緩和ケアのアップデート

【文献名】
著者名:Keith M. Swetz, et al.
文献タイトル:In the Clinic: Palliative Care. 
雑誌名・書籍名:Annals of Internal Medicine: page ITC2-2~ITC2-16
発行年:2012.

【要約】

<緩和ケア vs. ホスピス>
緩和ケアとホスピスは関連しているが、はっきりと区別できる緩和医療の形である。これらは同義ではなく、今にも亡くなろうとしている患者のためだけに用意されるべきものではない。緩和ケアは深刻な病気を抱えた患者における症状の管理、QOL、治療の目標を描くことに焦点をあてるが、その一方で、目標が治療であれば、延命やQOL・機能の最大化に焦点を当てる。ホスピスは緩和ケアの特殊な型であり、予後が半年以内の方を対象にしている。重症な患者はすべて、治療目標を明らかにして症状の評価や管理をすべきである。治療目標が不明瞭なままで、症状の管理が難しいようであれば、緩和ケアの専門医への紹介が求められる。

・緩和ケアはホスピスとどのように違うのか?
・患者が緩和ケアを受ける時、どのような治療が禁止または許容されるのか?
・大半の保険によりどのように緩和ケアの費用が支払われ、またホスピスとはどのように違うのか?
・非常に重篤な患者における予後や生存予測にはどのようなツールがあるか?
・緩和ケアチームに不可欠なのは誰か?

<良くある症状の管理>
中等~重度の痛みは、とりわけ癌において、オピオイドで管理するのが最も良い。呼吸困難もまたオピオイドで治療することが効果的である。この両者の状況で、適切にモニターされ、選択され、用量調整されたオピオイドは、呼吸抑制に関しての重大な危険性がなく使用できる。想定される関係した神経伝達物質を個々の状況に合わせたとき、嘔気の治療は最も効果的である。不安は患者にとって解決が難しいものであるが、薬物的治療を開始する前に身体的あるいは非身体的なストレスの引き金になっているものを探索すべきである。終末期の事例におけるせん妄は一般的でかつ悩ましいが、早期に認識してベンゾジアゼピンより精神安定剤で治療すべきである。抑うつは重い病いの正常な部分ではなく、症状が持続するときは精神刺激薬あるいはSSRIでの治療が、たとえ終末期の状況においても求められる。拒食症や悪液質は多因子の神経ホルモンの作用であり、経口摂取を勧める努力は、患者の癒しや楽しみのために、中心静脈や経腸の栄養よりも、特に病気の末期では優先されるべきである。

・痛みはどのように評価し管理されるべきか?
・オピオイドの副作用はどのように管理すべきか?
・特定の原因による痛みにおいてどのような追加処置を考慮すべきか?
・呼吸困難の緩和のためにはどのような治療が効果的か?
・吐き気を訴える患者にどのように制吐剤を選択すべきか?
・興奮や悲嘆をどのように評価し治療すべきか?
・重病患者におけるせん妄の管理はどのようにすべきか?
・うつは重い病いの正常な部分であるのか?そしていつ治療されるべきか?
・重症患者における拒食症の治療について、ケア提供者はいつ、どのようにアプローチすべきか?
・人工栄養や補液は患者の症状を緩和し、生命予後を改善するか?

<コミュニケーション、心理社会的、倫理的な課題>
ケアの目標や病気が進行した時に何を期待するかに関して、早期に、定期的な議論を医師、患者、家族の間で行うことは、重要であり、目標を設定する助けになり、希望を維持するのに役立つ。事前のケア計画や意思決定のための代理人としての潜在的な役割について議論することは重要である。治療の負担がその利益よりも大きくなると気付いたとしたら、その治療を取りやめることは、治療を決して始めないことと道徳的に同等である。

・臨床医は終末期の議論にどのようにアプローチすべきか?
・臨床医は事前指示を含めた、事前のケアの計画をどのように援助することが出来るか?
・生命を維持する治療をさし控えたり、撤回することと安楽死または自殺補助の間にある法的で倫理的な違いは何か?
・緩和的な鎮静は今までにも容認可能であったか?

<患者教育>
・緩和ケアに関して患者とその家族は何を知るべきか?
・緩和ケアに関して議論するには、いつが最も良い機会であるか?

<診療の質の改善>
・緩和ケアの質を評価するために、米国の利害関係者はどのような指標を使用しているか?
The Hospice PEACE set ; http://www.thecarolinascenter.org/default.aspx?pageid=46 
Covering all 8 domains of palliative care quality 
1. Structure and Process of Care
2. Physical Aspects of Care
3. Psychological and Psychiatric Aspects of Care,
4. Social Aspects of Care
5. Spiritual, Religious, and Existential Aspects of Care
6. Cultural Aspects of Care
7. Care of the Imminently Dying Patient
8. Ethical and Legal Aspects of Care
・緩和ケアの提供に関して専門組織は何を推奨しているか?
 The Center to Advance Palliative Care
 The Carolinas Center for Medical Excellence
 The :American College of Pysicians

<ツールキット>
PIER Modules, Patient Information, General Information.

<患者用情報>
・緩和とはどういう意味か?緩和ケアとは何か?
・緩和ケアの専門家は何をするのか?
・緩和ケアはホスピスと同じか?
・緩和ケアが助けになるかも知れない状況

【考察とディスカッション】
In The ClinicはUpToDateやDynamedと同様に、エビデンスに則った症候の総まとめに有用な2次文献資料であると感じた。症状や倫理的な問題への対応については、その他の文献や教科書でも載っている内容であり、目新しいものはないものの、プライマリケアの現場ですぐに使いやすい形でコンパクトにまとめられている印象である。たとえば、末期の胃がんの患者で「いらいら」で悩んだ事例が最近あり、その解決法が「興奮や悲嘆をどのように評価し治療すべきか?」の項目に記載されていて参考になった。このように、Q&A形式で臨床において重要なポイントを取り扱っており、大変勉強になる。(ちなみに皆さんは文献として何を参考に緩和ケア、終末期ケアを行っているでしょうか?)
また、日本語版のイン・ザ・クリニックhttp://www.amazon.co.jp/イン・ザ・クリニック–診療現場ですぐに役立つエビデンス–竹本-毅/dp/4895926958/ref=sr_1_1?ie=UTF8&qid=1335305467を参照すると、糖尿病、うつ病、心不全などの良く遭遇する臨床状況において、「診断」や「治療」のみならず、「スクリーニングと予防」「患者教育」、「診療の質の改善」、「患者用情報」という項目が、どのテーマでもある程度の共通した項目として挙げられており、今後、患者や家族とそのテーマについて話し合ったり、現在の自分の診療を振り返ったり、診療所でQI活動を行ったりする際に有用である。今回のテーマでいえば、診療の質改善の項目として、the Hospice PEACE set‐参考1)について、NICEのガイドライン‐参考2)と比較しながら診療所で取り組むことも一案である。
特に「診療改善」の項目については取り扱われるテーマによってはNICEよりも簡潔にまとまっているものもあり、各診療所における今後のCQIプロジェクトにおいての助けになると思われる。

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【開催日】
2012年4月25日

WONCA Europeの2011年版の家庭医療の新定義(6年ぶりの改定)

【文献名】

THE EUROPEAN DEFINITION OF GENERAL PRACTICE / FAMILY MEDICINE
WONCA EUROPE 2011 Edition

【背景】

2011年12月号の日経メディカルの葛西先生(福島県立医大)と草場理事長の対談記事で、”欧州各国の家庭医療学会が加盟するWONCA(World Organization of Family Doctors)Europeの家庭医療の定義(2011年改訂版)は「個人、家族、地域を志向する人間中心のアプローチを展開する」「地域の健康への独自の責任を持つ」「患者のエンパワーメントを促進する」など12項目の専門的特徴を掲げています。
これらの専門性は時代の変化に応じて変わってきました。”とあり、2005年と比較して何が変わったのか早速ダウンロードして読みこんでみた。

【要約】

WONCA欧州の定義する家庭医の6つのコアコンピテンシーとそれに付属する家庭医の12の特徴、特徴に合わせた能力は以下のとおりである。
2005年と比較しての変化については下線で記した。

1) Primary Care Management:プライマリケアを提供するためのマネジメント
(a) 全ての健康問題を扱う際に、ヘルスケアシステム中でまず最初に医学的な出会いをする場であり、そのために利用者にとって開かれていて制限を受けないアクセスが提供されている
(b) 協調されたケア、プライマリケアの場での多職種との協働、そして患者が必要とした時に擁護者としての役割として他の職種との仲介を行い、ヘルスケアの資源の効果的な利用を図る

2) Person-centered Care:人間個人を中心としたケア
(a) 患者個人、そしてその家族や地域に基づいて人間個人を中心にしたアプローチを発展させ提供する
(b) 患者の持つ力を強める (2005年には無かった特徴)
家庭医療は患者の持つ潜在的な力や自己管理能力を強めるという目的を促進するための戦略的な立場にある。
長期間のケア、多職種協働での関わり、独特な外来プロセスと信頼に基づいた強固な関係性、人間個人を中心にした医療、
これらは患者の持つ力を強めるための持続的かつ教育的なプロセスの始発点となる。
(c) 医師患者間の効果的なコミュニケーションを通して長期間の関係性を構築するという独特の外来プロセスを持つ
(d) 長期間のケアの継続性のための準備や対策に責任を持つ

3) Specific Problem Solving Skills:家庭医特有の問題への解決スキル
(a) 地域の疾患の有病率や罹患率に基づいた臨床推論と意思決定を行う
(b) 疾患の初期の未分化な状態にも対応する

4) Comprehensive Approach:包括的なアプローチ
(a) 患者個人の急性と慢性の健康問題に同時に対応する
(b) 適切かつ効果的な関わりによって健康と福利(幸福と利益)の両方を促進する

5) Community Orientation:地域志向
(a) 地域の健康に対する特有の責任を持つ

6) Holistic Modeling: 全体論的な表現の実践
(a) 健康問題は身体的・精神的・社会的・文化的・実存的な多次元の中で扱われる
2005年ではHolistic Approachであったが、2011年ではHolistic Modelingと変更(図のみ)

これに加えて、上記の能力を教育したり学んだり、また家庭医療の実践の中で発揮するための家庭医の三つのアプリケーション機能が示されれている

1. 背景的側面:医師自身やその職業的な環境という背景についての理解
-勤務している地域への影響について理解する
-患者へのケアの仕事量とそのケアを役立てるための医療機関に対する仕事量の全体の影響に気づく
-臨床で必要な経済的・法的なフレームワークについて理解する
-医師の個人住宅や職場環境が提供するケアに及ぼす影響について理解する

2. 態度的側面:医師のプロフェッショナルとしての能力、価値観、感情や倫理観に基づく
-自身の能力や価値観について気付く
-自身について気付く
-個人的な倫理観を正しくし、明確にする
-仕事とプライベートの相互の影響に気づき、それらの良いバランスを取ろうと努力する

3. 科学的側面:批判的かつ研究を基盤としたアプローチに適用する。それは生涯学習と質改善を通して実践し維持する
-科学的研究の一般原理、方法論概念、基本的戦略についてたしなむ
-病理学、症候論、治療学、臨床疫学、意思決定理論、仮説形成・問題解決の理論や予防医学についての知識を持つ
-医学情報を読み批判的に吟味するためのアクセスを容易にしておく
-生涯学習と質改善の力を発展させ維持する

【開催日】
2012年2月29日

患者中心のケアを患者の視点で測定するためのツール(Systematic Review)

【文献名】

Hudon C. Fortin M, et al. Measuring Patients’Perception of Patient-Centered Care: A Systematic Review of Tools for Family Medicine. Ann Fam Med 2011; 9:155-164.



【要約】

<目的>

患者中心のケアは家庭医療学において中核をなす価値観であることは広く認識されている。
このSystematic Reviewは家庭医療学における患者中心のケアを患者の視点で評価するための測定法、スケール、アイテムを見いだし、比較することを目的とした。



<方法>

MEDLINE、Embase、Cochrane database3つのデータベースを1980年から2009年4月までの期間で検索し、Systematic Reviewを行った。ハンドサーチと専門家からのアドバイスによりこれらの検索結果を補足した。以下の条件をすべて満たす文献を採択した。

(1)    患者中心の視点で患者中心のケアを測定する自記式のツールを使用

(2)    開発と妥当性の検証は量的またはpsychometric(精神測定)な結果で報告していること

(3)    家庭医療の外来診療というセッティングに応用可能であること
採択された文献はStandards for Reporting of Diagnostic Accuracyの修正版を用いて解析した。

それぞれの測定法は患者中心のケアの概念構造(Figure1)のコンポーネントの中にマッピングされた(Table3)。

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<結果>

検索された3045の文献のうち90の文献が詳細に検討され、26の文献が取り扱っていた13の測定方法がinclusion criteriaに合致していた。5つの文献で取り扱われている2つの測定法が患者中心のケア測定のために開発されていた(「the Patient Perception of Patient-Centeredness」と「the Consultation Care Measure」)。21の文献で取り扱われている11の測定法が利用可能な下位尺度、アイテムとして見いだされた。



<結論>

今回見いだされた2つの測定法は患者中心の中核となるコンポーネントをよく測定できるが、単回の外来を取り扱う測定法であり、慢性疾患のマネジメントのような時間をかけたケアのプロセスを研究する場合、その適用には限界がある。11の測定法は患者中心のケアの概念を部分的にはカバーしているが、患者中心のケアを特異的に評価するためにデザインされたものではなかった。



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今回採用された文献の一覧はTable 1.



PPPCは直近の家庭医療外来を患者の視点で評価する方法。4段階のリッカートスケールを用いた14の質問項目で構成されている(Cronbach’s α reliability = 0.71)。不快や不安からの回復・軽減、初回外来から2か月後の感覚的な健康観、不要な検査や専門医へのコンサルトの少なさとよく相関した。
CCMもPPPCと同様、直近の家庭医療外来を患者の視点で評価する方法。4段階のリッカートスケールを用いた21の質問項目(コミュニケーションとパートナーシップ、人間関係、ヘルスプロモーション、ポジティブで明快な問題へのアプローチ、人生・背活への影響に対する関心、の5つにグループ分けされている)で構成されている(Cronbach’s α reliability = 0.84-0.96)。患者満足度、Enablement、症状の軽減、不要な専門医へのコンサルトの減少と相関する。



【開催日】

2011年8月17日

THE GEOGRAPHY OF THOUGHT~木を見る西洋人 森を見る東洋人

【文献名】

木を見る西洋人 森を見る東洋人~思考の違いはいかにして生まれるか
リチャード・E・ニスベット著 ダイヤモンド社2004年



【この文献を選んだ背景】

7月に来日していたフリーマン先生と、患者中心の医療の考え方について話していた。その時に共同研究の話になり、東洋的な思考も交えるとまた違ったものができるかもねという話になり、私も実は今こんな本を読んでいるんだ!と紹介を受けた本。日本語訳も出ていることを知り今回読んでみたので共有する。



【要約】

東洋と西洋の考え方に優劣はない。単に異なる、ということが大事である。ただ異なる文化の人々のものの考え方について学ぶことは自分自身のものの考え方を向上することにつながるはずである。



<古代ギリシア人:主体性>

国土は山岳地帯が多く、狩猟・牧畜・漁・貿易に適しており、他者との協力をあまり必要としない。
これはの経済活動は、共同体に定住していなくても行うことができる。
都市国家であり、民会で合理的な議論を行っていた。
自分の人生を自分で選択したまま生きる。
幸せの定義は、制約から解き放たれた人生を謳歌するという意味。
ギリシア哲学:周囲から切り離された対象物それ自体を単独で観察し分析する。→「自然」の発見。
対象物に規則を適応するには、まず分類する必要がある。
世界は不動不変である。



<同時代の中国人:調和>

稲作はお互いに協力して土地を耕す必要があるため、調和はとりわけ重要である。
個人は何よりもまず、氏族や村落、家族といった「集合体の一員」であった。
幸せの定義は、調和のとれた人間関係の輪の中で平凡ながら満ち足りた田舎生活を送ることだった。
世界は絶え間なく変化し、また矛盾に満ちている。また万物は互いに影響しあう。


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【考察とディスカッション】

医学部教育など自然科学的、西洋的な思考で教育されてきていると思われる。その中で今回、西洋社会のコンテクストを多少なりとも知れたことは興味深い。患者中心の医療の方法は、私たち日本人が考えている以上に、カナダで開発されたインパクトは大きいのかもしれない。各コンポーネントを統合したり包括したり、関係性の中で物事をとらえたり、といったいわば東洋的な思考の要素が多くある。
Common groundの立ち方であるケンブリッジモデル(トレードしていくようなイメージ)などは、西洋的であり、東洋ではまた違ったプロセスが医師患者関係の間に働いているような気がする。
ただ教育方略として、抽象化してカテゴリー化するのは有効である。また日本オリジナル(東洋ワールド版)の患者中心の医療の方法、の可能性もありそうだと感じた。



【開催日】

2011年7月26日