Journal Club

【文献】
Warren Rubenstein：Medical Teaching in Ambulatory Care 2nd Ed：P66-72, 2003

【要約】
TEACHING STRATEGIES
・患者：ケースディスカッション、ケースレビュー、直接観察
・カルテ：カルテレビュー、カルテを素にした再想起、標準化されたカルテcheck（今回はここ）
・教育技術：ロールプレイ・シュミレーション、短く教訓的なプレゼン

カルテを利用したもの
カルテレビュー
１説明：
　カルテごとに病歴、所見、検査、治療の記載について順に見て、必要なときに議論をする。
　同時に読みやすさ、フォーマット、長さ、徹底具合も見ることが出来る。
２適応：
　外来を一人でこなせるが、外来後にはレビューが求められる程度の学習者に適応がある。
学生や初期のレジデントの場合では内容をカルテの書き方にのみ集中するほうが良い。
３利点：
　指導医のcheckによるケアの安全性の確保
　書かれたカルテの質を保証する
　言葉だけの報告に依存し難い
　事例を議論や教育の資源とすることができる
　カルテの書き方や電子カルテの使い方の指導が可能となる
４限界：
　研修医のカルテ記載の質と量に依存する
　問診や身体診察のスキルは評価できない
５手間：
　通常業務への妨げは最小限
　患者を診終わってからの時間を設定
６例示：省略
７コツ：
　教育的好機を常に意識しておく
　この方法を利用するということは診療カルテを重視しているというメッセージを発している
　質の保証のための大切なツールになる

カルテを素にした再想起
１説明：
　１対１の教育セッションであり、少なくとも30分は必要となる。
　いくつかの患者のカルテを学習者に選んでもらい、ランダムに二つほど選ぶ。
　カルテを一冊選んで渡し、段階を追った形式で患者を思い起こしレビューするよう依頼する。
　カルテは、何が起こったか詳細に思い出すためだけでなく、その外来中にどのような思考状態だったのかという想起も刺激する。以下のように聞いてみる。
　「この時点でどう考えていましたか？」「なぜこれらの質問をしたのですか？」
「どうしてそう決めたのですか？」「なぜそこで止まったのですか？」
「他に考えていたことは？」「この時点でのもっともらしい診断は？」
「このオプションを選んだのはなぜ？」
これらを診察(病歴、診察、鑑別診断、重症度、疫学、アクションプラン、検査の選択、治療)のそれぞれの段階で行い、次の段階に行く前に思考過程を問うことを続ける。想起を支援し続けることが必要で、責めてはいけない。
２適応：
　学習者の臨床的な根拠と意思決定プロセスを理解し、改善するための評価や支援に利用できる。
　特にマネージメント不足、一歩遅れてしまう、安定した意思決定が出来ないように見えるなどの患者のケアに困難を抱えた学習者には有用である。
３利点：
　意思決定プロセスをレビューするための強力な教育方略となる。
　カルテそのもので「実際に何が起きたのか？」を詳細に知るための手がかりとなる　
４限界：
　時間が必要
　通常のカルテレビューとは異なった特別な時間を必要とする
　(記憶の問題で)診療後48時間以内には行ったほうが良い
　学習者に不安を与える得る方略なので、指導医-学習者の信頼関係が必要とされる
５手間：
　通常の患者ケアのcheck以外の余計な時間が必要なる
　時間は通常診療もしくは個人の時間が消費される
６例示：
　ここ二日で診た印象的な患者さんを4例選んでもらう。そこから2例選ぶ。学習者の仮説を評価しながら、次回は仮説意外での短い議論となるための準備をする。
７コツ：
　偶然のバイアスが入るが、2週間に一回以上は行わないようにする
　問題のある学習者のみならず、高いレベルの学習者にも意思決定プロセスを教えるため利用される時にはビデオレビューと並行して開催することができる

標準化されたカルテcheck
１説明：
　カルテレビューを完成させるもう一つの方法。
　自分のペースで行うカルテのオーディットで15-30分あれば可能である。
　事前に後日開催することを説明し、checkリストの基準を作って、カルテのどこをcheckするのかを案内しておく。十分で包括的な病歴聴取が出来ているのかの有効で信頼性のある方法となる。
　そのために自分の診療所で良質なcheckリストをつくる事は良いプロジェクトとなるし、カルテレビューの際に、どんな情報を重視しているのかを伝える方法となる。
２適応：
　通常業務内に顔のあわす機会が少ない場合の教育方法
　余分な時間に学習者がいなくても、学習者の仕事ぶりをレビューすることができる
３利点：
　指導医のcheckによるケアの安全性の確保
　書かれたカルテの質を保証するものとなる
　時間を選ばない
　Checkリストは、教育者が行うべき特定のcheckの備忘録として機能する
　記載された情報によって、学習者のケアのマネージメントやカルテの記載を支援してくれる
　学年のすすんだシニアレジデントに対して、自律して働いた後で評価をすることを可能にする
　直接観察よりは時間が短くてすむ、しかし教えるべき修正点の情報を集める必要がある
４限界：
　教育者による精密な吟味と、レビューの結果をまとめて伝える機会で、カルテレビューよりは時間がかかる。
　学習者のカルテ量に依存する
　問診や身体診察のスキルは評価できない
５手間：
　Checkリストの考慮と準備の時間、実際のレビューの時間が必要となる。
６例示：省略
７コツ：
　もととなるCheckリストを事前に渡しておく。
　不意な評価ではなく、計画された学習経験とする。

【日付】
２０１０年７月２１日（水）

【文献】
Initial treatment of depression in adults。UpToDate ONLINE18.1

【要約】
総論　
抗うつ薬の試験の文献を評価するときには、Publication biasを考慮しなければならない。(政府または独立したスポンサーがわずかで、製薬会社と出所不明が多い。)

薬の選択　
・ほとんどのシステマティックレビューにおいて結論づけられていることには、臨床的にもQOLにおいても、治療コストについても、特定の抗うつ薬のなかで、どれを特別選ぶべきかということはない。
・何の薬を使うかということよりも、患者が受け入れられる薬を使って治療することと、症状を寛解させるのに十分な容量を使用するということのほうが、重要である。
・SSRIｓがプライマリケアではしばしば第一選択として使われている理由としては、副作用が少なく、過量投与でも、危険が少ない点である。

the American College of Physicians (ACP)からの2008年臨床診療ガイドラインでは、以下の12の第二世代抗うつ薬から治療を開始することを強く勧めている。

ブプロピオンbupropion（NDRI;ウェルブトリン） 国内未
シタロプラムcitalopram（SSRI；セレクサ）　国内未
デュロキセチンduloxetine（SNRI；新☆サインバルタカプセル）
＊一日一回投与のセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬
エシタロプラムescitalopram（SSRI；レクサプロ）　国内未
フルオキセチン fluoxetine（SSRI；プロザック）　国内未
フルボキサミンfluvoxamine(SSRI；デプロメール、ルボックス)
ミルタザピン mirtazapine （NaSSa；新☆レメロン、リフレックス）
＊ノルアドレナリン・セロトニン作動性抗うつ薬
ネファゾドンnefazodone（SNRI；サーゾーン）　国内未
パロキセチンparoxetine（SSRI；パキシル）
セルトラリン sertraline（SSRI；ジェイゾロフト）
トラゾドンtrazodone（SARI；デジレル，レスリン）
ヴェンラファキシン venlafaxine（SNRI；エフェクサー）　国内未
☆ネファゾドンnefazodone（SNRI；サーゾーン）には肝細胞毒性あり

・過去に受け入れの良い薬で治療に成功した患者は、うつ病が再発した際には、同じ薬を再開すべきである。
・薬の選択の際には、臨床医の使いやすさ（慣れ具合）、価格、好みと副作用を考慮すべきである。

副作用
・第二世代を評価した203の試験のシステマティックレビューではmirtazapine and paroxetineが他の第二世代抗うつ薬に比べて、体重増加がおこりやすい。
・ うつ病自体が、糖尿病を進展させるリスク要因である。65歳以上の1000人を10年追跡した前向き研究では、うつ病の人は、抗うつ薬による治療に関わら ず、うつ病を持たない人に比べて2倍以上糖尿病に罹患する率が高かった。(hazard ratio 2.3, 95% CI 1.3-4.1)　
・ ケースコントロール試験において、うつがあり、糖尿病がないおよそ166,000人の患者のうち、抗うつ薬の中等量～高用量の長期間（2年以上）の使用 が、顕著に糖尿病のリスク増に関係した。(incidence rate ratio 1.8, 95% CI 1.4-2.5)
糖尿病のリスク 増加の見積もりは、amitriptyline (incidence rate ratio: 1.43, 1.03-1.98), fluvoxamine (incidence rate ratio: 4.91, 1.05-23.03), paroxetine (incidence rate ratio: 1.33, 1.02-1.73), and venlafaxine (incidence rate ratio: 2.03, 1.18-3.48)
・他の副作用については一般的な内容であったので割愛。

用量
・少量から開始することで、抗うつ薬の副作用を最小限にすることができる。
・一週間ごとに最大量まで漸増する。
・薬はたいてい朝に内服する。内服後、8時間から12時間は穏やかな興奮作用があり、眠りを阻害する可能性がある。
・SSRIは、寛解を達成するためには典型量より高用量を必要とする。
・三環形抗うつ薬は、より少量でも高容量と同程度に効果があるようす。

フォローアップ
・治療開始から治療に反応するまでの時間は2週間から6週間と考えられている。
・ある試験では治療開始から２週間以内の早い反応は、治療の安定した効果と寛解の継続を予測させる。
・２週間過ぎても反応がない場合、薬の量を増量しなければならない。
・最大量で８～１０週間経過しても反応がない場合は、異なる抗うつ薬（同じまたは異なったクラスの）を試すか、精神科に紹介しなければならない。
・部分的な反応の場合は、bupropion（国内未） or buspirone（国内未）を追加するか、患者が薬の追加を好まなければ、他のSSRI、SNRIに換える。
治療期間
・抗うつ薬は一般的に、最初のうつのエピソード後、最短でも６－９ヶ月内服しなければならない。
・患者による薬の中断は多い。
・再発も多い。特に3回以上繰り返している例は薬の継続が望ましい。

精神科へ紹介するケース
・ファーストラインの薬を患者が受け入れられない、または効果がない場合
・思考障害を伴った重症なうつか、自殺衝動がある場合
・薬品中毒や精神依存、薬物乱用を伴っている場合
・患者が認知行動療法を強く望んでいる場合

【日付】
２０１０年７月１４日（水）

【文献】
Vinidh Paleri, et. al: Evaluation of oral ulceration in primary care. BMJ 2010, 340: 1234-1238.
BMJ “Clinical review” seriesより

【要約】
このレビューの目的
口腔潰瘍の鑑別の全体像、悪性と非悪性疾患の鑑別を容易にする評価法の提供

口腔潰瘍の原因
（１）急性，非腫瘍性の口腔潰瘍
外傷（とがった歯牙、入れ歯、頬粘膜を噛む）
軽度のアフタ性潰瘍（疼痛を伴う癒合しない１cm未満の円形の潰瘍。灰白色をベースとし周囲に発赤を伴う。多くの患者において原因は不明。典型的には１０日以内に治癒するが再発を繰り返したり、持続する場合もある）
薬剤（NSAIDs、降圧薬、ﾋﾞｽﾌｫｽﾌｫﾈｰﾄ、ﾆｺﾗﾝｼﾞﾙ、化学療法）
感染（ヘルペス関連がほとんど、HIV、梅毒、結核、Actinomycosis）
（２）慢性，非腫瘍性の口腔潰瘍
外傷、重度のアフタ性潰瘍、扁平苔癬、薬剤、慢性的な感染
（３）腫瘍性の口腔潰瘍

どんな所見が悪性を疑わせるか？～Box3
（１）悪性疾患の可能性を上げる所見
・３週間以上改善しない痛みを伴わない潰瘍　・硬結を伴い、潰瘍の周囲に炎症所見のない潰瘍
・辺縁がロールし、肥厚している潰瘍　・タバコ、アルコール　・年齢（５０歳以上）
・男性　・前癌病変の存在　・口腔潰瘍の病歴が過去ない　・局所に潰瘍を発症しやすい要因が存在しない
・潰瘍を発症しやすい全身の要因がない　・口腔の扁平上皮癌の病歴
（２）悪性疾患の可能性を下げる所見
・そのたびに治癒する再発性の潰瘍　・同時に発症する複数の潰瘍　・群発する潰瘍　
・全身疾患とくに膠原病に関連して発症した潰瘍　・水疱形成　・疼痛と出血を伴う歯肉に関連したもの
・局所に明らかな要因のあるもの

口腔潰瘍の患者へのアプローチ

詳細な病歴が重要（急性？再発を繰り返す？慢性？最近の歯科治療？タバコやアルコール、薬剤？併存する疾患の有無）。
身体所見：　口唇、頬粘膜、口腔底、歯牙、歯肉、硬口蓋、舌、臼後三角部。潰瘍の分布や広がり、局所所見、潰瘍に関連する所見（とがった歯牙、入れ歯など）、口腔外の所見（特にリンパ節腫脹）

専門医への紹介の前に家庭医のできること
対症療法、口腔潰瘍の素地になりやすい状態（鉄、ビタミンB12、葉酸欠乏）の改善、タバコ・アルコール問題への取り組み
悪性疾患の可能性がない、低い場合もつらい症状がなかなか改善しない場合は紹介を。

口腔潰瘍はスクリーニングするべきか？
スクリーニング法は視診が適切。
現時点ではGeneral Populationに対して実施することを推奨するエビデンスは不十分。
リスクの高い人たちが受診したついでに、実施するのがcost effectiveであろう。

【開催日】
２０１０年７月１４日

【文献名】
待ち時間革命　前田 泉 著　日本評論社　2010．

【要約】
詳細
医療のoutcome：臨床効果 + 患者満足度

患者さんの総合満足度：影響が多い順に ①＞②＞③
①医師に対する満足度
②症状改善や不安・悩みの軽減
③受付・看護師・待ち時間

待ち時間＝医師の診療時間×待ち患者数　(待ち時間はゼロにはならない, 患者さんもゼロは望んでいない)

対策
患者の待ち時間に対する不満＝実際の体験－待ち時間期待値

・実際の体験：実際の待ち時間
　→改善の方針：待ち時間の短縮…短時間で満足度upのコミュニケーション, 時間予約制(ハイブリッド)
　　　　　　　　待ち時間の活用…問診表(受診理由や解釈モデル), コメディカルによる問診や指導

・待ち時間期待値：診療所…予約あり 20分, 予約なし 38分
　→改善の方針：期待時間のコントロール…事前の待ち時間予告, 待合での状況報告・声かけ

【開催日】
２０１０年７月７日

【文献名】
A Clinical Index to Define Risk of Asthma in Young Children with Recurrent Wheezing, Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 1403-1406, 2000.

【要約】
方法
1246名の幼児とその家族を対象としたThe Tuscon Children’s Respiratory Studyと呼ばれる長期の前向き研究におけるデータを利用した。
親の喘息の既往及び2、3、6、8、11、13歳それぞれの時点での子供の呼吸および健康状態を親に質問紙で確認している。
2、 3歳の時点での喘鳴の有無とその程度(とても稀～ほぼ毎日までの5段階)で確認し、いずれかの時点で喘鳴が聞かれたら”early wheezer”とし、程度のスケール3以上で喘鳴があれば”early frequent wheezer”とした。また、6、8、11、13歳の時点で、医師によって一度でも喘息と診断されたかあるいは診断されなくても3回以上の喘鳴があれば “active asthma”とした。

Majorクライテリア：
　１．医師により診断された両親いずれかの喘息の病歴
　２．医師により(2、3歳の時点で)診断されたアトピー性皮膚炎
Minorクライテリア：
　１．医師により(2、3歳時点で)診断されたアレルギー性鼻炎
　２．(2、3歳の時点での)上気道感染と関係しない喘鳴
　３．(平均10カ月の時点での)４％以上の好酸球増多　　　　　　　　　　　　　　（以上Table１)

厳密なAPIとしてはearly frequent wheezerであって、Majorクライテリアの1/2を満たすか、Minorクライテリアの2/3を満たす場合を陽性とした。
緩いAPIとしてはearly wheezerであって、同様にMajor1/2、Minor2/3を満たすものを陽性とした。

結果
緩いAPI陽性の場合は、陰性の場合にくらべて6、8、11、13歳の時点で2.6-5.5倍active asthmaになりやすく、厳密なAPI陽性の場合は、陰性の場合に比べて同様に4.3-9.8倍active asthmaになりやすい(Table５)。
厳 密な基準では特異度(＝active asthmaを呈さない就学児がAPI陰性である割合)は6、8、11、13歳どの時点でも96％以上と高く、6、8、11、13歳のうち少なくともどれ か一つの時点でactive asthmaとなる陽性的中率(＝API陽性の幼児が就学期にactive asthmaを持つ割合)は76％である(Table6)。
陰性的中率（＝API陰性の幼児が就学時にactive asthmaを持たない割合）についても厳密な基準あるいは緩い基準ともに84％以上と高い。

【開催日】
２０１０年７月７日

【文献名】
｢介護者と家族の心のケア―介護家族カウンセリングの理論と実践｣　渡辺俊之著　金剛出版　2005年

【要約】
※注　この著者は精神科医で精神分析をベースにする流派である。本全体の要約は内容が多岐にわたり困難であり、家庭医療外来のセッティングで役立ちそうな情報を私のほうで抜粋して要約とさせて頂く。

第Ⅰ部「家族が介護を抱えるとき」
第１章　介護者の心理
・ 介護の動機付けは、要介護者への強い愛着と依存、投影性同一視（自分が本来体験したい喜びを相手に体験してもらって満足する）自己愛を満足させたい（相手 を思うようにコントロールしたい無意識）といった願望、世間体を気にする気持ち、罪悪感、償い、また純粋な愛他主義（自己犠牲をして他人のために尽くす） と幅があり、これらに介護者の人柄が影響する。そして動機付けを理解することは介護者の心理の理解の最初の鍵となる。（Ｐ15~25）
・配偶者同士の介護の場合、夫は妻に対して無意識的に母親のイメージを投影し、妻は夫に対して子供のイメージを投影することが多い。嫁が介護する場合は、家族内に無意識的な序列付けができている場合がある。（Ｐ３０）
・依存する人の理由は、①元々の性格特性②退行からの回復の遅れ③依存心に潜んだ攻撃感情④病手的な自己愛。依存しない人は、①性格特性②基本的信頼感の欠如による依存への恐怖③人間関係が苦手。（35
・ 介護は『喪失との出会い』である。親の心身の機能が低下していくのをみて生活するのは悲しい体験である。介護のために自分の時間、空間、社会的役割を失 う。介護ストレスがたまると、負担感や身体疲労が生じてくる。介護者の不安は①要介護者の将来に関する不安②介護行為そのものに対する不安③取り残されて いく不安。（Ｐ４５）　

第２章　介護のストレス
・身体疲労。排泄の介護が苦痛。介護者の動機づけと要介護者のニーズの不一致。要介護者と介護者関係にもともと問題がある。認知症など要介護者側の要因が強く、良好な関係が築けないとき。介護者と介護者でない家族メンバーとの関係から生じる。（Ｐ５８）
・ストレスへの反応①攻撃適応：外部にむかって不満を発散させる②逃避適応：現実をさける。一人の時間をもつ。③防衛適応：抑圧・知性化・退行・身体化。（Ｐ６２）

第３章　介護が提供してくれる肯定的感情
・介護によって自己評価が高まるためには、要介護者や他の家族メンバーから肯定的フィードバックが必要である。
自己評価や自尊感情が高い人は、自分だけでなく他人に配慮できるようになる。その中で、ケアとは『他人の成長を願う心理である』（Ｐ７０）

第４章　さまざまな介護家族
・ 高齢者の介護家族を援助するポイントは、高齢者の家族内での役割を把握することである。障害者の場合。障害者に対する家族の考え、を把握することが重要で ある。認知症の場合、負担のかかる問題行動や精神症状を取り除いてあげることが重要である。慢性疾患をもつ子どもの家族は、ライフサイクルを念頭において 情報を提供する。精神障害者の場合、家族内にある障害者のイメージを共有する。ターミナルケアにおいて、家族が自分自身の死を受容していないと適切な介護 ができない。（Ｐ９０）

第Ⅱ部　介護家族カウンセリングの基礎と実践
第5章　介護家族を理解するための家族療法の理論
第6章　介護家族カウンセリングとは
・介護者個人の心理問題（個人システム）、介護家族の構造と機能（家族システム）、家族と地域専門職の連携（地域システム）を扱い、介入が一番効果的なシステムを選択することである。（Ｐ１１６）

第7章　介護者への精神療法
・ 人の心には理解できないことも、共感できないこともたくさんある。何か言葉をかけるよりも、黙ってそばに座って、何もできない自分の無力感を感じ、じっと 介護者の無力を感じてあげることのほうが、共感的だと思う。援助者の心構えとして、介護者が自分なりに努力してきた生活を尊重することである。
そして彼らの努力に敬意や尊敬を払う気持ちが大切である。（Ｐ１１８）　
・把握すべきこと①介護者の介護能力で、これは知識と技術からなる。加齢、病気、障害についての知識。介護保険制度についての知識。介護そのもの（食事、排せつ、清潔への対応）の知識。技術。
・負担感への対応：介護における潜在的なストレッサーの発見。それをどのストレス反応（上記）を使えば負担感軽減に役立つか。（Ｐ１２７）
・悲哀への対応：怒りや攻撃衝動が支配的になる抗議の段階、落胆が襲ってくる絶望の段階、心から断念しあきらめる再建の段階の、どの段階にいるか？そして投げられた感情に対する自分自身の感情の処理が重要。（Ｐ１３4）
・ 援助者は介護者が自分に何を投影して、何を求めているかを理解し、その背景にどのような転移が生じているか心得ておくと、介護者にかかわりやすくなるだろ う。援助者は時に自分の語ることで介護者に対して、援助者の現実的な側面を伝え、安心感を伝えることも大切である。（Ｐ１３５）
・逆転移を形成する背景には①援助者になった動機づけ②援助者がおかれている現状や立場③介護者にむけて生じる援助者の転移④介護者が援助者に向けた転移に対する反応。（Ｐ１４0）
・介護者のセルフケア能力を高める：①ストレスマネージメント②家族内コミュニケーションの促進（お互い何も言わなくてもわかりあっているという神話を捨てる）③外部とのコミュニケーションとの促進（本音を打ちあける人をもつ。介護者に仲間はいるか？）（Ｐ１４８）

第8章　介護者への家族療法
・ジェノグラムの作成：介護の歴史を聞きながら、共有する。家族に病人や障害者はいなかったか？
当時はだれが介護していたか？「家いえ」の在り方の違いが介護に関した葛藤の根本にあることは案外多い。またジェノグラムに現在の家族の健康状態、介護や看病をサポートしてくれる家族以外の人を書き込む　（Ｐ１５４）
・介護家族の評価：基礎データ。年齢、職業、健康状態、習慣、日常生活、経済状況、住環境。地域との関係。（Ｐ１５６）
・家族構造の評価：コミュニケーションの評価。送信と受信はできているか。その伝達手段は。家族メンバーの家族内・外の役割。介護に関係した役割関係。
・以上から、「目標が設定される」その家族の介護能力と価値を合わせた目標設定が大事。要介護者と介護者の幸せとは何であろうか？（Ｐ１６４）
・ 介入方法①教育的アプローチ：介護者における身体と精神両面の健康管理を第一と考え、そのためにどんな知識を提供すればよいか再考する。家族に対して病気 や障害の知識についてもう一度確認する作業②否定的感情の緩和：第三者の関与じたい、これに寄与する。家族とのラポール形成が重要③家族のコミュニケー ションの改善：家族会議での座り方、視線を合わせているか、など非言語的な観察も大事。
言語的コミュニケーションと非言語的コミュニケーションの矛盾をみつけたら、その会話の受け手に体験を聞いてみる。（Ｐ１６０）

第9章　介護家族を支える地域サポートネットワーク
第10章　介護家族カウンセリングとコラボレーションの事例

【開催日時】
２０１０年６月３０日

【文献名】
（１）　Patients with suspected rheumatoid arthritis should be referred early to rheumatology. BMJ 2008;336:215, doi: 10.1136/bmj.39381.597454.AE, (Published 26 January 2008)
（２）　レジデントノート（2010年4月号 vol.12-No1、2010年5月号 vol.12-No3）

【要約】

The clinical problem
　関節リウマチは成人の1％に存在し、進行性の関節障害をきたす。
　 DMARDsによる治療は関節障害や長期的な機能に対して明確に有効であることが示されており、近年、可能な限り早期のDMARDsによる治療が言われて いる。ガイドラインでも症状出現から6週間以内の診断、12週間以内のDMARDsによる治療開始することが推奨されている。
　しかし、実際の臨床では50％程度の患者しかその期間に治療開始となっていない。

Evidence for change
＜早期治療の利点＞　
　 ある12のメタ分析（6つのRCT、6つのコホート研究）では、DMARDsの治療の遅れと早期リウマチ患者（2年以内）のレントゲン所見の進行性に関連 性をみとめた。　早期リウマチ患者に対し、早期治療群とそれ以上治療まで時間のかかった対照群（平均9カ月の治療の遅れ）では、その3年後には早期治療群 は治療まで時間のかかった対照群よりも33％進行が抑制されていた。　また、あるメタ分析（14のRCT）では、最もDMARDsに反応性が高いのは症状 出現から1年以内の患者であると示された。
＜どれくらいまでの期間が早期か＞
　症状出現後12週が免疫組織学的に区別されるため、その期 間までがDMARDS開始期間として推奨される。　DMARDsによる治療を開始したあるコホート研究では、3カ月以内に治療を開始した群20症例と12 カ月以内に治療を開始した群20症例では、3か月以内に治療を開始した群の方が3年間の追跡で著明に臨床症状、レントゲン所見で効果があった。これらの発 見はとても期待できる結果であったが、今後しっかりとした大規模RCTが望まれる。

Barriers to change
　リウマチ 患者のうち、3か月以内にリウマチ専門医を受診する割合は約半分であり、関節リウマチの明確な診断クライテリアがないため、早期診断はすべての医者にとっ てチャレンジングなものである。多くの患者の関節痛が間欠痛であったり、他方ではNSAIDSによってマスクされている。しかし、近年抗CCP抗体などの ように多くの臨床症状が出現する前に有効な検査が開発されている。

Hou should we change our practice?
炎症性関節疾患が疑われたり、緊急でリウマチ専門医への紹介が考えられる患者においては、炎症性関節疾患があるかどうかを明確にしなければならない。これは、リウマチ因子やレントゲン写真でしばしば正常の場合があるため、これらの結果を待たずに行われるべきである。

関節リウマチの診断（2009 ACR/EULAR共同提案）

【開催日】
２０１０年６月２３日（水）

【文献名】
　石飛幸三：　「平穏死」のすすめ　口から食べられなくなったらどうしますか　講談社，2010．

【要約】
　 90歳の認知症患者で、一般に誤嚥を防ぐために胃瘻の手術を勧めるが、本人は意思表示できず、家族も迷う。しかし、迷った挙句に「しなければいけないの では…」と胃瘻を選択。すると、そこからは毎日計算されたカロリーの栄養補給が行われるようになる。長年にわたり人生の苦難を乗り越えてきたのに、さらに 経管栄養を受け続けなければならない。しゃべれず、寝返りを打つことすらできない方は、どんな思いでいるのか。
　胃瘻を造設すると、時に内容物が逆流して誤嚥性肺炎となり、膀胱機能の衰えからたびたび尿路感染も起こしやすくなる。いったいなんのための栄養補給なのか。
　医師の責任は生かすことばかりでなく、どのように死を迎えさせるかにもある。
　例えば栄養補給。90歳を過ぎても点滴で1日当たり1,000kcalが投与されるが、しばしば食道への逆流が見られる。老いた体が死を迎える準備をしているため、栄養を必要としなくなってきている。元気な人ならば「今日は食べたくない」と言える。
　5年前に勤務し始めたころは、胃瘻や経鼻胃管の栄養補給が必要な人に、1日に平均1,000kcal，1,400mLの水分を入れていたが、今思えば多すぎ。そのせいで、肺炎の発生率が高かったと思う。量を減らしてからは、肺炎による死亡は3分の1程度に減少。
　 104歳の女性では、心不全を疑ったので2年前に1,200kcal/1,400mLだった1日の経管栄養を800kcal/1,000mLに減らした。 家族は「別の病院で最低1,000kcalは必要と聞いた。少なすぎる」と言ったが、減らしたままにし、それでもあえぐ気配があり、さらに600kcal まで落とした。すると心不全の徴候がおさまり、笑顔が見られた。
　女性は2か月後に経管栄養注入後に嘔吐し，呼吸困難で病院搬送され，亡くなった。
　 一般の人に対する医療は、看取りが必要な高齢者に当てはまらない。これまでの経験から、寝たきり高齢者には提唱されているエネルギー量よりはるかに少なく ても大丈夫ではないかと思うようになった。96歳で身長146cm，体重36kgの女性には通常計算で810kcalが必要とされるが、誤嚥を繰り返すた め600kcalに減らしても、元気な状態が1年以上続いている。
　認知症患者に対する胃瘻造設はその有用性をむしろ否定する論文も出ている。
　老衰のために限界が来て、徐々に食が細くなって、ついに眠って静かに最後を迎えようとしているのを、どうして揺り起こして、無理矢理食べなさいと口を開けさせることができるのか。もう寿命が来た。静かに眠らせてあげよう。これが自然というもの。これが平穏死。

【開催日】
２０１０年６月２３日（水）

【文献名】
John Saults, Jenifer Lochner: Interpersonal Continuity of Care and Care Outcomes: A critical Review. Annals of Family Medicine: 159-166, 2005.

【この文献を選んだ背景】
家庭医療関連の執筆のために「継続性」で文献検索して見つけ、これはMustの文献だと思ったから。

【要約】
目的
個人間のケアの継続性（１人の医師との継続性）と診療のアウトカムとコストとの関連について調べる。

方法
MEDLINE を使用して表題または副題に「ケアの継続性」で検索。2424の論文を抽出し医学に限ったり英文論文のみなどの除外規定で379となり、そこから全文読め る142本から継続性の定義や測定を行っている41本をreviewした。内ケアのコストについて調べた20本もreviewした。
Reviewは独立した二人の医師で行い、アウトカムと医療費についてそれぞれ5つのcheck項目を設定し0点-2点で評価し、その合計点で論文一覧についてのエビデンスシートを作成し分析した。
分析の中で「入院率」はアウトカムとコストの両方を測定する特有のアウトカムとして設けられると発見した。一方で「予約患者の未受診」「救急外来の受診」「頻回の受診」はコストを測定するものの、アウトカムの質を測定していないとみなした。

結果
ケアの継続性と診療のアウトカムとの関連（Table1）
・40の研究の41本の論文が評価された。介入試験7、コホート研究14、比較研究17、症例対症研究2。
・その中では81項目の診療のアウトカムが報告された。
・51のアウトカムは著しい改善との関連を認め、扁桃摘出の紹介基準と産婦人科医との併診でHRTを受けた2つの研究では寧ろアウトカムが低下するという結果であった。28のアウトカムが著しい関連がない、もしくはmixed associationであった。
・ケアの継続性とアウトカムとの関連を多く認めたものは、予防医療の提供(12の研究で22のアウトカム)・入院率(9の11)・医師患者関係の質(5の5)、慢性疾患管理の指標(4の8)、産科ケア(4の16)であった。
・ また、継続性を測定する方法は10通りあった。主なものは患者のサーベイ(10の研究)、usual provider continuity：UPC(6)、Index provider index(5),continuity of care index：COC(5)などであった。
・介入研究ではいずれも継続性を提供できる診療所と継続性のない診療所に割り付けた研究であったが、継続性の測定方法の信頼性が低く、そのエビデンスの質は危ういものであった。

ケアの継続性とケアのコストとの関連（Table2）
・20の研究の22本の論文が評価された。何れも医療費の低下との関連を認めていた。
・内訳は、介入試験5、比較研究3、症例対症研究2、コホート10であった。
・ケアの総医療費を調べたもの、メディケアの総医療費を調べたものはそれぞれ一つだけで、その他の研究では別の変数となっていた。入院率(10の研究)、受診回数(4)、救急外来受診(4)、予約したが受診しなかった率(4)、検査の使用(4)。
・20の研究で継続性が8通りの方法で測定されていたが、3つの研究では継続性そのものの測定がなく、4つの介入試験のうちの3つでは、継続性の有り無しの診療所に割り付けられたにも関わらず、その継続性の測定が行われていなかった。
・一つの研究では、継続性が増すほど、「処方箋の発行」と「専門科への紹介」の増加に著しく関連していた。

結論
・継続性はいくつかのアウトカムの改善と関連していた。
・特に、予防医療の提供のアウトカムと入院率の低下とは関連を認めていた。
・継続性と慢性疾患管理のアウトカム質との関連ははっきりしなかった。
・継続性の研究は、継続性をどのように定義し測定するかという不一致の限界がありながら、継続して行われているが、近年の研究ではコンセンサスが出来つつある。

【考察とディスカッション】
・「継続性」は家庭医療のコアプリンシプルでありながら、先人達がその定義や測定に苦労しながら研究していたことに共感を覚えた。
・また5年前にこの様な論文が出ていることで「継続性」は古典のような概念ではなく、今でも十分にHotなテーマでずっと研究が続いているテーマであることを知ることができた。
・入院率という測定しやすいアウトカム、している・していないで測定する予防医学の提供で継続性との関連が出やすく、これは家庭医の強みとして強調できる点だと感じた。
・関連でなく因果を調べるための介入研究で、継続性の測定がなく論文のエビデンスが低めてしまったことが残念であった。
・今後は言及のあった慢性疾患の管理でよりよりアウトカムが集積されるほうが健康政策や専門医志向と言われている国民性に対しては影響力を持つと感じたが、指摘の限界をどう乗り越えるかが今後の世代の宿題となった。
・インデックスなどの測定可能な指標を作って研究することは非常に重要である。先行研究として取り上げられることになる。

【担当者】
松井善典（更別村国保診療所）

【開催日】
２０１０年６月１６日

【文献】
F Gerald R. Fowkes, Jacqueline F. Price Marlene C. W. Stewart at el: Aspirin for　Prevention　of　Cardiovascular　Events　in　a　General　Population　Screened 　for　a　Low　Ankle　Brachial　Index.　JAMA; 303 841-848, 2010.

【要約】

結論
　無症候性のABI低下患者におけるアスピリンは血管イベントを減少させない。

論文のPECO
P：
50-75歳で心血管疾患を持っていない男女28980人にABIを行い、0.90以下だった3350人をトライアルへ。
E：
アスピリン100mg
C：
プラセボ
O：
Primary；　　　 初回の致死的・非致死的心血管イベント、脳卒中、血管再灌流の治療
Secondary；　①上記のPrimary＋狭心症＋間欠性跛行＋TIA　②総死亡

妥当な文献か？二重盲検のRCTでITT分析されている。追跡期間の中央値は8.2年

メリット・デメリットの程度は？
Primary、Secondary共に、介入群と比較郡にて有意差を認めなかった。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Hazard Ratio　　　　RRR　　　　　NNT
Primary endpoint　　　　　　1.03(0.84-1.27)　　　　 -0.3％　　　　-333
Secondary endpoint
　①全ての血管イベント　　　1.00(0.85-1.17)　　　　　0.1％　　　　 840
　②総死亡　　　　　　　　　　 0.95(0.77-1.16)　　　　　0.6％　　　　 169

Adverse eventとしては、Major hemorrhage(脳出血、SAH、消化管出血、その他)が介入群の方がHR 1.71(0.99-2.71)で多かった。
NNHは125

【開催日】
２０１０年６月１６日