投稿者: hcfm

【文献名】

FOLASHADE S. OMOLE, MD; CHARLES M. SOW, MD, MSCR; EDITH FRESH, PhD; DOLAPO BABALOLA, MD; and HARRY STROTHERS III, MD. Interacting with Patients’ Family Members During the Office Visit. Am Fam Physician. 2011;84(7):780-784.



【要約】
医師患者関係は患者のより大きな社会システムの一部分であり、患者家族によって影響を受ける。患者家族メンバーは外来での貴重な情報源であり、正確な診断と治療戦略を立てるのに協力してくれる存在になりうる。しかしながら、医師、患者、家族メンバー間で形成される同盟関係を維持するために、関係を呼び掛ける時に医師は適切なバランスを保つ事が重要である。患者中心の医療現場では、患者をケアするコンセプトが医師、患者、患者家族メンバー間の力動に対処するのを助け、そして医師、患者、患者家族メンバー間の強いパートナーシップに影響を与える。外来では、このパートナーシップは民族性、文化的な価値観、病に関する信念、患者や家族の宗教によって影響を受ける。医師は外来で異常な家族力動を認識し、三角関係の位置を避け、中立関係を保つようふるまうべきである。虐待や無視を疑った場合は中立性を保つべきではない。外来で患者が医師とプライベートにコミュニケーションをとる時間が必要になる時もあるという事が重要な事である。



【開催日】

2011年10月12日

【文献名】

Magnitude, impact, and stability of primary headache subtypes: 30 year prospective Swiss cohort study.
Merikangas KR, Cui L, Richardson AK, Isler H, Khoromi S, Nakamura E, Lamers F, Rossler W, Ajdacic-Gross V, Gamma A, Angst J.
BMJ. 2011 Aug 25;343:d5076. doi: 10.1136/bmj.d5076.



【要約】

＜Objective＞

To determine the prevalence, impact, and stability of different subtypes of headache in a 30 year prospective follow-up study of a general population sample.



＜Design＞

Prospective cohort study.



＜Setting＞
Canton of Zurich, Switzerland.



＜Participants＞ 
591 people aged 19-20 from a cohort of 4547 residents of Zurich, Switzerland, interviewed seven times across 30 years of follow-up.



＜Main outcome measures＞

Prevalence of headache; stability of the predominant subtype of headache over time; and age of onset, severity, impact, family history, use of healthcare services, and drugs for headache subtypes.



＜Results＞

The average one year prevalences of subtypes of headache were 0.9% (female:male ratio of 2.8) for migraine with aura, 10.9% (female:male ratio of 2.2) for migraine without aura, and 11.5% (female:male ratio of 1.2) for tension-type headache. Cumulative 30 year prevalences of headache subtypes were 3.0% for migraine with aura, 36.0% for migraine without aura, and 29.3% for tension-type headache. Despite the high prevalence of migraine without aura, most cases were transient and only about 20% continued to have migraine for more than half of the follow-up period. 69% of participants with migraine and 58% of those with tension-type headache manifested the same predominant subtype over time. However, the prospective stability of the predominant headache subtypes was quite low, with substantial crossover among the subtypes and no specific ordinal pattern of progression. A gradient of severity of clinical correlates and service use was present across headache subtypes; the greatest effect was for migraine with aura followed by migraine without aura, and then tension-type headache and unclassified headaches.



＜Conclusions＞

These findings highlight the importance of prospective follow-up of people with headache. The substantial longitudinal overlap among subtypes of headache shows the developmental heterogeneity of headache syndromes. Studies of the causes of headache that apply diagnostic nomenclature based on distinctions between discrete headache subtypes may not capture the true nature of headache in the general population.



【開催日】

2011年10月5日

【文献名】

Googling for a diagnosis?use of Google as a diagnostic aid: internet based study
BMJ 333 : 1143 doi: 10.1136/bmj.39003.640567.AE (Published 10 November 2006)




【要約】

＜Objective＞

To determine how often searching with Google (the most popular search engine on the world wide web) leads doctors to the correct diagnosis.



＜Design＞

Internet based study using Google to search for diagnoses; researchers were blind to the correct diagnoses.

＜Setting＞
One year’s (2005) diagnostic cases published in the case records of the New England Journal of Medicine.



＜Cases＞
26 cases from the New England Journal of Medicine; management cases were excluded.



＜Main outcome measure＞
Percentage of correct diagnoses from Google searches (compared with the diagnoses as published in the New England Journal of Medicine).



＜Results＞
Google searches revealed the correct diagnosis in 15 (58%, 95% confidence interval 38% to 77%) cases.



＜Conclusion＞

As internet access becomes more readily available in outpatient clinics and hospital wards, the web is rapidly becoming an important clinical tool for doctors. The use of web based searching may help doctors to diagnose difficult cases.



＜※Method＞

We selected a convenient sample of one year’s (2005) diagnostic cases presented in the case records of the New England Journal of Medicine. We excluded management cases. After discussion, we selected three to five search terms from each case record and entered them on a data sheet. We then did a Google search for each case while blind to the correct diagnoses (that is, before reading the differential diagnosis and conclusion of each case record). We selected and recorded the three most prominent diagnoses that seemed to fit the symptoms and signs. We then compared the results with the correct diagnoses as published in the case records.




【開催日】

2011年9月28日

【文献名】

R.K. Albert , et al.　Azithromycin for Prevention of Exacerbations of COPD. The NEW　ENGLAND　JOURNAL　of　MEDISINE. 2011;8.25: 689-698.



【要約】

＜背景＞

COPD急性増悪により、診療所や救急外来を頻繁に受診し、頻回の入院による失業や治療コストがかかる。また、急性増悪を引き起こす患者は引き起こさない患者と比較すると、突然死のリスクや早期の呼吸機能の低下、QOLの低下が認められる。マクロライド系抗菌薬がCOPD急性増悪を減らすという研究と減らさないという研究があるために（限界のある研究が多かったため）、この治療の有用性について研究を行うこととした。

＜方法＞

増悪リスクは高いが、聴覚障害・安静時頻脈は認めず，補正 QT 間隔延長の明確なリスクを有しない COPD 患者を対象にアジスロマイシンによって増悪の頻度が低下するかどうかを検討することを目的として無作為化試験を行った。



＜結果＞

1,577 例をスクリーニングし、その中で 1,142 例（72%）を1 年にわたり標準の治療とアジスロマイシン 250 mg/日を投与する群（570 例）とプラセボを投与する群（572 例）に無作為に割り付けた。1 年間の追跡を完了した患者の割合はアジスロマイシン群 89%，プラセボ群 90%であった。初回増悪までの期間の中央値は、アジスロマイシン群で 266 日（95%信頼区間 [CI] 227～313）に対し、プラセボ群では 174 日（95% CI 143～215）だった（P＜0.001）。増悪の頻度は，アジスロマイシン群で患者・年あたり 1.48 回であったのに対し、プラセボ群では患者・年あたり 1.83 回であり（P＝0.01）アジスロマイシン群における患者・年あたりの COPD 急性増悪発生のハザード比は 0.73（95% CI 0.63～0.84）であった（P＜0.001）。St. George 呼吸器質問票（0～100 で，スコアが低いほど機能が良好であることを示す）のスコア改善はアジスロマイシン群のほうがプラセボ群よりも大きく（低下の平均 [±SD] 2.8±12.8 対 0.6±11.4，P＝0.004），最小有意差である 4 単位以上の低下がみられた患者の割合は、アジスロマイシン群で 43%であったのに対し、プラセボ群では 36%であった（P＝0.03）。聴力低下はアジスロマイシン群でプラセボ群よりも多く認められた（25% 対 20%，P＝0.04）。また、気道におけるマクロライド耐性菌は優位に上昇（81％対41％）したが、肺炎発症には関与しなかった。



＜結論＞

特定の COPD 患者では，標準治療に加えてアジスロマイシンを 1 年間連日服用することで，増悪の頻度が低下し QOL が改善したが、ごく一部の患者で聴力低下が生じた。この介入によって微生物の薬剤耐性パターンが変化する可能性があるが、それによる影響は不明である。



【考察とディスカッション】

アジスロマイシンの1年間連日投与で急性増悪の頻度が低下してQOLは改善することがわかったが、ジスロマック250mg錠=304円なので、1年間連日投与だと、約11万円。この患者の経済状況など考えると現実的な治療とは言えない。まずは吸入などの標準治療のコンプライアンスの上昇を目指すことが1番重要である。
健康保険のカバーしていない利用法であること、入院・死亡などについてのアウトカムは有意差が出ていないことなど、問題は多いだろう。



【開催日】

2011年10月5日

【文献】
Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial; BMJ 2010;341:c5462

【要約】
《目的》
COPDの急性増悪の際に、プレホスピタルで標準的な高流量酸素療法（A）と徐々に酸素を増やす治療（B）とを比較した。
《方法》
クラスターランダム化比較試験。研究期間中にRoyal Hobart Hospitalに入院したCOPD急性増悪の患者で、救急救命士の治療を受けていた405名を対象とした。
（A）は酸素マスクで8-10L/分投与
（B）は経鼻カニュラでSpO2が88-92%となるように投与
《結果》
　患者数　　　（A）226名　（B）179名
　COPD患者数（A）117名　（B）97名
　全死亡率　　（A）9％（21名）　（B）4％（7名）
　COPD患者の死亡率（A）9％（11名）　（B）2％（2名）
　全患者　　　　Relative risk 0.42　（95％信頼区間 0.20-0.89; P=0.02）
　COPD患者　　Relative risk 0.22　（95％信頼区間 0.05-0.91; P=0.04）
《結論》
この結果から、プレホスピタルではCOPDの急性増悪患者や息切れの患者には（B）の酸素投与法をルーチンで行うことを推奨する。

【開催日】
２０１０年１１月１０日（水）

【文献名】

Adriana Buitrago-Lopez et al: Chocolate consumption and cardiometabolic disorders: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011; 343:d4488



【要約】

＜Objective＞

To evaluate the association of chocolate consumption with the risk of developing cardiometabolic disorders.



＜Design＞

Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies.



＜Data sources＞

Medline, Embase, Cochrane Library, PubMed, CINAHL, IPA, Web of Science, Scopus, Pascal, reference lists of relevant studies to October 2010, and email contact with authors.



＜Study selection＞

Randomised trials and cohort, case-control, and cross sectional studies carried out in human adults, in which the association between chocolate consumption and the risk of outcomes related to cardiometabolic disorders were reported.



＜Data extraction＞
Data were extracted by two independent investigators, and a consensus was reached with the involvement of a third. The primary outcome was cardiometabolic disorders, including cardiovascular disease (coronary heart disease and stroke), diabetes, and metabolic syndrome. A meta-analysis assessed the risk of developing cardiometabolic disorders by comparing the highest and lowest level of chocolate consumption.



＜Results＞

From 4576 references seven studies met the inclusion criteria (including 114 009 participants). None of the studies was a randomized trial, six were cohort studies, and one a cross sectional study. Large variation was observed between these seven studies for measurement of chocolate consumption, methods, and outcomes evaluated. Five of the seven studies reported a beneficial association between higher levels of chocolate consumption and the risk of cardiometabolic disorders. The highest levels of chocolate consumption were associated with a 37% reduction in cardiovascular disease (relative risk 0.63 (95% confidence interval 0.44 to 0.90)) and a 29% reduction in stroke compared with the lowest levels.



＜Conclusions＞

Based on observational evidence, levels of chocolate consumption seem to be associated with a substantial reduction in the risk of cardiometabolic disorders. Further experimental studies are required to confirm a potentially beneficial effect of chocolate consumption.



【開催日】

2011年9月7日

【文献名】

Julia Hippisley-Cox.Development and validation of risk prediction algorithm (QThrombosis) to estimate future risk of venous thromboembolism: prospective cohort study.BMJ 2011;343:d4656 doi: 10.1136/bmj.d4656



【この文献を選んだ背景】

入院、もしくは外来診療の中でDVTなどの静脈血栓塞栓症を疑い、場合によっては診断に至るケースは少なくない。今回、DVTの発症リスクを予測するツールが開発されたので紹介したい。



【要約】

＜Objectives＞

静脈血栓塞栓症（深部）の将来の発症リスクを予測するアルゴリズムの開発と妥当性を確認するため。

（下肢腫脹などの有症状患者が血栓塞栓症に「現在」罹患しているかどうかのリスクではない。）



＜Design＞
Prospective open cohort study
　1年後と5年後の時点でのリスク計算式を導き出すためコホートでCox比例ハザードモデルを用いた。
  Calibration（較正）とdiscrimination（識別）を測定するため、validation cohortを用いた。
　患者をStataを用いて無作為に2/3をderivation（解析群）に、1/3をvalidation（検証群）に割り付けた。



＜Setting＞

QReserchデータベース上のイングランドとウェールズにある564か所の家庭医（general practices）



＜Participants＞
25～84歳で、過去12カ月で妊娠記録がなく、静脈血栓塞栓症の既往がなく、ベースラインで経口抗凝固薬の処方を受けていない患者。

＜Outcomes＞
　プライマリケア医のカルテもしくは死亡記録に記録されている静脈血栓塞栓症（DVTもしくは肺塞栓）の発生



＜Results＞
Derivation cohort（解析群）：
 
割り付け 2,598,829人－exclusion＝2,314,701人が対象。

14,746件/10,095,199人年（14.6/10,000人年）発生。
Validation cohort（検証群）：

割り付け 1,354,517人－exclusion＝1,240,602人が対象。
6,913件/4,632,694人年（14.9/10,000人年）発生した。
Baselineのcharacteristic　⇒　Table1参照
最終的なモデルにおいて独立予測因子に以下が含まれる。
男性・女性双方において、年齢、BMI、喫煙状況、静脈瘤、うっ血性心不全、慢性腎症、COPD、炎症性腸疾患、過去6カ月における入院歴、抗精神病薬の現在の処方歴

研究者らによって以下が含められた。
女性における経口避妊薬、タモキシフェン、ホルモン補充療法
   （以下の項目は有意差なし）

心房細動、心血管系疾患、喘息、静脈血栓塞栓症の家族歴

このモデルは良く較正されていると言える。（well calibrated）　⇒　Table3

5年時点で

R2 statistic：女性においては33%、男性においては34%

D statistic：女性では1.43、男性では1.45であった。
ROC statistic：両性別で0.75であった。



＜Conclusions＞

1年と5年の時点における血栓症の寄与危険度を定量化する新しいリスク予測モデルを開発し、妥当性を確認した。静脈血栓塞栓症を予防していくためにハイリスク患者を同定することに役立つ。このアルゴリズムは患者であれば知っている、もしくはカルテに一般的に記載されている単純な臨床上の変数から成り立っている。臨床上の一般的なコンピュータシステムと統合することができ、入院、もしくはリスクを上昇させてしまうような治療を開始する前のリスク評価に用いることができる。



QThrombosisR risk calculator

http://www.qthrombosis.org/index.php



【開催日】

2011年9月7日

【文献名】

Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials
 BMJ 2011;343:d4169 doi: 10.1136/bmj.d4169



【要約】

＜目的＞

2型糖尿病における厳密な血糖降下治療と、全死亡及び血管系死亡の関係をみる



＜研究デザイン＞

RCTのメタ解析



＜データ源＞

Medline、Embace、Cochraneデータベースのシステマティックレビュー、最近のメタアナリシスのリスト



＜選択された研究＞

１８歳以上の2型糖尿病で、心血管イベントと微小血管合併症における、厳密な血糖降下治療について評価されている13編のRCT（5つは二重盲検でJadad３点以上。8つは非盲検は３点以下）



＜データの抽出＞

一次エンドポイントは全死亡と心血管系死亡。二次エンドポイントは重症な低血糖と、大血管および微小血管イベント。



＜結果の統合＞

結果はrisk ratio(99％信頼区間)として報告した。統計学的異質性はカイ二乗検定など。fixed effect modelで統合した。厳密な血糖降下治療と通常のコントロールの比較は、fixed effect modelで評価した。かくRCTの質はJadad scoreで評価した。



＜結果＞

13の研究が採用された。34533人の患者のうち、18315人が厳密な血糖降下治療をうけ、16218人が通常の治療を受けた。厳密な血糖降下治療は全死亡に大きな影響はもたらさなかった(RR：1.04、99％信頼区間：0.91?1.19)。心血管系死亡も同様であった(1.11、0.86?1.43)。しかし、厳密な血糖降下治療は、非致死的なAMIを減少させた(0.85、0.74?0.96、P<0.001)。また微量アルブミン尿も減少させた(0.90、0.85?0.96、P<0.001)。しかし重症な低血糖が2倍だった(2.33、1.62?3.36、P<0.001)。５年間で、１人の心筋梗塞を防ぐために117人?150人の治療が必要。微量アルブミン尿も同様に32人?142人の治療が必要。しかしこれをすると、15人?52人に１人の割合で毎年重症な低血糖が起きる(NNH=15?52)。質の高い研究(Jadad scoreで3点以上)に限ると、うっ血性心不全の危険性が47％増加する。 

＜結論＞ 
メタ解析の結果からは、全死亡および心血管死亡における厳密な血糖降下治療の利益は限られている。研究者らは、全死亡の９％の減少および19％の増加は除外できなかった。同様に心血管死亡の14％の減少と43％の増加は除外できなかった。大血管および微小血管イベントにおける厳密な血糖降下治療の利益／不利益の比は、不明確なままである。重症な低血糖の害は、厳密な血糖降下治療にcounterbalanceしてしまうかもしれない。2型糖尿病患者への最前の治療アプローチを確立するには、さらなる二重盲検RCTが必要である。

 ＜限界＞
 出版バイアスがあるかもしれない。研究間に治療方法、治療目標、フォローの期間にばらつきがある。

 【開催日】 
2011年9月21日

【文献名】

Slowing Global Warming: Benefits for Patients and the Planet
CINDY L. PARKER, MD, MPH, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland
American Family Physician  Volume 84, Number 3 ◆ August 1, 2011



【要約】

Global warming will cause significant harm to the health of persons and their communities by compromising food and water supplies; increasing risks of morbidity and mortality from infectious diseases and heat stress; changing social determinants of health resulting from extreme weather events, rising sea levels, and expanding flood plains; and worsening air quality, resulting in additional morbidity and mortality from respiratory and cardiovascular diseases. Vulnerable populations such as children, older persons, persons living at or below the poverty level, and minorities will be affected earliest and greatest, but everyone likely will be affected at some point. Family physicians can help reduce greenhouse gas emissions, stabilize the climate, and reduce the risks of climate change while also directly improving the health of their patients. Health interventions that have a beneficial effect on climate change include encouraging patients to reduce the amount of red meat in their diets and to replace some vehicular transportation with walking or bicycling. Patients are more likely to make such lifestyle changes if their physician asks them to and leads by example. Medical offices and hospitals can become more energy efficient by recycling, purchasing wind-generated electricity, and turning off appliances, computers, and lights when not in use. Moreover, physicians can play an important role in improving air quality and reducing greenhouse gas emissions by advocating for enforcement of existing air quality regulations and working with local and national policy makers to further improve air quality standards, thereby improving the health of their patients and slowing global climate change.



【開催日】

2011年9月21日

【文献名】

Robert A. Bell, et al. Suffering in Silence: Reasons for Not Disclosing Depression in Primary Care. Ann Fam Med. 2011;9(5):439 -446.



【この文献を選んだ背景】

日本の重要な社会問題として自殺があり、その原因となるうつ病の早期診断・治療がプライマリ・ケア医の仕事として期待されている。ただ外来の場面で診断することは簡単ではなく、時には診断が遅れたり、複数回の面接を重ねてようやく診断に至るCaseも少なくない。今回うつ病患者がその症状を語らない要因を分析した興味深い論文を見つけた。外来の問診の改善やFCG（Finding Common Ground）に至るプロセスの参考になったため共有する。



【要約】

＜目的＞

　うつ病の症状は患者から打ち明けられないことが多い。そこでこの研究ではうつ病がプライマリ・ケア医に明らかにされない患者個人の理由を調査した。



＜方法＞
California Behavioral Risk Factor Survey Systemの中から、ランダムに選びだした対象者のうち2008年1月から6月に回答し再調査に承諾を得た1054名の成人を対象に、2008年の7月から12月にかけてフォローアップ調査として電話インタビューを実施した。
回答者に、うつ病の症状の非開示理由、うつ病に関する信念、患者背景、健康状態、将来うつ病を診断された時の反応の予想を訪ねた。打ち明けの障壁となる特徴の分析は、記述的かつ推計統計学的(抽出された部分集団から母集団の特徴・性質を推定)手法を用いた。



＜結果＞
電話回答者の43%に一つ以上の非開示理由があった。もっとも多い理由は、①医師から抗うつ薬を推奨される心配によるもの(22.9%;95%CI,18.8%-27.5%)であった。

　そのほかの理由は順に、②プライマリ・ケア医の診療範囲外とみなしているから(15.6%)、③診療録が他人に見られるかもしれないから(15.4%)、④カウンセラーや心理士に紹介されるから(13.7%)、⑤精神科医に紹介されるから(13.4%)、⑥精神科患者とみなされたくないから(11.8%)、⑦個人的な情報を伝えたくないから(9.1%)、⑧診療中に泣いてしまう・もしくは感情的になるかもしれないから(7.6%)、⑨うつの話題をどう切り出していいかわからないから(6.4%)、⑩身体的な問題から話題をそらしたくないから(5.3%)、⑪うつ病の症状を伝えることで医師から低い評価をされるかもしれないから(3.6%)と続いた[Table2]。

うつ病の治療歴があるかどうかは、うつ病が打ち明けられない様々な理由の背景であった。例えば、治療歴がないうつ病患者は②プライマリ・ケア医が診る病気であるとはみなしていなかった(P=.040)。そして⑤精神科医に紹介されるのではとの悩みを持っていた(P=.036)。それ以外にも治療歴がない群は①、治療歴がある群は③⑧の理由が反対の群と比較して多かった[Table3]。

また無症状・低症状(PHQ-9が0~9)の患者に比べ、中等症～重症(PHQ-9が10~27)の患者は11の障壁のうち10でより多くの障壁を抱えていた(all P values=.014)[Table4]。
報告された非開示理由の数は、患者背景(女性、ヒスパニック、低い経済状態)、うつ病に関する信念(スティグマとみなす、コントロールできないものとみなす)、症状の重症度、うつ病の家族歴が無いことから予測された[Table5]。



＜結論＞

多くの成人から、うつ病のエピソード中にプライマリ・ケア医に対してはっきりと助けを伝えることを妨げうる考えが記述された。患者が症状を打ち明け、医師がうつ病について尋ねることを促進するための介入方法を開発するべきである。



【開催日】

2011年9月21日