Journal Club

– 文献名 –

　Jane C. Weeks, et al.Patients’ Expectations about Effects of Chemotherapy for Advanced Cancer
N Engl J Med 2012; 367:1616-1625

– この文献を選んだ背景 –
 
　栄町に赴任してから在宅で6名の患者さんをお看取りさせていただいた。そのうち癌で看取ったのは4人いらっしゃるが、御家族の反応としてまったく悔いなくお看取りができたと考えている家族や、民間療法を行った方が良かったのではないかと考えている家族、癌が見つかった段階でもっと治療を受けさせた方がよかったのではないかと考えている家族などそれぞれの思いがあった。
　私自身は医師でありもし自分や家族が進行がんと診断された場合にとるであろう行動はイメージできるが、それぞれの家族の反応を見て改めて同じステージの癌でも患者さんやご家族が考えることは個別性のあるものであることを実感した。
　そうしていたところ、このような文献を見つけたので読んでみることとした。

– 要約 –

　背景：転移性肺癌あるいは転移性大腸癌は、化学療法によって生存期間が数週間から数ヶ月延長し、症状が緩和される可能性がある。ただ、癌の治癒そのものが得られるわけではない。

　方法：癌治療転帰調査サーベイランスCancer Care Outcomes Research and Surveillance（CanCORS）研究（アメリカのプロスペクティブ観察コホート研究）の参加者で、癌診断後4ヶ月の時点で生存しており、新た に診断された転移性肺癌または転移性大腸癌に対して化学療法を受けた1193人を対象とした。
　化学療法によって治癒する可能性があるという期待をもっている患者の割合を同定し、この期待に関連する臨床的因子、社会的因子、医療制度因子を検証した。診療録の再検討だけでなく、専門の面接者によって患者情報を得た。

　結果：1193人（肺癌710人、大腸癌483人）が登録された。全体で、肺癌患者69%と大腸癌患者81%が、化学療法によって癌が治癒する可能性が全くない ことを理解しているという回答をしなかった。多変量ロジスティック回帰では、化学療法に関する誤った考えを報告するリスクは、大腸癌患者のほうが肺癌患者 よりも高く（OR1.75; 95% CI, 1.29 to 2.37）、非白人患者やヒスパニック系患者では非ヒスパニック系白人患者よりも高く（ヒスパニックOR2.82; 95% CI, 1.51 to 5.27; 黒人OR 2.93; 95% CI, 1.80 to 4.78）、医師とのコミュニケーションについてとても良好であると評価した患者では、あまり良好でないと評価した患者よりも高かった（OR for highest third vs. lowest third, 1.90; 95% CI, 1.33 to 2.72）。
　社会的教育水準、身体的機能状態、意思決定における患者の役割と、化学療法に関する過度の誤認との関連はなかった。

結論：
　 化学療法を不治の癌に対して受けている患者の多くは、化学療法によって癌が治癒する可能性は低いことを理解していない可能性がある。ゆえに十分な情報に基 づいて、自身の意向に沿った治療を決定する能力に欠けている可能性すらある。医師は患者の理解を深めることが可能であるが、ただしこれが患者満足度の低下 という代償を伴うおそれもある。

– 考察とディスカッション –

　今回の研究で進行がん患者が化学療法の限界に対して正しく認識していない可能性があることがわかった。しかし、治癒は期待できなくても予後の延長や症状緩和への期待はできることから進行がん患者の治療の選択としては有用である場合があるため、患者との決断の共有が非常に重要になると思われる。
　また、医師患者関係が良い方があまり良好でないと答えた群よりも化学療法に関する誤った報告をするリスクが高いことは非常に驚いた。医師患者関係が良好であるほど患者が楽観的になる傾向があるかもしれないし、医師もシビアな情報を提供しにくいと考えてしまうかもしれないと感じた。
　地域でケアを受けている患者に誤解が少なかったとの結果もあり、他職種と連携しながら患者のアプローチをするなど地域特有の距離感などが有用であるかもしれないと感じた。患者との関係性を維持しながら終末期の患者に対して適切な時期に効果的な終末期ケアを導入できるように努力する必要があると感じた。

開催日：平成25年8月14日

-　文献名　-
　Jeanne M. Farnan, MD et al: Online Medical Professionalism: Patient and Public Relationships: Policy Statement From the American College of Physicians and the Federation of State Medical Boards. Ann Intern Med. 2013;158(8):620-627.

-　この文献を選んだ背景　-
　最近世間のSNSなどの利用度が急激に増し、自分自身も時に利用することもある。
便利な反面、怖さもあるこのようなツールに対して米国から医師に対する指針が発表されたため、参考になればと思い紹介したい。

-　要約　-
　
【背景】
　Web上でのコミュニケーションツールのイノベーションはここ数年でめまぐるしい。一方で医師がどう使用するかということに対するポリシーやガイダンスはほとんどない。この文献はオンライン上での医療倫理とプロフェッショナリズムを考える上での枠組みを提案するものである。

【方法】
　この指針は米国内科学会American College of Physicians (ACP) と米国州医事評議会連合Federation of State Medical Boards (FSMB)によって作成されたものである。2011年5月~2012年10月に検討された。その後外部の査読などを加え作成されたものである。

【Positions】

① オンラインメディアを用いることは患者、医師にとって非常に教育的な利点をもたらしうる。しかし、倫理的な問題も生じうる。プロとしての、患者医師関係における信頼を維持するには関係性、信頼、プライバシー、そして人に対する尊敬の念を一貫して守ることが求められる。
　・facebookなどでの現在、もしくは過去の患者とのやり取りはすべきではない。

② プロフェッショナルとしての立場と個人としての立場に分ける境界が不鮮明となりがち。常に2つの立場を意識し、それぞれしっかりと振る舞うべきである。
・”pause-before-posting”　どう受け止められるか考えるように。
　・研修医、学生、他のスタッフらとの関係にまで言及。関係性があいまいになりうるので注意が必要。
　・ACPとFSMBはEメールでの患者とのやり取りは支持しない。

③ Eメールや他のコミュニケーションツールは、患者の同意を得た上で患者医師関係を構築するために医師としてのみ用いるべきである。患者ケアについてのやり取りはカルテに記載すべき。
　・関係性ができていない患者とのEメールのやり取りはすべきではない。
　・直接会って話をすることを補うに過ぎない。

④ 医師ランキングサイトや他の情報源などにおいて自分自身に対する利用可能な情報の正確性を定期的に評価するべきである。（self-auditing）

⑤ インターネット上のコミュニケーションは長きにわたり、時には永遠に残るものである。自分自身の医師人生において将来にわたり影響しうるものであることを認識すべきである。

【まとめ】
　今後もこのようなソーシャルメディアは変化していくであろう。今回の指針はスタートに過ぎず、今後も修正や時代への適応が必要である。医師にはそれらがどのような影響を持ちうるかを事前評価すべきであり、またそれらに対しての知識も持つ必要がある。

-　考察とディスカッション　-
　専門職ゆえ、我々が与える影響力は、想像していた以上に大きいと感じた。
　様々な職種や患者との関係性がぼやけたり、医師と個人の立場が不明瞭になったりと使い方を間違うと非常に怖いツールであることも再認識できた。
　ただし、関係性がしっかりとできている間柄であれば、うまく使うとケアの質向上にも寄与しうる側面もあるようだ。　また、家庭医は特に患者や家族との関係性が濃密になりやすく、さらには地域に住んでいるとプライバシーの境界の不鮮明さも増す。しっかりとした患者との関係性を構築し、その上での適正な使用をすべきと再認識した。それができないようであれば、無理に使うことなく、基本的に医師としてのみの使用に徹するという考え方もあるように思えた。

開催日：平成25年8月7日

– 文献名 –

Shi L, Starfield B. The effect of primary care physician supply and
income inequality on mortality among blacks and whites in US metropolitan
areas. Am J Public Health. 2001
Aug;91(8):1246-50.

– この文献を選んだ背景 –

　In terms of medical policies, how access to care
influence population health is a relevant issue. My clinical question is “primary
care physician improve population health ? “. I searched for the evidence and
picked this article out for today’s discussion.

– 要約 –

Objectives:

This study assessed whether income inequality and primary care physician supply have a different effect on mortality among Blacks compared with Whites.
 
Methods:
We conducted a multivariate ecologic analysis of 1990 data from 273 US metropolitan areas.
 
Results:
Both income inequality and primary care physician supply were significantly associated with White mortality (P < .01).After the inclusion of the socioeconomic status covariates, the effect of income inequality on Black mortality remained significant (P < .01), but the effect of primary care physician supply was no longer significant (P > .10), particularly in areas with high income inequality.
 
Conclusions.
Improvement in population health requires addressing
socioeconomic determinants of health, including income inequality and primary
care availability and access.

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– 考察とディスカッション –

　An econometric analysis has some weak points. First, omitted-variable bias is likely to occur because a dependent variable is influenced by numerous factors in social environment. Omitted-variable bias occurs when a model is created which incorrectly leaves out one or more important causal factors. Second, accurate regulations of confounding factors are usually difficult because of high complexity. But what is important is doing with the best knowledge available at the time. Policy should be done promptly and then checked whether it is effective or not. Social medicine needs a capability to evaluate policy which is ever adopted.　

開催日：平成25年7月17日

– 文献名 –
　John Brodersen, Volkert D Siersma. Long-Term
Psychosocial Consequences of False-Positive Screening Mammography. Ann Fam Med
2013;11:106-115.

– この文献を選んだ背景 –

　以前，Journal Clubで高齢者に対して便潜血検査を行うことは全体としてはharmが多いことを取り上げた．以来，スクリーニング検査についてはそのharmの面に注意を払うことが多くなった．そんな中で乳がん検診擬陽性者の長期的な心理社会的影響を取り扱った文献にであった．心理社会的影響をharmとして扱う研究を知らなかったので関心を持って読むことにした．

– 要約 –

【背景】
がんのスクリーニングプログラムは意図した成果が得られる可能性を秘めている一方で意図しなかった有害事象が発生することは避けられない．マンモグラフィーによる乳がん検診で最も頻度の高い有害事象は擬陽性の結果である．この擬陽性者の心理社会的影響を測定するためのこれまでの試みにはいくつかの限界があった．追跡期間が短いこと，測定法の妥当性や性能が不十分なものであること，妥当な比較対象（この場合乳がん患者）をおいていないことなどである．

【目的】
この研究の目的は乳がん検診において異常所見のなかったもの，擬陽性者，精査により乳がんが見つかったものの心理社会的影響を3年間にわたって優れた計測法で測定し比較することである．

【方法】
3年間の追跡期間を設定したコホート研究．1年かけて454名の乳がん検診の異常所見者を対象として採用した．1名の採用につき2名，同日に同じクリニックで乳がん検診を受診した無所見者2名を採用した（Figure 1）．これらの参加者に対して，the Consequences of Screening in Breast Cancer（COS-BC; 12の心理社会的影響を測定する妥当性が評価済みの質問紙）への記入を研究開始時，1か月後，6か月後，18か月後，36か月後の時点で依頼した．

【結果】
最終診断後6か月において擬陽性者の「自身の存在価値」や「心の静寂性」の変化は乳がん患者のそれと変わりがないことが分かった（それぞれΔ＝1.15; P=0.015，Δ=0.13: P=0.423）．がんではないことが証明された3年後であってもマンモグラフィーの擬陽性者は12項目すべての心理社会的影響のアウトカムおいて陰性者と比較して有意にネガティブな心理社会的影響を受けていることが示された（12項目全てのアウトカムについてΔ>0，12項目中4項目においてP <0.01）（Table 2）． 【結論】 マンモグラフィーによるスクリーニングによる擬陽性の結果には長期にわたる心理社会的な有害性がある．擬陽性の診断を受けた3年後の影響は陰性者のものと乳がん患者のものと間にある． - 考察とディスカッション - 　費用対効果に優れ，対象とする疾患による死亡率を減少させるエビデンスの存在する「スクリーニング」はその実施が正当化され，受診率を向上させるべく私たち保健・医療職はますとしての住民に対しては受診を推奨している．しかし，日常の診療においては費用や死亡率からみたスクリーニングの利点に盲目的に従うのではなく， harm，例えばスクリーニング検査による苦痛やfalse positiveにより生じる無駄な検査，苦痛，心理的影響などについても患者と情報を共有し個別に相談していくべきものでもある．そのことについてあらためて考えさせられる文献であった． ↓　クリックすると画像全体が表示されます。

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開催日：平成25年7月17日

―　Literature　―
　Paul K.J, et al. National Evidence on the Use of Shared Decision Making in Prostate-Specific Antigen Screening. Ann Fam Med July/August 2013 vol. 11 no. 4 306-314.


―　Context for selection　―
　In our fellowship and residency of family medicine, we teach shared decision making in the most important of component 3 in PCCM and evaluate it through video review. We know some evidence about the impact of shared decision making on many health indexes. But more evidences are needed in the world of family medicine to explain its importance to various disciplines of medicine. This article attracted me so much.

―　Summary　―
　PURPOSE Recent clinical practice guidelines on prostate cancer screening using the prostate-specific antigen (PSA) test (PSA screening) have recommended that clinicians practice shared decision making–a process involving clinician-patient discussion of the pros, cons, and uncertainties of screening. We undertook a study to determine the prevalence of shared decision making in both PSA screening and nonscreening, as well as patient characteristics associated with shared decision making.

METHODS A nationally representative sample of 3,427 men aged 50 to 74 years participating in the 2010 National Health Interview Survey responded to questions on the extent of shared decision making (past physician-patient discussion of advantages, disadvantages, and scientific uncertainty associated with PSA screening), PSA screening intensity (tests in past 5 years), and sociodemographic and health-related characteristics.

RESULTS Nearly two-thirds (64.3%) of men reported no past physician-patient discussion of advantages, disadvantages, or scientific uncertainty (no shared decision making); 27.8% reported discussion of 1 to 2 elements only (partial shared decision making); 8.0% reported discussion of all 3 elements (full shared decision making). Nearly one-half (44.2%) reported no PSA screening, 27.8% reported low-intensity (less-than-annual) screening, and 25.1% reported high-intensity (nearly annual) screening. Absence of shared decision making was more prevalent in men who were not screened; 88% (95% CI, 86.2%-90.1%) of nonscreened men reported no shared decision making compared with 39% (95% CI, 35.0%-43.3%) of men undergoing high-intensity screening. Extent of shared decision making was associated with black race, Hispanic ethnicity, higher education, health insurance, and physician recommendation. Screening intensity was associated with older age, higher education, usual source of medical care, and physician recommendation, as well as with partial vs. no or full shared decision making.

CONCLUSIONS Most US men report little shared decision making in PSA screening, and the lack of shared decision making is more prevalent in non-screened than in screened men. Screening intensity is greatest with partial shared decision making, and different elements of shared decision making are associated with distinct patient characteristics. Shared decision making needs to be improved in decisions for and against PSA screening.


―　Discussion　―
　This article told us some important insights about shared decision making. First of all, shared decision making promotes screening effectively. The second, full shared decision making is associated with both non-screening and screening probably based on patients’ preferences and expectation about preventive care. The third, the definition of shared decision making is not yet established, so, we can explore best definition of shared decision making in future study. 
　It is often stated that the importance of family medicine is comprehensiveness, continuity and community-oriented care. But we cannot dismiss the importance of PCCM, especially component 3 “Finding common ground”. Japanese people have been often said to obey doctors’ opinion without their preference. But this comment gradually mismatches the reality of our practice. They also have their opinion and their preference and acknowledge the role of shared decision making. Don’t you think so? At that time, we can explore the style and role of shared decision making in Japanese medical culture. I am really interested in this theme. Let’s create evidence!

開催日：平成25年7月17日

―　文献名　―
　Are journal clubs effective in supporting evidence-based decision making? A systematic review. BEME Guide No. 16.
J. Harris et al. Med Teach 2011;33(1):9-23

―　この文献を選んだ背景　―
　Since 2012, weekly lecture for residents have launched and I’ve performed interactive lecture and on-site practice of about EBM for three times. In the evaluation with questionnaire, I found that residents felt somewhat difficult to perform 5 step of EBM in their daily practice. Therefore, I would try to improve the educational method and strategy this year. For the first step, I search for the best evidence of teaching EBM, and found this paper.

―　要約　―
　Research background；A journal club (JC) is an interactive approach to making sense of evidence, which is commonly defined as ‘a group of individuals who meet regularly to discuss the clinical applicability of articles in current medical journals’ (Linzer 1987).
　Their popularity can be attributed to a number of perceived benefits -they help students and practitioners to keep up to date with health care literature, become more critical consumers of research evidence, and become better practitioners. Positive attitudes about JCs have changed little over the past 15 years.
　Although education research would support a JC approach, there is little direct evidence that JCs are actually effective in reaching their stated goals.
　Research Question；Is the JC effective in supporting EB decision making? Is it possible to determine which elements of a JC contribute to effectiveness?
　Search strategies；The search strategy was developed using Medline (Table 3) and adapted for the requirements of other databases. Bibliographies of relevant publications and review articles were scanned and relevant references were retrieved. No language restrictions were applied.
Inclusion/exclusion criteria：See Table2.
Findings：18 papers were included in the final review. Of those, 17 were for postgraduates and 1 was for both undergraduates and postgraduates. Since there was a wide range of heterogeneity of the JC intervention, authors judged it was difficult to perform meta-analysis.

(1)Main findings；The included studies reported improvements in reading behaviour (N= 5/11), increased confidence in critical appraisal (N=7/7), improved test scores on critical appraisal (N=5/7), and increased ability to use findings in clinical practice (N=5/7).
They concluded that they couldn’t judge JCs are effective in supporting EB decision making, because only seven studies attempted to measure this endpoint and they relied on self-report.

(2)Methodological weaknesses are below.
　1.The description of the interventions lacks attention to detail, preventing adequate replication. 
　2.There was a paucity of learner assessment and few validated tools were used for quantitative assessment.
　3.The large variation in JC design and delivery limits comparison.

(3)Identifying active ingredients;
Analysis of the various elements contained in JCs produced a cluster of elements that may contribute to the overall effect. These were termed active ingredients, and included mentoring, didactic support, use of structured review instruments, adhering to principles of adult learning, using multifaceted approaches to learning, and integrating learning with other academic and clinical activities.

(4)Implications for practice
Our review illustrates that JCs are used widely across different sectors of the healthcare and used in a variety of different ways. Active ingredients are found at each stage of the educational intervention (The author applied five elements model of educational intervention and describes the results of this review about each facet in Table 4).
For example, if a JC is being designed for residents, the content should be directly applicable to patient cases they find problematic, enabling application of evidence in a real-time setting; didactic support could be provided based on an educational needs assessment (e.g. for statistical support). Critical appraisal and discussion of clinical applicability could be facilitated by senior clinicians who are in supervisory positions, enabling the transfer of discussion into practice.

―　考察とディスカッション　―
　Now I plan on-line EBM WS for residents this year, this article has given me several hints. Although some of those are same as other educational sessions like adult learning and multifaceted approaches to teaching, others have some practical implication for me.
1. I would like to pay more attention on individual learners’ needs. I’ve already sent some questionnaire to know their knowledge and practice of EBM.
2. I would like to change the contents more relevant to their daily patient cases. I will discard the discussion based on the case scenario and start with gathering and evaluating their daily clinical questions from the first session.
3. Mentoring is important. I would try the hands on session of EBM STEP1 to 3. (This part was on-site activity last year.)
4. I would like to introduce more structured material for critical appraisal.
5.The support of ‘on-site’ educators is imperative. I ask for your support.
Do you manage journal clubs in your clinic? If you have, how do you manage it? Is there some implication for you?

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開催日：平成25年7月10日

―　文献名　―
　メディカルサポートコーチング 奥田弘美+木村智子 著　中央法規

―　この文献を選らんだ背景　―
　医療現場において、コミュニケーションは非常に重要であり、私たち家庭医の舞台でもそれは例外ではない。むしろ他の専門医に比べても外来に重きをおいている分、その比重はより重いと言っても過言ではない。私は自身のコミュニケーションスキル向上などのために数年前より商業ベースでコーチングを修練しており、すでに認定コーチ資格＆認定メディカルコーチ資格もとっているが、なかなか医療現場に適応できるスキルがまとまっている一冊がこれまでなかったと感じていた。今回手に取った書籍が非常に入門的でありつつも、医療現場に実行可能な中身が例示されつつまとまっている良書であると感じたため、スキルのまとめをしつつ、紹介する。

―　要約　―

　※本書は以下の構成となっている。（タイトルは中村で若干改変）
　第1章：メディカルサポートコーチング総論（対患者、対スタッフともに使える基本スキルを記載）
　第2章：セルフサポートコーチング（主にセルフケアの観点を記載）
　第3章：マネジメントコーチング（主に上司・部下間のコミュニケーションを記載）
　第4章：ホスピタリティコーチング（主に患者に使える、職種別のコミュニケーションを記載）

この中から、今回は第1章に記載されている、主に「対患者」に対するコーチングスキル手法をとりだして、列挙して紹介する（それ以外は本著を手に取ってみてください）。

1. 「モデリング」
　自身がロールモデルとする同職種をイメージし、「その人なら今の状況でどう行動するか」をイメージすること。こつは「貴方が理想のモデルに近づくために、今すぐ出来る小さな行動は何か？」という問いを立て続けること。

2. 「ゼロポジション」
　コーチングの「聴く」スキルの超基本の型。①先入観を持たない、②最後まで聴く、③口を挟まない、④非定型接続詞（でも、しかし、など）を使用しない、⑤沈黙を待つ、⑥聴き手に徹する、などから構成される。実際の医療機関ではこれを忠実に実行すると時間と集中力の観点から不可能のため、この基本形をもちながら応用スキルを併用していくこととなる。ここぞ！というシーンで力を発揮する姿勢。

3. 「ペーシング」
　相手と自分の共通点を多く作るスキル。人は自分と相手が「同じ」な点が多いほど安心感、親密感をいただく性質があることを利用します。①話し方を合わせる（スピード、大きさ、トーン、雰囲気など）、②言葉遣いや態度を合わせる（フランクな人にはフランクに･･･）、③動きを合わせる（相手が胸を押さえて痛むと話す時にはこちらも胸に手を当てて話しを進める）などから構成。

4. 「オウム返し（バックトラック）」
相手の言葉の語尾を繰り返す有名なスキル。効果は「貴方の気持ちを私は共感しながら受け止めていますよ」というメッセージを持つ。

5. 「あいづち　うなずき」
　「はい」という返事とうなずきのこと。効果は「貴方の話をもっと聞かせて」とおいうメッセージ。会話は拡大傾向に向かうため、外来を収束方向に向かわせる時には少しセーブが必要です。

6. 「Open or Close question」
　これも有名なスキルで、Closeが「はい」「いいえ」で応えられるもの、Openがそうでないもの。使い分けが大切。少し落とし穴なのが、「すごく緊張した人にいきなりOpenを浴びせると実に答えにくい」ということです。Closeのほうが緊張状態の人も答えやすいという長所があるので、初見で緊張状態の方には最初には答えやすいCloseをあびせて（例：今日は○○ということについての相談ですね？→　ハイ　など）、その後にOpenを行う（そして、問診後半はまたcloseへ）という絡め手を使うなどの応用があります。

7. 「過去型（否定型）質問 or 未来型（肯定型）質問」
　Openの応用編です。Whyや過去系を用いた質問、「～しなかったのは」などの否定語句が入る質問は相手に「責められている、非難されている」という意味を与えます。結果「すみません、～だったので･･･」という言い訳が多くなります。これでは行動変容も起こしづらいです。
　よって、同じ質問も可能な限りWhy以外の語句で、未来に向かうタイプの質問に切り替えることがこのスキルの本旨です。これはかなり意識しないと出来ないので、まずは自分へ問いかける練習から始めるとよいでしょう。
　例：「どうして運動できなかったのだろうか？」→「明日から少しでも運動できるためにはどうすればよいだろうか？」
　例：「なぜあんなミスをしたのだろうか？」→「少しでも挽回するために、明日から出来ることは何だろうか？」

8. 「塊をほぐす」
　相手の発言に「抽象的な語句（だいたい、そこそこ、微妙に、いつも　など）」が出てきた時にその言葉の塊を分解して具体化していくOpen question応用スキルです。貴方の「いつも」とあいての「いつも」は異なることがしばしばあり、そのギャップを埋めることで相手との気持ちの連帯感とその過程における相手の気づきを生むという効果があります。ほぐした塊は再度サマライズして相手に伝えるとさらに効果的です（これを「塊を再構成する」と呼びます）。

9. 「Iメッセージ（We メッセージ）」
　同じ内容でも主語を変えることで伝わり方が異なるというスキル。日常最も使用されるYouは「断定・評価・決めつけ」の意味が入り、誤解のリスクに注意が必要となります。
　Iメッセージは意図したメッセージが100％受け取られる安全な言い回しで、コーチングで重宝される手法です。一方、WeメッセージIメッセージの強化型で肯定の内容のみで使用するのが無難です。Weメッセージの否定内容のダメージは大きいためです。

10. 「承認する」
　褒めることに代表される「相手のよいところを認める」ということを相手に積極的に伝える姿勢のスキル。相手が頑張っていることなどを見つけたら、すかさずその要素を拾い上げて言葉に出して承認することで、相手の意欲、やる気を高める効果を得ます（行動変容を求める相手できわめて有効です）。

11. 「枕詞」
　相手にとって聴きたくない情報を伝えるときにワンクッションを入れるというスキル。「重要なことなのですが～」とか「私の意見としてですが～」などで相手の了承を得て相手に聴く準備をしてもらうことでショックを緩和する効果があるとされます。医療面接では特に重宝するスキルです。

12. 「一時停止」
　ゼロポジションの対局に位置する相手の会話を中断する「枕詞」の応用スキル。①相手が話すべきテーマから外れた時、②時間がないとき、などに発動します。「大変申し訳ないのですが～」などの枕詞を用います。割り込むタイミングは一文節が終了する切れ目に滑り込ませることです。

13. 「要望する」
　相手に「～してはどうですか」ということを伝えるスキル。コーチング的ポイントは2点。①は「枕詞」の使用（これは要望なのですが～）、②相手にあくまで選択権があることを伝えること、です。ただし医療現場ではどうしても受け入れてもらいたいタイプの要望もあるため、その場合は③受け入れてもらいたい旨を明確に伝える、となります。

14. 「まとめと同意」
　最後に要点要約して、相手から同意を得るスキル。「これからどう考えてどう行動するか」をまとめて、相手の同意を得るようにすることで、誤解防止などにもなります。

15. 「応用：コーチング的医療面接のための３ステップ」
　コーチングは一つの構造化されたコミュニケーション手法なのですが、外来でこれを実践するとなると、少し工夫が必要です。本書では３つのシンプルなステップで外来応用を試みようとしています。
　①マイゴールの設定：どの目標を目指すか？例：HbA1cを６台へ。
　②マイアクションプランの決定：どの段階にいる？何を準備する？例：今は８台。食事療法･･･
　③行動をサポートする：サポート体制の整備　例：定期外来構築、各種行動変容スキル･･･

―　考察とディスカッション　―
　これらのスキルは既に患者中心の臨床技法などを実践する際に、おのずと実践しているものも多いのではなかろうか。しかし、普段あまり意識していないスキルがあるのであれば、非常に使えるものとなっているため、ぜひ活用してみてもらいたいと感じている。皆様の中で日常の外来でこれらのスキル（もしくは他のコミュニケーションスキル）の声かけが奏功した事例などはありませんでしたか？

開催日：平成25年7月10日

－　文献名　－

　Mark H. Ebell, MD, MS, Jerold Lundgren, BS and Surasak Youngpairoj, MD, MPH. How long does a cough last? Comparing patients’ expectations with data from a systematic review of the literature. Annals of Family Medicine. 2013 Jan-Feb; 11(1):5-13.

－　この文献を選んだ背景　－

　風邪は治ったが咳がつづくので咳止めがほしいという患者に外来でよく遭遇するため、症状持続期間の正常範囲について適切な説明を行えるよう、この文献を選んだ。

－　要約　－
　
【目的】
　acute cough illness(ACI)に対する抗生剤乱用の原因のひとつに、ACIの自然経過と患者の予測との間の相違があるのではないか、と仮説を立て検証した。

【方法】
　ジョージア州在住の成人493人に対してランダムに電話調査を行い、彼らの予想するACIの持続期間について調べた。また、これまでに発表された文献からACIの持続期間を同定するために、観察研究およびランダム化比較研究のプラセボ群・無治療比較群のシステマティック・レビューを行った。この際、原因を特定できないACIで明らかな細菌感染がなく、1回以上の咳症状があり、フォローアップ期間が1週間以上である健常成人の研究を対象とした。
※電話調査について（補足）
　　・2年毎に行われるジョージア州の世論調査(?)の一部として行われた
　　・6つのシナリオからランダムに1つ選んで説明した上で、咳の持続時間を予測してもらい、抗生剤が有効だと思うか聞く。
　　　　「あなたは具合が悪く、主な症状は咳です。薬は飲んでいません。具合が悪くなってから、
　　　　　良くなって咳が出なくなるまでどのくらいかかると思いますか？」
　　　　■咳は3種類(黄色痰、緑色痰、乾性咳) / 発熱ある・なし
　　・ACIに対する抗生剤使用歴、喘息あるいは慢性肺疾患、その他の慢性疾患に罹患しているか

【結果】
　文献によると咳症状の平均持続期間は17.8日間であった。電話調査の回答の中央値は5-7日間、平均持続期間は7.2-9.3日間であった（シナリオによって異なる）。白人、女性、自己申告で喘息あるいは慢性肺疾患に罹患していると答えた人は、症状持続期間を長めに回答する傾向があった。抗生剤が常に有用だと回答した人の独立予測因子は、有色人種(OR = 1.82, 95% CI, 1.14-2.92)、大卒以下(OR = 2.08, 95% CI, 1.26-3.45)、ACIに対する抗生剤使用歴(OR = 2.20, 95% CI, 1.34-3.55)であった。

【結論】
　現段階で最良のエビデンスに基づいて、患者の予測するACIの持続期間と実際の経過にズレがあることがわかった。不適切な抗生剤使用を減らすためには、この相違をターゲットに取り組みを行っていく必要がある。

－　考察とディスカッション　－

　今回の研究の対象となった集団は、人種がちがうものの年齢層やセッティングなど現在働いているクリニックに比較的近いのではないかと感じた。患者のもつ風邪の期間に対する考え方も同じような印象をもった（たいてい1週間程経って治らないと受診する傾向にある。）私自身、風邪の治癒までの期間についてpost-infectious coughで長引くことはあるなと思いつつ、2-3週間咳が続く人には、抗生剤の処方こそしないが、結核や肺癌が心配になり、胸部Xpを撮ることがあった。ただ、この研究で咳症状のみを根拠にはしてはいけないと改めて反省した。
　また、家庭医療のコア・コンピテンシーであるPCCMにおいて、患者の持つillness expectationと臨床的事実の間のギャップを埋めるべく共通の理解基盤を構築していく過程があるが、そのバックグラウンドとして今回のようなmassな患者を対象としたillness expectationの調査は有用だと感じた。

　開催日：平成25年6月19日

　－　文献名　－
　Experienced Continuity of Care When Patients See Multiple Clinicians: A Qualitative Metasummary　Ann Fam Med May/June 2013 vol. 11 no. 3 262-271（http://www.annfammed.org/content/11/3/262.full）

　－　要約　－
PURPOSE 
Continuity of care among different clinicians refers to consistent and coherent care management and good measures are needed. We conducted a metasummary of qualitative studies of patients’ experience with care to identify measurable elements that recur over a variety of contexts and health conditions as the basis for a generic measure of management continuity.
METHODS 
From an initial list of 514 potential studies (1997-2007), 33 met our criteria of using qualitative methods and exploring patients’ experiences of health care from various clinicians over time. They were coded independently. Consensus meetings minimized conceptual overlap between codes.
RESULTS
For patients, continuity of care is experienced as security and confidence rather than seamlessness. Coordination and information transfer between professionals are assumed until proven otherwise. Care plans help clinician coordination but are rarely discerned as such by patients. Knowing what to expect and having contingency plans provides security. Information transfer includes information given to the patient, especially to support an active role in giving and receiving information, monitoring, and self-management. Having a single trusted clinician who helps navigate the system and sees the patient as a partner undergirds the experience of continuity between clinicians.
CONCLUSION
Some dimensions of continuity, such as coordination and communication among clinicians, are perceived and best assessed indirectly by patients through failures and gaps (discontinuity). Patients experience continuity directly through receiving information, having confidence and security on the care pathway, and having a relationship with a trusted clinician who anchors continuity.

　開催日：平成25年6月19日

－文献名－
About Your Family and Community. Robert B. Taylor. MEDICAL WISDOM AND DOCTORING. The Art of 21st Century Practice. Springer, 2010.p235-248

－要約－

The chapter began:
Your family can cause you more sadness than all the no-show, heart sink, and difficult patients you will encounter in lifetime. But there are two sides to the coin. Your family can also bring more joy than making a brilliant diagnosis, having a paper published in your favorite medical journal, or receiving a national award.・・・I will submit the thesis that this world is full of people and opportunities. Wise physicians pay keen attention to these factors of their life. Often-neglected life areas include full participation in marriage, family and community.

・Be a good life partner

・urture your closest relationships
　If there is one key success in life partnerships, it is the process of nurturing the relationship. This means finding ways to communicate effectively, cultivating common interests, and -most of all- spending time together.
　・・・but the physician faces some formidable challenges in the quest for a successful intimate relationships 
　　*prolonged work hours, leading to fatigue, diminished family time
　　*smoldering hints of personal burnout, the result of heavy clinical obligations 
  　And so on・・・

・Take good care of your family
　・・・as you age, your family -especially your grandchildren – is your reward for being a good spouse an parent, and for taking good care of your family. Do what needs to be done now to earn this rewards later.

・Seek the right balance between work and family

・When home with family, be a person, not “the doctor” ☆☆☆

・Establish early habits of finding family time
　I suggest you that you put “family time” on your schedule. After all we physicians tend to be both compulsive and time-oriented. ・・・Try not to be distracted by phone calls or your Blackberry.　
・Spend time with your children
　We physician can provide our families with more than our share of materials advantages, but gifts, tennis clubs, and private school tuition cannot substitute for spending time with them.

・Help your children learn to appreciate the value of hard work and independent thinking
　・・・book titled The adventures of Dr.Huckleberry・・・I tell you this book, because I believe that this rural doctor, writing of his life, provides good insight honest labor and innovation.

・Teach your children to be charitable

・Consider involving your family -spouse and children‐in your work
　・・・I often needed to make a trip to the hospital to the hospital on Saturday or Sunday morning to see my patients. Sometimes I took daughters along・・・Today, almost four decades later, my daughter fondly recall those times with their dad.
　In that small town practice, my wife worked in the office and children often helped with cleaning rooms and stocked supplies. 

・You will inevitably be involved in the case of your own family members

・Live in the community where your patients live☆☆☆
　・・・Yet today, physicians and their patients often live in very different neighborhoods,・・・
　Often, this separation is purposeful on the physicians part,・・・
　I believe that physician’s life in richer and the quality of healthcare enhanced if doctor and 
　patients in the same community.・・・

・Serve your community
　・・・the physician is one of the most educated person in town.・・・With this educational endowment come obligations. ・・・
　While joining in activities with members of your community, it is perfectly Okay to have some of these persons as friends. Actually, I urge you to cultivate some friends outside of medicine, ・・・
　Getting to know a few of these people as friends can only enrich your life. 

・Wise words about your family and community
　　* Introduce 9 wise remarks about doctor’s family and community.
  　”When the family fails, there’s the community: when the community fails, there’s a family ”

開催日：平成25年6月12日