月: 2013年5月

－文献名－
 平原佐斗司（著）．第３章 認知症の緩和ケア．非がん疾患の緩和ケア．南山堂2011年
 
 
－この文献を選んだ背景－
 最近グループホームの訪問診療数が増えてきており認知症患者と関わる機会が多い。グループホームの訪問診療の際に、スタッフからアルツハイマー型認知症の患者さんが終末期ではないかと質問を受ける場面を経験した。これまでアルツハイマー型認知症の終末期について学習する機会が少なかった。本書に認知症終末期に関するレビューがまとまっていたためを読んでみた。
 
 
－要約－
 
1認知症の終末期の定義

 ・米国のホスピス導入基準における末期の定義では、アルツハイマー型認知症の重症度分類であるFunctional Assessment Stage分類（FAST分類）を利用している。

 ・7-cより進んだ状態で着衣不可、時折の尿・便失禁、簡単な言葉を喪失し、意味のある会話が出来ない状態、歩行が出来ないなどの医学的状況のうち一つがあれば末期と診断されている。特に上記判断基準を満たしても、歩行が改善した認知症患者は6ヶ月以上生存することが証明されており、歩行障害が特に重視されている。
（7-a:最大限約6語に限定された言語機能の低下、7-b：理解しうる語彙はただ一つの単　
　語、7-c：歩行能力の喪失、7-d：着座能力の喪失、7-e:笑う能力の喪失、7-f：混迷お　
　よび昏睡の各段階） 　
 
２認知症患者の予後と死因
 ・英国の５つの地域で14年間に渡って行われた前向き調査で、認知症患者は診断後平均4.5　
年で死亡していることがわかっている（１）。米国のアルツハイマー型認知症521例の追跡調査では診断後の生存平均期間は男性4.2年、女性5.7年で、予後に与える因子としては年齢、性別、診断時の重症度、身体機能、合併症が指摘されている（２）。
 ・認知機能が重度のアルツハイマー型認知症では肺炎での死亡が多く、認知機能が軽度のアルツハイマー型認知症では心疾患や脳卒中での死亡が多いことが指摘されている。（３）
 ・アルツハイマー型認知症以外の認知症（脳血管性、レビー小体型、前頭側頭葉型認知症）の予後に関する報告は少ないが、アルツハイマー型認知症と比較するとやや短い。
 
３認知症の延命治療の効果
 ・重度認知症の経管栄養の有用性については、倫理的な理由から、RCTは実施出来ず、胃瘻　
増設後の生存期間を後ろ向きにみた物が主であり、本書では進行認知症には経管栄養を実施すべきではないという欧米のコンセンサスが形成されるようになった報告が紹介されている。
 ・Finucaneらが重度認知症の経管栄養に関する総説の中で、PEG造設後の中央生存期間は7.5ヶ月であること、63％は1年以内に、81％は３年以内に死亡しているという規模の大きな2つの研究データを紹介し、著名な延命効果は証明されないと解説している。（４）　
 
４認知症の予後予測
 ・２つの予後予測スケールが紹介されている。
 ・Mortality
Risk Index(MRI)（５）:米国のNursing Home(NH)に入居している重度認知症患者を対象とした研究から開発された認知症患者の半年予後について評価するスケール。12のリスクファクターを評価し加算することで半年以内の死亡率を予測できる。
 ・Advanced
Dementia Prognostic Tool(ADEPT)（6）:MRIが米国の2つの州のNH入居者のデータに基づいているなどの限界を修正したスコアで、全米のNHの重度認知症患者222,405人の対象に大規模な後ろ向きコホート研究を行い作成した。
 
（1）  Survival time in people with dementia:analysis from population based cohort 
Study with 14 year follow up BMJ,336:258-262,2008
（2）  Survival after Initial Diagnosis of Alzheimer Disease.Annals of Internal 
Medicine,140(7):501-509,2004
（3）  Causes of death associated with Alzheimer disease:variation by level of cognitive impairment before death.J Am Geriatr Soc,42(7):723-6,1994
（4）  Tube feeding in patients with advanced dementia A review of evidence.JAMA,282(14):1365-1370,1999
（5）  Estimating Prognosis for Nursing Home Resident with dementia,JAMA 291(22)
:2734-2740,2004
（6）   The advanced Dementia Prognostc Tool:A risk score to Estimate Survival in 
       Nursing Home Residents with Advanced Dementia.JPSM,40(5):639-651,2010 
 
 
－考察とディスカッション－
 
 アルツハイマー型認知症患者の予後予測スケールがあることを初めて知った。また重度認知症患者に対する胃瘻造設の欧米のコンセンサスやそのもととなった報告についても勉強になった。認知症患者の家族に食べられなくなった際にどうするか方針を決定する機会があるが,Shared decision makingを行う上でこれらの予後スケールや胃瘻造設予後のエビデンスの提示は有用になり得ると感じた。

 
開催日：2013年5月1日

-文献名-
Garfinkel D, et al. Feasibility Study of a Systematic Approach for Discontinuation of Multiple Medications in Older Adults. Arch Intern Med. 2010;170:1648-54. 

-要約-
Background: Polypharmacy and inappropriate medication use is a problem in elderly patients, who are more likely to experience adverse effects from multiple treatments and less likely to obtain the same therapeutic benefit as younger populations. The Good Palliative Geriatric Practice algorithm for drug discontinuation has been shown to be effective in reducing polypharmacy and improving mortality and morbidity in nursing home inpatients. This study reports the feasibility of this approach in community-dwelling older patients.

Methods: The Good Palliative-Geriatric Practice algorithm was applied to a cohort of 70 community dwelling older patients to recommend drug discontinuations. Success rates of discontinuation, morbidity, mortality, and changes in health status were recorded.

Results: The mean (SD) age of the 70 patients was 82.8 (6.9) years. Forty-three patients (61%) had 3 or more and
26% had 5 or more comorbidities. The mean follow-up was 19 months. Participants used a mean (SD) of 7.7 (3.7)
medications. Protocol indicated that discontinuation was recommended for 311 medications in 64 patients (58% of drugs; mean [SD], 4.4 [2.5] drugs per patient overall, 4.9 per patient who had discontinuation). Of the discontinued
drug therapies, 2% were restarted because of recurrence of the original indication. Taking nonconsent and failures together, successful discontinuation was achieved in 81%. Ten elderly patients (14%) died after a mean follow-up of 13 months,with the mean age at death of 89 years. No significant adverse events or deaths were attributable to discontinuation, and 88% of patients reported global improvement in health.

Conclusions: It is feasible to decrease medication burden in community-dwelling elderly patients. This tool
would be suitable for larger randomized controlled trials in different clinical settings.

開催日：2013年5月1日

– 文献名 -
　Derivation and validation of QStroke score for predicting risk of ischaemic stroke in primary care and comparison with other risk scores: a prospective open cohort study 　 Julia Hippisley-Cox , et al. BMJ 2013;346:f2573

- この文献を選んだ背景 -
　We usually examine the patients with stroke, hypertension, diabetes, atrial fibrillation, and so on. When we examine such as patients, we evaluate risk of ischemic stroke. For example,when we examine the patients with atrial fibrillation, we evaluate CHADS2 score and consider whether we should prescribe anticoagulants. 
I found this article about the predicting risk of ischemic stroke in primary care. I read it.

- 要約 -
　Objective :To develop and validate a risk algorithm (QStroke) to estimate risk of stroke or transient ischaemic attack in patients without prior stroke or transient ischaemic attack at baseline; to compare (a) QStroke with CHADS2 and CHA2DS2VASc scores in patients with atrial fibrillation and (b) the performance of QStroke with the Framingham stroke score in the full population free of stroke or transient ischaemic attack.
Design :Prospective open cohort study using routinely collected data from general practice during the study period 1 January 1998 to 1 August 2012.
Setting :451 general practices in England and Wales contributing to the national QResearch database to develop the algorithm and 225 different QResearch practices to validate the algorithm.
Participants :3.5 million patients aged 25-84 years with 24.8 million person years in the derivation cohort who experienced 77 578 stroke events. For the validation cohort, we identified 1.9 million patients aged 25-84 years with 12.7 million person years who experienced 38 404 stroke events. We excluded patients with a prior diagnosis of stroke or transient ischaemic attack and those prescribed oral anticoagulants at study entry.
Main outcome measures :Incident diagnosis of stroke or transient ischaemic attack recorded in general practice records or linked death certificates during follow-up.
Risk factors :Self assigned ethnicity, age, sex, smoking status, systolic blood pressure, ratio of total serum cholesterol to high density lipoprotein cholesterol concentrations, body mass index, family history of coronary heart disease in first degree relative under 60 years, Townsend deprivation score, treated hypertension, type 1 diabetes, type 2 diabetes, renal disease, rheumatoid arthritis, coronary heart disease, congestive cardiac failure, valvular heart disease, and atrial fibrillation
Results :The QStroke algorithm explained 57% of the variation in women and 55% in men without a prior stroke. The D statistic for QStroke was 2.4 in women and 2.3 in men. QStroke had improved performance on all measures of discrimination and calibration compared with the Framingham score in patients without a prior stroke. Among patients with atrial fibrillation, levels of discrimination were lower, but QStroke had some improved performance on all measures of discrimination compared with CHADS2 and CHA2DS2VASc.
Conclusion :QStroke provides a valid measure of absolute stroke risk in the general population of patients free of stroke or transient ischaemic attack as shown by its performance in a separate validation cohort. QStroke also shows some improvement on current risk scoring methods, CHADS2 and CHA2DS2VASc, for the subset of patients with atrial fibrillation for whom anticoagulation may be required. Further research is needed to evaluate the cost effectiveness of using these algorithms in primary care.


開催日：2013年5月8日

– 文献名 –
　Impact of communicative and critical health literacy on understanding of diabetes care and self-efficacy in diabetes management: a cross-sectional study of primary care in Japan
Inoue M, et al. BMC Fam Pract. 2013; 14: 40-48.

– 要約 –

背景
　患者の機能的ヘルスリテラシーの役割は糖尿病教育において注目されているが、特に、プライマリ・ケアにおける伝達的・批判的ヘルスリテラシーの役割については十分に調査されていない。伝達的ヘルスリテラシーとはさまざまな形のコミュニケーションツールから健康情報やその意図を引き出し、その情報を状況変化に応じて適応させるスキルである。批判的ヘルスリテラシーとは情報を批判的に分析し、ライフイベントやその時々の場面をよりコントロールするためにその情報を使うスキルである。我々は、ヘルスリテラシーの中でも、特に、伝達的・批判的ヘルスリテラシーが患者の糖尿病治療に対する理解度や自己効力感とどのくらい関連しているかを調べた。また、患者医師関係がどのくらい影響しているかも調べた。

方法
　対象は、日本国内の17のプライマリ・ケアを行うクリニックで診療経験のある2型糖尿病患者326例。対象者にはヘルスリテラシー（機能的・伝達的・批判的）に関するアンケートに答えてもらい、その結果から糖尿病治療に対する理解度と自己効力感を評価した。また、患者–医師間コミュニケーションを評価するために医師の説明が明確かどうかについても調査した。

結果
　269例を解析した結果、伝達的・批判的ヘルスリテラシーは糖尿病治療に対する患者理解度（β=0.558、0.451、p＜0.001）および自己効力感（β=0.365、0.369、p＜0.001）と正の相関がみられた。医師の説明の明確さは、糖尿病治療に対する患者理解度（β=0.272、p＜0.001）と自己効力感（β=0.255、p＜0.001）に相関していた。多変量解析の結果、ヘルスリテラシーと医師の説明の明確さは、糖尿病治療に対する理解度と自己効力感にそれぞれ独立して相関していた。

結論
　伝達的・批判的ヘルスリテラシーと明確な患者–医師間コミュニケーションは糖尿病治療に対する理解度と自己効力感にそれぞれ独立して相関していた。伝達的・批判的ヘルスリテラシーの潜在的効果は糖尿病患者とのコミュニケーションや教育の際に考慮すべきである。

– 考察とディスカッション –

　この研究は、プライマリ・ケアの現場で、初めて、機能的・伝達的・批判的ヘルスリテラシーと患者医師間コミュニケーションについて調べたものである。先行研究には専門医が大学病院で実施されたものがあり、プライマリ・ケアの現場で研究を実施することで、専門医と家庭医の違いが明らかになる可能性もあると思われた。

開催日：2013年5月8日