カテゴリー: プロフェッショナリズム

―文献名―
Associations of physician burnout with career engagement and quality of patient care: systematic review and meta-analysis
BMJ 2022;378:e070442 | doi: 10.1136/bmj-2022-070442

―要約-
Introduction
・ バーンアウトはemotional exhaustion(感情的疲労), depersonalization(脱人格化), a sense of reduced personal accomplishment(個人的達成感の低下の感覚)の3要素を含む症候群
・ USでは10人中4人の医師がバーンアウトの症状を1つ以上有すると言われ、UKでは1/3の研修医が高いレベルでバーンアウトを経験しているという
・ 医師は、他の医療従事者を含む他の労働者よりもバーンアウトを経験する可能性が2倍高いとの報告も
・ Covid-19パンデミック下でそれらは更に広がったとも言われている
・ バーンアウトした医師はワークライフバランスが悪く、キャリアの満足度が低いことは指摘されていたが、キャリアエンゲージメントとの関連は未検討であった
・ また、医療従事者のバーンアウトが患者ケアの質の低下につながることは指摘されていたが、対象の異質性が高かった
・ バーンアウトとキャリアエンゲージメント、患者ケアの質の関連を調べることは、医療期間の効率性の側面からも重要であり、ひいては行政・政策立案期間がバーンアウトに度の程度資本を投入するかの判断にも重要である

Method

・ 登録されたプロトコル(Reporting Checklist Observational Studies (MOOSE))にしたがってシステマティックレビューを実施
・ Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) guidanceに準拠
・ あらゆるセッティングにおいて働く医師を含んだ定量的観察研究を対象とした
・ バーンアウトと、キャリアエンゲージメント(仕事満足度、キャリア選択後悔、離職意思、プレゼンティズム(疾病就業=心身の不調を持ったまま出勤すること)や欠勤で示される生産性の低下、キャリア開発)の関連を報告した
・ さらに、バーンアウトと患者ケアのアウトカムの質(投薬エラーを含む患者安全インシデント、確立した定義に基づく低いプロフェッショナリズムによる最適ではない患者ケア、患者満足度)の関連についても検討した
・ データベース開設から2021年5月までのMedline、PsycINFO、Embase、CINAHLを検索し、英語の引用文献を調べた。
・ 各研究のStudy characteristics、physician characteristics、バーンアウト(測定項目)、報告方法を含むアウトカム指標に関するデータを抽出。The outcomes of interestは総合的なバーンアウトと感情的疲労、脱人格化、個人的達成感を含むバーンアウトの3つの尺度のいずれかについて評価されたものであった
・ 総合的なバーンアウトのスコアが報告されていない場合は、3つの解釈度のスコアをプールすることでburn outを算出した
・ ログオッズをプールしながらDerSimonian-Lairdランダム効果を使用し、これらの結果を指数化してオッズ比とし、フォレストプロットでデータを表示した。10以上の研究を含むメタアナリシスでは、出版バイアスを評価するためにファネルプロットとEggerのテストを用い、異質性の量を表すために、予測区間を算出した。
・ その後地域、セッティング、デザイン、年齢、性、専門分野、バーンアウト尺度等の変数を用いてメタ回帰を行った。
Results

・ 239,246名のphysicianを含む170のstudyが適格基準を満たした。
【Study characteristics】
・ 170の研究の内77件(45%)が米国、48件(28%)が欧州
・ 107件(63%)は病院を拠点、プライマリ・ケアのセッティングは29件(17%)
・ 研究全体の医師数の中央値は312人、年齢中央値は42歳、112件(66%)の研究ではほとんどが男性医師であった

・ 医師の専門は、42(25%)が様々なspecialtyの混合、32(19%)が内科、21(12%)が外科(外傷、形成、神経外科)、19(11%)が救急・集中治療、11(6%)が一般開業医、8(5%)がインターンまたは研修医
・ 最も一般的なburn outの測定法は、22項目のMaslach Burnout Inventory完全版であった

【Meta- analysis of association of burnout with career engagement and quality of patient care】
<キャリアエンゲージメント>
・ 仕事満足度：burn outは、満足している場合と比較し、満足度低下と約4倍(3.79, 95％信頼区間3.24～4.43, I2 =97%, k=73 study, n=146,980 physicians) 関連していた(=burn outを有すると、満足度低下する可能性(リスク)が3倍高い)
・ キャリア選択後悔：burn outは、キャリア選択への満足と比較して、その後悔と約3倍関連(3.49, 2.43～ 5.00, I2 =97%, k=16,n=33,871 ）
・ 離職意志：バーンアウトは、現在の職にとどまる意向と比較して、離職意向と3倍の増加と関連（3.10, 2.30 to 4.17, I2 =97%, k=25, n=32,271, figure3）
・ 生産性の低下：バーンアウトは、生産性の持続と比較して、小さいながらも有意な生産性の低下と関連（1.82, 1.08～3.07, I2 =83%, k=7, n=9,581）
・ キャリア開発：2つの研究だけが、良いキャリア開発と比較して、全体的なバーンアウトとキャリア開発の懸念との間に有意なプールされた関連を報告した（3.77, 2.77 to 5.14, I2 =0%, k=2, n=3,411）
<患者ケア>
・ 患者安全インシデント：バーンアウトは、患者安全インシデントを起こさない場合と比較して、患者安全インシデントのリスクが2倍になることと関連していた（オッズ比 2.04, 95%信頼区間 1.69 to 2.45, I2=87%, k=35, n=41 059; figure 5）
・ プロフェッショナリズム：バーンアウトは、プロフェッショナリズムの維持と比較して、プロフェッショナリズムの2 倍以上の低下と関連していた（2.33, 1.96～2.70, I2 =96%, k=40,n=32,321）
・ 患者満足度：バーンアウトは、患者満足度の最大3倍の低下と関連していた（2.22, 1.38～3.57, I2 =75%, k=8,n=1,002）

<メタ回帰>
・ 単変量回帰の結果、全体的なバーンアウトと低い仕事満足度との関連は、プライマリケアセッティングと比較して病院勤務医（1.88,0.91～3.86,P=0.09）、より具体的には一般内科と比較して救急医療と集中治療（2.16,0.98～4.76,P=0.06）、31～50歳の人と比較して50歳以上の医師でより強い関連が見られた（2.41, 1.02～5.64, P=0.04 ）。この関連は、開業医で最も弱かった（0.16、 0.03～0.88、 P=0.04）。 しかし、これらの関連は多変量回帰では有意性を保てなかった
・ 単変量回帰の結果、バーンアウトと患者安全インシデントの関連は、若い医師（20～30歳、1.88、1.07～ 3.29、P=0.03）、救急や集中治療の現場で働く医師（2.10、1.09～3.56、P=0.02）または研修中の医師で大きいことが判明した
・ バーンアウトとキャリア選択の後悔との 関連を単変量回帰で調べた結果、救急医療・集中治療を専門とする医師（2.89, 0.97～14.89, P=0.10）、神経内科（2.52, 0.82～7.80, P=0.10）で最も大きいことが判明した

※参考：22項目のMaslach Burnout Inventory完全版の測定項目

(https://www.researchgate.net/figure/Maslach-Burnout-Inventory-Item-Stems-and-Frequency-With-Which-Items-Load-on-Expected_tbl1_200010233)

Discussion
<研究の限界>
・ 対象国や性別の多様性の少なさ
・ アウトカムの定義にばらつきがあったためか、患者安全、プロフェッショナリズム、仕事への満足度など、いくつかのアウトカムで大きな異質性が見られた
・ これらのアウトカムを評価するために使用されたツールやアンケートはかなりばらつきがあり、このばらつきによって意味のあるサブグループ分析や感度分析を行うことはできなかった
・ 最大限データの標準化を行ったものの、集計データのばらつきによって、プールされた効果量にある程度の不正確さが存在する可能性はある
・ メタ回帰においては、医師の専門領域など、一部のグループでは参加者が少なかった

【開催日】2023年3月8日（水）

－文献名－
J. LeBron McBride. Making Family Practice Doable in Everyday Life. Fam Pract Manag. 2003 Apr;10(4):41-44.

－要約－
Healerであろうとする者は、感情的にも肉体的にも霊的にも仕事のストレスに傷つき潰されることがあり得る。
怒った患者・managed careの否認・Medicareのaudit・日々の業務で求められる事…これらは家庭医療の実践を難しいと思わせるストレッサーとなる。しかし、あなた自身の内面に取り組むことによって、あなたの人生をよりよいものに出来る。次の10項目は、実現するのはたやすくはないが、個人的かつ職業的に大きな恩恵をもたらす可能性がある。

1. 「デッドゾーン」を復活させる
　生きていくために、自分自身の一部（感情・情熱・他人との関係性など）をシャットダウンしている、
　つまり「デッドゾーン」を作り出している場合がある
　→可能な介入：
　　あなたの人生のpositiveな経験を積極的に思い出そう
　　　・何がその経験をpositiveにさせたのか?
　　　・何がその経験を可能にしたのか?
　　　・今現在、その類の経験へのバリアはあるか?

2. 「呼び声(calling：天職??)」を取り戻す
　プラトーは、個々人はそれぞれ特別な呼び声と共にこの世界にやってきたと考えた
　家庭医として、自分の仕事を満足いくものにしたいなら、自分自身の呼び声を見つける,または再発見する必要がある
　→可能な介入
　　なぜあなたが医療を行おうと考えたかを振り返ろう
　　・この分野を追求しようとあなたを駆り立てたのは何か？
　　・あなたが患者の人生によい影響をもたらしたことを、患者が伝えてくれた時のことを考えよう
　　・患者からの感謝の言葉やカードを読み直そう、または、彼らのpositiveな物語を集め始めよう

3. 意味を振り返る
　個々人の精神衛生は、態度や人生哲学や人生における意味に基づいている。
　あなたの人生や仕事の意味を振り返る時間を持つことは重要である
　→可能な介入
　　　医療がとてもストレスフルな時、その意味についてあなたは人生の他のどの領域を考えるか？
　　　このような関与は、あなたが人生の他の難しい領域との直面を要する意味や目的をあなたに与えてくれ得る

4. 「超越」を思い出す
　単調な日々や時折起こる危機を超越していく必要がある
　(乗り)超えていく人生はあなたが生き残る手助けとなる
　ある人にとっては「超越」とは霊的なことであったり、
　またある人にとっては普通の出来事から普通でないことに気づいたりユーモアを見出したりすることであったりする
　→可能な介入
　　・あなたの人生の信仰面や精神面へ体系（構成?）を与え得る宗教団体はあるか？
　　・神や大きな力や医師として仕事をする際の影響力を感じたのはいつか？
　　・普通の出来事が普通でない意味をもつことを日々振り返る
　　・冗談や漫画やユーモラスな人生経験を集め、職場の同僚と共有しよう

5. 焦点を取り戻す
　あなたがmanaged careや他のストレッサ―の気晴らしに焦点を当てる際は、家庭医療の美しい部分を見つけるためだけに家庭医療を振り返るだろうが、それでは焦点がぼやける
　家庭医には「contact zone」と呼ばれるものが必要
　「contact zone」は、医師と患者がやり取りや交渉を行う神聖な空間である
　→可能な介入
　　・数人の患者を選び、その患者と「contact zone」を創造する計画を立てよう
　　・彼らの医療以外の側面について関心を寄せるよう努力しよう

6. 避難場所を探す
　医療外で避難場所や聖域を見出すのは重要である
　自然の中や教会・寺院・モスクなどより儀礼的な場でそれを見出すかもしれない
　どこであろうと、その場所はあなたが人生の異なる声を聴くに足る期間、あなたの精神を鎮めることを許すべきである
　→可能な介入
　　・自然保護区を散歩し、草木や地形の詳細に焦点を当てよう

7. 規律を更新する
　多くの医師は、患者には生活習慣の改善を求めたりするが、自身の生活の中ではその規律を実践しない
　しかし他の人々と同様、あなたも健康的な習慣を必要としている。ストレスがあるならなおさらそうである
　→可能な介入
　　あなたがあなた自身の医師であれば、あなた自身に対してどんな生活習慣改善が必要と伝えるか？
　
8. 忍耐を強化する
　抑圧された願望を満たそうと多額の債務に陥った研修医が散見される
　経済面も含め、人生は一歩ずつであることを肝に銘じておく必要がある。進歩は小さな一歩から始まる
　→可能な介入
　　・医学以外のものを呼んだり、１日１５分だけでもリラックスしたりしよう
　　　あなたは職業人として、また個人としてより忍耐強くなる自分自身に気づくだろう

9. 反応性を減らす
　ストレッサーに対して反応的(反発的?)にでなく積極的に取り組むべきである
　反応的になると、防御的な立ち位置となり、機能不全の反応を起こし得る（不安・怒り・物質乱用・自殺…など）
　→可能な介入
　　あなたを怒りや反応性をよりpositiveな方向へ導いてくれるカウンセラーと面談しよう

10. 自己認識を回復する
　医師が自分自身を癒すためには、まず自分自身を知ることが必要である
　→可能な介入
　　もしあなたがあなた自身に苦労するなら、信頼できる友人とそれを少しずつ共有しよう

－考察とディスカッション－
家庭医のストレス対処についての１０の項目でした

皆さんが
　①仕事上のストレスを対処するときに気を付けていること、
　②家庭医を続けていくために工夫していること
はどんなことでしょうか？

【開催日】
　2016年7月6日（水）

―文献名―
Hiroshi Kurihara,  Takami Maeno, and Tetsuhiro Maeno．Importance of physicians’ attire: factors influencing the impression it makes on patients, a cross-sectional study．Asia Pac Fam Med. 2014; 13(1): 2．Published online Jan 8, 2014. doi:  10.1186/1447-056X-13-2

―要約―
【目的 】
患者さんに信頼感を抱かせる医師の服装の重要性を、患者像・好み・服装が印象に影響を与える要素を通して明らかにする。

【方法】
自己記入する質問票を、日本内の５か所の薬局において20歳以上の患者さんまたは介護者に配布し実施。調査は２日間連続で各薬局で行った。医師に対する信頼感を見積もるために、６項目、すなわち医師の服装・発言（話し方・音量・トーンなど）・年齢・性別・肩書き（教授・PhDなど）・評判を質問した。そして参加者に、男女の医師における５つの異なるタイプの服装（白衣・スクラブ・semiformal・smart casual・casual）の写真を提示し、５点のリッカートスケールを用いて各服装の妥当性を質問された。

【結果】
薬局へ来た1,411人の患者さんまたは介護者のうち、530人が質問に回答し、491人が全てに解答しその後の分析に利用された。発言は医師への信頼感を決定する最も重要な因子（平均点 4.60）であり、評判（4.06）・服装(4.00)がそれに続いた。
服装に関しては、医師の性別に関わらず、白衣は最も妥当なスタイルと判断され、スクラブがそれに続いた。スクラブに対する好みのみが年齢・性別・地域に有意に影響された(P＜0.05)。二項ロジスティック回帰分析を用いて、我々はスクラブの妥当性の高低における年齢の影響を評価した（高：スケール 3-5点, 低 1-2点）。20-34歳と比較し50-64歳と65歳以上の年齢でスクラブが妥当でないと答えた人が優位に多かった（調整オッズ比：男性医師 4.30と12.7, 女性医師 3.66と6.91）。

【考察】
服装は医師に対する患者さんの信頼感を抱かせる重要な因子の一つである。白衣は医師にとって最も妥当な服装と考えられ、スクラブがそれに続く。しかし、年齢層の高い方は、低い方と比較してスクラブはより妥当でないと感じる傾向にある。

【開催日】
2014年10月8日（水）

-　文献名　-
　Jeanne M. Farnan, MD et al: Online Medical Professionalism: Patient and Public Relationships: Policy Statement From the American College of Physicians and the Federation of State Medical Boards. Ann Intern Med. 2013;158(8):620-627.

-　この文献を選んだ背景　-
　最近世間のSNSなどの利用度が急激に増し、自分自身も時に利用することもある。
便利な反面、怖さもあるこのようなツールに対して米国から医師に対する指針が発表されたため、参考になればと思い紹介したい。

-　要約　-
　
【背景】
　Web上でのコミュニケーションツールのイノベーションはここ数年でめまぐるしい。一方で医師がどう使用するかということに対するポリシーやガイダンスはほとんどない。この文献はオンライン上での医療倫理とプロフェッショナリズムを考える上での枠組みを提案するものである。

【方法】
　この指針は米国内科学会American College of Physicians (ACP) と米国州医事評議会連合Federation of State Medical Boards (FSMB)によって作成されたものである。2011年5月~2012年10月に検討された。その後外部の査読などを加え作成されたものである。

【Positions】

① オンラインメディアを用いることは患者、医師にとって非常に教育的な利点をもたらしうる。しかし、倫理的な問題も生じうる。プロとしての、患者医師関係における信頼を維持するには関係性、信頼、プライバシー、そして人に対する尊敬の念を一貫して守ることが求められる。
　・facebookなどでの現在、もしくは過去の患者とのやり取りはすべきではない。

② プロフェッショナルとしての立場と個人としての立場に分ける境界が不鮮明となりがち。常に2つの立場を意識し、それぞれしっかりと振る舞うべきである。
・”pause-before-posting”　どう受け止められるか考えるように。
　・研修医、学生、他のスタッフらとの関係にまで言及。関係性があいまいになりうるので注意が必要。
　・ACPとFSMBはEメールでの患者とのやり取りは支持しない。

③ Eメールや他のコミュニケーションツールは、患者の同意を得た上で患者医師関係を構築するために医師としてのみ用いるべきである。患者ケアについてのやり取りはカルテに記載すべき。
　・関係性ができていない患者とのEメールのやり取りはすべきではない。
　・直接会って話をすることを補うに過ぎない。

④ 医師ランキングサイトや他の情報源などにおいて自分自身に対する利用可能な情報の正確性を定期的に評価するべきである。（self-auditing）

⑤ インターネット上のコミュニケーションは長きにわたり、時には永遠に残るものである。自分自身の医師人生において将来にわたり影響しうるものであることを認識すべきである。

【まとめ】
　今後もこのようなソーシャルメディアは変化していくであろう。今回の指針はスタートに過ぎず、今後も修正や時代への適応が必要である。医師にはそれらがどのような影響を持ちうるかを事前評価すべきであり、またそれらに対しての知識も持つ必要がある。

-　考察とディスカッション　-
　専門職ゆえ、我々が与える影響力は、想像していた以上に大きいと感じた。
　様々な職種や患者との関係性がぼやけたり、医師と個人の立場が不明瞭になったりと使い方を間違うと非常に怖いツールであることも再認識できた。
　ただし、関係性がしっかりとできている間柄であれば、うまく使うとケアの質向上にも寄与しうる側面もあるようだ。　また、家庭医は特に患者や家族との関係性が濃密になりやすく、さらには地域に住んでいるとプライバシーの境界の不鮮明さも増す。しっかりとした患者との関係性を構築し、その上での適正な使用をすべきと再認識した。それができないようであれば、無理に使うことなく、基本的に医師としてのみの使用に徹するという考え方もあるように思えた。

開催日：平成25年8月7日

-　文献名　-
　Discovering professionalism through guided reflection
　Medical Teacher, Vol. 28, No. 1, 2006, pp. e25-e31
　PATSY STARK, CHRIS ROBERTS, DAVID NEWBLE & NIGEL BAX
　Northern General Hospital, Sheffield, UK

-　要約　-
[Intorduciton]  

There is increasing evidence (Sox, 2002; Papadakis et al., 2004; ABIM, 2003) that unsatisfactory performance in practice is more likely to be due to unprofessional behaviour, rather than knowledge or clinical skills. At the University of Sheffield, such an opportunity for reflection on professional behaviours arose in the Intensive Clinical Experience (ICE) within the first year of the course.

We validated our professional behaviours outcomes by mapping them against the principles of Duties of a Doctor (GMC, 2001) (Figure 1).

Figure 1. Duties of a Doctor (from Good Medical Practice GMC, 2001).

・Make the care of your patient your first concern;
・Treat every patient politely and considerately;
・Respect patients’ dignity and privacy;
・Listen to patients and respect their views;
・Give patients information in a way they can understand;
・Respect the right of patients to be fully involved in decisions about their care;
・Keep your professional knowledge and skills up to date;
・Recognize the limits of your professional competence;
・Be honest and trustworthy;
・Respect and protect confidential information;
・Make sure that your personal beliefs do not prejudice you patients’ care;
・Act quickly to protect patients from risk if you have good reason to believe that you or a colleague may not be fit to practice;
・Avoid abusing your position as a doctor;
・Work with colleagues in the ways that best serve patients’ interests

Within the postgraduate arena, the tenets of Good Medical Practice have been used to create a multi-source feedback tool to assess a range of generic skills, which cover aspects of professionalism in the workplace (Archer et al., 2005). We wished to use the portfolio approach with the purpose of marshalling evidence about the progress of students towards the specific professionalism outcomes of our course (Challis, 1999). 

[Method] 

This study aimed to discover the educational impact, validity, and feasibility of the critical incident as an assessment method for a class of students undertaking guided reflection in the context of their first exposure to health and social care professionals at work.

The ‘guided reflection’ method (Johns, 1994; Wilkinson, 1999) was adapted to prepare students to engage in reflective practice (Figure 2). We defined a ‘critical incident’ (Flanaghan, 1953) as any event that challenged them within the context of Duties of a Doctor.

Figure 2. The guided reflection template showing the steps the students had to follow.
1. List the Duties of the Doctor (as listed in Good Medical Practice) to which your incident related
2. Describe the incident in your own words
3. Illustrate the ways in which the incident challenged your values, beliefs or understanding.
4. Describe which learning resources you used to increase your understanding of the issues you described. Which were useful and which were not?
5. Describe how the situation may have been handled differently.
6. What did you learn personally from this incident?
7. What future learning do you plan to do around this incident?

[Outcome measures]

We used two outcome measures to provide data for our study. These were: (1) The quality of student reflections. (2) Student evaluation of ICE (the Intensive Clinical Experience).

[Qualitative data analysis]

A content analysis using a constant comparative approach was used to provide a basis from which a conceptual framework could emerge in relation to our research questions. Validity was assured by iterative consideration of the emerging explanations for the data. The number of times each code was evidenced in the full data set (Table 1) is given.

[Results]

The reflections were analysed and 40 codes assigned. The codes were merged into 11 sub-themes (Table 2) and from those, five themes were identified: communication; professionalism; team working; organisation of care; and student learning issues. Professionalism encompassed the greatest number of sub-themes and included reflections on the behaviour, professionalism and the quality of care given by all three professional groups. The most frequent code was ‘dignity, autonomy and patients’beliefs'(n=30).

[Discussion]

Guided reflection has a valuable educational impact on our students in the exploration of professionalism in a real work-based multi-professional setting. Reflecting on critical incidents encouraged students to understand and analyse professionalism, and recognize what it means to be a professional in the context of Duties of a Doctor.

Table 1. Frequency of codes.
—————————————-
Codes　／Number of　times evidenced
Dr positive communication ／76
Dr negative communication ／61
Teamwork positive ／44
NHS/Social Services resources ／33
Patient beliefs/autonomy/dignity resources ／30
Dr/senior student limit of competence ／12
Social Services respect ／12
Social Services positive care ／12
Confidentiality negative ／12
Dr negative professionalism/quality of care ／11
Nurse positive communication ／10
Nurse negative care/behaviour/knowledge ／10
Nurses positive care/behaviour ／9
Respect (all professions) for patients & students negative ／9
Student overcoming/acknowledging prejudice ／9
Hospital negative communication ／8
Dr interest of patient positive ／8
Dr interest of patient negative ／7
Dr positive professionalism/quality of care ／7
Respect (all professions) for patients & students positive　/ 7
Patient or family decision? / 7
IP communication / 6
Culture/religion ／6
Nurse negative communication / 5
Social Services negative communication / 5
Social Services negative care / 4
Racism / 4
Teamwork negative / 3
Power of doctors / 3
Students positive communication / 3
Dr positive behaviour / 2
Social Services ethics / 2
Student unease / 2
Institutional prejudice / 2
Social Services positive communication / 1
Dr up to date / 1
Communication problems language / 1
Student coping with death / 1
Sexism / 1
Student too much responsibility / 1
—————————————-

Table 2. Sub-themes.
—————————————-
Communication
Teamwork
Resources
Beliefs
Autonomy
Respect
Care
Competence
Confidentiality
Behaviour
Prejudice
—————————————-

Professionalism has been defined as:　’the extended set of responsibilities that include the　respectful, sensitive focus on individual patient needs that transcends the physician’s self-interest,the understanding and use of the cultural dimension in clinical care, the support of colleagues, and the sustained commitment to the broader, societal goals of medicine as a profession’ (Hatem, 2003).

　The learning objectives of ICE were:

. To encourage students to develop effective communication skills with patients/clients
. To enable students to meet, talk with and question professionals involved in health and social care
. To reinforce the Professional Ethical Code for Medical Students (University of Sheffield)
. To understand the Duties of a Doctor
. To enable students to reflect on experiences gained in ICE

開催日：2012年12月12日

【文献名】

「心理療法における支持」　青木省三　塚本千秋編著　日本評論社　2005年

【背景】

元々、心理療法やカウンセリングの基本姿勢である支持療法については関心があった。たまたま今回、第8回笑い療法士発表会の特別講演として「人にかかわる営みの本質―自分自身をどう整えるか（日本臨床心理士会会長　村瀬嘉代子先生）」のプログラムがあり自己研修として聴講した。臨床医の姿勢として更なるヒントを得るため上記を読んだため共有する。

【要約】

人は誰しも自分の存在を受け入れられ、自分の素質に相応して自己を発揮し、主体的かつ自律的でありたいと、願う。この願いが満たされることは人として尊厳を保つ上で不可欠のものであろう。心理的援助を受ける際にも、可能な限り患者の自尊心が護られるようでありたい。その意味で、患者を温かく受容し、不安や緊張、恐怖などを取り除く際に、その苦悩に関心をよせ共感を抱きつつ「支持」することは、適用対象を選ぶことなく、心理療法的アプローチの普遍的・本質的な特性である。ところで言葉で規定することは容易であるが、いかに「支持」するか、その仕方は対象者の個別的特徴によってきわめて多様であること、さらに心理的援助関係とは、治療者の側が自分の営為は治療だ、支持的だと考えることが、相手によっても同様に受け取られなければならないという事情がある。
支持療法とは…（新版精神医学辞典より）支持的精神療法とも呼ばれ、一般的には患者の無意識的葛藤やパーソナリティの問題には深く立ち入らないことを原則とし、患者を情緒的に支持しながら援助し安定した信頼関係にもとづき、自我機能を強化するとともに本来の適応能力を回復させ現実状況への最適応を促す治療法である。したがって支持療法は、歪んだ自我の防衛機制や無意識的葛藤、パーソナリティの再統合を図る精神分析療法に代表されるような洞察療法に対比される精神療法である。つまり、これは人のこころの真相に触れることに畏れを知る謙虚さを基底とした「とりあえず現実的に対処する臨床の知と技」といえよう。しかし現実のケースでは、支持的なアプローチによって患者が自発的に自己の内面へ洞察が生じることがしばしば経験され、両精神療法は重複する部分がかなりある。

―心理療法が支持的でありえるための条件―

①患者の人格を認める、自尊心を大切にする
　社会の中で関係性と歴史をもった全体性のある存在として出会う。対等に人として遇する。

②人間の潜在可能性に注目する
　病気や病理、問題行動ばかりではなくて。

③的確な見立て
　治療者の視点から見るアセスメントに加えて、患者自身が自分や外界をどのように捉え体験しているか、本人が望んでいる方向に留意する。
④治療者にのぞまれる資質
　自分の内面に生起する考えや感情を善きことも悪しきことも素直に自覚する。あらゆることに開かれ、こころの窓を多く持つ。

⑤治療的距離
　治療者は治療過程のそれぞれの節目の特徴に応じて様々な距離でクライエントとかかわることになる。いずれの局面においても、治療者・クライエント関係はベッタリ浅く親しい関係ではなく、的確な理解に裏打ちされた信頼関係でありたいこの自分の治療的距離をいかに把握するか。これは治療の過程途上、共感と観察という二つの矛盾した態度を同時にとること、自分の半身を相手と感情を道具にしながら交流させ、他の半分は醒めた状態でこの交流の諸相を捉えていなければならない。

⑥治療者の自己覚知と言葉
　さりげない一言がインパクトをもって患者に伝わり支えとなることがある。一方、良かれと考えた治療者の言動が相手に届かずに霧散してしまうことや、相手を傷つけてしまうことがある。治療者は自分の用いる言葉の内包している意味を生き生きと具体的に思い描けるよう自分の言葉にしているであろうか。その言葉の意味を一度自分の体の中をくぐり抜けさせるような追体験してそして再度その言葉の意味を突き放して考えてみる、という過程をへて自分の言葉にすることが望まれる。平易な表現だけれども意味する内容は的確で深い、そして無理がない、そういう表現を目指していくことが求められよう。
治療者のこころの深さ、言い換えると治療者が自分を正直に洞察し、自分の課題を引き受けようとしている、その程度に応じて、相手のこころがわかるのであろう。

【開催日】２０１２年３月７日

【文献名】

Moubarak G, Guiot A, Benhamou Y, et al. Facebook activitiy of residents and fellows and its impact on the doctor-patients relationship. J Med Ethics 2011;37: 101-104



【要約】

＜目的＞

FacebookがSNSとして人気を博している。研修医とフェローのFacebookの活動と、医師患者関係におけるFacebookのインパクトに関する意見について記述することを目的とする。



＜方法＞

2009年10月にフランスのルーアン大学病院の405名のレジデントとフェローに匿名の質問票をメールで送った。



＜結果＞


202名(50%)の参加者から返答が得られた。147名(73%)がFacebookのProfileを持っていた。その解答者の中で138人(99%)がプロフィールに実名を表示しており、136人(97%)が誕生日を表示、128名(91%)が個人的な写真を表示、83名(59%)が現在の大学、76名(55%)が現在の立場を表示していた。プライバシーの初期設定を61%のユーザーが変更しており、登録して1年以上している人が優位に多く(P=0.02)変更していた。もし患者が友達のリクエストをしたとしたら、152名(85%)の参加者が自動的にリクエストを拒絶するつもりであり、26名(15%)が個々人の基準によって決めるつもりで、自動的にリクエストを受け入れるつもりの人は一人もいなかった。医師がFacebookアカウントを持っていることを患者が発見したら、88名(48%)が医師患者関係が変わり得ると信じている。しかし139名(76%)が医師のProfileにオープンアクセスがある場合にのみ、その内容とは独立してその関係が変化しうると考えている。



＜結論＞

研修医とフェローはFacebookを使用しており、個人情報を自分のProfileに表示している。不十分なプライバシーの保護が医師患者関係に影響を与えるかもしれない。



【考察とディスカッション】

上記以外にもBMAの指針のKey pointとして

・保守的なプライバシーのセッティングを適応するよう考えるべき。web上では全ての情報が守られているわけではない。

・患者を守るための倫理的、法律的な義務が、その他のメディアと同様に適応される

・公開されたネット討論会の場で患者や同僚に対しての非公式の、個人的な、侮蔑的なコメントを投稿するのは不適切である

・ネットへ投稿する医師や医学生は、インターネットでの論争に対する立場表明をする倫理的な責任を負う

・個人あるいは専門科の能力でなされたweb上のコメントに対して名誉棄損の法律が適応される
といった項目が挙げられていた。

医師患者関係を考えた時には、患者からも見られているかもしれないという意識をもって、FacebookのProfileの設定について慎重な吟味が必要と思われた。

上記のような指針は今後日本でも出てくるかもしれず、確かに慎重になる必要を感じる。しかしその一方で家庭医仲間によるFacebook上の議論から得られる利点も日々感じている。(この論文自体もFacebookで知った。)
逆にFacebookを利用しての、良好な医師患者関係を促進できるアイデア・取り組みをされている方がいれば、是非具体的な方法を聞いてみたいと思った。



【開催日】

2011年7月19日

【文献名】

Patients, Friends,and Relationship　Boundaries

JAMES T.B. ROURKE, MD, MCLSC(FM)　LINDSAY F.P. SMITH, MB, CHB, MRCGP

JUXDITH BELLE BROWNN, PHD

Can Fam Physician 1993;39:2557-2565


【要約】

When patient and physician are close friends, both professional and personal relationships can suffer. Jointly exploring and setting explicit boundaries can help avoid conflict and maintain these valuable relationships.

This is particularly important when the physician practises in a small community where such concurrent relationships are unavoidable.


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Does being friends with a patient”obscure judgment, and produce timidity and irresolution” in the physician’s practice?
When a patient is also a physician’s personal friend, the physician has obligations within both of these relationships．The obligations that we have to our friends are at two levels’

1) personal social obligations：We should respect the autonomy of others, not harm them, and be just in our dealings with them.
2) we have additional obligations to our personal friends: to do them good, to trust them, and to be loyal to them.

A)the patient-physician professional relationship：
To them we should offer medical beneficence; and for them we should acquire and use expertise appropriately , maintain the standards of the profession and practise accordingly, practise for their benefit (fiduciary relationship), be compassionate, and also, perhaps, be just in distributing health care.

B)Patient’s obligations have social obligations and those of friendship as do physicians.


＜Introduction of cases＞

1)The patient kept overstepping the boundaries that the physician tried unilaterally to establish
between their professional and personal relationships.
2) This case shows how a patient can set boundaries to a physician’s obligations, presumably to preserve
their friendship and their professional (but now limited) relationship.

3) Physicians in particular need to be aware of possible transference and countertransference
issues activated by life cycle changes.

4) They have developed and continue a mutually satisfactory business relationship and an enjoyable
personal friendship centred on their recreational activities.


＜Practical implications for physicians＞

1)”Am I too close to probe my friend’s intimate history and physical being and to cope with bearing bad news if need be?” (eg, take a psychiatric history, perform vaginal or rectal examinations,care for a terminal illness).

2) “Can I be objective enough to not give too much, too little, or inappropriate
care?” (eg, overinvestigate due to inappropriate anxiety).

3) “Will my friend comply with my medical care as well as he or she would with the care of a physician who was not a friend?” (eg, familiarity might lead to noncompliance).


＜Relationship boundaries＞

One of the easiest and most appropriate boundaries to set is that of dealing with patient problems only within the appropriate setting, ie, only at the office or hospital.


【開催日】

2011年5月18日

【文献】
Diagnostic difficulty and error in primary care -a systematic review- Family Practice 2008; 25: 400-413.

【要約】
<導入>
このReviewは、①GPの診断ミスまたは遅れの状況　②どんな特徴が、診断を困難にしたり、誤りの可能性を高めているか　の2点を同定するために行われた。
< 方法>この論文の著者らが設定した検索ワードでPubmedを検索し、タイトルや内容からさらに絞り込んだ21のGPの診断ミスに関する文献をレ ビューした。具体的には、GRADEシステム(異なるMethodologyの文献をお互いに評価出来る方法らしいです)でStudyの質をチェックし、 かつ診断ミスが起こる事例が持つ特徴を割り出した。
<結果>
●上記のごとく21の文献が該当した。そのうち、2つの前向き研究以外は、全て後向き研究だった。
●Errorの定義は文献によって異なっていた。
　・避けられるべき診断の遅れ、行うべき紹介が初回で行われなかった事例
　・初診から診断までの時間が適切かどうか(適切の基準はそれぞれの文献ごと)
　・診断ではなく、マネージ全体の適切さを扱っているものもあった
●診断ミスや遅れが起こりやすい事例の特徴
　・7つの文献は原著で言及があった。
　・筆者らは、診断の困難さと結び付く5つの特徴を見出した。すなわち、1非典型的な臨床像　2特異的でない臨床像　3非常に有病率が低い疾患　4併存疾患の存在　5認識できる特徴が見逃される（見逃されやすい）もの、であった。この特徴を複数持っているものも多かった。
1非典型的な臨床像
いわゆる「Prototypical features」が無いことを指す。Prototypicalとは、最も多くの患者が持つ特徴、進行した疾患でみられる特徴、医学書に単純によく描かれている特徴を指す。
　　予想しない症状の特徴を指すこともある。(右腕に放散する胸痛とか。)
　レビューした文献の中では、例えば「Breast Lump」が無い乳がん、心筋梗塞における非典型的な症状(めまい、胃の痛み、刺すような痛み、など)や典型的な症状が無い状況があった。また、女性の心筋梗塞もより搬送が遅れる傾向にあるという分析もあった。
2非特異的臨床像
診断価値が低い特徴や、鑑別診断をよりわけられない特徴を指す。以下にStudyを列挙する。
　・喘息において咳自体が、上気道炎などと同じように非特異的なものである。
　・小児の骨の悪性腫瘍においては四肢より体幹の方が見逃されやすい(内臓痛や機能性疾患の非特異的な症状と捉えられてしまう)
　 ・胃癌の初期症状であるDyspepsiaや心窩部痛(一般人口の40％が1年のうちに経験する症状)などが例に挙げられる。胃癌についての前向き研究で は、体重減少や嚥下障害、黄疸、貧血といった、赤旗徴候の人の方がよりGPは紹介していた(48％vs32％)しかし、実際のPPVは３％でしかなく、し かも胃癌の半分はAlarm sympotomなしで診断されていた。
3非常にまれな疾患
まれな疾患は、考慮される頻度が少ないこと、症状が特異的であっても事前確率が低いため、PPVが非常に低いことなどが関与していると思われる。
　・舌癌・網膜芽細胞腫が例として挙げられていた。
４合併疾患がある場合
　・一つの疾患が他の疾患の臨床像を変えたり、一つの疾患で、症状を説明できてしまう場合を指す
　・例えば、認知症はうつ病が合併していると、診断が遅れる傾向にあった。
5Perceptual features
疾患に特徴だが、その疾患が鑑別に想起されていないとみても気づかれないものを指す。(SLEにおける蝶形紅斑やMumpsにおける耳下腺腫脹など)
　・HIVにおける、Kaposi肉腫やHairy Leukoplakia、全身性のリンパ節腫脹についての文献があった。

【開催日】
２０１０年１０月２０日（水）