Maintenance or Discontinuation of Antidepressants in Primary Care

―文献名―
Gemma Lewis, et al. Maintenance or Discontinuation of Antidepressants in Primary Care. The New England Journal of Medicine 2021; 385:1257-1267. (DOI: 10.1056/NEJMoa2106356)

―要約―
BACKGROUND
プライマリ・ケアの実践で治療されているうつ病の患者は,長期間抗うつ薬を服用する可能性がある.この設定で抗うつ薬療法を維持または中止した場合の影響に関するデータは限られている.

METHODS
英国内の150の一般診療所で治療を受けていた成人を対象としたランダム化二重盲検試験を実施した.すべての患者は,少なくとも2回のうつ病エピソードの病歴があるか,2年以上抗うつ薬を服用しており,抗うつ薬の中止を検討するのに十分な意思があった.シタロプラム,フルオキセチン,セルトラリン,またはミルタザピンを投与された患者は,現在の抗うつ療法を維持する維持群,または対応するプラセボを使用してそのような療法を漸減および中止する中止群に,1:1の比率でランダムに割り当てられた.一次アウトカムは,イベントまでの時間分析で評価された52週間の試験期間中におけるうつ病の再発だった.二次アウトカムは,抑うつおよび不安症状,身体化症状および離脱症状,生活の質,抗うつ薬またはプラセボ中止からの時間,全般的な気分尺度で評価した.

RESULTS
合計1466人の患者がスクリーニングを受けた.これらの患者のうち,478人が試験に登録された(維持群238人,中止群240人).患者の平均年齢は54歳で,73%は女性だった.試験課題のアドヒアランスは,維持群で70%,中止群で52%だった.52週間までに再発は維持群の928人中92人(39%),中止群の240人中135人(56%)で発生した(ハザード比2.06; 95%信頼区間1.56〜2.70; P <0.001 ).二次アウトカムは,一般的に一次アウトカムと同じ方向だった.中止群の患者は,維持群の患者よりもうつ病,不安,離脱の症状が多かった.

CONCLUSION
抗うつ薬治療を中止するのに十分な意思があったプライマリ・ケアの患者の中で,投薬を中止するように割り当てられた患者は,現在の治療を維持するように割り当てられた患者よりも52週間までにうつ病の再発のリスクが高かった.

DISCUSSION
本試験で抗うつ薬の服用を中止するように割り当てられたグループの患者は,52週間のフォローアップを通して薬を服用し続けるように割り当てられた患者よりもうつ病の再発の頻度が高かった.SF-12の身体的健康要素とトロントの副作用スケールのスコアを除いて,二次アウトカムは一般的に一次アウトカムと同じ方向だった.試験の終わりまでに,中止群の患者の39%が臨床医によって処方された抗うつ薬の服用に戻っていた.これは,52週における最後のフォローアップで二次アウトカムの群間差の証拠がなかった理由を説明している可能性がある.
ミルタザピン(ノルアドレナリン作動性および特定のセロトニン作動性抗うつ薬)とともに,同様の薬理学的プロファイルおよび同様の活性メカニズムを有する3つのSSRIのみを調査したため,他のクラスの抗うつ薬に調査結果を一般化することはできない.本試験のもう1つの限界は,エスシタロプラムを服用している患者と,英国の維持療法の通常の用量とは異なる用量の試験薬を服用している患者を除外したことが挙げられる. さらに試験に採用された患者のごく一部のみが最終的に参加し,これが試験サンプルにバイアスをもたらした可能性がある.重要な制限は,今回の調査結果は,投薬を中止する準備ができていると感じた患者にのみ関係するということである.うつ病の再発を決定する方法は,一部には過去12週間にわたって患者に症状を遡及的に評価させる必要があるため,試験の目的のために従来のデータから採用された.本試験の集団は,民族の多様性に欠けており,すべての患者が英国の医療制度で治療されていたため,白人以外の患者や他の医療制度に結果を一般化することはできない.
抗うつ薬を何年も常用している患者を募集し,うつ病の病歴とその治療法を思い出してもらった.想起バイアスが本試験の結果の妥当性に影響を与える可能性は低いが,患者が提供した情報の正確さに影響を与える可能性がある.また,当時,抗うつ薬を処方するための当初の臨床的決定に関する詳細な情報や診断情報もなかった.
うつ病の治療を受け,抗うつ薬の投与を中止する意思のあるプライマリ・ケアの患者では,52週間の期間中,うつ病の再発リスクは,維持群の患者よりも中止群の患者の方が高かった.生活の質のスコア,うつ病,不安神経症,禁断症状は,抗うつ薬治療を中止した患者では一般的に悪化した.

【開催日】
2021年10月6日(水)

Guideline on behavioral and psychological treatments for chronic insomnia in adults (April 2021)

※この時期のUpToDateにある”What’s new in family medicine”のTopicで参考にされている文献です。

―文献名―
Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, Carney CE, Harrington JJ, Lichstein KL, Sateia MJ, Troxel WM, Zhou ES, Kazmi U, Heald JL, Martin JL. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine systematic review, meta-analysis, and GRADE assessment. J Clin Sleep Med. 2021 Feb 1;17(2):263-298.

―要約―
はじめに
成人の慢性不眠症の行動療法や心理療法を活用する臨床ガイドラインを裏付けるエビデンスを提供することが、このシステマテックレビューの目的である。

方法
米国睡眠医学学会は9人の睡眠医学と睡眠心理学の専門家による研究班を組織した。成人の慢性不眠症の治療のための行動療法、心理療法に関するRCTの同定のためシステマテックレビューが行われた。切実で重要なアウトカムにおける臨床的に有意な改善を生み出す治療法かどうか同定するため、統計解析が行われた。最終的には、治療法を推奨するエビデンスを評価するGrading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation process(GRADEアプローチ) が使われた。

結果
1244件の文献が検索され、124件が組み入れ基準に合い、89件が統計解析に耐えうるデータを提供した。認知行動療法、ブリーフセラピー、刺激管理法2)、睡眠制限療法3)、リラクゼーション訓練4)、睡眠衛生5)、バイオフィードバック6)、逆説志向、集中的睡眠再訓練、マインドフルネス、のエビデンスが示された。エビデンスの質、利点と害のバランス、患者の価値観と好み、資源利用への配慮に関する要約も提示した。

*2 刺激管理法 例)寝室は寝るだけ、起きたら部屋から出る、TVや本を寝室で見ない
*3 睡眠制限法 例)日誌等から平均睡眠時間から逆算して、就寝時間を遅くする
*4 リラクゼーション 例) 腹式呼吸、筋ストレッチ、自律訓練法
*5 睡眠衛生 例)食事、運動、嗜好品の適切指導、光、音、気温の環境調整、加齢と睡眠時間の説明
*6 バイオフィードバック 例)前頭筋の筋電図をモニタリングして、リラックス法をみにつける
*7 逆説志向
夜、眠ろうとして眠れない経験を多くの人がもっています。眠ろうと思えば思うほど、眠れなくなるのです。眠ろうとする自分に意識が向きすぎる「過剰な自己観察」のために余計に睡眠が遠のいていきます。そこでフランクルは、眠れない夜は眠ることを諦めるように勧めます。「今夜はちっとも眠りたくない、ひとつ今夜は体を休ませながら、あれやこれやを考えてみたい。この前の休暇のことや、つぎの休暇のことをなど」本来であれば避けたい眠れない状況を、ユーモアをもって自ら望むことによって逆に睡眠を求める過剰な意識が薄れて眠りが訪れるというのです。
参照:https://diamond.jp/articles/-/176280?page=3
*8 集中的睡眠再訓練 例)脳波が測定できる部屋で、寝ても3分以内に起こされる(30分1セットで5時間)

【開催日】
2021年9月1日(水)

COVID-19パンデミック時に精神医療を提供したプライマリケアチームの経験:質的研究

―文献名―
Primary care teams’ experiences of delivering mental health care during the COVID-19 pandemic: a qualitative study.Rachelle Ashcroft, Catherine Donnelly, Maya Dancey, Sandeep Gill, Simon Lam, Toula Kourgiantakis, Keith Adamson, David Verrilli, Lisa Dolovich, Anne Kirvan, Kavita Mehta, Deepy Sur & Judith Belle Brown.BMC Family Practice volume 22, Article number: 143 (2021)

―要約―
【背景】
アメリカの研究ではCOVID-19のパンデミックによって平時の3倍の患者がうつと不安障害を発症している.また10人に1人が新たに何らかの物質濫用を発症している.プライマリ・ケア・チームは、COVID-19パンデミックの際に生じるメンタルヘルス・ケアのニーズをサポートするのに理想的な立場にある。COVID-19がプライマリケアのメンタルヘルスケアにどのような影響を与えたかを理解することは、パンデミックの後期以降における将来の政策と実践の決定に不可欠である。

【目的】
COVID-19パンデミックがプライマリケアチームのメンタルヘルスケアの提供に与えた影響を明らかにすること。

【方法】
カナダ・オンタリオ州のプライマリ・ケア・チームを対象に、フォーカス・グループを用いた質的研究を行った。フォーカスグループのデータはテーマ分析を用いて分析した。

※プライマリ・ケアチームについて補足
ファミリー・ヘルス・チーム(FHT)は、カナダで最も人口の多いオンタリオ州におけるチームベースのプライマリーケアのモデルの一つです[24]。FHTは、「メディカルホーム」[25]の一種であり、医療チームにさまざまなタイプの専門家を含めることで、身体的、精神的、その他の行動上の健康サービスを統合しています。オンタリオ州には186のFHTがあり、カナダで最大のチームベースのプライマリーケアモデルであり、州の約25%にサービスを提供しています[26]。各FHTでは提供者の構成が異なりますが、一般的にチームは、家庭医、ナースプラクティショナー、看護師、薬剤師、栄養士、およびその他の種類の提供者で構成されています[24]。ほとんどのFHTには、ソーシャルワーカー(FHTの92%)、心理士(25%)、一般のメンタルヘルスワーカー(13%)など、メンタルヘルスケアに特化したプロバイダーが含まれています[27]。各FHTの規模、家庭医やその他の専門家間で提供されるサービスの種類や数は、FHTによって異なります[26]。

オンタリオ州の(西、中央、トロント、東、北)の5つのオンタリオ州保健局の各地域からFHTを募集しました[28]。これらの5地域から代表者を集めることで,i) 農村部と都市部という地域の違いを考慮し,ii) これらの地域の人口の多様性を反映し,iii) 州全体の理解を得ることを目指しました。

【結果】
10のプライマリ・ケア・チームと11のフォーカス・グループを実施し、合計48名.

1)メンタルヘルスケアへの高い需要
危機の増加:ほとんどのフォーカスグループでは、COVID-19のパンデミックの際に自殺傾向が高まったと述べています。さらに、ほとんどのフォーカスグループ、特に農村地域で行われたフォーカスグループでは、患者の物質使用に関する危機が増加していることが指摘されました。
「私たちのコミュニティでは常に依存症の問題を抱えていましたが、今ではより明らかになっています……病院では過剰摂取で入院する人が増えています……過剰摂取の話はよく聞きますが、今では実際に起こっていることを知っています」

孤立感、疲労感、恐怖感:パンデミックの状況は、患者の孤立、疲弊、恐怖を助長した。
フォーカスグループでは、ある家庭医が、医療従事者や患者にとって、これまでの対処法やストレス解消法に頼れないことがいかに困難であるかを詳しく説明した。すべてのフォーカスグループが、患者が疲弊している様子を見ていると述べ、パンデミックが長引くにつれて、そのことがより明らかになったと指摘した。「パンデミックが長引けば長引くほど、患者にとっての試練は増し、患者は疲れを感じ、戦略やリソースを使い果たしてしまうのです」(FG7、ソーシャルワーカー)。

リスク集団:フォーカスグループでは、パンデミック時にメンタルヘルスが悪化するリスクのある患者として、高齢者、若者、農村部に住む人などが挙げられました。ある参加者は、「他の人よりも苦労しているのは、おそらく社会的に孤立しやすい人たちで、高齢者や幼い子どものいる人……そして以前に精神衛生上の(懸念)問題を抱えていた人たちは、通常よりも苦労していると言えるでしょう」と述べました(FG7、家庭医)。同様に、別のフォーカスグループでは、「年配のクライアントが何人かいるが、孤独感が大きな要因となっており、暗い考えに傾いている人もいる」(FG11、メンタルヘルスセラピスト)と指摘されました。

多くのフォーカスグループでは、パンデミックの際に若者が経験した精神的な問題について話しています。「多くの子どもたちが不安を抱えていました。多くのOCD(強迫性障害)、パンデミック前後の一般的な不安」(FG3、家庭医)。
農村地域で行われたフォーカスグループでは、パンデミックの間、農村地域に住む人々は特に孤立しており、その結果、精神衛生上の困難に陥るリスクが高まっているという懸念が示されました。フォーカスグループの中には、農村部や北部の患者層がCOVID-19に関連するスティグマを経験し、それがさらなる孤立につながっていると説明する人もいました。例えば、「田舎のコミュニティでは、都市部よりもCOVIDに対する一般的なスティグマがあるようです…他の田舎のコミュニティでは、COVIDを取得した人がコミュニティに持ち込んで、かなり嘲笑されたという話を聞いたことがあります」(FG8、ソーシャルワーカー)。

紹介者の増加と長い待機者:メンタルヘルスサービスへの需要が高まるにつれ、ほとんどのフォーカスグループでは、待機者が問題となっていることに同意しました。「ニーズは確実に高まっています。先月はたくさんの紹介がありましたので、今まで待ち行列はありませんでしたが、今後は間違いなく待ち行列ができるでしょう。参加者は、パンデミックの影響で地域のメンタルヘルス・リソースへのアクセスが低下したため、メンタルヘルス・サービスを受けるための待機者が増えたと説明しました。「地域のリソースがサービスを縮小しているため、人々をつなぐことや、地域のリソースにつなげることが難しくなっています」(FG3、家庭医)。

2)バーチャルケアへの急速な転換
すべてのフォーカスグループは、パンデミックの発生時に、電話やビデオによるアポイントメントなどのバーチャルケアを迅速に導入したことを長々と語りました。「私たちのチームは、週末を利用して、バーチャルなメンタルヘルスケアを提供し、個人セッションのために電話ベースのコールセッションを行うという素晴らしい仕事をしました」(FG5、メンタルヘルス・セラピスト)。別の参加者は、「すべて電話で行われているので、セラピー・セッションも電話で行われています」と説明しています(FG10、プログラム・コーディネーター)。一方、フォーカスグループの中には、たまにビデオアポイントメントを利用することがあると言う人もいました。例えば、「医師として、私はビデオ通話を利用することができます…もし、特定のメンタルヘルスの予約であることがわかっていれば、私はビデオ訪問をして、実際に顔を合わせて会話をすることができます」(FG3、家庭医)などです。

多くのフォーカスグループでは、バーチャル・ケアへの移行の際に遭遇した課題について話し合われました。例えば、すべての治療がバーチャル・ケアに容易に対応できるわけではありません。「以前は、対面式の不安・抑うつグループを行っていましたが、これをオンラインで行うのは困難です」(FG7、ソーシャルワーカー)。すべてのフォーカスグループで提起された課題の一つは、バーチャルケアの手法を使用するための教育やトレーニングが不足していることでした。

ケアの質への影響:すべてのフォーカスグループにおいて、バーチャル・ケアを利用することで、一部のプロバイダーがより多くのサービスを提供できるようになり、アクセスが改善されました。バーチャル・ケアでは、患者が予約のために移動する必要がないため、アクセスしやすくなります。バーチャル・ケアは、患者がケアに参加する能力を向上させました。すべてのフォーカスグループは、バーチャル・ケアが不安を抱える患者のアクセスを向上させると指摘しました。フォーカスグループの中には、バーチャル・ケアによって患者がスティグマの恐怖を感じなくなり、メンタルヘルス・サービスへのアクセスが向上したという意見もありました。「私も何人かの患者さんから、電話で行う方がスティグマになりにくいと言われたことがあります…患者さんは、誰かに会うことを心配する必要がないと言っています」(FG2、ソーシャルワーカー)。さらに、多くのフォーカスグループは、バーチャル・ケアがケアの継続性を高めるのに役立つと述べています。

3) プロバイダーへの影響
医療従事者の役割:
①新たな専門家としての責任:ほとんどのチームが、患者へのチェックインコールを開始しました。「パンデミックが始まったとき、私たちは患者の健康状態をチェックしていました……電話をかけて、メンタルヘルスや患者の状態をフォローしていました」(FG3、ソーシャルワーカー)。
②仕事量の増加:パンデミック以降、ほとんどの参加者は、「自宅に居ながらにして予約を取ることができるようになったので、無断欠席が減った」と述べています(FG3、ソーシャルワーカー)。
③革新的であることの必要性:あるフォーカスグループは、需要が高かったため、メンタルヘルスサービスのトリアージプロセスを見直したと説明しています。あるチームは、メンタルヘルスに関するさまざまなトピックを取り上げた非同期型のビデオを患者向けに作成しました。

個人のウェルビーイング:すべてのフォーカスグループでは、圧倒的に個人的な犠牲を経験したことが語られ、疲労感や孤独感を感じたと述べられました。「COVIDの疲労感を実感していると思います。現場の人たちは、ずっと患者さんを助けてきたし、仕事のやり方も変えてきました。そういったことを始めたばかりの頃は、エネルギーが爆発するような感じがします。(FG7, 看護部長)」

【ディスカッション】
本研究では,パンデミックの初期に,すべてのプライマリ・ケア・チームが,最も弱いと思われる患者をターゲットにして,患者に手を差し伸べた.私たちの研究は、プライマリ・ケア・チームが、健康増進のためのアウトリーチ活動を協調して迅速に実施する能力を示しています[45]。
今回の研究では、パンデミック時にメンタルヘルスサービスを提供するためのバーチャルケアとして、電話予約が最も多く利用されたことが明らかになりました。
今回のフォーカスグループでは、COVID-19のパンデミックの際に、プライマリケアチームもかなりのストレスを経験したことが明らかになりました。

【結論】
COVID-19パンデミックの発生当初から、プライマリーケアは患者のメンタルヘルスケアに対する需要の高まりに迅速に対応していた。バーチャル・ケアへの急速な移行に伴い、数々の課題に直面したものの、プライマリ・ケア・チームは粘り強く取り組んだ。このような要求がプロバイダーに与えた負担を、政策や意思決定者が考慮することが不可欠である。パンデミックの期間中はもちろん、それ以降も、精神的なケアに対するプライマリーケアの能力を高めることが早急に求められている。

【開催日】
2021年8月11日(水)

精神障害とその後の病状との関連

※この時期のUpToDateにある”What’s new in family medicine”のTopicで参考にされている文献です。
-文献名-
N.C. Momen, etc. Association between Mental Disorders and Subsequent Medical Conditions. N Engl J Med.2020;382(18):1721–1731.

-要約-
【背景】
 精神障害のある人は、精神障害の発症が無い人々よりも、他の精神障害や様々な疾患の発症リスクが高いと言われている。
【目的】
 精神障害と、精神障害発症後に発症した疾患との関連を包括的にまとめること。包括的な評価により、併存する精神障害と他疾患のスペクトル全体を比較することができる。また特定の期間にわたる精神障害の診断後のさまざまな疾患の相対的および絶対的リスクに関するデータは、臨床医および医療計画担当者が患者の主要な予防ニーズを特定するのに役立つ可能性がある(例えば、精神障害発症後の5~10年の間に循環器疾患が発症する可能性のある30歳のうつ病患者の割合など)。
【方法】
 1900年から2015年までにデンマークで生まれ、2000年から2016年に追跡された590万人以上のデータを含むデンマークの国家登録簿からの集団ベースのコホートを使用し、合計8390万人年の追跡を行なった。10タイプの精神障害と9種類の疾患(31個の特定の疾患を含む)を評価した。Cox回帰モデルを使用して、年齢、性別、暦時間、および精神障害の既往を調整した後、精神障害と疾患のペアの全体的なハザード比と時間依存ハザード比を計算した。絶対リスクは、競合リスク生存分析を使用して推定した。
【結果】
 5,940,299人(11.8%)のうち、698,874人が精神障害の診断を受けたことが確認された。全人口の年齢の中央値は、コホートへの参加時で32.1歳、最後のフォローアップ時で48.7歳だった。精神障害のある人は、90組の精神障害と疾患の組み合わせのうち、76組に関して精神障害がない人よりも疾患発症リスクが高かった。精神障害と疾患との関連のハザード比の中央値は1.37でした。最も低いハザード比は、器質性精神障害(身体疾患(ex.脳血管障害、甲状腺疾患、神経変性疾患、中枢性感染症既往)が原因で精神症状を来すもの)と多種類の癌で0.82(95%信頼区間[CI]、0.80から0.84)であり、最も高いハザード比は摂食障害と泌尿生殖器疾患で3.62であった(95%CI、3.11から4.22)。 いくつかの特定の精神障害と疾患の組み合わせでは、リスク低下を示した(ex.統合失調症と筋骨格系疾患)。精神障害の診断からの時間経過によってリスクは異なった(例えばFigure2に見られるように、いくつかの精神障害と疾患のペアではハザード比が精神障害の診断直後に高くその後数年にわたって低下したがそれでも上昇したままであったり、精神障害診断の最初の年にハザード比が高かったがその後急速に減少するなどのペアもあった)。精神障害の診断から15年以内の疾患の絶対リスクは、発達障害患者と泌尿生殖器疾患の組み合わせの0.6%から、器質性精神障害患者の循環器系疾患の組み合わせの54.1%まで変動した。
【ディスカッション】
 統合失調症患者は膠原病(ex関節リウマチ)のリスクが低いことを発見した。さらに癌の危険因子(喫煙、肥満、身体活動の低下など)は精神障害患者に多く見られる傾向があるが、精神障害によっては明らかに癌のリスクが低いという逆説的な発見があった。精神障害は、ライフスタイル、日常生活、社会経済的地位に影響を及ぼし、それがその後の疾患リスクを媒介する可能性がある。このレジストリベースの研究では、サンプルサイズが大きく、リコールまたは自己報告バイアスによって引き起こされる問題に対する感受性が限られていた。選択バイアスが最小限に抑えられた。またデンマーク国民は医療に自由で平等にアクセスできるため、民間保険を提供する能力または医療へのアクセスに関連する影響は減少した。
【結論】
 ほとんどの精神障害は、精神障害発症後の疾患発生リスク増加と関連していた。ハザード比は0.82から3.62の範囲であり、精神障害の診断からの経過時間によって変化した。
【限界】
 疾患を31種類に限定したが、事故・怪我・急性疾患は含まれていない。さらに精神障害と疾患の個々のペアを分析したが、患者が複数の精神障害と複数の病状を抱えている可能性があるため、共存する状態の全範囲を反映していないアプローチである。さらに、精神障害および疾患の完全な診断およびこれらの病状の正確な発症日に関して不確実性がある。発症日が精神障害および多くの疾患の実際の発症よりも遅い可能性があり、精神障害や疾患の誤った時間的順序につながった可能性がある。加えて精神障害の発生率は20~30代でピークに達するが、研究中の多くの非精神疾患のピークは人生の後半(高齢になり)に発生する。研究の絶対リスクの計算では入手可能なデータの制限があり、精神障害診断後の15年以内の疾患の診断が必要だった。この期間はすべての共存する精神障害と疾患の状態を把握する機関としては不十分だった可能性がある。また結果をデンマーク国外で一般化するには限界があり、共存する精神障害と疾患のパターンは、他国、特に医療や社会経済構造が異なる国では異なる場合がある。

補足付録(Figure S1~142.31の記載あり):
https://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa1915784/suppl_file/nejmoa1915784_appendix.pdf

Figure1:カテゴリ別の精神障害診断後の疾患リスク
各パネルは、精神障害(各パネルの上部)の診断後の疾患(グラフの左側)のペアワイズリスクを示している。推定値は、基礎となる時間スケールとして年齢を使用したCox比例ハザードモデルを使用して、性別と生年月日の調整後(モデルA)、および調査中の精神障害発症前に診断された別の精神障害をさらに調整した後(モデルB)に計算されました。単一性の線は、各プロットで破線として示されています。ハザード比は対数目盛で表示されます。????バーは信頼区間を示します。
JC202011髙石1

Figure2:気分障害診断後の疾患発症リスク(気分障害診断時期別)
各パネルは、2つのモデルによる、気分障害診断後の病状の時間依存ハザード比を示しています。推定値は、基礎となる時間スケールとして年齢を使用したCox比例ハザードモデルを使用して、性別と生年月日の調整後(モデルA)、および気分障害発症前に診断された別の精神障害をさらに調整した後(モデルB)に計算されました。。単一性の線は、各プロットで破線として示されています。横軸は、気分障害診断からの期間を示しています。精神障害と病状の間の他のすべてのペアワイズ比較は、図S23からS62に示されています
JC202011髙石2

Figure3.性別および診断からの時間経過に応じた、気分障害診断後の疾患発症リスク
示されているのは、性別および病状のカテゴリーに応じた、気分障害の診断後の疾患リスク(100人あたりの累積発生率で測定)です。
パネルAは気分障害の診断からの時間に応じた研究に参加したすべての人の推定値を示しています。
パネルBは気分障害診断時の年齢に応じた循環器疾患のリスクを示し、横軸に気分障害の診断からの経過時間を示しています。95%信頼区間(曲線の周りの灰色の影付き領域で示されている)は非常に小さいため、パネルAは推定曲線によって隠され、パネルBは右端のグラフ(>80 Yr of Age)にのみ表示されます。他のすべての絶対リスク精神障害と病状のペアを図S63からS142に示します。
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【開催日】2020年11月11日(水)

2段階うつ病スクリーニング戦略 (2020年6月)

※この時期のUpToDateにある”What’s new in family medicine”のTopicで参考にされている文献です。

―文献名-
Levis B, Sun Y, He C, et al. Accuracy of the PHQ-2 Alone and in Combination With the PHQ-9 for Screening to Detect Major Depression: Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2020;323(22):2290.

―要約-
重要性:
Patient Health Questionnaire depression module(PHQ-9)は、うつ病の検出と重症度の評価に使用される9項目の自己記入式検査である。Patient Health Questionnaire-2(PHQ-2)はPHQ-9の最初の2項目(抑うつ気分と無気力の頻度を評価する)で構成されており、PHQ-9の評価を受ける患者を特定する最初のステップとして使用することができる(Table1)。

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目的:
大うつ病を検出するためのPHQ-2単独およびPHQ-9との併用の精度を評価する。DATA SOURCES MEDLINE、MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations、PsycINFO、Web of Science(2000年1月~2018年5月)。DATA SOURCES MEDLINE、MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations、PsycINFO、Web of Science(2000年1月~2018年5月)。

研究選択:
対象となるデータセットは、PHQ-2スコアと有効な診断面接による大うつ病診断とを比較した。

データの抽出と解析:
半構造化面接、完全構造化面接、ミニ国際神経精神科面接を用いた研究におけるPHQ-2単独、PHQ-9と組み合わせたPHQ-2に対して、半構造化面接を用いた研究のPHQ-9単独の感度と特異度を推定するために、二変量ランダム効果メタアナリシスを行った。 PHQ-2のスコアは0~6、PHQ-9のスコアは0〜27であった。

結果:
対象となる136件の研究のうち100件(44 318人、大うつ病患者4572人(10%)、平均年齢49 [17]歳、女性59%)から参加者の個人データを得た(Figure1、Table2)。

JC202009黒木2

JC202009黒木3

半構造化面接を用いた研究では、PHQ-2の感度と特異度(95%CI)は、カットオフスコアが2以上で0.91(0.88-0.94)と0.67(0.64-0.71)、3以上で0.72(0.67-0.77)と0.85(0.83-0.87)であった。感度は、半構造化面接と完全構造化面接で有意に高かった。特異性は面接の種類によって有意差はなかった。ROC曲線の下面積(AUC)は、半構造化面接では0.88(0.0-0.89)、完全構造化面接では0.82(0.81-0.84)、MINIでは0.87(0.85-0.88)であった。サブグループ間に有意差は認められなかった(Table3)。

JC202009黒木4

半構造化面接では、PHQ-2が2点以上、PHQ-9が10点以上の感度(0.82 [0.76-0.86])は、PHQ-9が10点以上の単独面接(0.86 [0.80-0.90])と比較して有意差はなかったが、特異度は有意ではあったがわずかに高かった(0.87 [0.84-0.89] vs 0.85 [0.82-0.87])。AUCは0.90(0.89-0.91)であった。この組み合わせにより、PHQ-9の全項目を完了する必要のある参加者数を57%(56%-58%)減少させることが推定された(Table4)。

JC202009黒木5

本研究の強みは、サンプル数が多いこと、すべての研究(発表された研究だけではなく)のすべてのカットオフ値の結果が一致していること、PHQ-2の精度を基準値と参加者のサブグループ別に分けて評価していること、そして、これまでメタアナリシスでは行われていなかったPHQ-2とPHQ-9の組み合わせの評価などである。

Limitation:
第一に、公表されている131件の適格データセットのうち36件(27%)の一次データが含まれていないことである。第二に、サブグループを考慮するとほとんどの場合で改善されたが、研究間では中程度の不均一性があった。これは、精神科以外の医学的診断の有無に関するデータが40%の参加者では得られず、特定の診断についてはより高い割合で欠落していたためであり、また、多くの国や言語を代表する一次研究が少なかったためである。第三に、多くの研究では、すでにうつ病と診断されているか治療を受けている可能性のある参加者を明示的に除外していないが、現在診断されていないか治療を受けていないことが確認された参加者の分析と、これらの情報がない参加者を含むすべての参加者の分析では、統計的に有意な差はなかった。第四に、個々の参加者データのメタアナリシスにおける研究は、実施された面接に基づいて分類されているが、面接が必ずしも意図した方法で使用されているとは限らない可能性がある。半構造化面接を使用した48件の研究のうち、典型的な基準を満たさない面接官を使用した研究が3件、不明確と評価された研究が11件であった。資格のない面接官を使用したことで、基準となる基準カテゴリー間の精度推定値の差が減少した可能性がある。第5に、QUADAS-2のすべての領域においてバイアスのリスクが低いと評価された研究はほとんどなかったため、すべての評価が低い研究のみを用いた感度分析は実施されなかった。

結論と関連性:
PHQスコアと大うつ病診断を比較した研究の参加者データのメタ解析では、PHQ-2(カットオフ2)とPHQ-9(カットオフ210)の組み合わせは、PHQ-9のカットオフスコアが10以上の単独の場合と比較して、感度は同等であったが特異度は高かった。この組み合わせによるスクリーニングの臨床的・研究的価値を理解するためには、さらなる研究が必要である。
JC202009黒木6

【開催日】2020年9月2日(水)

プライマリケアにおけるうつ病の疫学

-文献名-
Manish K. Jha, MD, et al. A structured approach to detecting and treating depression in primary care:
VitalSign6 project. Annals of Family Medicine. 2019;4(17):326-334.

-要約-
 Purpose:
この報告では、米国の大都市圏で進行中の、16のプライマリケアクリニックにおけるうつ病患者のスクリーニング、
治療およびアウトカムを改善するために行われた「質の改善プロジェクト(VitalSign6)」の結果について記述している。

・16のクリニックの内訳:6つのcharity clinic、6つの連邦政府認定health care center、2つの民間の低所得者層向けクリニック、
 2つの民間のメディケアあるいは私的保険に加入している患者のためのクリニック

 Method:
この後ろ向き分析の対象は、前述の「質の改善プロジェクト」においてPHQ-2でスクリーニングされた25000人の患者(12歳以上)である。
スクリーニング陽性(PHQ-2>2)となった患者は、自記式質問票とclinicianの診察によってさらなる評価が行われた。
2014年8月から2016年11月までに集められたデータは3種類で、(1)当初のPHQ-2施行群(n=25000)、(2スクリーニング陽性群(n=4325)、(3)clinicianによってうつ病と診断され、
18週間以上登録されていた群(n=2160)である。

 Results:
うつ病のスクリーニングされた患者の17.3%(4325/25000)が陽性と判定された。
スクリーニング陽性だった患者のうち、clinicianの診察によってうつ病と診断されたのは56.1%(2426/4325)であった。
18週間以上登録された患者のうち、64.8%がmeasurement-based pharmacotherapyを開始され、8.9%が外部の専門家に紹介された。
薬物療法を開始した1400人の患者のうち、フォローアップの回数は、0回45.5%、1回30.2%、2回12.6%、3回以上11.6%であった。
寛解率は、フォローアップ回数が1回20.3%(86/423)、2回31.6%(56/177)、3回以上41.7%(68/163)であった。
ベースラインの特徴として、脱落率の高さと関連していたのは、非白人、薬物乱用スクリーニング陽性、うつ病/不安障害の症状の重症度が低い、若年であった。

 Conclusion:
ルーチンスクリーニングとうつ病の治療開始後、3回以上フォローアップされている患者は寛解率が高かったが、ケアの脱落率の高さは、アウトカムに悪影響を及ぼす重大な問題である。

背景:
➢ 大うつ病はUSでは成人の5-10%を占める。その半数はうつ病と診断されていない。適切な治療を受けているのは1/5以下。
ゆえに一般人口を対象にうつ病のスクリーニングを行うことが推奨されている。2015年に外来でうつ病とスクリーニングされたのは3%のみ。

➢プライマリケアクリニックで治療されたうつ病患者のアウトカムは、measurement-basedcare(MBC)に則って行われた場合、精神科での治療と同等である。

➢ Measurement-based careアプローチ:
(1)標準化された症状や副作用、治療のアドヒアランスの評価
(2)治療に対する現場での意思決定
(3)継続的なフォローアップ
(4)意思決定をサポートするためのclinicianへのフィードバック
から成る。通常のケアと比較して2倍の寛解率と見込めるとされ、うつ病のガイドラインにも採用されている。
主に患者の自己報告による(自記式質問票を活用)。

➢ Quality-improvement project:うつ病は慢性疾患であり、エビデンスに基づいたうつ病診療をプライマリケアで新しいスタンダートへ。
ウェブベースのアプリを活用しており、それによって(1)スクリーニング、(2)うつ病と診断された患者の症状のモニタリング、(3)clinicianに対してMBCをガイドする

➢ Clinician:内科医、家庭医、小児科医、physician assistants、advanced practice nurses

【開催日】2019年9月4日(水)

成人の大うつ病性障害における21の抗うつ薬の効果と認容性の比較

-文献名-
Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major
depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis.Lancet 2018; 391: 1357–66

-要約-
背景:
大うつ病性障害は世界でも一般的で難しく費用を要する疾患です。薬物治療と非薬物治療があるが資源不足が背景にあり薬物治療が多く用いられている現状があります。
これらの薬剤について適切な根拠を提示する必要があり、今回大うつ病性障害の急性期治療における抗うつ薬を比較しランクつけするために我々の以前の研究(12の抗うつ薬の比較の研究)をさらにup dateした。
方法:システマティックレビューとネットワークメタアナリシスを用いた。データはCochrane Central Register of Controlled Trials, CINAHL, Embase, LILACS database, MEDLINE, MEDLINE In-Process, PsycINFOを用い、検索は規制当局のウェブサイト、および国際登録簿を検索した。2016年1月8日までに公開、非公開されている二重盲検化無作為比較試験を用いました。
対象は標準的な基準(DSM-Ⅲ~Ⅴ,ICD-10)に従って診断された大うつ病性障害を有する成人(18歳以上の男女)であり、急性治療に用いられた21の抗うつ薬のプラセボ対照試験および薬剤同士の直接比較試験を含めた。
プライマリアウトカムは抑うつ改善の有効性(標準的尺度を用いて50%以上の改善)と許容性(途中で治療を脱落した患者の割合)であった。
セカンダリーアウトカムは、うつ病スコアのエンドポイント、寛解率、および有害事象のために早期に脱落した患者の割合でした。
結果はランダム効果を用いたペアワイズおよびネットワークメタアナリシスを用いて要約オッズ比(OR)を推定した。
除外基準としては準無作為化試験および不完全な試験、または対象が双極性障害、精神病性うつ病(うつ病に幻覚妄想を合併する疾患)、治療抵抗性うつ病、重篤な医学的疾患(癌、神経難病)を併存するうつ病とし、全体の約20%以上が除外された。
研究のバイアスリスクの評価はコクランハンドブックに従って行い、さらにプライマリアウトカムのネットワーク推定に寄与するエビデンスの評価についてはGRADEのフレームワーク(moderate, low, very low)を用いて行った。

結果:
1979年~2016年までで28552件の引用が検索によって特定され、680件の論文が全文検索された。この中から116477人の参加者を含む522の二重盲見化比較試験が用いられた(figure1)。
Figure2は、有効性と許容性に関する適格な比較のネットワークを示しています(※○の大きさが群数、線が直接比較、線の太さが試験数の多さ)。
ミルナシプラン(SNRI、トレドミン)を除くすべての抗うつ薬は、少なくとも1つのプラセボ対照試験を受けました。
レボミルナシプラン(日本未採用)のみが、いずれのネットワークにおいても少なくとも別の薬物と直接比較されていなかった。
Figure3(プライマリアウトカム)はすべての試験のネットワークメタアナリシスの有効性と認容性のフォレストプロットを抗うつ薬とプラセボで比較しており、
有効性に関してはすべて抗うつ薬はプラセボよりも有効であり、最も効果があったのがアミトリプチリン(3環系、トリプタノール)2.13(95%信頼区間[CrI] 1・89〜2・41)で、次がミルタザピン(NaSSa,リフレックス、レメロン)、次がデュロキセチン(SNRI,サインバルタ)であった。
最も効果が低かったのはレボキセチン(SSRI,レクサプロ)1・37(1・16〜1・63)。
認容性に関しては、アゴメラチン(バルトキサン(NDDI(ノルアドレナリン・ドパミン脱抑制薬(日本採用なし)) (OR 0・84、95%CrI 0・72〜0・97)およびフルオキセチン(SSRI,日本未承認)(0・88、0・80〜96)が関連していたプラセボよりもドロップアウトが少なく、対照的にクロミプラミン(3環系,アナフラニール)はプラセボよりも悪かった(1・30、1・01〜1・68)。比較のループは8%が一致していなかった。
異質性は有効性で0.044(95%CrI 0.028–0.063)、寛容性については0.040(0.023–0.062)と推定され中程度から低いことが示唆されました。
バイアスリスクは522件の試験のうち46件(9%)はリスクが高く、380件(73%)が中程度、96件(18%)が低と評価されました。
そして証拠の確実性は中程度から非常に低かった。
Figure 4ではプライマリアウトカム(有効性と認容性)に対する抗うつ薬同士の直接比較(対面研究)を示しています。
これによるとクロミプラミン、デュロキセチン、フルボキサミン、レボキセチン、トラゾドン、およびベンラファキシンが最も高いドロップアウト率に関連する抗うつでした。
有効性についてはアミトリプチン、ミルザタピン、デュロキセチンの順でした。すべての抗うつ薬間のORの差は有効性で1・15~1・55、許容性で0・64~0・83の範囲であった。
Figure4にGRADEの判断を組み込むとアゴメラチン、エスシタロプラム、シタロプラム、およびミルタザピンの比較の大部分ではmoderateであり、
ボルチオキセチン、ネファザドン、クロミプラミン、ブプロピオン、アミトリプチリンの比較では証拠の確実性はlow,very lowであった。
figure5は、すべての研究および直接の研究における有効性および許容性についての二次元グラフであり、二次結果の結果は一次結果の結果と一致していた。
直接比較では、治療が比較の新規または実験薬である場合、同じ治療が比較のより古いまたは対照薬である場合よりも有意に有効であるように思われた(差1・18倍、95 %CrI 1・09–1・27)この新規性効果を調整すると、抗うつ薬の違いが減少しました。

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【開催日】2019年8月7日(水)

うつ、不安、行動医学的問題に対応する家庭医に役立つ6つの5-minuteツール

―文献名―
MICHELLE D. SHERMAN, et al. MANAGING BEHAVIORAL HEALTH ISSUES IN PRIMARY CARE: 6 FIVE-MINUTE TOOLS. FAMILY PRACTICE MANAGEMENT. 2017; 24(2): 30-35.

―要約―
※タイトルのBehavioral healthの意味については下記リンク参照
http://www.yuzuwords.com/2013/09/05/behavioral-health/

 家庭医の診る予約患者の3/4は精神的・行動医学的問題を抱えている。そして彼らの多くは精神科専門医ではなくプライマリ・ケア医に助けを求める。患者の精神状態を良好に保つことは、USのTop15の死因となる病気を予防し診断し治療することに寄与する。薬物治療が行われることが多いが、重症うつの場合を除いて効果はcontroversyであり、患者側も薬を望まないことがある。心理士のような人と協同することが増えているが、家庭医も対応のためのツールを知っておくべきである。これらのつーるによって患者が抱える苦悩やストレス源がすぐになくなるわけではないが、何かしらのよい影響はある。6つのうち、患者にあったものを選んで行うと良い。

松島先生図1

1. 患者が社会的サポートに頼れるよう勇気づける
 まずはsocial supportにつなげることが大事。「これまでの人生で、◯○(今回困っていること)について対応するのを助けてくれた人は誰かいましたか?」と聞いてみる。social supportには、家族、友人、サポートグループ、宗教グループ、12-step program(依存症治療のための自助グループなど)が含まれる。極度に孤立した人では効果的ではないかもしれないが、ネットワークを広げようとする気持ちがあるようなら、診察中に一緒にOn-lineで検索し、ボランティアの機会やソーシャルグループ、なんとか教室、faith-based resourcesなどにつなげると良い。

2. 診察の機会を増やす
 心理士につながらないような人では、家庭医が頻繁に会うことがサポートになる。しばしば家庭医は自分のできることは少ないと思いがちだが、もしかしたら患者にとっては苦難を共有したり、支持的に傾聴をしたりしてくれる唯一の存在かもしれない。頻回に会うことで、信頼や尊敬、安心感がdoctor-patient relationshipの中で強まり、将来的により強い介入(薬剤や紹介など)を受け入れやすくなるかもしれない。

3. 患者が感謝の気持ちに焦点を当てるよう支持する
 大小に限らず、人生のポジティブなイベントに焦点を当てることは、容易でとても有効な手段である。ある専門科は、「感謝の日記」をつけることを推奨している。週に1回でもいいと言っている人もいる。頻度に関わらず、感謝の気持ちを書いたり記録したりすることは、一種の説明責任となったり振り返りの機会を作ることになることから有用であると考えられる。小さなことでもポジティブな出来事(知らない人からの笑顔、子どもの笑い声、美味しいご飯など)から振り返りを始めるとよい。その記録を定期的に受け取ることで、患者の価値観やゴールがわかる。それをもとに動機づけ面接を使って次の行動変容につなげることができる。

4. 呼吸法やマインドフルネスを教える
 4秒呼吸法:4秒吸って、4秒止めて、4秒吐いて、4秒止める。寝室で行うと不眠症にも効果的。
マインドフルネス・祈り・瞑想:「目を閉じて。4回大きく息を吸いましょう。自分の呼吸に耳を傾けてください。穏やかで安心できる場所にいると想像して下さい。どんな気持ちでしょうか」
 1回きりではなく、続けられているかフォローもしましょう。

5. 運動を処方する
 定期的な運動の利益は多くの報告がある。難しさを感じる患者に対しては、オープンに彼らの懸念を聞き、現実的で適切で到達可能な運動目標をたてる。例えば、ジムの会員費は高いのでウォーキングや自転車、家での静止運動、ヨガのDVDといった代替案を出す。処方として記載することで重みが増す。これも外来のたびに確認する。できたことを賞賛し新たな壁を取り払う。

6. ルーチン化やスケジューリングで、行動を促す
 うつ病ではしばしば、抑うつ→無気力→好ましい行動や人々からの回避→社会的孤立→抑うつといった悪循環(下図)に入ることがある。行動療法は回避や孤立を減らすアプローチである。医師はこのサイクルを患者に説明し、たとえ気が乗らなくても何らかの活動に参加することを推奨する。行動を起こす前と後の気分を記録しておき、あとで見直すのもよい。

松島先生図2

参加への抵抗
 多くの患者はこれらのツールに最初は抵抗感を示す。多くの医師は、「きっとよくなるから頑張りましょう」と反射的に告げるが、大事なのは両価性や障壁を予想し、敬意を払い、探索することである。動機づけ面接法を用いると変化への準備度が推測できる。他にもcofidence ruler(重要度-自信度モデルみたいなもの)がある。さらに学びたい人は下記参照。
 ■Encouraging Patients to Change Unhealthy Behaviors With Motivational Interviewing, FPM, May/June 2011,
  http://www.aafp.org/fpm/2011/0500/p21.html

より強力な治療への準備
 多くの患者はこの6つのツールで十分に改善するが、重度のストレスやトラウマ、薬物依存、パーソナリティ障害、家族の問題(虐待など)をもつ場合は専門科への紹介が必要となる。またそれだけでなく、ピアサポートや12-step program、カップル/家族セラピー、オンライン教室、アプリなど多様なオプションを把握しておくと役立つだろう。そのための5つのTipsがある。

 1. 観察した特定の出来事にフォーカスをあてる。ただしラベリングや精神医学的診断は避ける
 「仕事を失ってから食欲がおちて眠れないのですね」
 2. 感情的反応を整えて共感・心配を示す
 「お母さんが亡くなり、怒りやとまどい、悲しみ、喪失感などの強い感情を持つのはもっともです。
  あなたはお母さんととても仲が良かったですから、本当に悲しく辛いお気持ちだろうと思います。」
 3. メンタルヘルスが身体症状に影響を与えることを説明する
 「あなたのストレスが頭痛(吐き気、背部痛などなど)をより強くしていると思います。あなたはどう思われますか?」
 4. 医師患者関係やチームアプローチの力を協調する
 「一人で乗り切る必要はありません。私もサポートしたいと思っています」
 5. 追加の治療は役に立つという希望をじわじわ伝える
 「あなたと同じような方がカウンセラーと話してよくなっていましたよ。あなたもいかがですか?」

【開催日】
 2017年8月16日(水)

【EBMの学び】ラメルテオンの効果

STEP1 臨床患者に即したPI(E)CO
【評価を行った日付】
 2016年12月11日
【臨床状況のサマリー】
 片側膝関節水腫によるADL低下のため訪問診療を開始したばかりの93歳女性。関節水腫は整形外科で診断・治療を受け、訪問リハビリテーションも行い独歩が可能な程度には回復傾向。認知症(詳細は未評価だが重度には相当)、脂質異常症、高血圧はあるが訪問開始時点で内服薬はなし。隣の家に住む娘が介護しながら独居で生活している。娘が監視カメラで様子を見守っているが、夜間不眠があり一晩中うろうろ動いていていることがあり、娘も心配で眠れないとのことで以前効果があったというレンドルミン処方を希望された。レンドルミンを開始したが効果がなかったため、睡眠リズムを整えるラメルテオンであれば転倒の大きなリスクにはならずに状況を改善できる可能性があるかと考え論文を調べた。

  P;高齢(65歳以上)の不眠症患者に
  I(E);ラメルテオンを投与すると
  C;プラセボ薬を投与したときと比べ
  O:睡眠時間は増えるか / 転倒など有害な副作用は増えるか

STEP2 検索して見つけた文献の名前
【見つけた論文】
A 2-night, 3-period, crossover study of ramelteon’s efficacy and safety in older adults with chronic insomnia

STEP3;論文の評価
STEP3-1.論文のPECOは患者のPECOと合致するか?

 P;65歳以上の高齢者に
  組み入れ基準…最低3か月続く週3-4晩の不眠を伴うDSM-Ⅳで診断される特発性不眠症患者で、不眠に起因する日中の障害や悩みを抱え、
         BMI18~34、自己申告の就寝時間が午後8:30~午前12時の者
  除外基準…1年以内に重大な精神または医学的疾患、5日以内に睡眠サイクルに影響しうる薬・サプリメントを服用、3週間以内に他に中枢神経に
       作用する薬を服用、3か月以内に睡眠に影響を及ぼしうる食事や運動や就労状況の著しい変化、7日以内に3回以上時差の境界線を越えた
 I(E);ラメルテオン4mgまたは8mgを投与すると、
 C;プラセボ薬を投与した場合に比べ、
 O;治療効果…入眠までにかかった時間、全睡眠時間、睡眠効率、中途覚醒の回数、睡眠開始から覚醒までの時間、自己申告の評価(sSL,sTST,sNAW,
       睡眠に戻るまでの困難さ、主観的睡眠の質)が改善するか
   副作用…残存薬理効果や副作用は増加するか
→患者のPECOと (合致する ・ 多少異なるがOK ・ 大きく異なるため不適切)

STEP3-2 論文の研究デザインの評価;内的妥当性の評価
①研究方法がRCTになっているか?隠蔽化と盲検化はされているか?
 →ランダム割り付けが ( されている ・  されていない )※ただし方法は記載なし
 →隠蔽化が( されている ・  されていない ・ 不明 )
 →盲検化が( されている ・ 一部されている ・  されていない ・記載なし )※ただし盲検の対象が何なのか記載なし
実際のTableで介入群と対照群は同じような集団になっているか?
 →( 介入群・対照群の検討なし )
② 解析方法はITT(intention to treat)か?
 →そもそも脱落者なし

STEP3-3 論文で見いだされた結果の評価
Outcomeについて、以下の値を確認する
【① 治療効果の有無; P値を確認する】
 治療効果…客観的指標のLPS:睡眠潜時、TST:睡眠時間、Sleep efficiency:睡眠効率のp値はいずれも<0.05、
      主観的指標のほとんど(ramelteon4mgのsSL以外)のp値は>0.05
 残存薬理効果、副作用…残存薬理効果に優位差はないとされているがp値はいずれも>0.05、副作用は統計学的な評価がされていない

【②治療効果の大きさ;比の指標と差の指標を確認する】
●RR(あるいはHR・OR)を確認する
●ARRとNNTを計算する
 ※P値で有意差が出たものについて計算
 治療効果は計算できない

【③治療効果のゆらぎ;信頼区間を確認する】
 信頼区間の記載なし

STEP4 患者への適用
【①論文の患者と、目の前の患者が、結果が適用できないほど異なっていないか?】
 睡眠リズムが大きく損なわれた超高齢認知症患者に対して効果があるかどうかは断言できないが、参考にはなる。

【②治療そのものは忠実に実行可能か?】
 生活指導は困難
 服薬管理は娘が行っており内服可能

【③重要なアウトカムはコストや害を含めて全て評価されたか?】
 コスト:ラメルテオン8mg82.5円/錠と比較的高価(一般的な睡眠薬の内マイスリー以外は1錠20円台以下が多い
     Ex. レンドルミン0.25mg27.5円/錠、マイスリー5mg49.6円/錠)
 副作用:検討が不十分。本患者で重要と思われる転倒リスク、長期間服用した場合のリスクも検討されていない。

【④患者の考え・嗜好はどうなのか?】
 統計的に客観的睡眠を改善するとしてもその効果自体は小さく、最も意味のある主観的睡眠はほとんど改善しない。
残存薬理効果や副作用は十分検討されているとはいいがたいが、処方しない根拠になるほど大きなリスクはなさそう。
ただし本症例の真のアウトカムは「娘の心配や睡眠時間の改善」かもしれないので、多少なりとも客観的睡眠を改善するのであれば投与を試す意義はあると思われる。

*略語
 LPS(Latency to Onset of Persistent Sleep):睡眠潜時…寝入りまでの時間
 TST(Total Sleep Time):全睡眠時間
 Sleep efficiency:睡眠効率…就床時間中の睡眠時間の割合
 WASO(Waking After Sleep Onset):中途覚醒時間
 SL(Sleep Time):入眠潜時…就床から入眠までの時間

【開催日】
2016年12月14日(水)

【EBMの学び】不安障害に対するSSRIの効果

STEP1 臨床患者に即したPI(E)CO
【評価を行った日付】
 2016年7月22日
【臨床状況のサマリー】
 26歳女性。2年前から嘔気、予期不安を伴う動悸などの症状があり、美容師の仕事を辞めて都市部から港町の地元に戻ってきたが、現在も無職で実家の漁の手伝いをして暮らしている。前年10月から不安障害として当診療所でフォローされており、12月よりエスシタロプラム(レクサプロ®)10 mgが開始された。しかし、その後も症状の改善は乏しく、X年7月20日の外来受診時に、専門医受診をしてみたいとの相談を受け、紹介した。不安障害に対し、エスシタロプラムを含めたSSRIはよく使用されるが、実際どの程度、不安症状の軽減を期待できるのか知識を持ち合わせていないことに気づいたので、文献検索をしてみた。

 P;不安障害の患者
 I(E);エスシタロプラム投与
 C;プラセボ投与
 O;不安症状が軽減するか

STEP2 検索して見つけた文献の名前
【見つけた論文】
検索したエンジン;Dynamed
見つけた論文;David S. Baldwin, et. al, Escitalopram and paroxetine in the treatment of generalised anxiety disorder. Randomised, placebo-controlled, double-blind study; Br J Psychiatry 2006 Sep;189:264.

STEP3;論文の評価
STEP3-1.論文のPECOは患者のPECOと合致するか?

 P;18-65歳の全般性不安障害の患者
 HAM-A≧20(中等度以上の不安症状)、MADRS≦16(抑うつ症状は軽度)
 I(E);エスシタロプラム5mg、10mg、20mg投与
 C;パロキセチン20mg、プラセボ投与
 O;12週の治療でHAM-Aの改善がみられるか
 →患者のPECOと (合致する ・ 多少異なるがOK ・ 大きく異なるため不適切)

STEP3-2 論文の研究デザインの評価;内的妥当性の評価
①研究方法がRCTになっているか?隠蔽化と盲検化はされているか?
 →ランダム割り付けが ( されている ・  されていない )
 →隠蔽化が      ( されている ・  されていない ・ 記載なし )
 →盲検化が      ( されている ・  されていない )
実際のTableで介入群と対照群は同じような集団になっているか?
 →( なっている ・ なっていない)
② 解析方法はITT(intention to treat)か?
 →ITTが (  されている ・ されていない )

STEP3-3 論文で見いだされた結果の評価
Outcomeについて、以下の値を確認する
【① 治療効果の有無; P値を確認する】
後藤先生図

【②治療効果のゆらぎ;信頼区間を確認する】
Mean change from baseline to week 12 in HAMA total score (ITT, LOCF)
後藤先生図②
ESC, escitalopram; ITT, intention-to-treat; LOCF, last observation carried forward; PAR, paroxetine; PBO, placebo

STEP4 患者への適用
【①論文の患者と、目の前の患者が、結果が適用できないほど異なっていないか?】
 本症例は、論文の患者と年齢は合致しており、不安症状はあるが、抑うつ症状は軽度の印象であった点も合致している。ただし、HAM-AやMADRSといった尺度で評価はしていないため、正確に論文の患者と合致しているかは確認できない。さらには、不安障害の診断も家庭医による暫定的な診断である。本症例はエスシタロプラム10mgを7か月間投与されており、論文の介入期間を十分に超えているため、エスシタロプラムの効果判定(不安症状の軽減があったかの判定)は可能であろう。
・内的妥当性の問題点は?(STEP3の結果のサマリー)
 →ランダム割付、隠蔽化、盲検化されていることがはっきりと論文内に記載されており、介入群と対照群に大きな差異はない。また、ITT解析されている。内的妥当性は特に問題ないと考える。
 しかし、本論文において、エスシタロプラム10mg投与の有効性は示されたが、着目すべきはプラセボ投与でもHAM-Aが平均して14.20低下している点である(エスシタロプラム10mg投与では16.76低下)。乱暴な見方をすれば、エスシタロプラム10mg投与が寄与するHAM-A低下は、わずか2.56(= 16.76 – 14.20)であり、14.20の低下に寄与したのは、薬物療法以外の要因(治療されているという安心感、単純な時間経過、カウンセリング、森田療法・認知行動療法的なアプローチ、環境の変化など)である可能性が高いのではないだろうか。本論文においては、薬物療法以外の要素に関しては考察されていない。

【②治療そのものは忠実に実行可能か?】
 すでに治療を行っている。
【③重要なアウトカムはコストや害を含めて全て評価されたか?】
 有害事象の評価もされている。(不眠、めまいなど)
【④患者の考え・嗜好はどうなのか?】
 本症例は、患者の求めに応じて専門医に紹介した。仮に家庭医外来で治療を継続する場合、どのようなアプローチを続けるべきであっただろうか。私自身は、この患者を1回しか診たことがなかったが、患者は、薬物治療を続けても変わらない現状に一石を投じたがっていた。「再び社会に出て仕事ができるようになる、新たな出会いを得る」ことを望んでいた。一方で、治療によって「不安症状が全くなくなる」ことを期待していたような印象があった。もし患者が、不安症状が全くなくなってから再び社会参加を、と患者が考えていたのであれば、その時期は永遠に訪れないかもしれない。不安障害に対する薬物療法で不安症状の軽減はできても、なくすことは難しい。また、今回は調べていないが、パニック障害は比較的SSRIによる症状軽減の効果を期待できるが、社会不安障害や強迫性障害などでは期待しにくいようだ。家庭医として患者と共通の理解基盤に立ち、アプローチしていくには、医師-患者間の問題設定、ゴール設定のズレを修正していく必要がありそうだ。薬物療法はあくまで補助的と考え、森田療法的に、不安症状を排除しようと努力するのではなく、あるがままを受け入れて、できることから建設的に社会復帰を進めて行く。そのような認識を患者と共有しつつ、サポートしていくことが肝要と考えた。

【開催日】
2016年8月10日(水)