~患者が考えるプライマリケアの近接性、継続性、協調性の特徴とは?~

【文献名】

Jeannie L. Haggerty, et al. Practice Features Associated With Patient-Reported Accessibility, Continuity, and Coordination of Primary Health Care. Ann Fam Med. 2008 March; 6(2): 116-123.


【要約】

(目的)

プライマリヘルスケアのリフォームが行われる前に、患者にとっての近接性、継続性、協調性を左右する診療組織、医師の診療に寄与しているものを同定するためのプライマリヘルスケアの多角的調査を行った。



(方法)

・プライマリヘルスケアクリニックをカナダケベック州において都市部、準都市部、へき地、remort locationにおいてそれぞれランダムに選んだ。

・それぞれのクリニックで4人までの家庭医、総合医を選び、研究者が4つのクリニックの待合室に詰め、20人の患者を連続サンプリングし、PCAT(Primary Care Assessment Tool;http://www.jhsph.edu/pcpc/pca_tools.html)を用いて、以下について調査した。



*first-contact accessibility: 初診の近接性(突然の発症に対して迅速にケアが得られているか)

*relational continuity: 関係性における継続性(患者それぞれの特徴を知っている医師との継続した関係性)

*coordination continuity: 協調性の継続(医師と専門医との間の協調性)

・医師は診療の側面を報告し、秘書やディレクターはクリニックの組織的な特徴について報告した。

・Hierarchical regression modelを用い、クリニックにおいて定期通院している患者の二次解析を行った。



(結果)

100か所のクリニックが参加し(61%の回答率)、221人の医師、2725人の患者(87%の回答、追跡終了率)に対して実施した。

PCAT score 1点:definitely not、2点:probably not、3点:probably(最低ラインと設定)、4点:delinitely
first-contact accessibility:初診の近接性…平均2.30(施設側の問題20.3%、医師側の問題3.2%)

これがもっとも問題があった。
急病に対して1日以内に診療を行うか、助言を行ったのは、たった10%であった。

平均24日(中央値19日)であった。

近接性は10人以下の医師(10人以上いると-0.21点)、看護師のいるクリニックで(+0.12点)、24時間毎日電話対応に応じるクリニック(+0.30点)、他のヘルスケア組織と正式な運営上の連携を得られている場合(+0.03点)、夕方の診療を行っていること(+0.07点)が良い結果となった。



relational continuity: 関係性における継続性…平均3.35(施設側の問題8.8%、医師側の問題6.7%)
他のヘルスケア組織と正式な運営上の連携を得られている場合(+0.03点)や夕方診療(+0.05点)がこられにも有利に作用していた。継続性に価値を見出し(+0.09点)、コミュニティに対して親和性を感じている(+0.05点)医師はよりよい関係性の継続性を育んでいた。それゆえにaccessibility-oriented style(ウォークインが多く(ウォークインが50%未満に比較して70%以上だと-0.14点)、患者数が多くなる(1時間当たりの平均診察患者数が3.4人以上になると-0.03点))が継続性を妨げる要因にもなっていた。

coordination continuity協調性の継続…平均3.30(施設側の問題2.4%、医師側の問題6.3%)
これはさらに他のヘルスケア組織と正式な運営上の連携を得られている場合(+0.04点)や継続した電話対応(+0.16点)やPT/OTの存在(+0.12点)との関連があった。また、医師が病院にパートタイムで診療に行っている場合で50-70%程度を自クリニックにて診療を行っているケース(+0.09点)やクリニックにおいて幅広い手技(+0.02点)を実施している場合により良い結果となっていた。



(まとめ)

クリニックがどのように組織されるかで医師が近接性、継続性を達成できるかが決まってくる。両方を手にする特徴は夕方診療と電話対応、他のヘルスケア機関と正式な運営上の連携を得られていることであった。

(DISCUSSION)
理想的なfamily medicine groups(FMGs)モデルの特徴は、8~10人の医師がいて、看護師がいて、夕方診療を行い、nurse help lineとつながる情報リンク(電話対応可能という意味か?)があり、他の施設とのケアを正式な形態でシェアしていることである。
医師が一か所以上の施設で働くと、専門家との個人的な関係性強化につながるということも分かった。



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【開催日】
2010年12月22日(水)

~認知症高齢者の困った行動(BPSD)とどう接するべきか?「パーソンセンタードケア」②~

【文献名】
認知症の介護のために知っておきたい大切なこと パーソンセンタードケア入門 トム・キットウッド,キャスリーン・プレディン著 高橋誠一監訳 寺田真理子訳 筒井書房 より p69-90

【要約】
(おさらい)パーソンセンタードケアとは?
おおもとは、イギリスの心理学者のT. キットウッドが提唱。
●パーソンセンタードケアのコンポーネント
•人間性が失われたのではなくて、見えなくなっているだけとみなす。
•全てのケアの場面で、その人の人間らしい側面を重視する。
•環境やケアを個別化したものとする
•意志決定の共有(Shared-decision making)を提案する
•認知症の方の行動を、その方の視点にたって解釈する
•ケアのルーチンタスク(清拭など)と同等に、認知症の方との関係性に重きを置く。

(この書籍について)
T.キットウッドが自らが介護者・家族向けに書いた、認知症患者との接し方の訳本。
上記の原則から始まって、日常の接し方、サポート、生きがい、薬との付き合い方、人権やグリーフまで網羅して接し方について具体的なことから心構えのようなところまで記してある。
その中から、今回は第7章『徘徊やおもらし、攻撃…認知症の「困った!」にどう対応すればいいの?』を紹介します。この章は、いわゆる認知症の問題行動(BPSD;Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia)」について総論と、よくあるもの7つ(徘徊、失禁、攻撃、物を隠す、同じことを繰り返す・叫ぶ、性的行動、妄想・幻覚)について個別に取り上げています。

(基本的な考え方)
●認知機能が衰えてくると、周りの世界は以前よりもおそろしい場所のように思える。周りの人がだれなのかわからなくなっていく。混乱は不安を生み、さらにこの年齢層に特有の病気や障害の多さが加わって、生活の中でのあらゆる問題によって、うちのめされてしまう。喪失や障害を抱えている彼らがうまくいかないということに共感することが重要である。
●問題行動を起こしているのは「彼ら」であるが、実際には私たちの思いやりや優しさ、注意が足りないために、「わたしたち」も問題の一部であることが往々にしてある。
●手っ取り早い解決策を取ろうとする代わりに、以下の5つを考えることが有用である。
①それは本当に問題なのか?どれくらいの頻度で起きているか?
②どうしてそれが問題なのか?
③だれにとって問題なのか?私たち介護者が変化や適応、受け入れを拒むことで問題にしたのではないか?
④「問題行動を」する人は、わたしたちに何かを伝えようとしているのではないか?
⑤どうすれば、その人の生活の質を高めるような方法でこの問題を解決できるでしょうか?

(各論)
全般的に、問題行動の裏にあるその人の不安が何かをくみ取り、その人が本当は必要としているもの、を考えるように促す内容が記されています。(「徘徊」の部分の内容を例に挙げてみます。)
●徘徊は、不安を感じた人が、なじみの場所や愛する人を探したり、仲間や安心を求めているため起こす行動かもしれない
●活気や十分な刺激がなくて、単に生きていることを実感したいだけかもしれない。
●夜に増えるのは、光や音がなくなり、人もいなくなり、感覚に訴えるものが少ないからで、仲間と一緒にいて安心する人は夜になると不安になってくるかもしれない。
●混乱が原因ではないこともある。トイレに行きたいかもしれない。痛む所があるのかもしれない。服が汚れて気持ちが悪いのかもしれない。退屈なだけかもしれない。運動不足が原因のこともある。

●徘徊をやめさせるための鎮静薬は、徘徊する人より混乱させてしまう可能性が高い。安全に徘徊できるようにする方がいい。もっと徘徊者を安心させる方法は、一緒に歩いてみること。腕や手をとったり、近くに一緒に居るというメッセージを送り、安心させる。
●急に家具の場所を変えたり、夜に物の位置を変えることは避ける。寝室の明かりをつける
●一人で外へ出る人なら、状況に応じて鍵をかける必要がある。馴染みのないドアの下の部分につける必要がある。身分証明書は持たせるようにする。

●万が一徘徊しても、パニックを起こさず、警察の力を借りて探すのを手伝ってもらう。
●再発をどうやれば防げるか考える。刑務所のように閉じ込めるよりは、少しのリスクを引き受ける方がよいでしょう。

【開催日】
2010年12月15日(水)

~新しいCSR(カルテを利用したケースレビュー・振り返り)のワークシート~

【文献名】
Shirley Schipper : Structured teaching and assessment; A new chart-stimulated recall worksheet for family medicine residents: Can Fam Physician 56(9) 958 – 959, 2010.

【要約】
Evidence and Best Practice
・CSRは、診療の強みと弱みを同定するツールとして効果があり信頼性がある。
・CSRの信頼性と妥当性は家庭医療学の分野とそのほかの専門家、リハビリの領域で発展してきた。
・CSRの最もよい利点はFeedbackをすぐにかけることができる評価ツールであることである。
・学習評価のためのレジデント教育へのCSRの適用は、論理的Stepがある。
・今までのCSRではPatient centered careの評価が弱かったため今回再作成した。またCanMEDS-FMの役割(2009年提唱のカナダの家庭医の役割)に則って質問を再構成した。
・新しいCSRの私たちの使用経験では全てのレベルの学習者に有用であり、特にハイレベルに機能していて外来でのFeedbackが少なくなりがちな優秀な学習者に役に立つことがわかった。また困難を抱えている学習者にとってもCSRワークシートは、知識のギャップを表面化し、臨床推論スキルを評価し、共通の理解基盤に立つための問題点を同定するために有効であった。

Using the CSR tools
・学習者は課題の準備をする。指導医は学習者にカルテをレビューし事例についてディスカッションを行うことを知らせる。
・学習者はこれが教育セッションであることを知らされ、学習者はカルテ記載やカルテレビューでFeedbackを受けることを知らされる。
・レビューのためのカルテが選定される。
・指導医、学習者でカルテ記載をみて、カルテ記載についてのFeedbackをワークシートのBoxAに書く。
・質問リストから、患者中心のケアや家庭医の役割について切実なものを選んで議論のガイドとする。
・議論に対するFeedbackをワークシートのBoxBに記入する。
・Feedbackを学習者に渡し、ポートフォリオにはさんでもらう。

Conclusion
・CSRは各プログラムや自身のニーズに合わせて使用される。
・コンピテンシーに基づくシステムの一部として、また困難を抱える学習者について、有用性を更に調査中である。

*CSRワークシートの使用説明書・質問集の和訳、CSRワークシートのVer1.0は添付文章参照。

【開催日】
2010年12月8日(水)

~SAHの早期診断~

【文献名】
Perry JJ, et al. High risk clinical characteristics for subarachnoid hemorrhage in patients with acute headache: prospective cohort study. BMJ 2010;ONLINE FIRST.

【要約】
(目的)
・ 頭痛を訴える神経学的異常所見のない患者において、SAHについてリスクの高い臨床特徴を同定する。

(研究デザイン)
・ 5年にわたる多施設前向きコホート研究

(セッティング)
・ 大学関連の3次救急対応教育病院6カ所にて2000.11~2005.11までデータ収集

(参加者)
・ 1時間以内にピークに達した非外傷性頭痛を訴えて、神経学的異常所見のない患者

(主要アウトカム)
・ 頭部CTでのくも膜下腔の出血像、脳脊髄液中の黄色症(キサントクロミー)、血管造影で陽性所見(動脈瘤)を示しかつ脳脊髄液中の赤血球像 のいずれかで確定されたクモ膜下出血

(結果)
・ 登録された1999名の患者の中で、130症例のSAHを認めた
・ 平均年齢は43.4歳(16-93歳)、1207名(60.4%)が女性、1546名(78.5%)が人生で最悪の頭痛だと訴えた。
・ 13の病歴情報と3の身体診察所見の信頼性が高く、SAHとの関連が見られた。
・ これらの変数を帰納的に群分離して、3つの臨床診断ルールを設定した。
・ 全てが100%の感度(95%信頼区間 97.1-100%)、28.4~38.8%の特異度を示した。
・ この3つの診断ルールのうちどれかを利用すれば、CT・腰椎穿刺・その両者の検査率を現在の82.9%から63.7~73.5%に低下させることができたであろう。
<ルール1> 感度100% 特異度 28.4%
 40歳以上、頚部痛やこわばりの訴え、意識消失の経験、運動に伴う発症
<ルール2> 感度100% 特異度 36.5%
 救急車での到着、45歳以上、少なくとも一度の嘔吐、拡張期血圧100以上
<ルール3> 感度100% 特異度 38.8%
 救急車での到着、収縮期血圧160以上、頚部痛やこわばりの訴え、45-55歳

(結論)
・ ある臨床的な特徴はSAHに対する予想因子となりうる。
・ 1時間以内にピークに達した頭痛を訴える患者には、実践的で感度の高い臨床診断ルールを利用することができる。
・ 前向きの検証も含めて、ここに提示した診断ルールに対する更なる研究を実施することで、頭痛の患者に対してより選択的で正確な検査を行うことができるようになるはずだ。

【開催日】
2010年12月8日(水)

~「更年期」の女性への対応~

【文献名】
D. ASHLEY HILL, SUSAN R. HILL: Counseling Patients About Hormone Therapy and Alternatives for Menopausal Symptoms. American Family Physician: 82(7):801-807, 2010

【要約】
最近の大規模臨床研究の結果から臨床家や患者は更年期のホルモン治療の安全性に疑問を持つようになった。過去には、健康全般を改善、心疾患を予防を試みるためにホルモン療法を行っていた。ホルモン療法は3-5年以上使用した場合、乳癌のリスクを高めるようである。従って、規制当局はホットフラッシュや膣乾燥といった更年期症状に対してのみ、最短期間、最少量での処方を行うよう助言している。ホットフラッシュにはエストロゲンが最も効果的ではあるが、venlafaxine(ベンラファクシン:SSNRI)やgabapentin(ガバペンチン:抗てんかん薬)といった代替療法も有効なことがある。dong quai(中国で古くから用いられたハーブ)、 朝鮮人参、kava(ポリネシア原産のハーブ)、食用大豆といったハーブ製剤はプラセボ以上の利益は得られないようである。子宮内膜保護目的のプロゲステロンの追加治療が必要ないので、外陰膣部の乾燥症状に対するエストロゲン局所療法は全身投与に比べて魅力的である。SERM:選択的エストロゲン受容体モジュレーターを閉経後骨粗鬆症の予防に対してホルモン療法の代替治療として支持している人もいる。どちらの治療も潜在的に健康に有害な効果があり、静脈血栓症のリスク増加と関連しているため、どちらを使用するかは臨床症状によって、またリスクとベネフィットを評価して決めるべきである。
Key Recommendations for Practice :(R8、B9)
 【Bioidentical and compounded formulations;人体と同一の、調合された製剤】
R:FDAおよび米国産婦人科学会は、配合ホルモン製剤の処方に関する安全性と有効性データの欠如に対して、警告を発している(エビデンスレベルC)。
 【Bone health;骨の健康】
B:エストロゲン補充療法は閉経後骨粗鬆症性骨折のリスクを減らす選択肢の一つ;FDAに認可された骨粗鬆症治療ではないものの、非ホルモン療法が使えない場合の選択肢の一つとなる(エビデンスレベルB)
 【Cancer risk;悪性腫瘍のリスク】
R:エストロゲン・プロゲステロン併用療法を3~5年以上継続することにより乳癌のリスクが上昇する(エビデンスレベルB)
B:エストロゲン単独療法では明らかな乳癌のリスク上昇は認められない(エビデンスレベルB)
B:エストロゲン・プロゲステロン併用療法は大腸癌のリスクを減少させる。エストロゲン単独療法におけるリスクの変化は明らかでない(エビデンスレベルB)
R:子宮のある女性でのエストロゲン単独療法は子宮体癌(子宮内膜癌)のリスクを上昇させるため、完全な子宮の残った女性がエストロゲンを使用する場合は、プロゲステロン療法の併用が勧められる(エビデンスレベルC)
 【Dosage and duration;用量と期間】
B:更年期症状を訴える女性に対して、ホルモン補充療法は治療の選択肢の一つであり、最小有効量を最短の期間で用い、定期的に再評価を行う(エビデンスレベルC)
R:ホルモン補充療法を3~5年継続した後は、毎年治療の終了を試みるべき(エビデンスレベルC)
 【Heart disease;心疾患】
R:ホルモン補充療法は心疾患予防としてはいかなる年齢の女性に対しても勧められず、既存の心疾患治療にもならない(エビデンスレベルA)
B:早期ホルモン補充療法(閉経開始の時期)は、更年期症状を訴える、心疾患のリスクの低い女性に対しては妥当なものである(エビデンスレベルB)
R:60~70歳代の女性に対してホルモン補充療法を開始することは、冠動脈疾患のリスクを高める;この治療法はホルモン以外の薬物療法に耐えられない有症状の女性に対し、治療のリスクと有益性を医師と十分に議論した上でのみ行われるべき(エビデンスレベルA)
 【Stroke;脳梗塞】
R:エストロゲン・プロゲステロン併用療法とエストロゲン単独療法はいずれも虚血性脳卒中のリスクを上昇させる。特に治療開始後1~2年間はリスクが高い(エビデンスレベルA)
B:知見は一貫していないものの、50~59歳でホルモン補充療法を開始した女性では脳卒中リスクは上昇しないと思われる(エビデンスレベルB)
 【Vasomotor symptoms;血管作動性の症状】
B:更年期の血管運動症状に対して、エストロゲンは最も有効な治療法であり、この適応に対してはFDAも認可している(エビデンスレベルA)
 【VTE;静脈血栓症】
R:エストロゲン単独療法およびエストロゲン・プロゲステロン併用療法はVTEのリスクを上昇させる。特に治療開始後1~2年間はリスクが高い。60歳未満、あるいはエストロゲン単独療法の女性のリスクはやや低い(エビデンスレベルA)
B:観察研究のデータ(ランダム化比較試験ではない)によると、経皮エストロゲンは経口エストロゲンよりもVTEのリスクが少ない可能性がある(エビデンスレベルB)
 【Vulvovaginal symptoms;外陰膣部症状】
B:中等度から重度の外陰・膣萎縮に対しては、局所エストロゲン療法が最も有効な治療法であり、この適応に対してはFDAも認可している。プロゲステロンの追加は必要としない(エビデンスレベルA)

【開催日】
2010年12月1日

~非結核性抗酸菌症の診断~

【文献名】
David E Griffith, Richard J Wallace, Jr: Diagnosis of nontuberculous mycobacterial infections of the lungs in HIV-negative patients. Up To Date ONLINE 18.3: last updated December 2, 2009.

【要約】
臨床的基準(以下の両者を満たす)
1.肺症状、胸部レントゲンで結節状あるいは、空洞陰影(M.kansasii感染の90%、M.avium complex(MAC)感染の50%に見られ、結核感染の場合よりも壁が薄く、周辺実質組織が不明瞭になる)、HRCTで多発性の小結節陰影を伴う気管支拡張像。
・MACの少なくとも50%は気管支拡張像を伴う結節影を認め、それは右中葉、舌区に最も頻繁に見られる
・ある研究では、気管支拡張像も持つ患者で24%は肺に多発性の結節影を認め、喀痰培養でMAC陽性の患者で結節影を認めた患者が53%、認めない患者は4%に過ぎなかった。
かつ
2.他の疾患を適切に除外
微生物学的基準
(1)喀痰検査は少なくとも3回、別々の検体で検査する必要がある。その中で少なくとも2回、別々の喀痰の検体で培養陽性。もし、その結果から診断出来ない時場合、塗抹と培養を繰り返す事を考慮。
または、
(2)少なくとも1回、気管支洗浄液の検体で培養陽性。
または、
(3)経気管支的、または他の方法で採取した肺生検検体で抗酸菌の組織学的特徴(肉芽腫性炎症、あるいは抗酸菌)を有し、かつ、非結核性抗酸菌の培養陽性、または、抗酸菌の組織学的特徴(肉芽腫性炎症、あるいは抗酸菌)を有する生検検体と一つ以上の喀痰あるいは気管支洗浄液で非結核性抗酸菌の培養陽性。
(4)頻回の培養検査で診断できない、または、環境の汚染によるものと考えられる場合は、専門医にコンサルトする。
(5)非結核性抗酸菌症と疑われるが、診断基準を満たさない患者は、診断が確定するか否定されるまでフォローされるべきである。
(6)非結核性抗酸菌症と診断されても治療開始を必要としないこともある。それは、患者個々の治療に対するリスクと有益性に基づいて決定されるものである。

【開催日】
2010年12月1日(水)

~認知症患者の自動車運転の可否をどう評価するか?~

【文献】
D.J. Iverson, D.J. Gronseth: Practice Parameter update: Evaluation and management of driving risk in dementia. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology: 2010; 74: 1316-1324.

【要約】
《背景》
軽度の認知症患者は集団としては自動車運転のリスクが高いが、最近の研究では76%もの患者が路上運転試験をパスし、安全に運転が可能であることが示されている。臨床医は安全に運転できる患者を不必要に制限することなく、リスクの高い患者を見つける方法を求めている。
《目的》
認知症患者の自動車運転の能力を予測できる患者特性や病歴、認知機能テストの有用性に関するエビデンスをレビューすることと運転のリスクを回避する方法の有効性を測定すること。
《方法》
American Academy of Neurology’s evidence-based methodsを用いた文献のシステマティックレビュー。
5つの問いをたて、文献をレビューした。
《結果》
(1)認知症の重症度の包括的な測定法はどの程度運転能力と強く相関するか?
Clinical Dementia Rating(CDR; 参考文献参照)は危険な運転のリスクの高い患者の発見に有用。(Level A)
MMSE24点以下は有用とするエビデンスはある(Level C)一方で、相反するエビデンスもある。
(2)患者自身や介護者は運転能力や危険をどの程度評価することができるか?
介護者による評価は危険な運転者のリスクの高い患者の発見に有用。(Level B)
患者自身による評価は患者が安全に運転できることを保証するには有用ではない。(Level A)
(3)どのような病歴が運転能力の低下と関連するか?
・ 過去1~5年の間に事故を起こしたという病歴、過去2~3年の間に交通違反のきっぷをきられたという病歴は有用。(Level C)
・運転する距離が短くなった、運転の機会をなるべく避けるようになったという病歴は有用。(Level C)
・運転の機会をへらしているという病歴がないことは安全に運転できる能力があることを保証するものではない。(Level C)
・攻撃的、直情的な性格傾向は運転のリスクが高い患者の発見に有用。(Level C)
(4)神経心理学的検査は役に立つか?
神経心理学的検査が運転のリスクの評価に有用であるという十分なエビデンスはない。(Level U)
(5)運転のリスクを軽減する介入法は存在するのか?
認知症を有する運転者に対する介入法の効果を支持するまたは否定する十分なエビデンスはない。(Level U)
《考察》
CDR1.0の比較的軽度の認知症の患者では路上運転試験をパスするケースも多いため、運転を制限する必要のない患者に介入を行わないように、その他のリスクファクターを考慮して対応を決めるような下記アルゴリズムを提唱している。

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DMV: department of motor vehicles
※ 参考文献: Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology 1993;43:2412-2414.

【開催日】
2010年11月24日(水)

~赤目の診察~

【文献】
Deborah S Jacobs : Evaluation of the red eye. Up To Date ONLINE 18.2: last updated June 16, 2009 .

【要約】
赤目に関する疫学的データはほとんどなく、私たちが赤目患者のマネージメントをするにあたってのガイドとなる、エビデンスに基づいたデータもない。
《病歴》
以下の質問は全ての患者にするべきである。
・視力は影響を受けていますか?
 – 読書時の文字の大きさと距離、形態認識できるか、光が分かるか。
・異物感がありますか?
  –患者が自発的には目を開けられない、または開けていられないとことが客観的な異物感の証拠となり、これは角膜が関与していることを示す。比較して、「ザ ラザラ」、または「目に砂が入ったみたい」というのは主観的な異物感で、必ずしもコンサルトを必要とするような角膜の問題を示唆しない。
・羞明(輝所恐怖症)がありますか?
 –羞明の客観的サインは帽子を被り、サングラスをかけ、悪い方の目を光をさえぎるように手で覆うか、頭を下げて光源や窓から目を背ける。検者が来るのを待つ間、検査室のライトを消して欲しいと要求する。
・外傷がありますか?
・コンタクトレンズをしていますか?
 –コンタクトレンズ使用の眼脂と赤目は、角膜炎の疑いが増す。
・涙以外で一日中続く分泌物がありますか?
《身体診察》
ペンライトを用いて
・瞳孔はライトに反応するか?
 –閉塞隅角緑内障の場合、瞳孔は中間位に固定される。その場合、ライトには反応せず、4~5mm径で固定される。
・瞳孔のサイズがとても小さいか(1~2mm)?
 –角膜の擦過傷、感染性角膜炎、虹彩炎の場合には瞳孔がピンポイントとなる。
・膿性眼脂があるか?
 –膿性眼脂は細菌性結膜炎か細菌性角膜炎を示唆する。
・毛様体の充血あるか?
 ―より重症な病状に特徴的。毛様体の赤みは、角膜輪部 (角膜が強膜に移行する部位)に最も顕著で、眼球赤道に向かうにつれ軽減していく。
・角膜に白点や混濁、異物があるか?
 –角膜の白点や混濁は感染性角膜炎を示唆する。これはたいていフルオロセインの助けがなくても見ることができる。
・前房蓄膿や前房出血があるか
《評価》
表。ここをクリックして下さい。
《要約》
もし視力・視野に影響なく;瞳孔が反応し;異物感や羞明がなく;角膜混濁がなく、前房蓄膿がなく、前房出血がなければ、プライマリケア医が最初の診断をつけて、治療を開始してよい。
以下に緊急に眼科コンサルトが必要な兆候をあげる。
片側性の赤目で患者は一般的に嘔気や嘔吐の不調を訴える。(急性閉塞隅角緑内障を示唆)
赤目に関連してひどい目の痛みや視野欠損を訴える。
角膜浸潤物やフルオレセインで染色される混濁がある。(ときに潰瘍と呼ばれる)
前房蓄膿

【開催日】
2010年11月24日

~「斜め」サイン(認知障害の徴候)~

【文献】
Perter Kraft, Ottar Gadeholt, et al. : Lying obliquely–a clinical sign of cognitive impairment: cross sectional observational study.BMJ 2009; 339:b5273 doi: 10.1136/bmj.b5273 (Published 16 December 2009)

【要約】
《目的》
病院のベッドへ寝るよう言われた際、ベッドの縦軸に体の軸を合わせられないことが認知障害と関連するか検討した
《デザイン》
観察横断研究
《セッティング》
ドイツの大学病院の神経科病棟
《参加者》
110人の60歳以上の神経疾患を有する入院患者, 23人の神経科スタッフ医師
《主要アウトカム》
体の軸の角度と3つの認知能検査(MMSE, DemTect, 時計描出テスト)との関連
《結果》
110人のエントリー
・平均年齢 70.9歳 (SD 6.8)
・34人が認知障害…8人がMMSEで, 11人がDemTectで認知症
・体とベッドの軸の角度は0-23度であり、これはMMSE, DemTect, 時計描画テストのスコア全てと有意な関連(角度↑につれて、スコア↓, つまり認知障害↑)
・スタッフ医師の90%が「斜め」と考えた最小の角度は7度
・7度以上の角度がMMSE, DemTect, 時計描出テストによる認知障害を予測する…特異度 89-96%, 感度27-50%
《結論》
体動可能な神経疾患の高齢者において、ベッドに寝る際、斜めになった場合は認知障害を疑うことができる

【開催日】
2010年11月17日(水)

~個人レベルと家族レベルの「家族ライフサイクル」の視点を活かす~

【文献】
精神療法 特集「家族の歴史を治療に活かす」2009年2月号
家族ライフサイクルを活かす~臨床的問題を家族システムの発達課題と危機から捉えなおす

【要約】
家族ライフサイクルの各段階にはその段階に特有の発達課題があり、それに伴う発達的危機がある。これは平均的な家族が共通して経験するもので、ある程度は予測可能なものである。この危機は、適切に対処できない場合は特定のメンバーの問題行動につながったり、関係性が悪化する危険があるが、適切に対処できた場合は、関係性が親密になったり、家族として成長につながる可能性もある。
つまり、現場で出会う個人や家族の多くは十分に変化し成長することができず、困っているのであり、家族が発達的危機を乗り越え、次の段階に移行できるような変化を促進することが臨床家に求められる。
(表1参照)
《第一段階:結婚前の成人期 ―家からの巣立ちと家族の基盤つくり―》
この段階は、既に原家族から離れつつあるものの、まだ自分自身の新たな家族を形成するには至っていない移行期である。ここでの個人レベルの発達課題は、職業を選択してそれにコミットする(アイデンティティの確立)、そして経済的に自立すること(心理的自立を促す)が挙げられる。また個人の対人関係に関わる課題としては、同性・異性と親密な関係を築くことが挙げられている。親密とは、自分らしさを失うことなく、自分とは異なる個性をもった相手と心理的に近づくことができることである。また家族レベルの発達課題としては、源家族との関係での自己分化である。とりわけ親との関係において親密な関係を保ちながらも 分は自分であるという姿勢を保つことである。

《第二段階:新婚夫婦の時期 ―二つの異なる家族システムの結合―》
一般的に幸福なイメージを持ちやすい新婚期であるが、同居期間別の離婚率は、5年未満の夫婦が一番高い。現実に結婚生活が始まると、それまでの人生に身につけてきた、性格、価値 観、家族観などの違いに日々直面する。当人たちは自分が正しいと思い込んでおり深刻な葛藤に発展する可能性もある。こうした中、葛藤を乗り越えるのは、コミュニケーションと問題解決スキルが身についているかどうか?である。またなるべくお互いに満足できるような結論を出そうとするアサーティブな姿勢が重要である。

《第三段階:乳児期を育てる時期 ―幸せとストレスの狭間―》
子供の誕生は、多くの夫婦に至福の喜びをもたらすと同時に、心理的、肉体的、経済的なストレスをもたらす。家事と育児を二人でどう分担するか?仕事と家庭の両立、実家からの援助、子育ての方針など葛藤や衝突を繰り返しながら、徐々に解決していくと夫婦の絆は強いものになるが、うまくいかない場合は悪化する危険性も秘めている。また子どもの誕生は、祖父、祖母という役割が生まれ、子育てに取り組む夫婦の心理的サポートにであればいいが、過剰に介入する場合もある。

《第四段階:学童期の子どもを育てる時期 ―生活の広がりと境界の維持―》
子どもが小学校に通う学童期は、子どもの能力や個性に合わせた育て方が重要である。また親として家族と外の社会の間に適切な境界を築くという新たな役割が生じてきたと言えるかもしれない。親子の親密な関係は保ちながらも、夫婦連合が維持され、親世代と子ども世代との世代間境界も明確であることが望まれる。

《第五段階:思春期・青年期の子どもを育てる時期 ―健康な家族でも揺れる段階―》
様々な子どもの問題や親子の衝突が起こりやすくなり、この段階は家族ライフサイクルの中でも最も困難な段階である。子どもは第2次性徴や、他人の目に敏感になる、進路選択、職業選択など自分らしさとは何か?とアイデンティティを確立していかなくてはならない。中高年になった親は、肉体的な衰えを感じ、仕事でも重責を担い、自分の能力の限界に直面することもある。また老年期を迎える自分の親、パートナーの親の世話が現実的になってくるのもこの段階である。親子の関係でみると、親は子どもが大人になりつつあることを認め、子供の自立の試みを支えていかなければいけない面と、まだまだ情緒的には幼い部分があるために、傷つきや不安を受け止め、依存できる場を保証してやらなければいけない面があり、親として柔軟に関わることは容易ではない。さらに夫婦関係の問題もある。この段階で子どもに問題が生じたとき、父親がいかにそこに関与するか、夫婦として協力して補い合えるかもポイントになる。

《第六段階:子どもの巣立ちとそれに続く時期 ―岐路に立つ家族―》
この段階は子どもを中心に考えれば第一段階に相当する。子どもは進学や就職、結婚により巣立ちをしなければならないが、同時にそれは親が子離れしなければならないことを意味する。親の夫婦関係が良好であればそうした移行も乗り越えていけるが、それまで子どもを生き甲斐にしてきたような場合や、子どもがいることで夫婦間の葛藤を否認してきたような場合は、成人した子どもへの過干渉という問題にもつながる。また熟年離婚もこの時期に多い。抑うつには自尊心の低下が関係しているが、男性では退職の前後、女性では巣立ちの時期が問題になることが多い。

《第七段階:老年期の家族 ―さまざまな別れと人生の統合―》
老年期を迎え、自身やパートナーの老化に直面し、さまざまな喪失に対処していかなければならない段階である。それまでの人生を振り返りありのまま受け入れること、そして、死への準備をしていくことが課題になる。これらは家族との絆が保たれ、家族のみならずさまざまな社会的資源に恵まれていて初めて可能になる。

《家族ライフサイクルの世代間伝達》
臨床問題を家族ライフサイクルの観点から理解しようとする時、ケースによっては世代をさかのぼ り、発達課題がどのように前の世代から未解決なまま現在に持ち越されているのかを理解する必要があることがある。例)虐待の問題。親自身が思春期のときに 自分の親と葛藤を経験し、今の子どもとも同様の葛藤をしている。

《臨床家自身の家族ライフサイクル》
臨床家自身が家族ライフサイクルのどの段階にいるのか、それは患者の段階と一致しているのか否か。一致していないとすれば、すでに臨床家が経験した段階か、それとも未知の段階か、いずれの場合も、それが適切な理解と援助に結びつく場合もあれば、阻害する要因にもなりうる。例えば、臨床家自身が思春期の子どもと葛藤状態にあるとき、親の傷つきや苦しみを共感的に理解しやすい場面もあるが、反抗的な中学生の患者に、批判的になってしまうかもしれない。臨床家は、家族メンバーの誰に対して、どのような感情を抱いているのか、どのように理解しているのか、自分自身の家族ライフサイクルとどう関連しているのかを日頃から意識化しておく必要がある。

《おわりに》
家族ライフサイクルの視点は、患者の症状や問題の意味を、家族システムの発達課題と危機という角度から理解することを可能にする。ただ離婚や再婚の問題、未婚化・晩婚化、できちゃった婚も増えてきている。このように家族のありようも変化しており、家族ライフサイクルという枠組みに縛られてしまうと平均的なプロセスをたどっていない人や家族に病理のレッテルを貼ることになりかねない。家族ライフサイクルの枠組みを活用しながらも、それに捉われない柔軟さが必要であろう。

【開催日】
2010年11月17日(水)