤嚥を防ぐために胃瘻の手術を勧めるが、本人は意思表示できず、家族も迷う。しかし、迷った挙句に「しなければいけないの では…」と胃瘻を選択。すると、そこからは毎日計算されたカロリーの栄養補給が行われるようになる。長年にわたり人生の苦難を乗り越えてきたのに、さらに 経管栄養を受け続けなければならない。しゃべれず、寝返りを打つことすらできない方は、どんな思いでいるのか。
 胃瘻を造設すると、時に内容物が逆流して誤嚥性肺炎となり、膀胱機能の衰えからたびたび尿路感染も起こしやすくなる。いったいなんのための栄養補給なのか。
 医師の責任は生かすことばかりでなく、どのように死を迎えさせるかにもある。
 例えば栄養補給。90歳を過ぎても点滴で1日当たり1,000kcalが投与されるが、しばしば食道への逆流が見られる。老いた体が死を迎える準備をしているため、栄養を必要としなくなってきている。元気な人ならば「今日は食べたくない」と言える。
 5年前に勤務し始めたころは、胃瘻や経鼻胃管の栄養補給が必要な人に、1日に平均1,000kcal,1,400mLの水分を入れていたが、今思えば多すぎ。そのせいで、肺炎の発生率が高かったと思う。量を減らしてからは、肺炎による死亡は3分の1程度に減少。
  104歳の女性では、心不全を疑ったので2年前に1,200kcal/1,400mLだった1日の経管栄養を800kcal/1,000mLに減らした。 家族は「別の病院で最低1,000kcalは必要と聞いた。少なすぎる」と言ったが、減らしたままにし、それでもあえぐ気配があり、さらに600kcal まで落とした。すると心不全の徴候がおさまり、笑顔が見られた。
 女性は2か月後に経管栄養注入後に嘔吐し,呼吸困難で病院搬送され,亡くなった。
  一般の人に対する医療は、看取りが必要な高齢者に当てはまらない。これまでの経験から、寝たきり高齢者には提唱されているエネルギー量よりはるかに少なく ても大丈夫ではないかと思うようになった。96歳で身長146cm,体重36kgの女性には通常計算で810kcalが必要とされるが、誤嚥を繰り返すた め600kcalに減らしても、元気な状態が1年以上続いている。
 認知症患者に対する胃瘻造設はその有用性をむしろ否定する論文も出ている。
 老衰のために限界が来て、徐々に食が細くなって、ついに眠って静かに最後を迎えようとしているのを、どうして揺り起こして、無理矢理食べなさいと口を開けさせることができるのか。もう寿命が来た。静かに眠らせてあげよう。これが自然というもの。これが平穏死。

【開催日】
2010年6月23日(水)