年: 2013年

– 文献名 –
　John Brodersen, Volkert D Siersma. Long-Term
Psychosocial Consequences of False-Positive Screening Mammography. Ann Fam Med
2013;11:106-115.

– この文献を選んだ背景 –

　以前，Journal Clubで高齢者に対して便潜血検査を行うことは全体としてはharmが多いことを取り上げた．以来，スクリーニング検査についてはそのharmの面に注意を払うことが多くなった．そんな中で乳がん検診擬陽性者の長期的な心理社会的影響を取り扱った文献にであった．心理社会的影響をharmとして扱う研究を知らなかったので関心を持って読むことにした．

– 要約 –

【背景】
がんのスクリーニングプログラムは意図した成果が得られる可能性を秘めている一方で意図しなかった有害事象が発生することは避けられない．マンモグラフィーによる乳がん検診で最も頻度の高い有害事象は擬陽性の結果である．この擬陽性者の心理社会的影響を測定するためのこれまでの試みにはいくつかの限界があった．追跡期間が短いこと，測定法の妥当性や性能が不十分なものであること，妥当な比較対象（この場合乳がん患者）をおいていないことなどである．

【目的】
この研究の目的は乳がん検診において異常所見のなかったもの，擬陽性者，精査により乳がんが見つかったものの心理社会的影響を3年間にわたって優れた計測法で測定し比較することである．

【方法】
3年間の追跡期間を設定したコホート研究．1年かけて454名の乳がん検診の異常所見者を対象として採用した．1名の採用につき2名，同日に同じクリニックで乳がん検診を受診した無所見者2名を採用した（Figure 1）．これらの参加者に対して，the Consequences of Screening in Breast Cancer（COS-BC; 12の心理社会的影響を測定する妥当性が評価済みの質問紙）への記入を研究開始時，1か月後，6か月後，18か月後，36か月後の時点で依頼した．

【結果】
最終診断後6か月において擬陽性者の「自身の存在価値」や「心の静寂性」の変化は乳がん患者のそれと変わりがないことが分かった（それぞれΔ＝1.15; P=0.015，Δ=0.13: P=0.423）．がんではないことが証明された3年後であってもマンモグラフィーの擬陽性者は12項目すべての心理社会的影響のアウトカムおいて陰性者と比較して有意にネガティブな心理社会的影響を受けていることが示された（12項目全てのアウトカムについてΔ>0，12項目中4項目においてP <0.01）（Table 2）． 【結論】 マンモグラフィーによるスクリーニングによる擬陽性の結果には長期にわたる心理社会的な有害性がある．擬陽性の診断を受けた3年後の影響は陰性者のものと乳がん患者のものと間にある． - 考察とディスカッション - 　費用対効果に優れ，対象とする疾患による死亡率を減少させるエビデンスの存在する「スクリーニング」はその実施が正当化され，受診率を向上させるべく私たち保健・医療職はますとしての住民に対しては受診を推奨している．しかし，日常の診療においては費用や死亡率からみたスクリーニングの利点に盲目的に従うのではなく， harm，例えばスクリーニング検査による苦痛やfalse positiveにより生じる無駄な検査，苦痛，心理的影響などについても患者と情報を共有し個別に相談していくべきものでもある．そのことについてあらためて考えさせられる文献であった． ↓　クリックすると画像全体が表示されます。

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開催日：平成25年7月17日

―　Literature　―
　Paul K.J, et al. National Evidence on the Use of Shared Decision Making in Prostate-Specific Antigen Screening. Ann Fam Med July/August 2013 vol. 11 no. 4 306-314.


―　Context for selection　―
　In our fellowship and residency of family medicine, we teach shared decision making in the most important of component 3 in PCCM and evaluate it through video review. We know some evidence about the impact of shared decision making on many health indexes. But more evidences are needed in the world of family medicine to explain its importance to various disciplines of medicine. This article attracted me so much.

―　Summary　―
　PURPOSE Recent clinical practice guidelines on prostate cancer screening using the prostate-specific antigen (PSA) test (PSA screening) have recommended that clinicians practice shared decision making–a process involving clinician-patient discussion of the pros, cons, and uncertainties of screening. We undertook a study to determine the prevalence of shared decision making in both PSA screening and nonscreening, as well as patient characteristics associated with shared decision making.

METHODS A nationally representative sample of 3,427 men aged 50 to 74 years participating in the 2010 National Health Interview Survey responded to questions on the extent of shared decision making (past physician-patient discussion of advantages, disadvantages, and scientific uncertainty associated with PSA screening), PSA screening intensity (tests in past 5 years), and sociodemographic and health-related characteristics.

RESULTS Nearly two-thirds (64.3%) of men reported no past physician-patient discussion of advantages, disadvantages, or scientific uncertainty (no shared decision making); 27.8% reported discussion of 1 to 2 elements only (partial shared decision making); 8.0% reported discussion of all 3 elements (full shared decision making). Nearly one-half (44.2%) reported no PSA screening, 27.8% reported low-intensity (less-than-annual) screening, and 25.1% reported high-intensity (nearly annual) screening. Absence of shared decision making was more prevalent in men who were not screened; 88% (95% CI, 86.2%-90.1%) of nonscreened men reported no shared decision making compared with 39% (95% CI, 35.0%-43.3%) of men undergoing high-intensity screening. Extent of shared decision making was associated with black race, Hispanic ethnicity, higher education, health insurance, and physician recommendation. Screening intensity was associated with older age, higher education, usual source of medical care, and physician recommendation, as well as with partial vs. no or full shared decision making.

CONCLUSIONS Most US men report little shared decision making in PSA screening, and the lack of shared decision making is more prevalent in non-screened than in screened men. Screening intensity is greatest with partial shared decision making, and different elements of shared decision making are associated with distinct patient characteristics. Shared decision making needs to be improved in decisions for and against PSA screening.


―　Discussion　―
　This article told us some important insights about shared decision making. First of all, shared decision making promotes screening effectively. The second, full shared decision making is associated with both non-screening and screening probably based on patients’ preferences and expectation about preventive care. The third, the definition of shared decision making is not yet established, so, we can explore best definition of shared decision making in future study. 
　It is often stated that the importance of family medicine is comprehensiveness, continuity and community-oriented care. But we cannot dismiss the importance of PCCM, especially component 3 “Finding common ground”. Japanese people have been often said to obey doctors’ opinion without their preference. But this comment gradually mismatches the reality of our practice. They also have their opinion and their preference and acknowledge the role of shared decision making. Don’t you think so? At that time, we can explore the style and role of shared decision making in Japanese medical culture. I am really interested in this theme. Let’s create evidence!

開催日：平成25年7月17日

―　文献名　―
　Are journal clubs effective in supporting evidence-based decision making? A systematic review. BEME Guide No. 16.
J. Harris et al. Med Teach 2011;33(1):9-23

―　この文献を選んだ背景　―
　Since 2012, weekly lecture for residents have launched and I’ve performed interactive lecture and on-site practice of about EBM for three times. In the evaluation with questionnaire, I found that residents felt somewhat difficult to perform 5 step of EBM in their daily practice. Therefore, I would try to improve the educational method and strategy this year. For the first step, I search for the best evidence of teaching EBM, and found this paper.

―　要約　―
　Research background；A journal club (JC) is an interactive approach to making sense of evidence, which is commonly defined as ‘a group of individuals who meet regularly to discuss the clinical applicability of articles in current medical journals’ (Linzer 1987).
　Their popularity can be attributed to a number of perceived benefits -they help students and practitioners to keep up to date with health care literature, become more critical consumers of research evidence, and become better practitioners. Positive attitudes about JCs have changed little over the past 15 years.
　Although education research would support a JC approach, there is little direct evidence that JCs are actually effective in reaching their stated goals.
　Research Question；Is the JC effective in supporting EB decision making? Is it possible to determine which elements of a JC contribute to effectiveness?
　Search strategies；The search strategy was developed using Medline (Table 3) and adapted for the requirements of other databases. Bibliographies of relevant publications and review articles were scanned and relevant references were retrieved. No language restrictions were applied.
Inclusion/exclusion criteria：See Table2.
Findings：18 papers were included in the final review. Of those, 17 were for postgraduates and 1 was for both undergraduates and postgraduates. Since there was a wide range of heterogeneity of the JC intervention, authors judged it was difficult to perform meta-analysis.

(1)Main findings；The included studies reported improvements in reading behaviour (N= 5/11), increased confidence in critical appraisal (N=7/7), improved test scores on critical appraisal (N=5/7), and increased ability to use findings in clinical practice (N=5/7).
They concluded that they couldn’t judge JCs are effective in supporting EB decision making, because only seven studies attempted to measure this endpoint and they relied on self-report.

(2)Methodological weaknesses are below.
　1.The description of the interventions lacks attention to detail, preventing adequate replication. 
　2.There was a paucity of learner assessment and few validated tools were used for quantitative assessment.
　3.The large variation in JC design and delivery limits comparison.

(3)Identifying active ingredients;
Analysis of the various elements contained in JCs produced a cluster of elements that may contribute to the overall effect. These were termed active ingredients, and included mentoring, didactic support, use of structured review instruments, adhering to principles of adult learning, using multifaceted approaches to learning, and integrating learning with other academic and clinical activities.

(4)Implications for practice
Our review illustrates that JCs are used widely across different sectors of the healthcare and used in a variety of different ways. Active ingredients are found at each stage of the educational intervention (The author applied five elements model of educational intervention and describes the results of this review about each facet in Table 4).
For example, if a JC is being designed for residents, the content should be directly applicable to patient cases they find problematic, enabling application of evidence in a real-time setting; didactic support could be provided based on an educational needs assessment (e.g. for statistical support). Critical appraisal and discussion of clinical applicability could be facilitated by senior clinicians who are in supervisory positions, enabling the transfer of discussion into practice.

―　考察とディスカッション　―
　Now I plan on-line EBM WS for residents this year, this article has given me several hints. Although some of those are same as other educational sessions like adult learning and multifaceted approaches to teaching, others have some practical implication for me.
1. I would like to pay more attention on individual learners’ needs. I’ve already sent some questionnaire to know their knowledge and practice of EBM.
2. I would like to change the contents more relevant to their daily patient cases. I will discard the discussion based on the case scenario and start with gathering and evaluating their daily clinical questions from the first session.
3. Mentoring is important. I would try the hands on session of EBM STEP1 to 3. (This part was on-site activity last year.)
4. I would like to introduce more structured material for critical appraisal.
5.The support of ‘on-site’ educators is imperative. I ask for your support.
Do you manage journal clubs in your clinic? If you have, how do you manage it? Is there some implication for you?

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開催日：平成25年7月10日

―　文献名　―
　メディカルサポートコーチング 奥田弘美+木村智子 著　中央法規

―　この文献を選らんだ背景　―
　医療現場において、コミュニケーションは非常に重要であり、私たち家庭医の舞台でもそれは例外ではない。むしろ他の専門医に比べても外来に重きをおいている分、その比重はより重いと言っても過言ではない。私は自身のコミュニケーションスキル向上などのために数年前より商業ベースでコーチングを修練しており、すでに認定コーチ資格＆認定メディカルコーチ資格もとっているが、なかなか医療現場に適応できるスキルがまとまっている一冊がこれまでなかったと感じていた。今回手に取った書籍が非常に入門的でありつつも、医療現場に実行可能な中身が例示されつつまとまっている良書であると感じたため、スキルのまとめをしつつ、紹介する。

―　要約　―

　※本書は以下の構成となっている。（タイトルは中村で若干改変）
　第1章：メディカルサポートコーチング総論（対患者、対スタッフともに使える基本スキルを記載）
　第2章：セルフサポートコーチング（主にセルフケアの観点を記載）
　第3章：マネジメントコーチング（主に上司・部下間のコミュニケーションを記載）
　第4章：ホスピタリティコーチング（主に患者に使える、職種別のコミュニケーションを記載）

この中から、今回は第1章に記載されている、主に「対患者」に対するコーチングスキル手法をとりだして、列挙して紹介する（それ以外は本著を手に取ってみてください）。

1. 「モデリング」
　自身がロールモデルとする同職種をイメージし、「その人なら今の状況でどう行動するか」をイメージすること。こつは「貴方が理想のモデルに近づくために、今すぐ出来る小さな行動は何か？」という問いを立て続けること。

2. 「ゼロポジション」
　コーチングの「聴く」スキルの超基本の型。①先入観を持たない、②最後まで聴く、③口を挟まない、④非定型接続詞（でも、しかし、など）を使用しない、⑤沈黙を待つ、⑥聴き手に徹する、などから構成される。実際の医療機関ではこれを忠実に実行すると時間と集中力の観点から不可能のため、この基本形をもちながら応用スキルを併用していくこととなる。ここぞ！というシーンで力を発揮する姿勢。

3. 「ペーシング」
　相手と自分の共通点を多く作るスキル。人は自分と相手が「同じ」な点が多いほど安心感、親密感をいただく性質があることを利用します。①話し方を合わせる（スピード、大きさ、トーン、雰囲気など）、②言葉遣いや態度を合わせる（フランクな人にはフランクに･･･）、③動きを合わせる（相手が胸を押さえて痛むと話す時にはこちらも胸に手を当てて話しを進める）などから構成。

4. 「オウム返し（バックトラック）」
相手の言葉の語尾を繰り返す有名なスキル。効果は「貴方の気持ちを私は共感しながら受け止めていますよ」というメッセージを持つ。

5. 「あいづち　うなずき」
　「はい」という返事とうなずきのこと。効果は「貴方の話をもっと聞かせて」とおいうメッセージ。会話は拡大傾向に向かうため、外来を収束方向に向かわせる時には少しセーブが必要です。

6. 「Open or Close question」
　これも有名なスキルで、Closeが「はい」「いいえ」で応えられるもの、Openがそうでないもの。使い分けが大切。少し落とし穴なのが、「すごく緊張した人にいきなりOpenを浴びせると実に答えにくい」ということです。Closeのほうが緊張状態の人も答えやすいという長所があるので、初見で緊張状態の方には最初には答えやすいCloseをあびせて（例：今日は○○ということについての相談ですね？→　ハイ　など）、その後にOpenを行う（そして、問診後半はまたcloseへ）という絡め手を使うなどの応用があります。

7. 「過去型（否定型）質問 or 未来型（肯定型）質問」
　Openの応用編です。Whyや過去系を用いた質問、「～しなかったのは」などの否定語句が入る質問は相手に「責められている、非難されている」という意味を与えます。結果「すみません、～だったので･･･」という言い訳が多くなります。これでは行動変容も起こしづらいです。
　よって、同じ質問も可能な限りWhy以外の語句で、未来に向かうタイプの質問に切り替えることがこのスキルの本旨です。これはかなり意識しないと出来ないので、まずは自分へ問いかける練習から始めるとよいでしょう。
　例：「どうして運動できなかったのだろうか？」→「明日から少しでも運動できるためにはどうすればよいだろうか？」
　例：「なぜあんなミスをしたのだろうか？」→「少しでも挽回するために、明日から出来ることは何だろうか？」

8. 「塊をほぐす」
　相手の発言に「抽象的な語句（だいたい、そこそこ、微妙に、いつも　など）」が出てきた時にその言葉の塊を分解して具体化していくOpen question応用スキルです。貴方の「いつも」とあいての「いつも」は異なることがしばしばあり、そのギャップを埋めることで相手との気持ちの連帯感とその過程における相手の気づきを生むという効果があります。ほぐした塊は再度サマライズして相手に伝えるとさらに効果的です（これを「塊を再構成する」と呼びます）。

9. 「Iメッセージ（We メッセージ）」
　同じ内容でも主語を変えることで伝わり方が異なるというスキル。日常最も使用されるYouは「断定・評価・決めつけ」の意味が入り、誤解のリスクに注意が必要となります。
　Iメッセージは意図したメッセージが100％受け取られる安全な言い回しで、コーチングで重宝される手法です。一方、WeメッセージIメッセージの強化型で肯定の内容のみで使用するのが無難です。Weメッセージの否定内容のダメージは大きいためです。

10. 「承認する」
　褒めることに代表される「相手のよいところを認める」ということを相手に積極的に伝える姿勢のスキル。相手が頑張っていることなどを見つけたら、すかさずその要素を拾い上げて言葉に出して承認することで、相手の意欲、やる気を高める効果を得ます（行動変容を求める相手できわめて有効です）。

11. 「枕詞」
　相手にとって聴きたくない情報を伝えるときにワンクッションを入れるというスキル。「重要なことなのですが～」とか「私の意見としてですが～」などで相手の了承を得て相手に聴く準備をしてもらうことでショックを緩和する効果があるとされます。医療面接では特に重宝するスキルです。

12. 「一時停止」
　ゼロポジションの対局に位置する相手の会話を中断する「枕詞」の応用スキル。①相手が話すべきテーマから外れた時、②時間がないとき、などに発動します。「大変申し訳ないのですが～」などの枕詞を用います。割り込むタイミングは一文節が終了する切れ目に滑り込ませることです。

13. 「要望する」
　相手に「～してはどうですか」ということを伝えるスキル。コーチング的ポイントは2点。①は「枕詞」の使用（これは要望なのですが～）、②相手にあくまで選択権があることを伝えること、です。ただし医療現場ではどうしても受け入れてもらいたいタイプの要望もあるため、その場合は③受け入れてもらいたい旨を明確に伝える、となります。

14. 「まとめと同意」
　最後に要点要約して、相手から同意を得るスキル。「これからどう考えてどう行動するか」をまとめて、相手の同意を得るようにすることで、誤解防止などにもなります。

15. 「応用：コーチング的医療面接のための３ステップ」
　コーチングは一つの構造化されたコミュニケーション手法なのですが、外来でこれを実践するとなると、少し工夫が必要です。本書では３つのシンプルなステップで外来応用を試みようとしています。
　①マイゴールの設定：どの目標を目指すか？例：HbA1cを６台へ。
　②マイアクションプランの決定：どの段階にいる？何を準備する？例：今は８台。食事療法･･･
　③行動をサポートする：サポート体制の整備　例：定期外来構築、各種行動変容スキル･･･

―　考察とディスカッション　―
　これらのスキルは既に患者中心の臨床技法などを実践する際に、おのずと実践しているものも多いのではなかろうか。しかし、普段あまり意識していないスキルがあるのであれば、非常に使えるものとなっているため、ぜひ活用してみてもらいたいと感じている。皆様の中で日常の外来でこれらのスキル（もしくは他のコミュニケーションスキル）の声かけが奏功した事例などはありませんでしたか？

開催日：平成25年7月10日

－　文献名　－

　Mark H. Ebell, MD, MS, Jerold Lundgren, BS and Surasak Youngpairoj, MD, MPH. How long does a cough last? Comparing patients’ expectations with data from a systematic review of the literature. Annals of Family Medicine. 2013 Jan-Feb; 11(1):5-13.

－　この文献を選んだ背景　－

　風邪は治ったが咳がつづくので咳止めがほしいという患者に外来でよく遭遇するため、症状持続期間の正常範囲について適切な説明を行えるよう、この文献を選んだ。

－　要約　－
　
【目的】
　acute cough illness(ACI)に対する抗生剤乱用の原因のひとつに、ACIの自然経過と患者の予測との間の相違があるのではないか、と仮説を立て検証した。

【方法】
　ジョージア州在住の成人493人に対してランダムに電話調査を行い、彼らの予想するACIの持続期間について調べた。また、これまでに発表された文献からACIの持続期間を同定するために、観察研究およびランダム化比較研究のプラセボ群・無治療比較群のシステマティック・レビューを行った。この際、原因を特定できないACIで明らかな細菌感染がなく、1回以上の咳症状があり、フォローアップ期間が1週間以上である健常成人の研究を対象とした。
※電話調査について（補足）
　　・2年毎に行われるジョージア州の世論調査(?)の一部として行われた
　　・6つのシナリオからランダムに1つ選んで説明した上で、咳の持続時間を予測してもらい、抗生剤が有効だと思うか聞く。
　　　　「あなたは具合が悪く、主な症状は咳です。薬は飲んでいません。具合が悪くなってから、
　　　　　良くなって咳が出なくなるまでどのくらいかかると思いますか？」
　　　　■咳は3種類(黄色痰、緑色痰、乾性咳) / 発熱ある・なし
　　・ACIに対する抗生剤使用歴、喘息あるいは慢性肺疾患、その他の慢性疾患に罹患しているか

【結果】
　文献によると咳症状の平均持続期間は17.8日間であった。電話調査の回答の中央値は5-7日間、平均持続期間は7.2-9.3日間であった（シナリオによって異なる）。白人、女性、自己申告で喘息あるいは慢性肺疾患に罹患していると答えた人は、症状持続期間を長めに回答する傾向があった。抗生剤が常に有用だと回答した人の独立予測因子は、有色人種(OR = 1.82, 95% CI, 1.14-2.92)、大卒以下(OR = 2.08, 95% CI, 1.26-3.45)、ACIに対する抗生剤使用歴(OR = 2.20, 95% CI, 1.34-3.55)であった。

【結論】
　現段階で最良のエビデンスに基づいて、患者の予測するACIの持続期間と実際の経過にズレがあることがわかった。不適切な抗生剤使用を減らすためには、この相違をターゲットに取り組みを行っていく必要がある。

－　考察とディスカッション　－

　今回の研究の対象となった集団は、人種がちがうものの年齢層やセッティングなど現在働いているクリニックに比較的近いのではないかと感じた。患者のもつ風邪の期間に対する考え方も同じような印象をもった（たいてい1週間程経って治らないと受診する傾向にある。）私自身、風邪の治癒までの期間についてpost-infectious coughで長引くことはあるなと思いつつ、2-3週間咳が続く人には、抗生剤の処方こそしないが、結核や肺癌が心配になり、胸部Xpを撮ることがあった。ただ、この研究で咳症状のみを根拠にはしてはいけないと改めて反省した。
　また、家庭医療のコア・コンピテンシーであるPCCMにおいて、患者の持つillness expectationと臨床的事実の間のギャップを埋めるべく共通の理解基盤を構築していく過程があるが、そのバックグラウンドとして今回のようなmassな患者を対象としたillness expectationの調査は有用だと感じた。

　開催日：平成25年6月19日

　－　文献名　－
　Experienced Continuity of Care When Patients See Multiple Clinicians: A Qualitative Metasummary　Ann Fam Med May/June 2013 vol. 11 no. 3 262-271（http://www.annfammed.org/content/11/3/262.full）

　－　要約　－
PURPOSE 
Continuity of care among different clinicians refers to consistent and coherent care management and good measures are needed. We conducted a metasummary of qualitative studies of patients’ experience with care to identify measurable elements that recur over a variety of contexts and health conditions as the basis for a generic measure of management continuity.
METHODS 
From an initial list of 514 potential studies (1997-2007), 33 met our criteria of using qualitative methods and exploring patients’ experiences of health care from various clinicians over time. They were coded independently. Consensus meetings minimized conceptual overlap between codes.
RESULTS
For patients, continuity of care is experienced as security and confidence rather than seamlessness. Coordination and information transfer between professionals are assumed until proven otherwise. Care plans help clinician coordination but are rarely discerned as such by patients. Knowing what to expect and having contingency plans provides security. Information transfer includes information given to the patient, especially to support an active role in giving and receiving information, monitoring, and self-management. Having a single trusted clinician who helps navigate the system and sees the patient as a partner undergirds the experience of continuity between clinicians.
CONCLUSION
Some dimensions of continuity, such as coordination and communication among clinicians, are perceived and best assessed indirectly by patients through failures and gaps (discontinuity). Patients experience continuity directly through receiving information, having confidence and security on the care pathway, and having a relationship with a trusted clinician who anchors continuity.

　開催日：平成25年6月19日

－文献名－
About Your Family and Community. Robert B. Taylor. MEDICAL WISDOM AND DOCTORING. The Art of 21st Century Practice. Springer, 2010.p235-248

－要約－

The chapter began:
Your family can cause you more sadness than all the no-show, heart sink, and difficult patients you will encounter in lifetime. But there are two sides to the coin. Your family can also bring more joy than making a brilliant diagnosis, having a paper published in your favorite medical journal, or receiving a national award.・・・I will submit the thesis that this world is full of people and opportunities. Wise physicians pay keen attention to these factors of their life. Often-neglected life areas include full participation in marriage, family and community.

・Be a good life partner

・urture your closest relationships
　If there is one key success in life partnerships, it is the process of nurturing the relationship. This means finding ways to communicate effectively, cultivating common interests, and -most of all- spending time together.
　・・・but the physician faces some formidable challenges in the quest for a successful intimate relationships 
　　*prolonged work hours, leading to fatigue, diminished family time
　　*smoldering hints of personal burnout, the result of heavy clinical obligations 
  　And so on・・・

・Take good care of your family
　・・・as you age, your family -especially your grandchildren – is your reward for being a good spouse an parent, and for taking good care of your family. Do what needs to be done now to earn this rewards later.

・Seek the right balance between work and family

・When home with family, be a person, not “the doctor” ☆☆☆

・Establish early habits of finding family time
　I suggest you that you put “family time” on your schedule. After all we physicians tend to be both compulsive and time-oriented. ・・・Try not to be distracted by phone calls or your Blackberry.　
・Spend time with your children
　We physician can provide our families with more than our share of materials advantages, but gifts, tennis clubs, and private school tuition cannot substitute for spending time with them.

・Help your children learn to appreciate the value of hard work and independent thinking
　・・・book titled The adventures of Dr.Huckleberry・・・I tell you this book, because I believe that this rural doctor, writing of his life, provides good insight honest labor and innovation.

・Teach your children to be charitable

・Consider involving your family -spouse and children‐in your work
　・・・I often needed to make a trip to the hospital to the hospital on Saturday or Sunday morning to see my patients. Sometimes I took daughters along・・・Today, almost four decades later, my daughter fondly recall those times with their dad.
　In that small town practice, my wife worked in the office and children often helped with cleaning rooms and stocked supplies. 

・You will inevitably be involved in the case of your own family members

・Live in the community where your patients live☆☆☆
　・・・Yet today, physicians and their patients often live in very different neighborhoods,・・・
　Often, this separation is purposeful on the physicians part,・・・
　I believe that physician’s life in richer and the quality of healthcare enhanced if doctor and 
　patients in the same community.・・・

・Serve your community
　・・・the physician is one of the most educated person in town.・・・With this educational endowment come obligations. ・・・
　While joining in activities with members of your community, it is perfectly Okay to have some of these persons as friends. Actually, I urge you to cultivate some friends outside of medicine, ・・・
　Getting to know a few of these people as friends can only enrich your life. 

・Wise words about your family and community
　　* Introduce 9 wise remarks about doctor’s family and community.
  　”When the family fails, there’s the community: when the community fails, there’s a family ”

開催日：平成25年6月12日

－文献名－

ファシリテーション入門　日本経済新聞社　2004
ファシリテーター養成講座　ダイヤモンド社　2007

－要約－

　ファシリテーター（促進者）とは、参加者の心の動きや状況を見ながら、実際にプログラムを進行して行く人のこと。ファシリテーターの媒介によって、参加者の本来的な学びが促進され、体験したことを次のステップへと、結びつけることが容易になる。

「グループ・プロセス」

　グループの中で起っていることには、大きく分けて二つの側面がある。一つは「コンテント」。グループの話題や課題、作業や仕事などの内容的な側面で、通常、何をしていたか、何を話していたかと問われて答えるもの。二つ目が「プロセス」。グループの中で起こっている人と人との関係的過程。グループ・メンバー個人の内にある感じ方（感覚）、考え方（価値観）、気持ち（感情）、欲求（意図）、そして外に出る行動と各個人のそれらの相互の影響関係の総体が「グループ・プロセス」という。このグループ・プロセスのデータを収集する作業が「ふりかえり」であり、グループ・メンバーがどのように観察したか、考えたかを提供しあう作業が「分かちあい」である。

【ファシリテーターはプロセスに関わる】

　(1)プロセスを観察すること。グループ内のコミュニケーションのデータ、意思決定のデータ、雰囲気のデータなどを観察して、いまグループはどのような状態であるかを診断する。

　(2)プロセスに介入すること。いまのグループに必要な介入は何かを考えて、グループやメンバーに質問をしたり、明確にしたり、表出されている感情をサポートするなど、グループの状況にかかわりを持つこと。

　(3)プロセスをデザインすること。これはファシリテーターの役割の中で最も難しいもので、介入に際してファシリテーターは何種類かの予測をたてて、その中から介入を選択する。

　　ファシリテーターとして求められることとして、「内的動機づけ」を引き出すことがある。そのためには、参加者の主体性を引き出す援助をすること、経験をより大きな気づきへと導くこと、状況を見ながら適切な介入を行うこと、が望まれる。介入するポイントは、たとえば、アクティビティが円滑に進行していない時、実施のルールが守られていない時、グループでの課題達成が難しいと判断された時、ふりかえり・わかちあいが進んでいない時、参加者から質問を受けた時、などがあげられる。ただし、主体的な学びのプロセスを妨げないように配慮が必要。ファシリテーターとしては、何らかの目的や意図をもってかかわっているので、つい自分の思いを達成したいあまりに、気づきを押し付けるような、ある種の”操作”をしがち。介入とは「しなくてはならないこと」ではなくて、「必要があった時にあえて行なうもの」と考えられます。進行が自然であれば「何もしない介入」もあるという認識が大切。例）「このような見方もできますが、どうでしょう？」

【相互作用によって枠組みを打ち破る】

　考え方を変えることは難しい。変える方法として、１つは「内省」。（コーチ、カウンセリング）もう１つが「相互作用を使って自分の枠を打ち破るファシリテーション」。他者とぶつかり、互いの違いを知ることで自分の壁を悟り、新しい自分を発見していく。

【ファシリテーションの４つのスキル】

　1.場のデザインスキル　～場をつくり、つなげる～

　　何を目的にして、誰を集めて、どういうやり方で議論していくのか、相互作用がおこる場づくりからファシリテーションは始まる。目標の共有から、協働意欲の醸成まで、チームづくりの成否がその後の活動を左右する。中でも大切なのが活動のプロセス設計。問題解決プロセスをはじめ、基本となるパターンをベースに、活動の目的とチームの状態に応じて段取りを組み立てていかなければならない。

　2. 対人関係スキル　～受け止め、引き出す～

　　活動がスタートすれば、自由に思いを語り合い、あらゆる仮説を引き出しながら、チーム意識と相互理解を深めていく。問題解決でいえば、発散のステップ。ファシリテーターは、しっかりとメッセージを受け止め、そこにこめられた意味や思いを引っ張り出していく。具体的には、傾聴、復唱、質問、主張、非言語メッセージの解読など、コミュニケーション系（EQ系）のスキルが求められる。内的動機づけを創りだす。うまいきっかけをつくれても、成果を横取りしてはいけない。（参加者に、やらされ感がでてしまう。）

　3. 構造化スキル　～かみ合わせ、整理する～

　　発散が終れば収束。論理的にもしっかりと議論をかみあわせながら、議論の全体像を整理して、論点を絞り込んでいく。図解など使いながら、議論を分かりやすい形にまとめていくことがある。ロジカルシンキングをはじめとする、思考系（IQ系）のスキルが求められる。図解ツールも覚えておくとよい。

　4. 合意形成スキル　～まとめて、分かち合う～

　　議論がある程度煮詰まってきたら創造的なコンセンサスに向けて意見をまとめていく。問題解決でいえば、意思決定のステップ。多くの場合には、ここで様々な対立が生まれ、簡単には意見がまとまらない。対立解消のスキルが求められ、ファシリテーターの力量が最も問われるところ。ひとたび合意ができれば、活動を振り返って個人や組織の学びを確認し、次に向けての糧としていきます。

【ハプニングへの心構え】

　ファシリテーターは、体験の場を創出する人。参加者からの台本にない反応を前に、時に「どうしよう」と途方に暮れることもある。操作的でなく進行させた場合、スタッフが意図した通りに進むことは稀。むしろ予想外のハプニングが起こるからこそ”体験”。とにかく、「どこまで参加者を信頼できるか」「参加者自身にどれだけ預けることができるか」など、これまでの”過程”を思い起こしながら、一歩引いた冷静な状況判断が必要となる。ファシリテーターとしては、どれだけ過程が見えているかが問われるところ。ファシリテーターは指導者ではないので、全ての解答を用意している必要はない。「葛藤を誘う場面を用意すること」と、「主体的な発言を促すこと（参加者のやる気）」ができれば、あとは主役の参加者と共にプロセスに参加し、共に育つ『共育者』であることが大切。

開催日：平成25年6月12日

<文献名>
　Elizabeth L. Sampson, et al，Survival of people with dementia after unplanned acute hospital admission： a prospective cohort study, International Journal of Geriatric psychiatry, 21 December 2012.

＜要約＞

【目的】
　入院後の長期生存に関する認知症の影響を調べ，どのような認知症が死亡率の独立した予測因子となるのかを評価することである．この情報は，適切なケアの提供のために不可欠である．

【方法】
　この研究は，ある大都市の急性期総合病院における予定しない入院となった616人の患者（70歳以上）についての前向きコホート研究である．主要な曝露因子は，DSM-Ⅳにおける認知症で，一次アウトカムは死亡リスクであった．認知症の重症度は，FAST（Functional Assessment Staging scale）で評価を行った．また，変数の範囲については，急性の生理学的変化（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation），慢性の併存疾患（Charlson Comorbidity Index, CCI），褥瘡リスク（Waterlow score）で検討した．

【結果】
　全集団の42.4%は認知症だった．半分近く（48.3%）の認知症患者は入院後12ヵ月で死亡した．（認知症ではない人々の生存期間中央値2.7年に対して1.1年だった．）

　調整していない認知症患者の死亡率についてのハザード比は，1.66（95%信頼区間 1.35-2.04）で，中等症から重症の認知症患者の場合は，2.01（95%信頼区間 1.57-2.57）であった．年齢，性別，Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，Charlson Comorbidity Index, Waterlow scoreで調整した後では，認知症の死亡リスクは，1.24（95%信頼区間 0.95-1.60）で，中等症から重症の認知症では，1.33（95%信頼区間 0.97-1.84）であった．

【結論】
　認知症である人々の生存期間は，認知症ではない人々の半分である．死亡率における認知症の影響は，特に虚弱性のマーカーのひとつであるWaterlow scoreによる調整後に減少した．

　1年の生存期間中央値は，臨床医に対して救急病院に入院した中等症から重症の認知症の高齢患者のケアにおいて，支持的なアプローチを取り入れることを検討すべきであることを示唆する．

開催日：平成25年5月22日

＜文献名＞
　Uptodate [Anticoagulation in acute pulmonary embolism]

＜この文献を選んだ背景＞
　We
have some patients in home visit who are difficult to do blood test. Because
they have a fragile blood vessels and we can’t find thick and good ones. Some
patients take warfarin to prevent re-attack of pulmonary embolism, so we must
check INR every month.

I
wonder if it is necessary to check INR every month or it is possible to change
a drug except warfarin or stop it.

＜要約＞
Monitoring — The
laboratory test most commonly used to measure the effects of warfarin is the INR. Warfarin therapy
for acute PE should target an INR of 2.5 (range 2.0 to 3.0) [5,40]. Randomized trials indicate
that less intense anticoagulation (INR <2.0) is associated with an increased
likelihood of recurrent PE or DVT and more intense anticoagulation is
associated with bleeding [40-44].

Following discharge, initial monitoring can be reduced to once every few days until a stable dose has been achieved [40] and then to once every four weeks [45]. INR measurements should return to the more frequent interval any time that adjustments in the dose become necessary and the more frequent interval should be continued until a stable dose is again achieved. (See “Therapeutic use of warfarin“.
 
Long-term therapy — After initial therapy with LMWH, UFH, or subcutaneous fondaparinux, long-term therapy is generally completed with a vitamin K antagonist, such as warfarin. Vitamin K antagonists are preferred over rivaroxaban due to the greater clinical experience with the former [5].
 
Duration — We advocate the following treatment durations for warfarin therapy. Recommendations for indefinite therapy ascribe a higher value to preventing recurrent PE and a lower value to bleeding, cost, and inconvenience.
•    For patients with a first episode of acute PE due to a temporary risk factor (eg, surgery, immobilization, trauma), we recommend warfarin therapy for three months, rather than a shorter or longer duration (Grade 1B). (See ‘Reversible risk factor’ above.)
•    For patients with a first episode of unprovoked acute PE, we recommend warfarin therapy for at least three months, rather than a shorter duration (Grade 1B). The potential benefits and risks of indefinite anticoagulant therapy should be assessed after the three months of anticoagulant therapy (see ‘Unprovoked’ above):
•    For patients who have a low or moderate risk of bleeding, we suggest indefinite warfarin therapy, rather than three months of therapy (Grade 2B).
•    For patients who have a high risk of bleeding, we recommend three months of warfarin therapy, rather than indefinite therapy (Grade 1B).
 
•    For patients with two or more episodes of acute PE, we recommend warfarin therapy for at least three months, rather than a shorter duration (Grade 1B). The potential benefits and risks of indefinite anticoagulant therapy should be assessed after the three months of anticoagulant therapy (see ‘Recurrent PE’ above):
•    For patients who have a low risk of bleeding, we recommend indefinite warfarin therapy, rather than three months of therapy (Grade 1A).
•    For patients who have a moderate risk of bleeding, we suggest indefinite warfarin therapy, rather than three months of therapy (Grade 2B).
•    For patients who have a high risk of bleeding, we suggest three months of warfarin therapy, rather than indefinite therapy (Grade 2B).
Anticoagulant therapy for
patients with an acute PE who are pregnant or have a malignancy is discussed
separately.

 開催日：平成25年5月22日