Journal Club

【文献名】

Stuart J. Connolly, M.D. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151



【要約】

＜Background＞

Warfarin reduces the risk of stroke in patients with atrial fibrillation but increases the risk of hemorrhage and is difficult to use. Dabigatran is a new oral direct thrombin inhibitor.



＜Methods＞

In this noninferiority trial, we randomly assigned 18,113 patients who had atrial fibrillation and a risk of stroke to receive, in a blinded fashion, fixed doses of dabigatran ? 110 mg or 150 mg twice daily ? or, in an unblinded fashion, adjusted-dose warfarin. The median duration of the follow-up period was 2.0 years. The primary study outcome was stroke or systemic embolism.
  Systemic embolism was defined as an acute vascular occlusion of an extremity or organ,documented by means of imaging,surgery,or autopsy.
The primary safety outcome was major hemorrhage.



＜Results＞

Characteristics of the study patients was described table 1 in the original article. The three treatment groups were well balanced with respect to baseline characteristics
Rates of the primary outcome were 1.69% per year in the warfarin group, as compared with 1.53% per year in the group that received 110 mg of dabigatran (relative risk with dabigatran, 0.91; 95% CI, 0.74 to 1.11; P<0.001 for noninferiority) and 1.11% per year in the group that received 150 mg of dabigatran (relative risk, 0.66; 95% CI, 0.53 to 0.82; P<0.001 for superiority). 
The rate of major bleeding was 3.36% per year in the warfarin group, as compared with 2.71% per year in the group receiving 110 mg of dabigatran (P=0.003) and 3.11% per year in the group receiving 150 mg of dabigatran (P=0.31). The rate of hemorrhagic stroke was 0.38% per year in the warfarin group, as compared with 0.12% per year with 110 mg of dabigatran (P<0.001) and 0.10% per year with 150 mg of dabigatran (P<0.001). The mortality rate was 4.13% per year in the warfarin group, as compared with 3.75% per year with 110 mg of dabigatran (P=0.13) and 3.64% per year with 150 mg of dabigatran (P=0.051).

The only adverse effect that was significantly more common with dabigatran than with warfarin was dyspepsia（Table.4）Dyspepsia occurred in 348 patients (5.8%) in the warfarin group and in 707 patients (11.8%) and 688 patients (11.3%) in the 110-mg and 150-mg dabigatran groups, respectively (P<0.001 for both comparisons)



 
 ＜Conclusions＞

In patients with atrial fibrillation, dabigatran given at a dose of 110 mg was associated with rates of stroke and systemic embolism that were similar to those associated with warfarin, as well as lower rates of major hemorrhage. Dabigatran administered at a dose of 150 mg, as compared with warfarin, was associated with lower rates of stroke and systemic embolism but similar rates of major hemorrhage.



【開催日】

2011年6月22日

【文献名】

Chun-Sick Eom, Sang Min Park, Seung-Kwon Myung, Jae Moon Yun, and Jeong-Soo Ahn. Use of Acid-Suppressive Drugs and Risk of Fracture: A Meta-analysis of Observational Studies. Ann Fam Med . 2011 9: 257-267.



【要約】

＜背景＞

PPIは破骨細胞の酸生成も抑制するため骨折に予防的に働くと考えられてきたが、むしろ骨折が増えるという知見が出てきている。PPIと骨折リスクの増加についての研究は議論の一致をみておらず、これまでメタアナリシスが存在しないことからメタアナリシスを実施することとした。



＜文献検索＞

MEDLINE、EMBASE、Cochrane Libraryを使用。



＜研究選別＞

RCT、コホート内症例対照研究、症例対照研究を利用。骨折リスクのリストを作成。二人の研究者が独立して評価される研究の妥当性を評価。



＜主解析＞

PPI、H2ブロッカー、あるいはその両者の使用と骨折リスクとの関係



＜結果＞

1809の文献がヒットしたが選別の結果、最終解析に残ったのは5つの症例対照研究、3つのコホート内症例対照研究、3つのコホートであった。RCTは最終選別までに除外され残らなかった。

　

●主解析結果

PPIで骨折リスク上昇を認めた（adjusted OR 1.29: 95%CI 1.18-1.41, I2 69.8%, n=10）
H2ブロッカーで骨折リスク上昇認めず（adjusted OR 1.10: 95%CI 0.99-1.23, I2 86.3%, n=7）

●サブグループ解析結果
Table.2参照。



●出版バイアスの評価
特に影響はないと考えられた（funnel plot、Egger test）。



＜Discussion＞

PPIと骨折リスク増加が認められた。H2ブロッカーと骨折リスクには明らかな関係は見いだせなかったが、サブグループ解析ではhigh-quality methodology studyと5つ以上の変数について補正した解析では骨折との関連性が示唆されており今後のさらなる4研究が必要。
　限界として①観察研究が含まれるのでバイアスが含まれる可能性がるが、これについては様々なサブグループ解析を行うことで補った。②Egger testは出版バイアス評価としては信頼性が劣る。③栄養データについては評価していない。④胃の疾患の有無の評価をしていない。



＜まとめ＞

PPIは骨折リスクを中等度上昇させる可能性がある。H2ブロッカーに関してはその可能性は示唆されなかった。ORは2以下で僅かな影響と考えられるもののcommon diseaseでもあり社会への影響は大きい。臨床家は特に65歳以上の女性に対してこれらの処方するときには慎重に考慮をするべきである。用量についても望ましい結果得られるために必要な最低限の量にとどめることが勧められる。



【考察とディスカッション】

弱いながらもPPIと骨折リスク上昇の可能性が示唆されている。やはり制酸薬を使用する際は必要最小限のものとすることを目標とするのがよさそうである。
以下、全体でのディスカッション
NSAIDSの投与にあわせてPPIを使用している患者も多い。この文献の結果を受けて、自分自身の投薬行動を見直す機会としたい。



【開催日】

2011年6月22日

【文献名】

辻野元祥，これで決まり！おすすめ処方　糖尿病編，日本医事新報，2011年4月9日；No.4537：42-46



【要約】


　糖尿病患者をⅠ～Ⅳの４つのグループに分けて初めて薬物治療を開始する場合および、そこからステップアップする場合の代表的な処方例をあげる。


Ⅰ．痩せ型かつ軽中等症
　このグループに入る患者は、中等度のインスリン分泌不全、特にインスリン初期分泌障害に伴い空腹時血糖以上に食後高血糖が目立つという特徴を持つ方が多い。したがって、まずは、食後高血糖を是正する目的で最初の薬剤が選択される。
＜処方例＞（2～3ヶ月毎に見直し）



Ⅱ．痩せ型かつ重症
　グループⅠよりもインスリン分泌不全がより進んだ病態。まず、HbA1cが10％以上あるいは尿ケトン体強陽性の患者はインスリンを導入すべき。HbA1cが8～10％でも可能な限りインスリン導入が勧められる。しかし、最初からインスリン導入の話をすると逃げ出してしまう患者も少なくない。インスリン導入が困難な場合の処方例を示す。
＜処方例＞（1～2ヶ月毎に見直し）



Ⅲ．中肉～肥満型かつ軽中等症
　若干あるいは高度のインスリン抵抗性があり、グループⅠ同様にインスリン初期分泌障害があるとしても高度ではない病態。ターゲットはインスリン抵抗性、次いでインスリン初期分泌障害となる。
＜処方例＞（2～3ヶ月毎に見直し）



Ⅳ．中肉～肥満型かつ重症
　HbA1cが10％以上あるいは尿ケトン体陽性の患者は痩せ型でなくてもインスリンを導入すべき。HbA1cが8～10％の患者では、尿ケトン体陰性であることを確認してメトホルミンを、食事療法が可能であれば、早期からピオグリタゾンを併用するか、DPP4阻害薬を併用する。
＜処方例＞（1～2ヶ月毎に見直し）



【考察とディスカッション】
糖尿病患者を4つのグループに分け、グループ毎にStepを踏んで治療を組み立てていくという考え方はこれまでも何気なくやってきたことではあったが、今回の記事を読んで、頭の中を整理する事ができた。しかも、DPP4阻害薬などインクレチン製剤も組み合わせた形で整理する事ができた。しかし、DPP4阻害薬とSU薬の併用で重篤な低血糖が起きるなど危険性も把握したうえで治療を組み立てる必要がある。
以下全体でのディスカッション。
　現時点ではDPP4阻害薬に関するエビデンスは乏しく、また多くの症例が長期で服薬した場合の副作用なども明らかにはなっていない。今回の文献はエキスパートオピニオンとして参考にすべきものであろう。
　ビグアナイド製材やSU剤が経口血糖降下薬の主役であることは当面変わらないだろう。その他の今後のエビデンスの出現に期待したい。
　ビグアナイド製剤であるメトホルミンはこれまで1日750mgまでの使用が限度であったが、2250mgまで使用可能な製剤が発売され1年が経過、長期処方が可能になったところである。こちらも注目すべき情報である。




【開催日】

2011年6月15日

【文献名】
Erika Ringdahl, Sandesh Pndit. Treatment of Knee Osteoarthritis. Am Fam Physician. 2011;83(11):1287-1292.

【要約】

＜Background＞
Osteoarthritis is a degenerative joint disease occurring primarily in older adults. It is characterized by erosion of the articular cartilage, hypertrophy of bone at the margins (i.e., osteophytes), and subchondral sclerosis.1  Arthritis is the leading cause of disability in the United States,2 and osteoarthritis is the most common condition affecting synovial joints.3 
Despite its widespread prevalence, however, the precise etiology, pathogenesis, and progression of osteoarthritis are unknown. Several factors may make a person vulnerable to the disease (Table 1).


＜Diagnosis of Osteoarthritis＞
The differential diagnosis of chronic knee pain is given in original paper (table2).
The criteria for diagnosing knee osteoarthritis are based on the presence of knee pain plus at least three of the six clinical characteristics listed in Table 3.5,6 The addition of laboratory and radiographic criteria enchances the diag- nostic accuracy; however, these tests are not necessary for all patients. In most patients, the history, physical examination, and radiography are all that is needed.


＜Treatment of Osteoarhritis＞

The evidence ratings of treatment of knee osteoarthritis are below.
# The use of braces and heel wedges may also be effective. There is some evidence that the use of a lateral heel wedge decreases the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Similar evidence suggests that a brace and lateral wedge insole may have a small beneficial effect.
# Ginger may provide some clinical benefit in patients with knee osteoarthritis; patients who took 255mg of ginger extract twice daily had a reduction in pain (63% compared with 50% in the placebo group).
# Topical NSAIDs were superior to placebo in relieving pain, but only for the first two weeks of treatment. Topical NSAIDs were less effective than oral NSAIDs.
#  Arthroscopic surgery is not an appropriate treatment unless there is evidence of loose bodies or mechanical symptoms such as locking, giving way, or catching. 
#  The main indication for total knee arhtroplasty is relief of pain associated with knee osteoarthritis if nonsurgical treatment has been ineffective. The complication rate of total knee replacement is 5.4% of patients.



【開催日】

2011年6月15日

【文献名】

Juhyun Lee, MD, MPH et al. The Association Between the Supply of Primary Care Physicians and Population Health Outcomes in Korea. Fam Med 2010;42(9):628-35.



【要約】

＜Background and Objectives＞

Several studies reported that primary care improves health outcomes for populations. The objective of this study was to examine the relationship between the supply of primary care physicians and population health outcomes in Korea. 



＜Methods＞

Data were extracted from the 2007 report of the Health Insurance Review, the 2005 report from the Korean National Statistical Office, and the 2008 Korean Community Health Survey. The dependent variables were age-adjusted all-cause and disease-specific mortality rates, and independent variables were the supply of primary care physicians, the ratio of primary care physicians to specialists, the number of beds, socioeconomic factors (unemployment rate, local tax, education), population (population size, proportion of the elderly over age 65), and health behaviors (smoking, exercise, using seat belts rates). We used multivariate linear regression as well as ANOVA and t tests. 


＜Results＞

A higher number of primary care physicians was associated with lower all-cause mortality, cancer mortality, and cardiovascular mortality. However, the ratio of primary care physicians to specialists was not related to all-cause mortality. In addition, the relationship between socioeconomic variables and mortality rates was similar in strength to the relationship between the supply of primary care physicians and mortality rates. Accident mortality, suicide mortality, infection mortality, and perinatal mortality were not related to the supply of primary care physicians.

＜Conclusions＞

The supply of primary care physicians is associated with improved health outcomes, especially in chronic diseases and cancer. However, other variables such as the socioeconomic factors and population factors seem to have a more significant influence on these outcomes.



【開催日】

2011年6月8日

【文献名】

David Price et al. Leukotriene  Antagonists as First-Line or Add-on Asthma-controller Therapy. The New　England　Journal of　Medicine，May 5,2011




【要約】

＜Background＞

喘息治療研究のrandomized trialsa



＜Methods＞

・喘息治療において

①第一選択である吸入ステロイドとロイコトリエン拮抗薬(LTRA)

②すでに吸入ステロイドを導入している患者へ追加治療として
長時間作動性β刺激薬(LABA)とロイコトリエン拮抗薬(LTRA)
とを比較した。



・12歳～80歳のプライマリケア患者で喘息関連のQOLが低い人(MiniAQLQスコア6点以下)もしくは不適切な喘息コントロール患者(ACQスコア1点以上)を対象。患者をランダムに以下の2年間のopen-label治療に振り分けた。

①治療の第一選択として、LTRA使用148人と吸入ステロイド使用158人

②吸入ステロイドの追加治療として、LTRA追加170人とLABA追加182人



・Outcome

①Primary outcome　；MiniAQLQ　score

②Secondary outcome；ACQscore、RCP3、MiniRQLQ、喘息悪化頻度など



＜Results＞

両研究①②とも2年間でMiniAQLQスコアは平均0.8-1.0点上昇。

治療2か月の時点で①②ともに、2つの治療間では効果同等(95%CI-0.3～0.3)。

治療2年後は、①-0.11(95%CI -0.35~0.13)、②-0.11点(95%CI -0.32～0.11)で同等とは言えず。

悪化率とACQスコアなどsecondary outcomeは①②とも大差なし。



＜Conclusions＞

治療2か月後での研究結果では、

①治療の第一選択としてLTRAは吸入ステロイドと同等。

②追加治療においてLABAと同等。
しかし治療2年後ではその同等性は証明されなかった。

グループ間の交絡因子とプラセボグループとの比較がないため結果の解釈は限定的である。




【考察とディスカッション】

・患者への治療割り付けがopen-labelでblindではなく、プラセボとの比較がない。

・喘息の診断方法や治療アドヒアランス(吸入手技/内服頻度/金銭問題など)の問題。

・小児(12歳未満)は含まれていない／小児のデータがなく成人への適応のみ。

・治療間の効果の差は小さく、解析方法により解釈結果が異なり結果を十分臨床に適応するには微妙と思われる。

・イギリスでは吸入ステロイドが第一選択で使われており医者によってはLTRAを割り当てられても他の薬剤への切り替えや追加がされやすい可能性がある。



→短期間では、吸入ステロイドとLTRAとは効果は同等でどちらを選んでも差はない。

長期的効果の同等性は証明されていないがその差は小さい可能性がある。
実際の臨床現場では、薬の効果だけでなくコンプライアンスなども複雑にかかわっているため
確実に使用できる薬剤を選択する現在の治療方針で特に問題なさそうと思われる。




【開催日】

2011年6月1日

【文献名】

Mark C van der Wel et al. : A Novel Approach to Office Blood Pressure Measurement: 30-Minute Office Blood Pressure vs Daytime Ambulatory Blood Pressure Ann Fam Med 2011;9:128-135.


【要約】

＜Background＞

Current office blood pressure measurement (OBPM) is often not executed according to guidelines and cannot prevent the white-coat effect. Moreover, large number of studies suggest the risk of cardiovascular complication correlates more closely with 24 hour or daytime ABPM than office BP.



＜Purpose＞

Serial, automated, oscillometric OBPM has the potential to overcome both these problems.
We therefore developed a 30-minute OBPM method that we compared with daytime ambulatory blood pressure.



＜Methods＞

Patients referred to a primary care diagnostic center for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) had their blood pressure measured using the same validated ABPM device for both ABPM and 30-minute OBPMs. Known atrial fibrillation, irregular pulse, pregnancy, and night shift work were exclusion criteria.
All 30-minute measurements took place between 11 AM and 3 PM in a quiet room at the diagnostic center. The patient was sitting still 5 minutes before and during the 30-minute OBPM. The patient sat in a chair with a supported back, arm at heart level, and both feet resting flat on the floor. Blood pressure was measured on the nondominant arm at 5-minute intervals for a total of 8 measurements. The first measurement was a test measurement during the installation of the patient. The second measurement was the start of the 30-minute period; the researcher left the room after this measurement proved to be successful (no error reading).
We define 30-minute OBPM to be the mean blood pressure calculated from the 6 measurements taken at 5-minute intervals from t = 5 to t = 30 minutes. If more than 1 of these 6 measurements was erroneous (defined as an “error” reading given by the device), the entire case was excluded for analysis.
The mean 30-minute OBPM (based on t = 5 to t = 30 minutes) was compared with mean daytime ABPM using paired t tests and the approach described by Bland and Altman on method comparison.
In the absence of usual care office blood pressure measurements, we defined office blood pressure
as the mean of the first 2 measurements of the 30-minute OBPM.


＜Results＞

We analyzed data from 84 patients (mean age 57 years; 61% female). Patients characteristics are shown in table1 below. Systolic and diastolic blood pressures differed from 0 to 2 mm Hg (95% confidence interval, ?2 to 2 mm Hg and from 0 to 3 mm Hg) between mean 30-minute OBPM and daytime ABPM, respectively. The limits of agreement were between ?19 and 19 mm Hg for systolic and ?10 and 13 mm Hg for diastolic blood pressures.(Table2)
Both 30-minute OBPM and daytime ABPM classified normotension, whitecoat hypertension, masked hypertension, and sustained hypertension equally(Table3).


＜Conclusion and discussion＞

The 30-minute OBPM appears to agree well with daytime ABPM and has the potential to detect white-coat and masked hypertension. This finding makes 30-minute OBPM a promising new method to determine blood pressure during diagnosis and follow-up of patients with elevated blood pressures.

※A device used in this study.
http://www.ciao.co.uk/Welch_Allyn_Cardioperfect_6100_Series_Ambulatory_Blood_Pressure_Monitor__6861410

【開催日】

2011年6月1日

【文献】

Van Raaij TM et al. Medial knee osteoarthritis treated by insoles or braces: a randomized trial. Clin Orthop Relat Res. 2010 Jul;468(7):1926-32. Epub 2010 Feb 23.


【要約】

＜BACKGROUND＞ 

There is controversial evidence regarding whether foot orthoses or knee braces improve pain and function or correct malalignment in selected patients with osteoarthritis (OA) of the medial knee compartment. However, insoles are safe and less costly than knee bracing if they relieve pain or improve function.


＜QUESTIONS/PURPOSES＞

We therefore asked whether laterally wedged insoles or valgus braces would reduce pain, enhance functional scores, and correct varus malalignment comparable to knee braces.


＜PATIENTS AND METHODS＞

We prospectively enrolled 91 patients with symptomatic medial compartmental knee OA and randomized to treatment with either a 10-mm laterally wedged insole (index group, n = 45) or a valgus brace (control group, n = 46). All patients were assessed at 6 months. The primary outcome measure was pain severity as measured on a visual analog scale. Secondary outcome measures were knee function score using WOMAC（http://p.tl/nihq） and correction of varus alignment on AP whole-leg radiographs taken with the patient in the standing position. Additionally, we compared the percentage of responders according to the OMERACT-OARSI criteria for both groups.


＜RESULTS＞

We observed no differences in pain or WOMAC scores between the two groups. Neither device achieved correction of knee varus malalignment in the frontal plane. According to the OMERACT-OARSI criteria, 17% of our patients responded to the allocated intervention. Patients in the insole group complied better with their intervention. Although subgroup analysis results should be translated into practice cautiously, we observed a slightly higher percentage of responders for the insole compared with bracing for patients with mild medial OA.


＜CONCLUSIONS＞

Our data suggest a laterally wedged insole may be an alternative to valgus bracing for noninvasively treating symptoms of medial knee OA.


【開催日】

2011年5月25日

【文献名】

Villareal DT et al.Weight Loss, Exercise, or Both and Physical Function in Obese Older Adults.

The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE 2011 364;13 1218-1229


【要約】

＜背景＞

肥満は年齢による身体機能の低下を助長する。そうなると高齢者では脆弱性の原因となり、QOLは低下し、老人ホームに入所につながる。しかし肥満高齢者に対する減量のエビデンスはない。


＜目的＞

食事療法と運動療法で、肥満高齢者の身体機能は改善されるのかを知る。


＜デザイン＞

randomized controlled trial　　観察期間は52週間(1年間)


＜対象＞

志願したBMI30以上の、65歳以上の高齢者107人


＜介入＞

全ての参加者にカルシウム1500mg/日、ビタミンD1000IU/日を投与。

①コントロール（毎月のフォローの際に健康的な食事の一般的な情報提供のみ）

②食事療法のみ（500?750kcal減。毎週集まり、食事療法、行動療法を受ける。）
③運動療法のみ（PTによる毎週90分のエアロビ、負荷訓練、柔軟、バランス。）

④食事と運動（②＋③）


＜アウトカム＞

・Primary outcome：modified Physical Performance Test(以下PPT)＝ 9つの作業

・Secondary outcome：VO2peak 、Functional Status Questionnaire、体格(体重、脂肪重量、大腿の筋量、大腿脂肪重量)、骨塩濃度、強度/バランス/歩容specific physical function、QOL(36-item short-form health survey)


＜解析＞

ITT解析されている(Figure 1. p1222)


＜結果＞

参加者のcharacteristicsは有意差なし（Table 1 p1223）
追跡率93人／107人＝87%
　


○Primary outcome
modified Physical Performance Testの上昇
・PPTでは④＞②、③。更に②、③、④＞①
○Secondary outcome

・VO2peak　④＞②、③
　・Functional Status Questionnaireでは④＞②

・減量：②食事で10％、④で9％、①と③は減らなかった。

・減量と骨塩密度(骨盤)の低下：④＜②

・強度/バランス/歩容の改善は④＞①②③

・副作用は、運動による筋骨格系の怪我を含め、少数。


＜discussion＞

・まとめ：肥満高齢者に対し、食事療法、運動療法は単独でも身体機能を改善し、前弱性を改善させる。しかし減量と一般的な運動を組み合わせることで、単独よりもさらに身体機能が改善されるかもしれない。

・副作用：食事療法で骨塩量低下。
運動療法で怪我。事前に評価することで防げる。

・強み ：randomized controlled trial、介入期間が長い、主観的／客観的身体機能評価を使用

高い追跡率

・limitation：志願者による研究なので、一般的な肥満高齢者に適応できないかもしれない

サンプルサイズが小さいため、高い教育を受けた白人女性が多いため、一般的な肥満高齢者に適応できないかもしれない。脆弱性が高い高齢者に、今回の介入が安全かは述べていない


【考察とディスカッション】

日本でも65歳以上の肥満者は、ある程度散見される印象である。この論文から、高齢者においても食事療法、運動療法はQOLの改善において有効である可能性がある事がわかった。外来でであう患者をこの論文に適応できるかは、人種が当てはまらない。また患者の身体機能を詳細に評価しなければ今回の研究の参加者と同程度なのかは分からない。
　若年者でも特定健診を行って、肥満患者を中心に食事療法、運動療法にて介入される事がある。若年者では生活習慣病からの脳梗塞、心筋梗塞などの主要臓器の致死的な疾患の予防が目的だが、この論文では高齢者では身体機能、QOLの改善が目的である。

以下、全体でのディスカッション。

日本の保険診療の枠で同様の運動を作り出す（理学療法士）のは難しい。コミュニティの力を利用したい。


【開催日】

2011年5月25日

【文献名】

Patients, Friends,and Relationship　Boundaries

JAMES T.B. ROURKE, MD, MCLSC(FM)　LINDSAY F.P. SMITH, MB, CHB, MRCGP

JUXDITH BELLE BROWNN, PHD

Can Fam Physician 1993;39:2557-2565


【要約】

When patient and physician are close friends, both professional and personal relationships can suffer. Jointly exploring and setting explicit boundaries can help avoid conflict and maintain these valuable relationships.

This is particularly important when the physician practises in a small community where such concurrent relationships are unavoidable.


※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※


Does being friends with a patient”obscure judgment, and produce timidity and irresolution” in the physician’s practice?
When a patient is also a physician’s personal friend, the physician has obligations within both of these relationships．The obligations that we have to our friends are at two levels’

1) personal social obligations：We should respect the autonomy of others, not harm them, and be just in our dealings with them.
2) we have additional obligations to our personal friends: to do them good, to trust them, and to be loyal to them.

A)the patient-physician professional relationship：
To them we should offer medical beneficence; and for them we should acquire and use expertise appropriately , maintain the standards of the profession and practise accordingly, practise for their benefit (fiduciary relationship), be compassionate, and also, perhaps, be just in distributing health care.

B)Patient’s obligations have social obligations and those of friendship as do physicians.


＜Introduction of cases＞

1)The patient kept overstepping the boundaries that the physician tried unilaterally to establish
between their professional and personal relationships.
2) This case shows how a patient can set boundaries to a physician’s obligations, presumably to preserve
their friendship and their professional (but now limited) relationship.

3) Physicians in particular need to be aware of possible transference and countertransference
issues activated by life cycle changes.

4) They have developed and continue a mutually satisfactory business relationship and an enjoyable
personal friendship centred on their recreational activities.


＜Practical implications for physicians＞

1)”Am I too close to probe my friend’s intimate history and physical being and to cope with bearing bad news if need be?” (eg, take a psychiatric history, perform vaginal or rectal examinations,care for a terminal illness).

2) “Can I be objective enough to not give too much, too little, or inappropriate
care?” (eg, overinvestigate due to inappropriate anxiety).

3) “Will my friend comply with my medical care as well as he or she would with the care of a physician who was not a friend?” (eg, familiarity might lead to noncompliance).


＜Relationship boundaries＞

One of the easiest and most appropriate boundaries to set is that of dealing with patient problems only within the appropriate setting, ie, only at the office or hospital.


【開催日】

2011年5月18日