投稿者: hcfm

-文献名-
Clement T. A misstep is not the end of the dance: embracing the challenges of reflective practice. Education for Primary Care. 2026. DOI: 10.1080/14739879.2026.2613406

-要約-
（アブストラクト和訳）
臨床教育者にとって耳が痛くなるような（直面せざるを得ない）、省察的実践に関する主張がいくつか存在する。例えば、省察のモデルはしばしば、自身は省察を行わない教師によって教えられている、といったことである。これらの主張を真摯に受け止め、著者は自らの省察能力を向上させるために、省察的実践の一形態である「意図的気づき（Intentional Noticing）」を実践することを決意した。
本稿では、臨床実習指導者のグループに携わっていた同僚が発した「もし聞きたいなら、一つ（考えが）あるわよ」というフレーズの吟味から始め、具体的な事例を用いて「意図的気づき」の特徴を概説する。
本稿が取り上げるのは、その後機会が訪れた際に、著者自身がそのような誘いかけのコメントを発せられなかったという失敗、とっさの状況下（in the heat of the moment）で自らの教育的価値観と一致した行動をとることの難しさ、「探究学習」と「教え込み（didactic teaching）」の間にあるとされる緊張関係の探求、そして最終的にこの緊張関係をうまく処理する方法を見つけ出す過程である。
この事例は、省察が困難な作業であること、そして教育が完全に成功することは決してなく、終わりなき調査と試行のプロセスであることを浮き彫りにしている。
著者は、「意図的気づき」が、長期にわたり自らの実践を研究し、無反省な行動（unreflective doing）という課題に立ち向かい、将来試すべき新しいアイデアを発見するための有用な方法であることを見出した。
（全文和訳は別途共有します）

まとめ
① 「意図的気づき（Intentional Noticing）」による省察の習慣化
他者の優れた声かけや自分自身の失敗に対して意識的に「気づき（目印をつけ）」、それを記録し、意味づけをして次の行動に繋げるプロセスは、我々が陥りがちな「無反省な指導（unreflective doing）」を脱し、指導力を継続的にアップデートするための強力で実践的なツールである。
1. Marking（標識づけ）：気づいた出来事を重要なものとして記録する
2. Recording（記録）：出来事の簡潔な記述を行う
3. Sensemaking（意味づけ）：何が起きたかを説明しようとする
4. Responding（応答）：次に試みる行動を考える

② 「探究学習（引き出す）」と「教え込み（与える）」の葛藤への対処
学習者に自ら答えを出してほしいという思いと、行き詰まった学習者を助けたい（教えたい）という思いのジレンマは、多くの指導者が直面するものである。この葛藤のなかで不適切な問い詰め（Guess what I’m thinking）をしてしまうのを防ぐには、「今は純粋なファシリテーターから、知識を提供する役割に移行する」と学習者へ明示的に伝えるなど、意図的な役割の切り替えが有効である。

※参考：Schwarzの6つのファシリタティブ役割
ファシリテーター: 議論の内容には中立を保ち、集団のプロセス改善に特化して意思決定を支援します。
ファシリタティブ・コンサルタント: プロセス支援に加え、自身の専門的な見解や解決策もあわせて提供し導きます。
ファシリタティブ・コーチ: メンバーが自身の思考や行動を客観的に振り返り、主体的な気づきを得られるよう促します。
ファシリタティブ・トレーナー: 参加型の対話プロセスを通じ、新たな知識やスキルの効果的な習得と実践をサポートします。
ファシリタティブ・メディエーター: 対立する当事者間に入り、相互理解に基づいて建設的な問題解決と合意形成を仲介します。
ファシリタティブ・リーダー: 自らの意見を透明性をもって示しつつ、メンバーからの反証も促してチームを率います。

③ 失敗（ミスステップ）は「ダンスの終わり」ではなく、次へのステップである
完璧な教育というものは存在せず、とっさの状況下で自分の教育理念と矛盾した行動（失敗）をとってしまうことは誰にでもある。しかし、その失敗を隠さずに省察し、次に試すべき新しいアイデアを見つけ続ける限り、それは「終わりのない探求と試行のプロセス」の一部であり、決して致命的な終わりではない。

【開催日】2026年3月11日

-文献名-
Triple cardiovascular disease detection with an artificial intelligence-enabled stethoscope (TRICORDER) in the UK: a cluster-randomised controlled implementation trial
Kelshiker, Mihir A et al. The Lancet, Volume 407, Issue 10529, 704 – 715

-要約-
Research in context

この研究以前のエビデンス

2023年10月1日にPubMedで「人工知能」AND「ランダム化比較試験」AND「実装研究」AND「リアルワールドエビデンス」AND「プライマリケア」という用語を使用して検索した。過去10年間に英語で発表された査読済み論文を対象とした。特にプライマリケアの現場において、臨床効果と文脈的な実装結果の両方を取り入れたプラグマティック試験方法論を用いて人工知能（AI）技術を前向きに評価した発表済み研究は確認されなかった。「人工知能」AND（「心血管」OR「心不全」OR「心房細動」OR「弁膜症」）AND「ポイントオブケア」AND「心電図」AND「前向き」という用語を使用した別の検索でも、AI聴診器などのAI統合型波形記録ハードウェアを医療現場で大規模に実装した研究は見つからなかった。最も近い比較対象は、米国のプライマリケアクリニック45施設を対象としたクラスターランダム化試験であるEAGLE研究であり、AIによる確率を用いて12誘導心電図レポートを補完することで、左室駆出率低下（≤50%）の検出率が向上することが示されました。2025年7月21日に文献検索を更新しましたが、これらの結論を変える新たなエビデンスは見つかりませんでした。

この研究のもたらす価値

我々の知る限り、TRICORDERは臨床AI技術の初のクラスターランダム化比較試験であり、また国のプライマリケアシステムにおける初の大規模導入試験である。この試験には、AI研究の分野では代表性が低い英国国民保健サービス（NHS）のプライマリケア診療所205施設が参加した。ランダム化比較試験の導入方法は、既存研究における主要なギャップに対処し、アルゴリズム検証にとどまらず、実世界におけるアルゴリズムのパフォーマンス、診断効果、採用パターン、導入状況に応じた障壁を評価することを目指した。TRICORDERで研究中のAI聴診器は、心不全、心房細動、弁膜症といったプライマリケアで診断が遅れがちな疾患に対する3つの異なるアルゴリズムを統合している。成果は、患者レベルの分析のためにAI聴診器データで強化されたNHSセキュアデータ環境（実世界データ）への新たなアクセスを通じて測定された。 972 人の臨床ユーザーと 12,872 人の患者検査を通じて、3 つの症状のそれぞれの検出率の向上は、アルゴリズムの性能が堅牢であるにもかかわらず、人口規模では達成されず、使用方法に依存していることが示され、低い普及率や関連するワークフローの不整合など、現実世界での導入において克服する必要がある大きな課題が明らかになりました。

入手可能なすべてのエビデンスが示すこと

TRICORDERによるPOC（ポイントオブケア）AI技術の研究は、プライマリケアにおける心血管疾患の検出能力向上の可能性を浮き彫りにしています。プライマリケアでは、臨床効果は実社会での導入とワークフローへの統合に密接に関連しています。このランダム化比較試験は、医療システムにおけるAI技術の効果的な導入とその後の影響を確実にするために、実践的な有効性研究と並行して実装科学を組み込んだ研究設計の重要性を実証しています。

以下生成AIを使用して要約しています。
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1. Introduction（緒言）
心血管疾患（CVD）は、世界的に死亡や医療費増大の最大の要因であり、診断の遅れが予後を悪化させている 。特に心不全、心房細動（AF）、弁膜症（VHD）の3疾患は一般的で治療可能だが、多くの場合、救急入院という進行した段階で初めて診断される 。英国のデータでは、心不全患者の70%以上が入院後に診断されているが、その半数は入院前の段階で一次診療（プライマリ・ケア）に症状を訴えて受診していた 。
AI搭載聴診器は、心電図（ECG）と心音図（PCG）を解析することで、心不全（特に駆出率が低下した心不全：HFrEF）、AF、VHDを高い精度で検出できることが先行研究で示されている 。しかし、これまでの研究はアルゴリズムの検証が主であり、多忙な実診療に導入した際の臨床的効果や実装上の課題を大規模に検証した試験は存在しなかった 。本研究は、この「技術」と「実装」のギャップを埋めるべく計画された 。
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2. Method（方法）
TRICORDER試験は、2023年10月～2024年5月に、英国の205のプライマリケア施設で実施した非盲検クラスター無作為化対照比較実装試験である。（英国国立衛生研究所［NIHR］などの助成を受けている）
参加施設を、介入群（96施設、登録患者70万1,933例［平均年齢44.5歳、女性48.9％］）または対照群（109施設、85万1,242例［43.5歳、47.9％］）に無作為に割り付けた。
　介入群の医師は、AI搭載聴診器（Eko DUO）が最大6台提供され、1時間の日常診療におけるAI聴診器使用の研修を受けたうえで臨床導入した。対照群は通常診療を行った。介入の性質上、参加者（施設、臨床医、患者）の盲検化は不可能だった。
　心音検査において、AI聴診器は15秒間の単一誘導心電図と心音図信号を記録した。これらのデータは3つのアルゴリズムに入力され、「左室駆出率低下（≦40％）」「心房細動」「弁膜症」の有無について、二値予測（陽性または陰性）の結果が返答された。

　主要エンドポイントは、新たに診断コードが付与されたあらゆる心不全（全サブタイプ）の発症率とし、英国国民保健サービス（NHS）のSecure Data Environmentから得たデータに基づき、1,000人年当たりの発症率（発症率比［IRR］）として算出した。
● データソース（Discover SDE）: 155万人以上の登録患者データを含む「NHS Discover Secure Data Environment」を活用した 。これは、プライマリ・ケアとセカンダリ・ケア（病院）の記録を統合し、リアルタイムでアウトカムを追跡できる高度なデータ基盤である 。
● 解析手法:
○ 意図した治療（ITT）解析: 割り付けられたすべての患者を対象とする解析。実際のデバイス使用の有無にかかわらず、システム全体の導入効果を評価する 。
○ プロトコル遵守（PP）解析: 実際にAI検査を受けた患者と、背景因子を揃えた（傾向スコアマッチング）対照群を比較する解析 。
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3. Results（結果）
試験期間中（2023年10月〜2024年5月）、205の診療所が参加した 。

臨床的アウトカム
● 主要評価項目（心不全検出）: ITT解析の結果、1000人年あたりの新規診断率は介入群で2.58、対照群で2.76であり、有意な差は認められなかった（IRR 0.94 [95% CI 0.86–1.02]

● 診断場所: 「入院」ではなく「地域（GP）」で早期に診断される割合についても、群間で差は見られなかった 。

● 二次評価項目（AF・VHD）: これらの疾患についても、ITT解析では有意な検出率の向上は見られなかった。
デバイス使用群（PP解析）の結果
一方で、実際にデバイスを使用した患者を対象としたPP解析では、劇的な結果が得られた 。
● 心不全: 検出率が2.33倍に上昇（p = 0.0046）
● 心房細動（AF）: 検出率が3.45倍に上昇（p = 0.0013）
● 弁膜症（VHD）: 検出率が1.92倍に上昇（p = 0.020）
デバイスの性能と使用実態
● 性能（Table 3）: 心不全の陰性的中率は95%と高く、「除外ツール」としての有用性が示された 。しかし、VHDの陽性的中率は0.10（10%）と低く、確定診断には至らない
● 使用の推移（Figure 4）: 12ヶ月間で12,725件の検査が行われたが、使用頻度は時間の経過とともに大幅に減少した 。12ヶ月後には、40%の診療所が全く使用しなくなり、上位5施設が全記録の34%を占めるという極端な偏りが見られた

【開催日】2026年3月4日

-文献名-
Superior immunogenicity of high-dose quadrivalent inactivated influenza vaccine versus Standard-Dose vaccine in Japanese Adults ≧60 years of age: Results from a phase III, randomized clinical trial. Vaccine 41 (2023) 2553–2561

-要約-
【背景】
　高用量分割ウイルス型不活化4価インフルエンザワクチン（IIV4-HD; Sanofi）は、複数の国でインフルエンザ予防に使用されている。本研究では、日本において筋肉内注射（IM）で投与されたIIV4-HDワクチンと、局所で認可された標準用量インフルエンザワクチン（IIV4-SD）を皮下投与（SC）した場合の免疫原性および安全性を比較した。

【方法】
　本研究は、2020年から2021年の北半球インフルエンザシーズン中に日本で実施された第III相、ランダム化、修正二重盲検、アクティブコントロール、多施設試験である。参加者は1:1の割合でランダムに割り付けられ、IIV4-HDをIMで1回投与する群と、IIV4-SDをSCで1回投与する群に分けられた。ヘマグルチニン阻害抗体（HAI）および血清転換率は、ベースラインおよび28日目に測定された。ワクチン接種後7日間の陽性反応、28日間の非陽性有害事象、試験期間中の重篤な有害事象を収集した。

【結果】
　本研究には60歳以上の成人2,100名が参加した。IMで投与されたIIV4-HDは、SCで投与されたIIV4-SDと比較して、すべてのインフルエンザ株において幾何平均抗体価（GMT）で評価された免疫応答が優れていた。また、すべてのインフルエンザ株において、IIV4-HDの血清転換率がIIV4-SDよりも優れていることが確認された。IIV4-HDとIIV4-SDの安全性プロファイルは類似しており、IIV4-HDは参加者に良好に耐容され、安全性に関する懸念は認められなかった。

【結論】
　IIV4-HDは、免疫原性がIIV4-SDよりも優れており、日本の60歳以上の成人において良好に耐容された。複数のランダム化比較試験および高用量3価ワクチンの実世界データに基づく優れた免疫原性により、IIV4-HDは日本で初めての差別化されたインフルエンザワクチンとして、60歳以上の成人に対するインフルエンザおよびその合併症に対するより高い保護を提供することが期待される。

【開催日】2026年2月4日

-文献名-
大園康文, 終末期がん患者の在宅療養継続を促進・阻害する出来事が死亡場所に与えた影響－経時的なパターンの分類化－, Palliative Care Research, 2014；9(1)：121-8

-要約-
1. Introduction：研究の背景と目的
背景：在宅療養の現状と課題
国民の希望と現実の乖離: 日本の一般国民の40〜60%が終末期を自宅で過ごしたいと望んでいますが、2010年時点での病院死は約77.9%に上り、がん患者の在宅死は約7.4%に留まっています 。
療養継続の困難さ: 在宅療養を断念する理由として、家族の介護負担や症状急変時への不安が挙げられています 。
先行研究で分かっていないこと
在宅死の関連要因や希望と実際の死亡場所の一致に関する研究はありますが、在宅療養中の出来事が「促進」または「阻害」のどちらに働き、最終的な死亡場所にどう影響するかを経時的に分析した研究は見当たりません 。
本研究の目的
訪問看護師へのインタビューを通じて、在宅療養継続を促進・阻害する出来事を時系列で整理し、それが死亡場所に与えた影響をパターン分類することを目的としています 。

2. Method：研究方法
調査対象と方法
　対象者: 関東・中部地方の訪問看護ステーションに勤務する、経験1年以上の訪問看護師17名 。
　データ収集: 訪問看護師が担当した「在宅死事例」と「病院死事例」計34事例について、半構造化面接を実施しました 。
　分析の時期区分: 在宅療養期間を以下の3期に分類しました 。
　導入期: 退院数日前〜開始1週間
　安定期: 2週間目〜死亡1週間前
　臨死期: 死亡前約1週間
特殊な分析手法：数値化とパターン化
　点数化: 促進する出来事を「+1点」、阻害する出来事を「-1点」と設定しました 。
　始点の設定: 導入期に在宅死の希望があれば「+1」、入院希望なら「-1」、不明なら「0」から開始しました 。
　パターンの導出: 時系列に点数をカウントし、その動きの類似性からパターンを分類しました 。

3. Results：研究結果
在宅療養の継続を左右する出来事が抽出され、最終的に6つのパターンに分類されました 。
在宅療養を促進・阻害する主な出来事（抜粋）
時期
　促進する出来事（例）
　阻害する出来事（例）
導入期
　療養者・家族の在宅希望、介護力がある
　家族の介護消極性、未告知、介護力不足
安定期
　主治医の積極的関与、症状の安定
　主治医の入院推奨、家族の介護負担・不安
臨死期
　自宅での看取り説明、副介護者の強い希望
　症状増強（疼痛・呼吸困難）、ADL低下

死亡場所別のパターン分類
A. 在宅死に至ったパターン（計17例）
　終始在宅療養希望型: 導入期から強い希望があり、症状も比較的安定して経過（7例）
　揺れ動き型: 介護負担や不安で入院を検討しつつも、医療者の支援で在宅死（7例）
　副介護者主導型: 主介護者の負担が限界に達しても、同居していない親族等の強い希望で継続（3例）
B. 病院死に至ったパターン（計17例）
　症状増強時入院型: 比較的安定していたが、臨死期の苦痛症状に家族が対応できず入院する（6例） 。
　阻害出来事蓄積型: 療養者の希望があっても、介護力不足や負担増が積み重なり入院に至る（6例） 。
　消極的在宅療養型: 導入期から家族が消極的、または医師が最初から入院方針であり入院となる（5例） 。

4. Discussion：考察と今後の課題
本研究の示唆
　早期の意思決定: 積極的治療が困難になった段階から、残された時間の過ごし方について本人・家族の意思を明確にするこ　とが重要です 。
　予測的な情報提供: 「症状増強時入院型」を回避するには、今後起こりうる症状とその対応策を事前に伝え、家族の不安を軽減する支援が求められます 。
　人的環境の調整: 主介護者の負担を把握し、副介護者の協力を引き出すことが在宅死実現の鍵となります 。
研究の限界と課題
　対象の偏り: 訪問看護師17名による遡及的な報告であり、事例数が少ないため、実態を十分に反映できていない可能性があります 。
　視点の限定: 療養者本人や家族から直接得られたデータではないため、未抽出の要因があるかもしれません 。
　今後の課題: 実際に療養中の患者・家族や、医師・ケアマネジャーなど多職種を対象とした調査を行い、より包括的な意思決定支援を検討する必要があります 。

【開催日】2026年1月14日

-文献名-
Julia L. Small, Kasia Dillon, Jade H. Wexler,et al. Unmet Health Care Needs of Adult Patients Adopted in Childhood: Insights and Recommendations. The Annals of Family Medicine. 2025; 23 (6) 488-499.

-要約-
この文献を選んだ背景

浅井東に来てから「養子なのかな？」と思う症例があったが、うまく応答できず驚きを表現してしまったことがあった。
養子縁組ではないが、近くの自立支援ホームで暮らす子供たちが最近何人か当院を受診している。同行した施設スタッフを母親・父親と誤認することも散見され、どうしたものかなと思っていた。
annals of family medicineで最近の論文を眺めていたところ、目に留まったので選んだ。
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要約
小児期に養子となった人が、成人期に直面する医療上の課題と医師-患者関係について検討した。
米国在住の成人養子を対象にオンライン調査を実施した。調査には養子縁組に対するアイデンティティ、医療アクセス、家族歴へのアクセス、養子であることを明かした時の臨床医の反応、医療においての優先事項とそれに対する医師の対応などが含まれる。
データは記述統計及び多変量ロジスティック回帰モデルを用いて分析した。
対象者は204名で、多数が医療従事者の養子縁組に対する知識不足の指摘や差別経験を報告した。こうした医療者の否定的な態度を「時々」経験した養子縁組者は、ほとんどまたは全く経験していない者と比べて、医療受診を遅らせたり医師を変更したりするオッズ比が7倍以上だった。
質的データの分析により、5つのテーマが特定された
１医療従事者は養子縁組を生涯にわたる医療的課題として認識し対応すべきである
２家族歴へのアクセス制限が養子縁組者のケアに悪影響を及ぼす
３養子縁組者は遺伝子検査を通じて自身の医療リスクをより深く理解したいと望む
４臨床医の養子縁組に関する知識不足が患者に積極的な害を与え、医師患者関係を損なう
５医療従事者が養子縁組に関する知識不足を認識し、フィードバックを受け入れ、養子縁組に関する専門的な研修を積極的に求めることで、医療体験は向上し信頼は高まる

考察
医療者が養子縁組のヘルスケアに関する知識が不足していると感じていることが明らかになった
全ての医療専門家が養子縁組された成人をケアする方法について教育を受けるべき
家族歴のアクセス制限は容姿に限った話ではないが、そのような人たちは自分に必要な情報が欠けているという不安が伴う可能性がある
養子縁組が他のSDHと併せて臨床医が対処すべき健康への影響を伴うことを示唆している

限界：オンラインアンケートは募集形式で行った。養子縁組のアイデンティティの強い人やネガティブな体験を持つ人が集まりやすい可能性がある

【開催日】2026年1月7日

-文献名-
Bulford E, et al.
Primary healthcare practitioners’ perspectives on trauma-informed primary care: a systematic review.
BMC Primary Care. 2024;25(1):18.

-要約-
1. 背景・目的
● 幼少期の逆境体験（ACEs）や家庭内暴力などのトラウマは、うつ病、心血管疾患、呼吸器疾患、がん、慢性疼痛、有害な物質使用など、多くの心身の健康問題と強く関連している。

● 家庭内暴力は世界中の女性の約3人に1人が経験しうる“複雑性トラウマ”であり、本人だけでなく子どもの発達や将来の健康にも影響する。

● プライマリケアの医療者は、こうしたトラウマの影響を受けた人たちに最前線で関わる立場にあり、トラウマインフォームドケア（TIC）の考え方が重要とされている。

● しかし、「プライマリケアの医療者自身がTICをどう理解し、実践し、どんな難しさを感じているのか」はバラバラに語られているだけで、体系的には整理されていなかった。

目的
一次医療従事者を対象にした質的研究を系統的にレビューし、
● TICの捉え方

● 実践を支えるもの／妨げるもの

● ケアを行う医療者の感情的負荷
を明らかにすること。

2. 方法
● 2023年7月までに主要な8つのデータベースを検索し、
プライマリケアの医療従事者を対象にTIC関連の経験・認識を扱った質的研究を抽出。

● 結果として、主に欧米・オーストラリア・北欧などから13本の研究がレビュー対象となった。

● NVivoを用いて質的データをコード化し、Thomas & Hardenの方法に基づく**テーマ別統合（thematic synthesis）**を行った。

● CASP質的チェックリストで研究の質を評価し、多くの研究で「目的の明確さ」「手法の妥当性」「分析の厳密さ」は概ね良好と判断された。

結果：3つの主要テーマとサブテーマ
3-1. テーマ1：パラダイム転換
「私は彼らと同じ側に立つ」
1. 生物医学的レンズの見直し

● 医療者は、症状だけを見る従来の生物医学的枠組みから、
「患者の行動や反応の背景にあるトラウマ・暴力・社会的抑圧（貧困、差別、植民地化の歴史など）を含めて理解する必要がある」と認識している。

● 一方、一部の一般医は「トラウマは専門家や別のサービスの領域であり、自分の仕事の範囲外」と感じるなど、受け止め方には幅がある。

2. トラウマを見抜く視点

● “扱いにくい”“繰り返し受診する”“身体症状が多い”患者の背後に、家庭内暴力や幼少期虐待などのトラウマが潜んでいると認識されていた。

● ただし、いつどこまで聞くべきか迷いも大きく、トラウマ歴を積極的にスクリーニングする人と、あえて詳細までは尋ねない人に分かれていた。

3. アドボカシー（擁護者）としての役割

● 医療者は、トラウマを抱える患者のために、

○ 安全な居場所へのアクセス

○ 社会保障や地域資源につなぐこと

○ 他機関との連携
といった“アドボカシー的な役割”を担う必要性を感じている。

● しかし現実には、地域資源の不足や制度の限界によって「必要だと思っても動けない」もどかしさも語られていた。

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3-2. テーマ2：信頼構築
「一歩ずつ進むこと」
TICの実践において、信頼関係の構築が中心的なテーマとなった。
1. 時間と空間の確保

● 多くの医師は、「問題解決を急ぐ姿勢を手放し、患者のペースに合わせて話を聴き、今の生活の安全と安定を支える（ホールドする）ことが大切」と語った。

● オーストラリアの若年女性向けクリニックでは、
「医師としては治して次に進みたいが、まずは安全確保と危険の低減、自分の生活を保てるよう支える『ホールド』が重要」
と表現された。

● 一方、ノルウェーのGPの一部は、「苦痛を伴う逆境体験のストーリーに付き合うのは日常業務にはそぐわない、問題は即座に解決されるべきだ」と述べ、時間と空間を与えるという考え方に懐疑的な声もあった。

● ほとんどの医療者が「本当は時間をかけたい」が、プライマリケアの診察時間の制約が大きな壁となっていると強調していた。

2. 身体診察・検査の難しさ

● 性的トラウマを経験した患者に対して内診や身体診察を行うとき、

○ 再トラウマ化させるリスク

○ それでも検査が必要な状況
の間で医療者は強い葛藤を感じていた。

● 説明と同意を丁寧に行い、患者がコントロール感を持てるようにすることが重要とされた一方で、現場でそこまで時間がとれない現実も語られた。

3. コミュニケーション

● 効果的なコミュニケーションは、信頼構築のサブテーマとして繰り返し登場した。

● 「急いで問診を詰め込む」「事務的に話を切り上げる」といった態度は、患者の安全感を損ないうると理解されていた。

● 言葉だけではなく、沈黙の扱い方、身体の向きや表情などの非言語的サインも、患者の安心・不安を左右する重要な要素として認識されていた。

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3-3. テーマ3：感情的負荷への対応
「頭も心も身体もすり減る」
1. 二次的トラウマ・思いやり疲労

● DVや虐待、戦争被害などの語りを聴き続けることで、医療者自身も強い感情的負荷を抱える。

● 「仕事が終わっても頭から離れない」「自分も無力感や怒りを感じる」といった語りがあり、二次的トラウマや思いやり疲労が示唆された。

2. 不安と責任感の板挟み

● 「どこまで関わるべきか」「介入しないことで危険が高まらないか」という不安が常につきまとい、

○ 児童虐待の疑い

○ パートナー暴力
などのケースでは、通報や介入判断の重さがストレスになっていた。

3. 支えになる要素

● 同僚とのピアサポート、チームでの振り返り、組織としてTICを大事にする文化は、医療者のレジリエンスを高める要因として語られた。

● また、「TICに取り組むことそのものが、医療者にとって仕事の意味ややりがいを再確認させる」といったポジティブな側面も報告されている。

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4. 結論・示唆
● プライマリケアの医療者は、TICを「トラウマを理解したうえで患者と同じ側に立つ姿勢」として認識しており、単なる技術ではなくパラダイムシフトだと捉えている。

● しかし、診療時間の少なさ、制度や組織文化の制約、地域資源の不足などにより、TIC を十分に実践することは難しいと感じている。

● 患者のトラウマに寄り添うケアは医療者自身にも大きな感情的負荷をもたらすため、
「患者へのTIC」と同時に「医療者へのTIC（心理的安全性・ピアサポート・適切な負荷）」が不可欠である。

● TICを現場で持続可能なものにするには、

○ 研修や教育の充実

○ チーム・組織レベルの支援体制

○ 医療者の感情的ケア
を含む、構造的な取り組みが必要と結論づけている。

【開催日】2025年12月10日

-文献名-
Fabian Wolters, Kaya Peerdeman, Jacobijn Gussekloo, et al. Prescriptions of Essentially Placebo Treatments Among General Practitioners in 21 Countries. JAMA Netw Open. 2025;8(9):e2532672.

-要約-
Introduction：
医師は、薬理学的または生物学的に患者の症状が改善することを期待していないにもかかわらず、治療法を処方することがある（実質的なプラセボ処方）。既存の研究では、プラセボ処方を行ったことのある一般開業医（GP）の割合の推定値は、29〜97%と大きく異なる。既存の研究は様々な国で実施され、多様な背景特性を持つ医師を対象としている。また、プラセボ処方の定義も様々であり、今回は有効成分を含む/含まないを区別せず、実質的なプラセボ処方と定義した。
GPは、良好な医師患者関係を維持するためにプラセボ処方をしているように見えるが、プラセボ処方をしていることを患者に伝えず、意図的に曖昧にしているGPが多く、患者に発覚した場合に関係も失われるリスクがある。またプラセボが含む有効成分により、患者を有害作用にさらす可能性もある。
プラセボの処方率をより正確に推定し、リスクの規模と、代替手段に関する教育などの介入の必要性を判断するために、21カ国（主にヨーロッパ）のGPを対象に、同じ表現と定義を使用して、実質的なプラセボ処方の頻度と彼らの背景特性について調査した。
Method：

デザイン (Design)

横断的調査研究
対象：オンラインアンケートに回答したヨーロッパ20カ国とイスラエルのGP
　　（唯一の基準：回答時にGPとして働いていること）
連絡方法：各国の代表者が、個人的なネットワークまたは既存のデータベースを用いて連絡
オンラインアンケートの実施期間：2019年12月12日から2021年8月4日
分析日：2022年4月28日

主要評価項目と測定 (MAIN OUTCOMES AND MEASURES)
主要評価項目：実質的なプラセボ処方の頻度（週あたりの頻度及び診察件数に対する割合）
副次評価項目：頻度とGPの背景特性（性別、年齢、プラセボに関する教育、経験年数、診察した患者数、週あたりの労働時間）との関連

設定 (Setting)
データは European General Practice Research Network (EGPRN) を通じて収集された。
統計分析 (Statistical Analysis)
主要評価項目は、推定週間処方数に標準化された実質的なプラセボ処方であり、この数値を週あたりの診察患者数で割って、診察における実質的なプラセボ処方の割合を計算した。個々の特性との関連を調べるために、多変量線形回帰分析に、性別、年齢、教育の認識された質、経験年数、患者数、労働時間、および募集方法が要因として入力された。回帰分析には、すべての変数で有効なスコアを持つ669人の回答者のみが含まれた。ボンフェローニ補正が適用された。国間の統計的比較は、サンプルの小ささのために行われなかった。

Results：
参加者 (Participants)

実質的なプラセボ処方の種類 (Types of Essentially Placebo Prescriptions)
最も多かったのは何らかの種類のビタミンであり、次に他のサプリメントとホメオパシーなどの代替医療が続いた。抗生物質やベンゾジアゼピンなどの有害作用のある薬が言及されたのはごく稀。空のパッチや生理食塩水などの純粋なプラセボも稀だった。
合計818人の回答者が処方頻度を回答し、689人（84%）が少なくとも一度はプラセボを処方したことがあると回答した 。
プラセボ処方率
● 全回答者では2週間に1回（中央値［四分範囲］、0.5［0.1〜2.0］回/週）
● プラセボ処方経験がある回答者では週1回（中央値［四分範囲］、1［0.3〜3.0］回/週）
1診察あたりの処方率
● 全回答者では150回の診察に1回（中央値［四分範囲］、0.67［0.06〜2.50］％）
● プラセボ処方経験がある回答者では100回に1回1.00%（中央値［四分範囲］、1.00［0.31〜3.21］%）
● 国によって異なり、英国の0.1%からフランスの2.5%まで差があった。

処方率と背景変数 (Prescribing Rate and Background Variables)

背景変数を因子とし、診療あたりのプラセボ処方の率を結果変数として線形回帰分析を実施した。因子の一覧とそれらの間のピアソン相関係数はTable3に示す。診療年数と年齢の相関が高く、共線性のリスクが懸念されたため。最終分析では、開業年数を維持し、年齢は除外した。

線形回帰は、実質的プラセボ処方率（診察あたりの割合）を説明した(R2}=0.07;P<.001) 。 処方率は、男性GP、経験年数の長いGP、週あたりの勤務時間が短いGPで高かった。 各有意変数の寄与度は小さかった（すべての半偏相関数 ≦14）。

Discussion：
　この研究では、818人のGPの回答を調査し、回答者の84%がキャリアの中で少なくとも一度は実質的なプラセボ治療を処方したことが分かった。平均して、プラセボ処方は2週間に1回、または150回の診察に1回発生した。処方率は国によって0.1%から2.5%まで異なった。プラセボ治療は、男性、経験年数が長い人、または週あたりの労働時間が少ない人によってより頻繁に与えられていたが、これらの違いはすべて小さなものだった 。
　ただし推定値は自己申告に基づくものであり、記憶や社会的望ましさによるバイアスの可能性があるため、慎重に解釈する必要がある 。
　本研究が既存の研究と異なる側面の1つは、個々の特性と処方率との関連である。以前の研究では、性別や年齢との関連がないか、ほとんど見られなかったが、性別と年齢、および週あたりの労働時間と実務経験年数との関連を見つけた。ただし、観察された関連は比較的小さく、小さな研究では観察されない可能性があり、あるいは偶然の発見である可能性さえある 。
この研究の結果は、実質的なプラセボ処方が頻繁であると同時に頻繁ではないことを示している。個々のGPにとってはまれにしか発生しないため、無害と見なされるかもしれないが、GPに当てはまる事実は、集団レベルでは多数の診察で発生していることを意味する。患者の視点からは、150分の1の確率で実質的なプラセボ薬を受け取る可能性は懸念されるかもしれない 。
リスクがあるにもかかわらず処方が行われていることから、それらのリスクを上回る動機があるはずである。実質的なプラセボ治療の背後にある意思決定プロセスと、それがもたらすリスクと害について、さらなる研究を推奨する。
Limitations：
● 回答率が国によって異なり、募集方法（国と共変動）も処方経験のないグループとあるグループで異なっていた 。これは、実質的なプラセボ処方がそれほど論争的ではない国のGPにとってアンケートへの関心が低く、処方率が過小評価されている可能性など、バイアスを示している可能性がある 。
● 個人的なネットワークを通じて募集された参加者は、募集した代表者とより類似している可能性があり、均質性が誇張されている可能性がある 。
● 国あたりの参加者数が比較的少なかったため、国間の統計的比較はできず、各国の代表的なサンプルを提供していない可能性がある 。
● イスラエルを除き、ヨーロッパ諸国のみが含まれており、他の国の診療に一般化することはできない。
Conclusions：
21カ国のGPを対象とした本調査研究では、本質的にプラセボ処方となるケースは診療のごく一部に留まるものの、ほとんどのGPにおいて定期的に行われていることが明らかになった。今後の研究では、こうした処方の背景にある正確な意思決定プロセスと治療経過についてさらに調査すべきである

【開催日】2025年12月3日

-文献名-
Paulo M. Alves, Karan R. Kumar, Justin Devlin, et al．In-Flight Medical Events on Commercial Airline Flights. JAMA Netw Open. 2025;8;(9):e2533934.

-要約-
■Introduction
2025年には約50億人の乗客が飛行すると予測されており、搭乗者数が増え続けるにつれて機内での医療緊急事態の可能性も高まる。機内は資源が限られ、確定的治療へのアクセスが遅れる環境である。ほとんどのイベントは比較的軽度であるが、その頻度、特徴、管理、および結果に関するデータは依然として不足している。先行研究は機内医療イベントの特性を明らかにしようとしてきたが、そのほとんどは単一の航空会社や特定の地理的地域に限定されていた。本研究は、大規模な多国籍データセットを使用して、その疫学、資源利用、および結果を調査し、世界の民間航空における機内医療イベントの包括的な特性を提供することを目的としている。

■Methods
2022年1月1日から2023年12月31日までの民間航空機における機内医療イベントの観察コホート研究を実施した。ソースデータは、MedAireの臨床データベース（5大陸、100以上の航空会社に専門的なリアルタイム医療ガイダンスを提供する世界的な地上サポートセンター）の問い合わせを通じて取得した。このセンターは、研究期間中の全世界の民間航空交通の約31%を占めていた。この医療サポートセンターは米国の外傷センターにあり、遠隔医療、航空会社プロトコル、飛行生理学の専門知識を持つ、常駐の専任救急医によって運営されている。航空機のドアが閉まった後に起こったイベントを対象としたが、離陸前に発生した事象（地上引き返し）および乗務員に関する事象は除外した。本研究では、飛行距離を短距離（<1500km）、中距離（1500～3999km）、長距離（4000～12000km）、超長距離（>12000km）のカテゴリを使用して定義した。主要評価項目は、医療緊急事態による航空機の目的地変更であり、副次評価項目は着陸時の病院への搬送および機内死亡であった。目的地変更の決定はプロトコル化されておらず、通常は地上医師や機内の医療ボランティアからの意見が求められたが、目的地を変更する最終決定は機長の手に委ねられ、医療的、運用的、および物流的な要因の組み合わせによって影響を受けた。統計解析Rソフトウェアを使用してデータを分析し、単変量および多変量ロジスティック回帰分析を実施した。

■Results
研究期間中、84の航空会社で発生し、地上医療サポートセンターに報告された77,790件の機内医療イベントが分析に含まれた。関与した乗客（女性 42,316人 [54.4%]、男性 33,142人 [42.6%]）の年齢中央値（IQR）は43（27-61）歳であった．報告されたイベントのほとんどは国際線（52,594件[67.6%]）で発生し、長距離路線（38,599件 [49.6%]）が最大の割合を占めた。（表1）。

機内医療イベントの発生率は、全世界のサンプルでは延べ乗客100万人あたり39件、または10億RPK(有償旅客キロメートル)あたり17件であった。一方、米国の9つの航空会社とその地域子会社では、発生率は延べ乗客100万人あたり33件、10億RPKあたり15件、またはフライト212回に1件であった。機内医療イベントの発生率の中央値（IQR）は、フライト199回（139-291回）に1件であり、航空会社間でかなりのばらつきがあった（フライト114回に1件からフライト480回に1件） 。（表2）

全機内医療イベントのうち、だいたい（41,220件 [53.0%]）は機内での助言と治療のみを必要とし、着陸時にそれ以上の介入を必要としなかった。12,263件（15.8%）の患者が現場での治療のみであり、5,959件（7.7%）がさらなる治療のために病院への搬送を必要とし、4,536件（5.8%）が医療支援を辞退し、312件（0.4%）が死亡し、13,500件（17.4%）はその他の転帰であった。（下図）

医療的背景を持つ乗客ボランティアは、25,570件のイベント（32.9%）で支援し（表1）、そのほとんどのケースで医師がケアを提供した。医療ボランティアは、目的地変更の1,056件（79.2%）および死亡に至った246件（78.9%）に関与した。医師が支援したイベントは、他の医療専門家が関与したイベントと比較して、目的地変更のオッズが高いことと関連していた。医療緊急事態による航空機の目的地変更は、1,333件（1.7%）で発生した。目的地変更に関与した乗客の年齢中央値（IQR）は56（40-70）歳であった。目的地変更の最も一般的な原因は、神経系の問題（542件 [40.7%]）および心血管系の状態（359件 [26.9%]）であった。
酸素療法は最も頻繁な介入であり、31,707件（40.8%）の機内医療イベントで使用され、目的地変更に至った842件（63.2%）の症例も含まれていた。医療機器キットは、症例の17,789件（22.9%）で使用されており、非麻薬性鎮痛剤（11,788件 [15.2%]）および制吐剤（11,624件 [14.9%]）が最も頻繁に投与された治療薬であった。心肺蘇生（CPR）は293件（0.4%）で行われ、自動体外式除細動器（AED）によるショックは42例で実施された（表3）。合計312人の乗客（0.4%）が飛行中に死亡し、その年齢中央値（IQR）は70（60-78）歳であり、死亡の大半（276件[88.5%]）は急性心疾患によるものであった。

多変量解析では、航空機の目的地変更のオッズが最も高かった要因は、脳卒中疑い（AOR,20.35）、急性心疾患（AOR,8.16）、および意識変容（AOR,6.96）であった（表4）。超長距離フライト（AOR, 1.84）および医師の乗客ボランティアの関与（AOR,7.86）も、目的地変更のオッズが高いことと関連していた。脳卒中疑い（AOR,4.48）および発作（AOR,2.45）は、その後の病院への搬送と関連していた 。

■Discussion
この研究では、機内医療イベントの発生率（延べ乗客100万人あたり39件、フライト212回に1件）が、先行研究が報告した率（延べ乗客100万人あたり16件、フライト604回に1件）よりも高いことがわかった。メディカルツーリズムの増加傾向も、機内での医療事象の発生に拍車をかけていると考えられる。また航空旅行特有の生理的ストレス要因（例えば、運動制限、客室内の気圧低下、相対的な低酸素状態など）は、既存の疾患を悪化させたり、急性疾患を引き起こしたり、乱気流などの機内における危険によって負傷につながる可能性がある。私たちは、大規模な多国籍データセットを活用し、機内医療事象の疫学、管理、および短期的な転帰を特徴づけ、航空機の緊急着陸や着陸後の医療処置に関連する主要な要因を特定した。先行研究と同様に、機内医療イベントのほとんどは機内での助言のみで対応可能であることが分かった。本研究における目的地変更は1.7%と、先行研究（4%～15%）と比較して低い値を示しているが、より最近のデータとは一致しており、これは遠隔医療の進歩や航空会社の医療プロトコルの改善を反映している可能性がある。しかし、この結果は、現在では地上医療支援センターの利用がより一般的になり、以前は最も深刻な症例に限定されていた電話相談の敷居が低くなったことに関連している可能性が高いと考えられる。この変化は、機内医療イベントの発生率が、Petersonらが報告した100万人乗客あたり16件、604便あたり1件という発生率と比較して、本研究では100万人乗客あたり39件、212便あたり1件と高い値を示していることからも裏付けられる。医療ボランティアは症例の32.7%で支援を提供し、不可欠な役割を果たした。医師が最も頻繁に関与し（全イベントの20.1%）、その関与は目的地変更のオッズの有意な増加と関連していた。しかし、我々のデータは関連性のみを示し、因果関係を確立するものではないため，医療ボランティアの関与が目的地変更の増加につながったのか、あるいはこれらのイベントの複雑性の高さを反映しているのかは不明である。医療従事者の関与と航空機の目的地変更との間に観察された関連性は、医師がより重篤な事象で呼ばれることが多いことから、適応による交絡を反映している可能性が高いと考えられる。航空機を目的地変更する決定は、医学的要因を超え、複雑な運用上の考慮事項を含み、最終的には機長に委ねられる。脳卒中、急性心疾患、意識変容といった特定の状態は目的地変更と強く関連しているが、天候、燃料搭載量、適切な医療機関への近さ、患者を機内で安定させられるかどうかも最終決定に寄与する。

Strengths and Limitations
本研究には、大規模なサンプルサイズ、構造化データセット、および世界的な対象範囲といったいくつかの強みがあるが、一方で重要な限界も存在する。第一に、遡及的分析であるため、データ入力エラーの可能性があり、第二に着陸直後の転帰を超える患者の経過を評価できなかった点がある。第三に、医療イベントの正確な発生時期と飛行の残りの飛行時間との正確な関係を考慮できなかった点がある。これは特に最終降下中にイベントが発生した場合、目的地変更の可能性に影響を与える可能性がある。最後に、我々の分析は地上医療サポートセンターに報告された機内医療イベントに限定されていた。センターの関与はかなり異なり、これは航空会社固有のプロトコル（いつ地上サポートに相談を求めるか）によって引き起こされる可能性が高い。

■Conclusions
77,790件の機内医療イベントを対象としたこのコホート研究では、このようなイベントが以前に報告されたよりも頻繁に発生していることがわかった。世界的な民間航空の拡大が続く中、機内医療イベントは避けられない課題であり続け、協調した対応と明確に定義された医療プロトコルが必要とされる。これらのイベントを正確に理解することは、航空会社の方針を策定し、客室乗務員の訓練を最適化し、機内の医療準備体制を強化するために不可欠である。

【開催日】2025年11月12日

ｰ文献名ｰ
Maxime Taquet, John A Todd, Paul J Harrison. Lower risk of dementia with AS01-adjuvanted vaccination against shingles and respiratory syncytial virus infections. NPJ Vaccines
. 2025 Jun 25;10(1):130

‐要約-
Introduction（はじめに）
これまでに分かっていること： 帯状疱疹の予防接種、特にAS01アジュバントを含む組換えワクチン（Shingrix）が、認知症の発症リスク低下と関連しているという証拠が蓄積しています 。著者らの先行研究でも、AS01アジュバントを含むShingrixは、アジュバントを含まない従来の生ワクチン（Zostavax）よりも、認知症リスクの低下効果が高いことが示唆されています 。

分かっていないこと： AS01アジュバント添加ワクチンがなぜ認知症を予防するのか、そのメカニズムは不明です 。主な仮説として、以下の2つが考えられています 。

①感染予防仮説：
帯状疱疹ウイルス自体が認知症リスクを高めるため、ワクチンの高い有効性（AS01による）が感染を強力に防ぎ、結果として認知症を予防する。

②アジュバント直接効果仮説：
AS01アジュバント自体が、免疫系を介して（マウスモデルで示唆されているように）認知症に対して直接的な保護作用を持つ。

本研究の目的： これらの仮説を検証するため、本研究では、帯状疱疹ワクチン（Shingrix）と同じAS01アジュバントを含むRSV（呼吸器合胞体ウイルス）ワクチン（Arexvy）に着目しました 。 もし「アジュバント直接効果仮説」が正しければ、RSVワクチンも帯状疱疹ワクチンと同様に認知症リスクを低下させるはずです。そこで著者らは、これら2つのAS01含有ワクチンと、対照としてインフルエンザワクチンを比較し、接種後18ヶ月間の認知症診断リスクを評価しました 。

Method（方法）
研究デザイン：米国の電子健康記録（EHR）データベース「TriNetX」を用いた、後ろ向きコホート研究です 。

対象コホート：2023年5月1日以降にワクチンを接種した60歳以上の人々を対象としました。以下の3つの曝露群を設定しました 。

①AS01 RSVワクチンのみ 接種群 (N=35,938)
②AS01帯状疱疹ワクチンのみ 接種群 (N=103,798)
③両方 接種群 (N=78,658)

比較対照とマッチング：比較対照として、AS01を含まないインフルエンザワクチン接種群を用いました 。 年齢、性別、人種、併存疾患（高血圧、糖尿病、呼吸器疾患など）を含む66の共変量を用いて、曝露群と対照群を1:1の傾向スコアマッチング（Propensity score 1:1 matching）で調整しました。マッチング後、すべての共変量において群間のバランスは良好でした（全SMD < 0.1）。 アウトカムと統計解析： 主要アウトカムは、ワクチン接種後3ヶ月から18ヶ月までの「初回認知症診断」（アルツハイマー病、血管性認知症などを含む）としました 。 統計解析では、比例ハザード性の仮定が満たされなかったため、Coxモデルの代わりに制限付き平均時間喪失（RMTL; restricted mean time lost）を用いて群間比較を行いました 。RMTL比が1未満の場合、アウトカム（認知症診断）を経験せずに過ごした時間がより長いこと、すなわちリスクが低いことを示します 。 Results（結果） AS01ワクチン vs インフルエンザワクチン（対照群）：Fig. 2に示す通り、インフルエンザワクチン群と比較して、AS01ワクチンを接種した群はすべて、18ヶ月間の認知症診断リスクが有意に低下しました 。

・RSVワクチンのみ群（RMTL比 0.71 / インフルエンザ群比29%改善）
対照群より平均して 87日間、認知症と診断されずに過ごす時間が長かった 。

・帯状疱疹ワクチンのみ群（RMTL比 0.82 / インフルエンザ群比18%改善）
対照群より平均して 53日間、認知症と診断されずに過ごす時間が長かった 。

・両方接種群（RMTL比 0.63 / インフルエンザ群比37%改善）
対照群より平均して 113日間、認知症と診断されずに過ごす時間が長かった 。

AS01ワクチン間の比較：RSVワクチンのみ群と帯状疱疹ワクチンのみ群の間で、認知症リスクに有意な差は見られませんでした（RMTL比1.15, P=0.077）。また、両方のワクチンを接種した群は、どちらか一方のワクチンのみを接種した群（RSVのみ、または帯状疱疹のみ）と比較しても、リスクに有意な差はありませんでした 。

Discussion（考察）
結果の解釈：本研究により、AS01アジュバントを含む帯状疱疹ワクチンとRSVワクチンは、どちらも認知症リスクの低下と関連していることが示されました 。

重要な点は、両方のワクチンを接種しても、片方だけを接種した場合と比べて追加の保護効果（相加効果）が見られなかったことです。もし、それぞれのワクチンが「RSV感染予防」と「帯状疱疹感染予防」という別々のメカニズムで認知症を防いでいるのであれば、両方接種すれば効果は上乗せされるはずです。

この結果（相加効果の欠如）と、ワクチン接種後比較的短期間（数ヶ月）で効果が見られること を踏まえると、認知症予防効果は、ウイルス感染予防（仮説1）だけでは説明が困難です。 むしろ、両方のワクチンに共通するAS01アジュバント自体が、何らかの免疫学的経路を介して認知症に保護的に作用している（仮説2）可能性が強く示唆されます 。

考えられるメカニズム：著者らは、AS01の成分（MPLやQS-21）がTLR4の刺激などを介して免疫細胞を活性化し 、最終的に産生されるインターフェロンガンマ（IFN-γ）が、アミロイド斑の沈着を抑制するなど神経保護的に働いているのではないかと考察しています 。 1回のワクチン接種（RSVは1回、帯状疱疹は2回接種）でこの免疫学的メカニズムが「飽和」に達するため、両方接種しても追加の効果が見られなかったのではないか、と推測しています 。

本研究の限界（Limitations）：
EHRデータ固有の問題（診断の正確性、ライフスタイル要因の欠如など）があります 。
観察研究であるため、未知の交絡因子によるバイアスの可能性は残ります 。

最大の限界点として、EHRデータ上、RSVワクチンがAS01を含む「Arexvy」とAS01を含まない「Abrysvo」を区別できていない可能性があります 。著者らの推定では、RSVワクチン群の約24%がAS01を含まないAbrysvoを接種したと見られ 、この「混入」により、AS01（Arexvy）の真の保護効果は過小評価されている可能性があります 。

残された課題（今後の展望）： AS01アジュバントが認知症予防に寄与する可能性が示唆されましたが、そのメカニズムは未確定です 。今後は、この保護効果の強さと持続期間を検証し、具体的な免疫学的メカニズムを解明するための、さらなる臨床研究や基礎研究が必要です 。

【開催日】2025年11月5日

ｰ文献名ｰ
Wanchun X,Yuk KY,Yanyu P,et al.Effectiveness and safety of using statin therapy for the primary prevention of cardiovascular diseases in older patients with chronic kidney disease who are hypercholesterolemic: a target trial emulation study(https://syleir.hatenablog.com/entry/2024/04/21/134347).Lancet Healthy Longevity.2025; 6:1-12.

‐要約-
Introduction
慢性腎臓病は世界中で蔓延している疾患であり、その有病率は年齢とともに上昇することが知られている。 英国では、75歳以上の個人の32.7%が慢性腎臓病に罹患している。 米国では、65歳以上の人々に慢性腎臓病が一般的である（34%）。 香港では、2型糖尿病患者における慢性腎臓病の有病率は29.7%と報告されており、高血圧患者における慢性腎臓病の発生率は1000人年あたり約22人である。スタチンは、慢性腎臓病患者における心血管疾患のリスクを軽減するために広く使用されている。しかし、75歳以上の慢性腎臓病患者における一次予防のためのスタチン療法の使用に関してはコンセンサスが得られていない。2018年の米国心臓病学会および米国心臓協会のガイドラインは、40～75歳で10年間の心血管疾患リスクが7.5%以上の慢性腎臓病患者へのスタチン使用を推奨しているが、75歳以上の成人については言及していない。2023年の英国国立医療技術評価機構のガイドラインは、慢性腎臓病患者の心血管疾患の一次予防としてアトルバスタチン20mg/日を年齢制限なく推奨している。 Kidney Disease: Improving Global Outcomesの臨床実践ガイドラインも、50歳以上の慢性腎臓病患者にスタチン治療を推奨しているが、高齢患者（75～84歳）および超高齢患者（85歳以上）に関する具体的な推奨はない。本研究は、慢性腎臓病を有する高齢者（75～84歳）および超高齢者（85歳以上）における心血管疾患の一次予防のためのスタチン療法の有効性と安全性を評価することを目的とした。

Method
　香港の公的な電子健康記録を利用して、2008年1月から2015年12月まで、条件を満たすCKD患者を毎月抽出することにした。香港の国勢調査報告によると、人口の約90%が中国系であり、非中国系人口には主にフィリピン人、インドネシア人、南アジア人が含まれる 。組み入れ対象は、CKDと診断された60歳以上で、脂質異常症（LDLコレステロール2.6mmol/L(100mg/dL)以上（mg/dL=mmol/L✕38.67))もある患者とした。スタチンによる予防投与を開始した人と、スタチンを使用しなかった人に分類して登録し、これを96カ月分のデータに適用した。ベースラインで既にスタチンや脂質異常症治療薬の使用歴がある患者は除外した。スタチン療法は、シンバスタチン、アトルバスタチン、フルバスタチン、ロスバスタチン、ロバスタチン、ピタバスタチン、またはプラバスタチンによる治療と定義した 。患者の年齢に基づいて60～74歳、75～84歳、85歳以上に層別化し、患者死亡または終了予定日（2018年12月）まで追跡した。3つの年齢群のエミュレートされたターゲット試験において、心血管疾患および全死因死亡の予防に関するintention-to-treat効果とper-protocol効果を推定した 。主要評価項目は、あらゆる心血管疾患の発症率とした。副次評価項目は心筋梗塞、心不全、脳卒中、総死亡率、主要な有害事象とした。

Results
　96カ月分のデータから抽出した4万5460人の患者を分析対象とした。内訳は、60～74歳が1万9423人、75～84歳が2万2565人、85歳以上が8811人だった。追跡期間の中央値は5.3年（四分位範囲3.8-7.1）になった。（図2）
　Intention-to-treat解析において、スタチン非使用者と比較したスタチン使用者のあらゆる心血管疾患のハザード比は、60～74歳が0.92（95％信頼区間0.86-0.97）、75～84歳は0.94（0.89-0.99）、85歳以上が0.88（0.79-0.99）だった。総死亡のハザード比は、60～74歳が0.89（0.83-0.94）、75～84歳は0.87（0.82-0.91）、85歳以上が0.89（0.81-0.98）だった（いずれもintention-to-treat解析）。スタチン非使用者と比較した使用者の、あらゆる心血管疾患の推定5年絶対リスク差は、60～74歳が－1.3％（－2.1から－0.4、検出力は0.827）、75～84歳は－1.5％（－2.7から－0.4、0.802）、85歳以上では－4.0％（－7.0から－1.0、0.846）だった。5年間に心血管疾患の発症を1件回避するための治療必要数(NNT)は、60～74歳が77（46-224）、75～84歳は67（38-295）、85歳以上では25（14-101）だった。ミオパチーと肝機能障害のリスク増加は、どの年齢層でも観察されなかった。（Per-protocol解析は割愛）

Discussion
　我々の研究は、スタチン療法が高コレステロール血症を伴う高齢者（75歳以上）の慢性腎臓病患者において、心血管疾患および全死因死亡の一次予防に有効であることを示唆している 。さらに、我々の知見は、この集団におけるスタチン療法に関連する主要な有害事象の有意なリスク増加がないことも示している 。
　我々の参照年齢群（60～74歳）での結果は、JUPITER試験の結果と類似しており、推定糸球体濾過率が60 ml/min/1.73 m²未満の高齢患者（年齢中央値70歳）において、心血管疾患（0.55 [95% CI 0.38-0.82]）および全死因死亡（0.56 [0.37-0.85]）のリスク減少が示された 。この知見の類似性は、我々の解析の妥当性と結果の信頼性を示している 。
　我々の知る限り、本研究は、高齢の慢性腎臓病患者の2つの異なる年齢群（75～84歳と85歳以上）における一次予防のためのスタチン療法の有効性を調査した最初の研究である 。ターゲット試験エミュレーションを用いた米国の先行コホート研究では、75歳以上の慢性腎臓病患者のサブグループ解析で、スタチン使用と主要心血管疾患発生との間に潜在的な関連性が示されたが（HR 0.93、0.86-1.01）、全死因死亡では有意なリスク減少が認められた（0.89、0.82-0.97） 。我々の研究は、より大きなサンプルサイズを用いることで、統計的検出力を高めて一次予防のためのスタチン使用の有効性を検証することができた 。さらに、我々の研究は、超高齢者（85歳以上）の慢性腎臓病患者におけるスタチン療法の有効性に関するエビデンスも提供した 。注目すべきことに、我々の研究におけるper-protocol解析での75～84歳および85歳以上の高齢者で心血管疾患イベントを1件防ぐための5年間のNNTは、ベンチマーク年齢群や、慢性腎臓病患者（ステージ1～3に限定）の高齢者（平均または中央値年齢50～70歳）において心血管イベントを1件防ぐためのNNTが32（95% CI 23-50）であったメタアナリシスで示されたNNTよりも低かった 。これらの知見は、高齢の慢性腎臓病患者におけるスタチン使用の有益な効果を示している 。我々の研究はまた、主要な有害事象に関して、高齢者および超高齢者に対するスタチン療法の安全性を確認した 。人口ベースの実臨床データを用いることで、スタチンを開始した慢性腎臓病患者においてミオパチーおよび肝機能障害のリスク増加がないことを検証し、高齢者および超高齢者におけるスタチン療法の安全性に関する既存のエビデンスを拡張した 。
　我々の研究にはいくつかの限界がある。第一に、我々の結果は、食事や身体活動などのライフスタイル要因を含む測定されていない交絡因子の影響を受ける可能性がある 。第二に、我々の研究におけるアウトカムイベントの特定は、電子医療記録のICPC-2およびICD-9-CMの診断コードに基づいており、誤分類バイアスを引き起こす可能性がある 。第三に、スタチンの用量に関するデータは解析に利用できなかった 。第四に、ベースライン共変量の欠損値に対処するために完全ケース解析を採用し、パーソントライアルの約34.5%が解析から除外されたため、ベースラインでの選択バイアスが生じる可能性がある 。第五に、我々の研究結果はすべての集団に一般化できるわけではないかもしれない 。

【開催日】2025年10月8日