現代医学の考え方



草場鉄周
北海道家庭医療学センター 理事長
   医師の臨床技法は実に多様です。内科医は薬剤による治療に長けており、外科医はさまざまな器具を用いた手術法に習熟しています。しかし、その根底に有るのは「症状→身体診察→検査→診断→治療(薬物、手術など)」というプロセスです。しかし、現代の医学が持つ、こうした科学的な思考プロセスは、一人ひとりの人間を個性豊かな存在と捉えていてはなかなか発展しません。

 例えば、胃潰瘍という病気。みぞおちの痛みやもたれで苦しんでいるAさんとBさんの胃の中をのぞいてみると、胃の表面にある粘膜の傷は2人とも同じような形をしています。それに対して<胃潰瘍>という病名をつけることによって、病気が誕生します。この病気に対して、最初は胃を切り取る手術を実施していました。しかし、その後、ある薬が非常に効くことがわかり、胃潰瘍の薬が誕生します。更に時が経ち、胃潰瘍の患者の胃の中にピロリ菌という細菌が発見され、この菌を抗生物質で消してしまう治療も開発されました。もし、今回の症状をAさんの痛み、Bさんの胃のもたれと別々に理解していては、2人に共通する治療を次々と開発することは難しかったでしょう。

 つまり、患者さんの症状や体の徴候、検査結果に応じて、「病気のラベル」を患者さんにはっていく作業が診断で、その「ラベル」に対応した対処法を、文献や経験に基づいて提供する作業が治療という訳です。胃カメラで胃潰瘍の診断がついたAさんとBさんには、胃薬や最新のピロリ菌除菌治療をお勧めするのが現代医学の正解でしょう。
患者中心の医療の方法とは?




 ここまでの話でAさんとBさんという「個人の違い」に気づいていますでしょうか。 実は、Aさんは最近仕事が忙しく、いつもイライラしており、そうしたストレスが胃潰瘍に影響したのだろうと感じていました。以前、抗生物質で体中に発疹が出たこともあり、除菌治療には乗り気でありません。それよりも、ストレス解消の良い方法を見つけた方が良いだろうなと思っています。 Bさんは胃潰瘍だった父親が1年後に胃がんの診断を受けて亡くなったことを思い出し、本当に胃潰瘍なのかと不安を感じていました。今は治療よりも胃がんがないかをはっきりさせてほしいという気持ちでいっぱいです。仕事にも集中できず、上司からも注意されることが多くて困っています。

 このように、同じ胃潰瘍といってもAさんとBさんにとっての意味合いは大きく異なります。こうした意味の違いは、決して診療内容と無関係ではなく、Aさんの場合は除菌治療でなく、胃薬による治療とストレス解消法の発見が良い対応になりそうですし、Bさんの場合は治療より先にまず精密検査をすることが良い対応になりそうです。

 科学的な診断・治療に加えて、病気を持った一人ひとりの患者が抱える諸々の事情を考慮した上で、それぞれにテーラーメイドの検査や治療の方針を立てて、医師と患者の双方が納得いく治療を展開する臨床技法が「患者中心の医療の方法」です。これは決して患者さんの望み通りの医療を無批判に提供するということではありません。「・・様」と患者さんをお客様扱いするだけの医療でもありません。医師と患者の関係で議論を重ね共同作業で医療を作り上げていくというイメージが近いかもしれません。

 この臨床技法は図に示す6つのコンポーネントで構成され、そのコンポーネントには更に習得すべき項目があり、実践する上で大切な指針となっています。家庭医療の研修ではこの枠組みを実践の中で理解し、自分のものとしていきます。

患者中心の医療の方法と
家庭医療




   ここまでの話でAさんとBさんという「個人の違い」に気づいていますでしょうか。 実この臨床技法はカナダのウェスタン・オンタリオ大学家庭医療学講座にて1980年代から開発されたもので、同大学医学部はもちろんのこと北米、ヨーロッパ、東南アジアの多くの医学部の医学教育カリキュラムに採用されています。また、この概念に基づいた研究も近年増加しており、患者満足度のみならず糖尿病の改善などの結果も得られています。

 また、この考え方は、家庭医療のみならずあらゆる臨床分野に適応することが可能です。家庭医療が本来持っている、患者への近さと長い信頼関係がもたらす深い患者理解は、最もこの概念にマッチおり、家庭医はこの技法を駆使することで、より家庭医らしい良質な診療が可能になるわけです。

GPから家庭医療へ




  さて、general practiceがいつの間にかfamily practiceに置き換わってしまったのにお気づきでしたか? 実はこの移行は、1970年代の変革期に北米で行われました。理由は2つあり、1つは GPには時代遅れの医療のイメージが伴っているので廃止したかったこと、もう一つは家庭医療にGPとは違う新しいイメージを持たせたかったことでした。しかし、GPでも立派な診療をする医師はもちろんいるため、家庭医療はGPの良質な部分を代表する分野という理解の方が正しいかもしれません。  GPの反発も有りましたが、その新しい名称が与える斬新な印象、つまり家族を初めとする患者を取り巻く生活背景全体を視野に入れる医療というイメージは、一定の社会的な理解を得ているようです。米国やカナダでは家庭医療という呼称が普及している一方、英国ではGPという呼称が主に使用されており、伝統を重んじる英国らしさが伺われます。もちろん、今日においてはGPと家庭医療は全く同一の概念と欧米では理解されています。

参考文献:Patient-Centered Medicine: Transforming the clinical method
(Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. 2003)

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