カテゴリー: プロフェッショナリズム

【文献名】

Moubarak G, Guiot A, Benhamou Y, et al. Facebook activitiy of residents and fellows and its impact on the doctor-patients relationship. J Med Ethics 2011;37: 101-104



【要約】

＜目的＞

FacebookがSNSとして人気を博している。研修医とフェローのFacebookの活動と、医師患者関係におけるFacebookのインパクトに関する意見について記述することを目的とする。



＜方法＞

2009年10月にフランスのルーアン大学病院の405名のレジデントとフェローに匿名の質問票をメールで送った。



＜結果＞


202名(50%)の参加者から返答が得られた。147名(73%)がFacebookのProfileを持っていた。その解答者の中で138人(99%)がプロフィールに実名を表示しており、136人(97%)が誕生日を表示、128名(91%)が個人的な写真を表示、83名(59%)が現在の大学、76名(55%)が現在の立場を表示していた。プライバシーの初期設定を61%のユーザーが変更しており、登録して1年以上している人が優位に多く(P=0.02)変更していた。もし患者が友達のリクエストをしたとしたら、152名(85%)の参加者が自動的にリクエストを拒絶するつもりであり、26名(15%)が個々人の基準によって決めるつもりで、自動的にリクエストを受け入れるつもりの人は一人もいなかった。医師がFacebookアカウントを持っていることを患者が発見したら、88名(48%)が医師患者関係が変わり得ると信じている。しかし139名(76%)が医師のProfileにオープンアクセスがある場合にのみ、その内容とは独立してその関係が変化しうると考えている。



＜結論＞

研修医とフェローはFacebookを使用しており、個人情報を自分のProfileに表示している。不十分なプライバシーの保護が医師患者関係に影響を与えるかもしれない。



【考察とディスカッション】

上記以外にもBMAの指針のKey pointとして

・保守的なプライバシーのセッティングを適応するよう考えるべき。web上では全ての情報が守られているわけではない。

・患者を守るための倫理的、法律的な義務が、その他のメディアと同様に適応される

・公開されたネット討論会の場で患者や同僚に対しての非公式の、個人的な、侮蔑的なコメントを投稿するのは不適切である

・ネットへ投稿する医師や医学生は、インターネットでの論争に対する立場表明をする倫理的な責任を負う

・個人あるいは専門科の能力でなされたweb上のコメントに対して名誉棄損の法律が適応される
といった項目が挙げられていた。

医師患者関係を考えた時には、患者からも見られているかもしれないという意識をもって、FacebookのProfileの設定について慎重な吟味が必要と思われた。

上記のような指針は今後日本でも出てくるかもしれず、確かに慎重になる必要を感じる。しかしその一方で家庭医仲間によるFacebook上の議論から得られる利点も日々感じている。(この論文自体もFacebookで知った。)
逆にFacebookを利用しての、良好な医師患者関係を促進できるアイデア・取り組みをされている方がいれば、是非具体的な方法を聞いてみたいと思った。



【開催日】

2011年7月19日

【文献名】

Patients, Friends,and Relationship　Boundaries

JAMES T.B. ROURKE, MD, MCLSC(FM)　LINDSAY F.P. SMITH, MB, CHB, MRCGP

JUXDITH BELLE BROWNN, PHD

Can Fam Physician 1993;39:2557-2565


【要約】

When patient and physician are close friends, both professional and personal relationships can suffer. Jointly exploring and setting explicit boundaries can help avoid conflict and maintain these valuable relationships.

This is particularly important when the physician practises in a small community where such concurrent relationships are unavoidable.


※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※


Does being friends with a patient”obscure judgment, and produce timidity and irresolution” in the physician’s practice?
When a patient is also a physician’s personal friend, the physician has obligations within both of these relationships．The obligations that we have to our friends are at two levels’

1) personal social obligations：We should respect the autonomy of others, not harm them, and be just in our dealings with them.
2) we have additional obligations to our personal friends: to do them good, to trust them, and to be loyal to them.

A)the patient-physician professional relationship：
To them we should offer medical beneficence; and for them we should acquire and use expertise appropriately , maintain the standards of the profession and practise accordingly, practise for their benefit (fiduciary relationship), be compassionate, and also, perhaps, be just in distributing health care.

B)Patient’s obligations have social obligations and those of friendship as do physicians.


＜Introduction of cases＞

1)The patient kept overstepping the boundaries that the physician tried unilaterally to establish
between their professional and personal relationships.
2) This case shows how a patient can set boundaries to a physician’s obligations, presumably to preserve
their friendship and their professional (but now limited) relationship.

3) Physicians in particular need to be aware of possible transference and countertransference
issues activated by life cycle changes.

4) They have developed and continue a mutually satisfactory business relationship and an enjoyable
personal friendship centred on their recreational activities.


＜Practical implications for physicians＞

1)”Am I too close to probe my friend’s intimate history and physical being and to cope with bearing bad news if need be?” (eg, take a psychiatric history, perform vaginal or rectal examinations,care for a terminal illness).

2) “Can I be objective enough to not give too much, too little, or inappropriate
care?” (eg, overinvestigate due to inappropriate anxiety).

3) “Will my friend comply with my medical care as well as he or she would with the care of a physician who was not a friend?” (eg, familiarity might lead to noncompliance).


＜Relationship boundaries＞

One of the easiest and most appropriate boundaries to set is that of dealing with patient problems only within the appropriate setting, ie, only at the office or hospital.


【開催日】

2011年5月18日

【文献】
Diagnostic difficulty and error in primary care -a systematic review- Family Practice 2008; 25: 400-413.

【要約】
<導入>
このReviewは、①GPの診断ミスまたは遅れの状況　②どんな特徴が、診断を困難にしたり、誤りの可能性を高めているか　の2点を同定するために行われた。
< 方法>この論文の著者らが設定した検索ワードでPubmedを検索し、タイトルや内容からさらに絞り込んだ21のGPの診断ミスに関する文献をレ ビューした。具体的には、GRADEシステム(異なるMethodologyの文献をお互いに評価出来る方法らしいです)でStudyの質をチェックし、 かつ診断ミスが起こる事例が持つ特徴を割り出した。
<結果>
●上記のごとく21の文献が該当した。そのうち、2つの前向き研究以外は、全て後向き研究だった。
●Errorの定義は文献によって異なっていた。
　・避けられるべき診断の遅れ、行うべき紹介が初回で行われなかった事例
　・初診から診断までの時間が適切かどうか(適切の基準はそれぞれの文献ごと)
　・診断ではなく、マネージ全体の適切さを扱っているものもあった
●診断ミスや遅れが起こりやすい事例の特徴
　・7つの文献は原著で言及があった。
　・筆者らは、診断の困難さと結び付く5つの特徴を見出した。すなわち、1非典型的な臨床像　2特異的でない臨床像　3非常に有病率が低い疾患　4併存疾患の存在　5認識できる特徴が見逃される（見逃されやすい）もの、であった。この特徴を複数持っているものも多かった。
1非典型的な臨床像
いわゆる「Prototypical features」が無いことを指す。Prototypicalとは、最も多くの患者が持つ特徴、進行した疾患でみられる特徴、医学書に単純によく描かれている特徴を指す。
　　予想しない症状の特徴を指すこともある。(右腕に放散する胸痛とか。)
　レビューした文献の中では、例えば「Breast Lump」が無い乳がん、心筋梗塞における非典型的な症状(めまい、胃の痛み、刺すような痛み、など)や典型的な症状が無い状況があった。また、女性の心筋梗塞もより搬送が遅れる傾向にあるという分析もあった。
2非特異的臨床像
診断価値が低い特徴や、鑑別診断をよりわけられない特徴を指す。以下にStudyを列挙する。
　・喘息において咳自体が、上気道炎などと同じように非特異的なものである。
　・小児の骨の悪性腫瘍においては四肢より体幹の方が見逃されやすい(内臓痛や機能性疾患の非特異的な症状と捉えられてしまう)
　 ・胃癌の初期症状であるDyspepsiaや心窩部痛(一般人口の40％が1年のうちに経験する症状)などが例に挙げられる。胃癌についての前向き研究で は、体重減少や嚥下障害、黄疸、貧血といった、赤旗徴候の人の方がよりGPは紹介していた(48％vs32％)しかし、実際のPPVは３％でしかなく、し かも胃癌の半分はAlarm sympotomなしで診断されていた。
3非常にまれな疾患
まれな疾患は、考慮される頻度が少ないこと、症状が特異的であっても事前確率が低いため、PPVが非常に低いことなどが関与していると思われる。
　・舌癌・網膜芽細胞腫が例として挙げられていた。
４合併疾患がある場合
　・一つの疾患が他の疾患の臨床像を変えたり、一つの疾患で、症状を説明できてしまう場合を指す
　・例えば、認知症はうつ病が合併していると、診断が遅れる傾向にあった。
5Perceptual features
疾患に特徴だが、その疾患が鑑別に想起されていないとみても気づかれないものを指す。(SLEにおける蝶形紅斑やMumpsにおける耳下腺腫脹など)
　・HIVにおける、Kaposi肉腫やHairy Leukoplakia、全身性のリンパ節腫脹についての文献があった。

【開催日】
２０１０年１０月２０日（水）