Multimorbidity発生の予測

―文献名―
Luke T.A.Mounce,PhD et al. Predicting Incident Multimorbidity. Ann Fam Med 2018;16:322-329. https://doi.org/10.1370/afm.2271.

―要約―
PURPOSE
多疾患併存は有害な結果に関連するが、その発生の決定要因に関する研究は不十分である。私たちは社会人口統計学的、健康的、個人的な生活習慣(例えば、身体活動、喫煙、BMI)のどのような特徴が多疾患併存の新規発生を予測するかを研究した。
METHODS
10年間のフォローアップ期間を含む英国加齢縦断研究(ELSA)における50歳以上の4,564名の参加者のデータを使用した。慢性疾患がない研究参加者(n=1477)については、2002-2003年から2012-2013年の間の結果とベースライン特性の関連性を別々に調べるための離散時間ロジスティック回帰モデルを構築し、 初期の疾患にかかわらず10年以内の疾患の増加、および多疾患併存の発生に対する個々の疾患の影響を調べた。
RESULTS
多疾患併存の新規発生リスクは、年齢、財産(少ない方がハイリスク)、身体活動低下または外的統制(ライフイベントは自分ではコントロールできないと信じていること)と有意な関連性がある。
性別、教育、社会的孤立に関しては有意な関連性は認められなかった。
疾患が増加した参加者(n=4564)については、喫煙歴のみが追加の予測因子であった。
単一のベースライン疾患(n=1534)を有する参加者にとって、慢性閉塞性肺疾患(COPD)、喘息および不整脈は、その後の多疾患罹患と最も強い関連性を示した。
CONCLUSIONS
我々の知見は、影響を受けやすいグループの多疾患併存の新規発生予防を目的とした戦略の開発と実施を支援する。このアプローチは、生活習慣要因に対処する行動変容を組み込み、健康関連の統制の所在(Locus of Control)を目標とすべきである。

【開催日】2018年12月5日(水)

プライマリ・ケアにおける高齢者の入院に関連する潜在的な不適切処方の影響:縦断研究

―文献名―
Teresa Pérez, Frank Moriarty, Emma Wallace, Ronald McDowell, Patrick Redmond, Tom Fahey. Prevalence of potentially inappropriate prescribing in older people in primary care and its association with hospital admission: longitudinal study. BMJ (Clinical research ed.). 2018 Nov 14;363;k4524.

―要約―
OBJECTIVE
入院と65歳以上の高齢患者への不適切処方との関連と,入退院前後で不適切な処方が退院後に増加するかどうかについて調べることを目的とする.
DESIGN
 一般(家庭医療)診療所の診療録を後ろ向きに抽出した縦断研究.
SETTING
 2012~2015年にかけて,アイルランドにある44カ所の一般(家庭医療)診療所.
PARTICIPANTS
 診療所を受診した65歳以上の成人.
EXPOSURE
 病院への入院(入院群 v.s. 非入院群,入院前 v.s. 退院後)
MAIN OUTCOME MEASURES
 高齢者の処方スクリーニングツールScreening Tool for Older Persons’ Prescription(STOPP)ver.2の45の基準を用いて,潜在的不適正処方が占める割合を算出し,患者特性で補正を行い,層別化Cox回帰分析(明らかな潜在的不適正処方基準を満たした発生率)と,ロジスティック回帰分析(1人の患者について潜在的不適正処方が1回以上発生したか否かの2項値による)の2通りで分析し,入院との関連を検証した.患者特性と診断名に基づく傾向スコアによりマッチングを行い,感度分析も行った.
RESULTS
 分析には3万8,229例が包含された.2012年時点での平均年齢は76.8歳(SD 8.2),男性が43.0%(1万3,212例)だった.年に1回以上入院した患者の割合は,10.4%(2015年,3,015/2万9,077例)~15.0%(2014年,4,537/3万231例)だった.
 潜在的不適正処方を受けた患者の割合は,2012年の45.3%(1万3,940/3万789例)から2015年の51.0%(1万4,823/2万9,077例)の範囲にわたっていた.
 年齢や性別,処方薬数,併存疾患,医療保険の種類とは関係なく,入院は明らかに潜在的不適正処方基準を満たす割合が高かった.入院補正後ハザード比(HR)は1.24(95%信頼区間[CI]:1.20~1.28)だった.
 入院患者についてみると,潜在的不適正処方の発生率の尤度は,患者特性にかかわらず,退院後のほうが入院前よりも上昇した(補正後OR:1.72,95%CI:1.63~1.84).なお,傾向スコア適合ペア分析でも,入院に関するHRはわずかな減少にとどまった(HR:1.22,95%CI:1.18~1.25).
CONCLUSION
 高齢者にとって入院は,潜在的な不適正処方の独立関連因子であることが明らかになった.入院が高齢者の不適正処方にどのような影響を及ぼしているのか,また入院の潜在的有害性を最小限とする方法を明らかにすることが重要である.

【開催日】2018年12月5日(水)

Top 20 POEMs of the Past 20 Years

―文献名―
Mark H. Ebell, et al. Top 20 POEMs of the Past 20 Years: A Survey of Practice-Changing Research for Family Physicians. ANNALS OF FAMILY MEDICINE. 2018; VOL. 16, NO. 5 SEPTEMBER/OCTOBER: p436-439.

―要約―
1994年に、Slawson, Shaughnessy, and Bennettにより発表された論文によって、the key concepts of “information mastery”が確立された。従来のevidence-based practiceでは、研究のinternal validityの評価が重要視され、relevanceやapplicationは置いていかれていた。Information masteryによってpatient-oriented outcomesに注目が集まった。relevant clinical questionについての研究で、patient-oriented outcomesを出してpracticeを変えうるような論文は、POEM(patient-oriented evidence that matters)と呼ばれるようになった。
1998年に、筆者らはPOEMの定義に当てはまる論文を同定するために毎月100以上のclinical medical journals を集めたsystematic reviewを始めた。それぞれの論文は、primary care expertによってフォーマットに従って要約され、簡潔なbottom-line recommendation for practiceを提供した。それらはEssential Evidence Plusの購読者にメールされたりAFPに掲載されたりポッドキャストで配信されたりした。1998〜2017の20年間で、5,664のPOEMs (mean=283/y, range=230-368)が集まった。20週年を記念して、各年のPOEMsを選んだ。

201811松島1

They can be broadly divided into 3 groups:
(1) POEMs that recommend a novel, effective intervention,
(2) those that recommend abandoning an ineffective practice, and
(3) those that recommend abandoning a potentially harmful practice.

We observed greater challenges in choosing the best POEMs in recent years, largely because it is difficult to know whether a 3-year-old study will withstand the test of time and the rigors of replication in real-world settings. This judgment is even more difficult because of the increasing amount of industry-sponsored research published in journals and the relatively small amount of public funding for research to support the study of real-world problems in real-world settings.

It would be difficult for any clinician in any specialty or discipline to read all of the journals publishing studies of potential importance, not to mention critically evaluate the validity of individual relevant articles. Clinicians regularly reading POEMs can confidently change practice with the knowledge that they are using the very latest, most relevant, and valid information to provide for the very best care for their patients. The current POEMs are oriented toward primary care, including obstetrics and general hospitalists. We hope to encourage the development of POEMs for other specialties and disciplines in medicine, as well as such other health care disciplines as dentistry and veterinary medicine.

【開催日】2018年11月21日(水)

家庭医療におけるポイントオブケア超音波検査(POCUS)

―文献名―
Paul Bornemann, Tyler Barreto. Point-of-Care Ultrasonography in Family Medicine. American Family Physician. 2018; 98(4): 200-202.

―要約―
論説 家庭医療におけるポイントオブケア超音波検査
ポイントオブケア超音波検査(POCUS)は、臨床医によってベッドサイドで行われる超音波検査プロトコル
POCUSプロトコルにより表1の問いに答えることができる。

比較的短いトレーニング期間の後に行うことができる
・家庭医レジデントを対象としたPOCUSの使用可能性(feasiblity)の研究
 ポータブルエコーを使用した16時間のトレーニング
 使用法の学習が容易で診断効率と精度が向上し、患者満足度が上がる
 参加者の86%が毎日の実践においてPOCUSを引き続き使用することに同意するか強く同意した

OCUSは医療費を削減する可能性を示すエビデンスが増えている
・救急における尿管結石疑いの評価でエコーとCTを比較した研究
 POCUSによる初期検査で転帰の変化なしに59%のCT検査数が減少
・静脈アクセス、胸腔鏡検査、関節症への手技などにおいて超音波検査が合併症を減らす。

POCUSは多くの場面で身体診察やレントゲン写真より優れている
・POCUSを使用する場合、ジェネラリストの左心室収縮機能の評価は循環器科医と同等に正確
 医学生でも診断精度を50%から75%に高めることができる。
・POCUSは、蜂窩織炎と膿瘍を鑑別するための身体検査よりも優れている
 マネジメントを14%~56%の症例で変更させる。
・POCUSは、胸水、肺水腫、肺炎および気胸を含む多くの肺の診断において、身体診察またはCXpより優れている。

POCUSはイメージングへのアクセスを迅速化し増やすことができる
・POCUSを用いた腹部大動脈瘤のスクリーニングは、感度99-100%。4分未満で完了できる。
・POCUSによる下肢DVTのスクリーニングは、感度95%、特異度96%。4分未満で完了できる。

POCUSには様々なベネフィットがあるため、家庭医療における使用への関心が高まっている
・プログラム責任者らへの2014年の調査
  POCUSの公式カリキュラムを取り入れたレジデントプログラムは2%しかなかったが、
  29%が(非公式の?)カリキュラムを前年度から開始しており、
  11%がカリキュラムを開始する準備をしていた。
・2016年、AAFP(American Academy of Family Physicians)代表者会議の決議
  すべての家庭医療プログラムがPOCUSを研修に組み入れることを推奨
  POCUS研修を組み入れた継続的な医学教育をAAFPが増やしていく
・AAFPにより、大学医学教育におけるPOCUSカリキュラムガイドラインが作成された(添付資料)

後藤先生図1

腹部大動脈瘤スクリーニング
 ・瘤はあるか?
心臓
 ・左室収縮機能障害はあるか?  ・左室肥大はあるか?
 ・心嚢液はあるか?  ・体液量過剰ではないか?
DVT
 ・DVTはあるか?
肝胆道
 ・胆石はあるか?  ・胆嚢炎はあるか?  ・肝脾腫はあるか?
 ・脂肪肝はあるか?  ・腹水はあるか?
筋骨格
 ・骨折はあるか?  ・靭帯あるいは腱の病変はあるか?
 ・関節液はあるか?  ・手根管症候群を示唆する正中神経腫大はあるか?
産科
 ・子宮内妊娠はあるか?  ・胎位は正常か?
 ・胎児心拍はあるか?  ・妊娠期間は?
眼科
 ・網膜剥離はあるか?  ・硝子体出血はあるか?
 ・頭蓋内圧亢進を示唆する視神経腫大はあるか?
手技の際のガイド
 ・針、カテーテル、気管内チューブは適切な場所にあるか?

 ・気胸はあるか?  ・肺炎の所見はあるか?
 ・胸水はあるか?  ・肺水腫の所見はあるか?
皮膚軟部組織感染症
 ・膿瘍はあるか?
甲状腺
 ・甲状腺に病変はあるか?
泌尿器科
 ・水腎症あるいは腎結石の所見はあるか?残尿はどれくらいか?

【開催日】
 2018年11月8日(水)

家庭医療・古典シリーズ  家庭医の外来の「ルーチン、ドラマ、セレモニー」とは一体何か?

-文献名-
Miller WL. Routine, ceremony, or drama: an exploratory field study of the primary care clinical encounter. J Fam Pract. 1992 Mar;34(3):289-96.

-要約-
<サマリ>
背景:家庭医の診療ではしばしば家族システム理論と生物心理社会モデルを用いるが、忙しい外来診療においてはそれらの適応の仕方には違いがある。
方法:4人のグループ診療のうちの2名の家庭医によって日々の診療マネジメントの例示を同定しする。共同での質的研究を使ってその過程を探索する。鍵となる人物となる2名の家庭医と看護師の管理者への半構造化インタビューも用い、人類科学的なインタビュー技術を用いてテーマ分類を行なった。結果として生じた臨床上の出会いの類型化と意思決定の分類を参与観察と鍵となる人物からのレビューを用いて評価を行なった。最終結果は医師患者関係の過去の文献との比較で行った。
結果:3つの臨床上の出会いの類型が同定された。
 ●ルーチン:単純、単回、短時間外来、契約上の診療、生物医学モデルのみで対応
 ●セレモニー:誓約的、儀式的なスタイル
 ●ドラマ:精神的な問題を含め、衝突や感情を扱う状況 
結論:臨床上の出会いを分類することは、家庭医にとって家族システムの考え方を忙しい日々の診療に統合するための助けとなるであろう。これらの発見は今後の未来の研究、臨床研究、教育など多くのものに応用できる。
――――――――――
<結果の詳述>
外来の4つの定型分類
 ●1、ルーチン:『型通りの単純作業』
  ➢「シンプル」「簡単」「ありふれた風邪」「飯の種」
  ➢日常の感染症、小外科、保険書類関係、保証を提供するもの
  ➢解決するのが容易で比較的身体的問題のみの外来

 ●2、ドラマ:『不穏で緊迫した感情が蠢く場面』
  ➢「複雑」「困難」「問題」「話が終わらない外来」「悪い知らせを伝える」
  ➢不確実性が高い場面、衝突が生じる場面、医師―患者の合意が難しいとき、家族内の対立、アドヒアランスの不良、がんや糖尿病、ダウン症の告知
  ➢時間がかかる脅威を感じる外来で、その後も頻回の受診を必要とする。家族図が助けとなる。
  ➢早期にこれはドラマだという認識を持つと、患者さんが帰る間際の「先生、実は」という状況を減らすことができ、またその外来の最後に今後に続く何回もの受診の価値を伝えることができる。
  ➢問題解決は必要としない

 ●セレモニー:『儀式・祭事』
  ➢内容から2つに分かれる。
 ●3−1、移行期セレモニー(特別な機会での式事:結婚式、お葬式的な?)
  ➢新しいドラマの最初の幕開け、「予定の破壊者」であり「隠されている時間爆弾」。
  ➢ルーチンの中でドラマであると早期に認識し、以下の4つのステップを踏むことが重要 
    1.医者が患者を信頼していることを患者に知ってもらう
    2.医師は患者が最も恐れていることを取り扱う
    3.「一生のお願いだから聴診器を当ててください」への診察の実施
    4.医師は、希望を与えて、次回までに何か出来ることを提供する 
  ➢移行期の説明を受け、不安について学び、家族との再会・和解を開始し、さらに害が生じないように長期間の診療を準備
 ●3−2、維持期セレモニー(定例”Do”式事:朝礼、お歳暮的な?)
  ➢プロトコールに沿った対応、いつも通りの対応、
  ➢これも医師の快適さ・不快さでさらに2つに分かれる。
    ✧3-2-a.維持期好意的セレモニー 
     ●慢性疾患の管理・マネジメント、患者とのホラ話・噂話の交換 
    ✧3-2-b.維持期絶望的セレモニー
     ●「腹を立てている患者」、「孤独な患者」と評される。
     ●不要なビタミンB12注射や疼痛緩和注射などの不快な定期マネジメント(出来上がってしまったパターン)
 ●移行期も維持期も両方ともに、定められ繰り返される型や構成となっている。儀式的であったり、良し悪し関係なくパターン化された繰り返しのプロセスである。(McWhinneryは、シャーマン的な振る舞いと表現)

【開催日】2018年10月24日(水)

診療範囲の幅広さは家庭医の燃え尽きの少なさと関連する

-文献名-
Amanda K.H. et al. Burnout and Scope of Practice in New Family Physicians. Annals of Family Medicine. Vol.16, No.3. May/June 2018.

-要約-
【目的】
家庭医はその診療範囲や診療の場の幅広さから、最も燃え尽きが多い診療科のうちの一つと報告されている。一方で、燃え尽きと家庭医の幅広い診療の関連についての先行研究はない。
【方法】
2016年にAmerican Board of Family Medicine (ABFM)が施行したNational Family Medicine Graduate Surveyの対象者で、外来で継続的な診療を行っている1,617名を二次解析した。先行研究を参考に燃え尽きの定義は「週に1回以上燃え尽きを感じることがあるとの自己申告」とした。
 まず、家庭医の診療領域を8領域、よくある手技を17種類、診療の場を9種類にまとめた(Table 1・2)。そして、二変量解析(Table 3)とロジスティック回帰分析(Table 4)により、燃え尽きと診療範囲の幅広さの関連について調査した。
【結果】
41.9%が燃え尽きを申告した。対象者は平均35.9歳で、58.6%が女性。1日平均診療患者数は20.3名で、74.2%が時間外電話対応を行い、52.2%が週末または夜間に診療を行っていた。診療領域または手技の数の平均値は7.7であった(Table 2)。
燃え尽きは男性で少ない傾向があり(燃え尽きあり37.2% vs 燃え尽きなし44.4%, P=.004)、女性は男性より関連が強かった(OR=1.32, 95% CI 1.07-1.62, P=.009)。一方で、1日平均診療患者数・時間外電話対応件数・週末または夜間診療件数は関連がなかった(Table 3・4)。
 また、燃え尽きは「自施設以外に1つ以上診療の場がある」と少ない傾向があり(燃え尽きあり48.4% vs 燃え尽きなし57.6%, P=.001)、とくに病院と在宅は関連が強かった。入院医療(OR=0.70, 95% CI 0.56-0.87, P=.0017)、産婦人科診療(OR=0.64, 95% CI 0.47-0.88, P=.0058)、「診療領域または手技の数が多いこと」は燃え尽きの少なさと有意に関連したが、小児救急は関連がなかった(Table 3・4)。
【考察】
 本研究の限界は、横断研究のため因果の逆転があり得ること、自己申告形式のため「社会的望ましさバイアス」または「思い出しバイアス」があることであり、さらなる研究が望まれる。
【結論】
幅広い診療範囲(とくに入院医療・産婦人科医療・在宅医療)を提供している若手家庭医は、燃え尽きの申告が有意に少なかった。本研究の知見は、包括性は燃え尽きの少なさと関連し、これは医師の健康を維持しつつ良質で低コストなケアへのアクセスを改善するという文脈において重要である。

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【開催日】2018年10月24日(水)

プライマリ・ケアの臨床推論

―文献名―
Norbert Donner-Banzoff, et.al.The Phenomenology of the Diagnostic Process: A Primary Care-Based Survey. Medical decision making. 2017; Vol1:27-34

―要約―
Introduction:
診断を行う臨床家にとって患者の言葉や病歴、疾患の有病率、視覚的な印象、身体診察の所見など莫大な情報が得られる。人間の脳は限界があり、多くの情報はノイズとなっている。ではいかに情報を収集し、選択し、重みづけし、無視しているだろう?いつ情報収集をとめ、続けているだろう?医学界で最も影響力のある臨床推論のモデルはElsteinらの提唱した仮説演繹法となっている。このモデルでは早期に診断仮説が形成されるが、診断仮説が生まれる前に起こるプロセスはわかっていない。一つかそれ以上の仮説が受け入れられるとき、臨床家は数百から千から3つか4つの説明可能な範囲へ狭めている。私たちはデータ収集の最初の段階で中心的な役割を‘Inductive Foraging’として提唱している。
 私たちの目的は総合診療医(以下、GP)が診断に用いる認知戦略を明らかにすることだった。結果に基づき、数多くの鑑別を考慮しないといけないGPやそれ以外のセッティングでの現象学を提示する。

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Method:
ドイツのヘッセン州マールブルグ-ビーデンコプフ群で勤務し、5年以上の臨床経験と卒前、卒後の教育経験を有する12人の常勤のGPへ研究への参加を依頼し、全員から同意を得た。それぞれのGPの3.5日の勤務を評価した。患者は症状や可能性のある診断とは無関係に組み入れられた。慢性疾患の定期通院や今回の受診前に診断された疾患の再診といった、診断とは異なる理由での受診は除外した。
 参加したGPはそれぞれの患者へ研究について説明し、研究への参加と診療のビデオ録画への文書での同意を得た。同意後にGPは通常の診療を行い、その後に診断推論を説明してもらうため半構造化面接を行った。インタビューも診察と同様にビデオ録画を行った。
 診療とGPへのインタビューは言葉通りに文字起こしされ、質的データ分析ソフトのMAXQDAによってコードされた。過去に出版された研究を引用し、GPの診断推論と情報収集の振る舞いを描出するカテゴリ化を行った。その後、ランダムに選ばれた3つの診療と3つのインタビューにより信頼度を調査した。2人の盲検化された独立した評価者がデータのコードを高い信頼性をもって行い、84%の一致だった。この研究はマールブルグ大学医学部の倫理委員会で承認を得た。

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Result:
12人のGPのうち、5人が女性だった。平均年齢は53歳であり、プライマリ・ケアに従事した期間は2 1年だった(詳細はTable2)。除外基準にあてはまる診療を除くと、168回の診断エピソードを含む134例の診療が分析の対象となった(Figure2のフローチャート参照、患者の特性はTable3を参照)。
診療の平均時間は9分59秒(2分45秒から28分15秒)、インタビューは2分から18分の間で終えた(平均6分35秒)。
 Inductive Foragingは122例の診療(91%)でみられた。残る12例のうち5例は技術的理由で診療の開始が録画されていなかった。この段階の所要時間の平均は34秒(6-176秒)であり、診断エピソードにかかる14.6%を占めていた。70例(57%)でGPが閉鎖的質問をなげかけることでInductive Foragingを終わらせていた。
私たちは限られた問題領域をGPが探索する診断プロセスの中間段階で特定した。Triggered Routinesは163の診断エピソードのうち、62回(38%)で観察された。Descriptive Questionsは137回(84%)観察された。身体診察は120例(89%)の診療で行われた。
 収集された情報から特定の疾患の確証と除外を行うことは仮説演繹法の優れた特徴である。しかしGPはこの方略を63回(39%)の診断エピソードでしか用いていなかった。量的に診断の手がかりについて分析したところ、inductive foragingは31%に寄与しており、仮説検証では12%しか手がかりを得られなかった。

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Discussion:
134例の診療における研究で、GPはInductive Foraging、Triggered Routines、hypothesis testingを診断の評価の為に用いていた。今回のプライマリ・ケアの研究では、診断の手がかりを得るうえでオープンな方略は中心的な役割を果たすものの仮説検証の貢献は限られたものだった。
 私たちの研究は、この分野のほとんどの出版された研究とは異なり実際の患者で調査を行った。プライマリケアの現場で発生する症状や病気に関する診療となっており、その結果、使用されているプロセスが患者の問題の全範囲にわたって反映されている。対象は経験豊富な実践者や教育に積極的に関与している側に意図的に偏っているため、経験豊富なGPの推論の詳細な説明を得ることができた。しかその認知プロセスは実際にプライマリケアに従事する医師と異なっているかもしれない。
研究された設定の自然性を保つための私たちの努力にもかかわらず、ビデオ録画とインタビューは、おそらくGPの行動や説明を妨げていました。私たちは、非公式のフィードバックと私たちの印象から、GPがより積極的で、より多くの仮説を立て、いつもよりも多くの情報を収集することがあることを学びました。その結果、我々の研究では仮説検定の頻度はおそらく過大評価されている。
 認知戦略の差異は必ずしも明確ではなかった。GPからの質問が、triggered routinesまたは仮説の評価として理解されるべきかどうかを判断することは時々困難だった。調査したコンセプトの明確な定義を繰り返し開発し、簡潔なフォーマットに落としこんだ(Table1参照)。これは、医学的に適格な観察者を訓練することと併せて、データ分析の高い信頼性をもたらした。我々は、身体検査によって得られた手がかりを別個に報告しているが、これは特定の認知戦略ではない。プライマリケアにおける身体診察は常に焦点が合っており、triggered routinesに似ている。
 GPによって得られた手がかりの定量的調査は我々の研究の大きな強みであるが、関連性ではなくてその数だけの評価にとどまった。Triggered routinesまたはhypothesis testingによって得られた手がかりは、inductive foragingの間に提供されるものより診断にとってより重要だったと推測することができる。我々の研究は限られた数の側面に集中しなければならず、どのように医師が得られた知見のパターンを構築するか、感情、直観、または他の非分析的な戦略がプロセスにどのように影響するかは評価の対象にならなかった。
 患者に最初のデータ収集プロセスを委ね、その後の段階でのみ介入することにより、GPは複数の診断可能性を有する設定に適応する。Inductive foragingは患者の苦痛感を緩和するだけでなく、診断問題の空間を定義するために不可欠である。患者中心の医療と診断的推論の世界は、それによって調和することができる。

【開催日】2018年9月5日(水)

何もしないという“わざ”

―文献名-
Iona Heath. The art of doing nothing, European Journal of General Practice, 2012; 18:4, 242-246

-要約-
他者からの知恵
・ジグムント・バウマン(ポーランド出身の社会学者)は、その著書の中でカール・ヤスパース(ドイツの哲学者・精神科医)の言葉「私たちの時間は、どのようにそれを使うかという観点から考え得られている。何もしないということがあるにも関わらず。」を引用している。
・メアリー・ミッジリー(英国の哲学者)は、その書籍の中で次のように強調している。「私たちの最近の膨大な技術(その多くは役立つしそうでもない、そして恐ろしいほど資源を無駄にする規模)の発展から生じる新しい力に魅せられた状態を超えて、私たちがそのニーズが増大する環境から抜け出すのは至難のわざである。なぜなら私たちの時代は抑制するのではなく継続的に向上することに著しく夢中になっているからである。」
・ウイリアム・カローズ・ウイリアム(米国の詩人でGP)は、医師たちがこのひどい状況にいとも簡単に屈してしまうことを、彼の短編集にこう書いている「我々に迫る圧力で、私たちは最終的に全ての民衆に全てを行う。そこから逃げようとしても、徐々にスピードが落ち、最終的には泥んこレースの中になる。どこに行くのかもわからず、そこから抜け出す時間もない・・・」
●上記のように、GPとして働いている皆はこのような現象を認識しているのではないだろうか?立ち止まる時間なく、聴いたり考えたりする時間もなく、トイレに行く時間もなく、一日中を走り回っている
・エルビン・シュレーディンガー(オーストリアの物理学者)は、何もしないというわざの力の重要性について次のように記述している。「誠実に知識を調査するとき、あなたは割といつまで続くかか分からない無知に我慢をしなくてはいけない。この要件が確固たるものとして立った時にはそれどころか、更に正しく理解したいという次なる探求への刺激と道路案内となる。これは自然であり科学者に不可欠な性質である。」
●考えを一時停止すること。これは無知と不確実が一般的なGPにおいて重要である。結論として、おそらく直観に対抗し、医学において、何もしないというわざは積極的で、熟考されて、慎重なものである。圧力に対抗するために解毒的に行うことには、多くの種類があるので、下線毎に紹介する。

聴く・気づく
・同時に熱心に正確に聞きながら行為を行うのは不可能である。先ほどのウイリアム・カローズ・ウイリアムは、GPにおける聴くことの強さをこう書いている。「そこに真実がある。私たちが聴いている全ての瞬間に、稀な要素でも、想像がつかなくても、それが事実・・・」
●これはGPを、深い感情や不安を診察室で表現しながらもがいている患者の人生の最接近者として描いている。キャサリン・ジェイミー(英国の詩人)は、必要な関わり合いと聴いて気づくことへの集中力は、祈りを捧げる人の考えに近づくと考えている。
・彼女のバードウォッチングの体験を読むと、GPに必要なある種の受け入れる準備にとても近いように聞こえる。「分析するのではなく、気づくこと。脳の一部は『あれは何?鶴?コウノトリ?バカにしないで、奇妙な鷺じゃない』と、ごちゃごちゃと大声で喋っているが、同時に自分の内なる声を静かにさせるべきである。あなたは後から整理して修正ができ、診断と分析ができる。しかし、今は心を開いて、風の中で首をかしげる様や、その色彩、不運な形を頭に焼き付けなさい」
●今は、何もせず、患者に心を開く。彼らの何かに気づいて、それを頭の中に入れる。分析や診断は始めない、早すぎる。
・ポーランドの偉大な詩人のZbigniew Herbertは、聴くことに注意を払う難しさを次のように書き、私たちにその責務を教えてくれる。「何もできないことに反発して、彼の対抗手段は乱用だけであった。希望がないにもかかわらず、援助を受けてしかるべきで、賞賛と敬意を理由に。」

考える
●患者は診断を必要としているだろうか?それは患者を本当に助けうるだろうか?どんな種類のケアが、その時・その場に適しているだろうか?
・ハンス・ゲオルク・ガダマー(ドイツの解釈学の哲学者)は、考えるということがどれくらい重要で重いものかを次のように教えてくれる。「考えるということは、それ自身が魂の中で対話をしている。これはプラトンが考えることについて述べたものであり、その意味とは、理解できない問いが生じた際、それについて考えることは我々自身に同時に与え・与えられる答えを聴くことである。」
●EBMにおける善意からの強調されてきた遺産は、医療供給の案内を設計するガイドラインを急増・拡散させ、パフォーマンスに連動した支払いを動機づけ、考えるための小休止なしに処方を継続する姿に変えられてしまっている。

待つ
●待つということはしばしば勇気がいる。診断や治療のツールに、自然に何が起こるのかを見るために、時間を使うことがある。これらは何もしないというわざの基本的なスキルとなる。過剰診断や過剰治療の魅力的な罠に陥らないためにも、極めて重要である。
・NZのGPで詩人のGlen Colquhounの一つの詩が、待つことの重要性をうまく表現している。
「占いのますます洗練された方法は、医学の実践において使われている。・・・次に何が起こるかを見るのを待つことによって。」
●次に何が起こるのかを待つことは、高価で威圧的な技術が利用可能で増大しているのに直面しているからこそ、最も洗練され高い教養のある方法となる。

そこにいる・証人となる
●ただそこにいること。患者のそばにいること。
・GPを表現したベストな書籍と私が考えている、果報者ササル(A fortunate man)を書いた、ジョン・バージャーは次のように書いている「彼は病気にある人を治療するよりも、彼らの人生の客観的な証人となっているようだった。」
・Zbigniew Herbertの詩を英訳したカーペンター夫妻は、「私たちの自由や正確さを決めるのは、真に周囲の苦痛を受け、その証人でいることに耐え、それに対して抵抗し続けることができるかどうかです」と述べている。
●家庭医にとってのこの態度は、アドボカシーへの責任ある活動と同様である。私たちは表現することができず、声を上げることのできない人たちの代わりに政治家や政策立案者に声を上げる必要がある。・・・アドボカシーは構造的な治療方法となる。ノルウェーで出会った若い循環器医の歌う歌詞の中で、「‘I know I can see you through this」が繰り返し流れる時に、ゆっくりと気づいたことがあった。それは結束と逃げないという約束を示した関わり合いの宣言に聞こえた。
・アーサー・クラインマン(米国の人類学者で精神科医)も同様のことを次のように述べている。「共感的な証人は、病を持った人間といるときの基本的な関わり合いです。そして、何らかの気づきやその経験への価値付けとなる病いの語りを促進させます。これが医師になることの道徳的な中核でありillnessの体験です。」

害を防ぐ
・これについては2012年の最初の頃の内科雑誌に予想もつかない結論で掲載されている。
・ウラジミール・ナボコフの「人間性の愛おしいところは、誰かが良い行いに気づいていない時に、その人は自分の悪いことにいつも気がついている」という言葉がある。
・私たちは、医師たちが患者にベストしか尽さしておらず、その結果、素晴らしく・満足のあるものを彼らの人生に提供していると確信している・・・このコントロールがつかないポジティブフィードバックのループに捕らえられているように見える。「」

最後に
・何もしないことは、不適当で時期尚早なラベル付けしたり、平凡で人間的な悩みを医学的に扱ったり、無益な治療を開始してしまうなど、さっと結論を急ぐよりも望ましい。
・何もしないというわざの疑問のない利点とその意欲が高いうちに、エメ・セゼールからの警告に耳を傾けよう。「私の体と私の心に注意しよう。あなたの腕組みの全てに注意をしよう、傲慢で想像力に欠けた観客のような態度に注意をしよう。なぜなら人生は壮大な物語ではなく、sea of sorrowは舞台前部のものでもない。人が泣いているのは見せ物の熊ではない。」
・何もしないというわざを養っていこう。しかしそれは観客的な想像力のない態度に避難することではない。

【開催日】
2017年3月22日(水)

Healthy Communities 総論

―文献名-
Frumkin, Howard. Environmental Health, edited by Howard Frumkin, John Wiley & Sons, Incorporated, 2016. Chapter 15

-要約-
【Key Concepts】
 ご近所、町、都市の設計は、人々の健康に影響を与える。近代の公衆衛生は都市計画や土地利用施策と歴史的に結びついている(表15.1)。土地利用(図15.4)や交通手段の決定は、日頃の身体活動、空気のきれいさ、安全、人付き合い、精神的な健康、社会的な公平、他の健康を規定する要因を支持したり、阻んだりする。
“Smart growth principles(テクスト図15.6)” は人々の健康に恩恵をもたらし、環境の持続可能性や回復力を支える。”Health impact assessment”は提案した企画やプロジェクト、政策の潜在的な影響を熟慮した上での意思決定を助けるツールである。地域作りや公衆衛生の新しい研究や流行として、土地利用計画者と公衆衛生の専門家の間で協同が増えてきている。

佐藤先生図1

佐藤先生図2

佐藤先生図3

 上の文章はHealth impact assessmentのステップについて言及部分

佐藤先生図4

【開催日】
 2017年3月15日(水)

Ambulatory care sensitive conditions(プライマリ・ケアの現場で適切にマネジメントすれば不要な入院を避けられる可能性のある状態)による入院と家庭医による継続性の関係

―文献名―
Isaac B, Adam S et al. Association between continuity of care in general practice and hospital admissions for ambulatory care sensitive conditions: cross sectional study of routinely collected, person level data. BMJ. 2016;356:j84.

―要約―
【目的】
 家庭医によるケアの継続性がambulatory care sensitive conditions(※1;プライマリ・ケアの現場で適切にマネジメントすれば不要な入院を避けられる可能性のある状態)による入院と関連があるかを評価するため。

【デザイン】
 横断研究

【セッティング】
 英国Clinical Practice Research Datalinkに参加し接続しているプライマリ・ケアまたはセカンダリ・ケアの200の家庭医療の医療機関。

【参加者】
 2011年4月から2013年3月までの間に少なくとも2回家庭医を受診した62歳から82歳の人230,472名。

【主要評価項目】
 2011年4月から2013年3月までの期間の患者1人あたりのambulatory care sensitive conditions(家庭医が外来でマネジメント可能であると考えられる)による入院数。

【結果】
 usual provider of care index(UPC; ※2)を用いてケアの継続性を評価した。
 平均のUPCは0.61。ケアの継続性の高さによる3グループに分けても年齢・性別・社会経済的状態に違いはなかったが、ケアの継続性の低いグループではより頻回に受診する傾向が見られた(Table1)。また、医師数の多い医療機関ほどUPCは低い傾向にあった(大きな医療機関で0.59,小さな医療機関で0.70)(Table2)。
 平均すると研究機関において患者1人あたり0.16回のambulatory care sensitive conditionsによる入院を経験していた(Table1)。
山田先生図①

山田先生図②

 高齢なほど、専門医への紹介が多いほど、慢性疾患が多いほど、家庭医への受診が頻回なほどambulatory care sensitive conditionsによる入院は多い傾向にあった(Table3)。
山田先生図③

 こういった共変量を調整すると、UPCが高い患者ほどambulatory care sensitive conditionsによる入院は減る傾向にあった(Table4)。
山田先生図④

 モデル化し人口統計的・患者の臨床状況を調整した場合。全ての患者のUPCが0.2上昇すると入院は6.22%減少する(95%CI 4.87%-7.55%,Table5)。
 サブグループ解析ではプライマリ・ケアの頻回利用患者においてその関連性はより強固に現れた。頻回利用者程ambulatory care sensitive conditionsによる入院が増える傾向にあり(家庭医を研究期間に18回以上受診した患者1人あたり0.36回の入院、2-4回の患者1人あたり0.04回の入院)、UPCが0.2上昇するとambulatory care sensitive conditionsによる入院が有意に減少することが示された(Table5)。
山田先生図⑤

【結論】
 家庭医療におけるケアの継続性(この文献ではUPC)を改善すると2次医療のコストを削減できる可能性がある。とくに医療を頻回に利用する患者においてはそうである。
 ケアの継続性を促進することによって患者や家庭医療の現場で働くものの経験も改善する可能性がある。

【What is already known on this topic】
 予期せぬ入院を減らすために多くのヘルスケアシステムはプライマリ・ケアへのアクセスの迅速さと平等性に焦点を当ててきた。英国においてケアの継続性は低下の傾向にあり、それはおそらくアクセスの改善・促進と継続性の間にトレードオフがあるためであろう。ケアの継続性は患者と医師の満足度に関連しているが、入院との関連は明らかにされていなかった。

【What this study adds】
 ケアの継続性はプライマリ・ケアでマネジメント可能なAmbulatory care-sensitive conditionsによる入院を低下させる。家庭医の頻繁な利用者においてはケアの継続性とAmbulatory care-sensitive conditionsによる入院の関連が最も強く認められた。ケアの継続性を改善させる戦略はケアの質とコストを同時に改善させる可能性があるが、その方法については評価が必要である。

※1 Ambulatory care-sensitive conditions (ACSCs)
 以下のリンクを参照して下さい.
 http://fujinumayasuki.hatenablog.com/entry/2013/10/08/162442

※2 Usual provider of care index(UPC)
 UPC=numbers of visits with assigned provider/total visits
山田先生図⑥

【開催日】
2017年3月1日(水)

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