年: 2010年

【文献】
Wilson S C: Use of beta blockers in heart failure due to systolic dysfunction. UpToDate ONLINE18.1, 2009.

【要約】
●　収縮不全による心不全の患者にβブロッカーを使用する場合には、特にカルベジロール、酒石酸メトプロロール、ビソプロロールがHFによる入院を減らし、生存率を改善するエビデンスが出ている。
●　βブロッカーの使用はある特定の患者；虚血性と非虚血性のいづれの心筋炎、安定したⅣ度の心不全、女性、黒人、糖尿病のある患者、高齢者にも有用であるというエビデンスがある。
● 　最近、または以前に心不全があり、LVEF＜40の患者には、βブロッカーによる治療が推奨される。(Grade 1A)　臨床医はrandomized trialsで有用性（全ての原因における死亡率を減らすことを含む）が証明されているβブロッカー（カルベジロール、酒石酸メトプロロール、ビソプロ ロール）を選択するべきである。
●　治療を開始する前に、患者には浮腫がないか、あっても軽度の状態でなければならない。βブロッカーの治療は、退院する前の安定した患者に使用すべきである。
●　βブロッカーの治療はACE阻害薬やARB、アルドステロン拮抗薬と併用することにより、ますます有効性が増す。
●　一般的にはβブロッカーが導入される前に、ACE阻害薬が先に導入されている。βブロッカーが先に導入されている文献は限られている。
●　治療はごく少量から始め、目的の量までもしくは症状に限界がくるまで（心不全症状の悪化、症候性の低血圧、50回/分以下の徐脈）、決まった期間で倍量にしていかなければならない。(2週もしくは3週毎など)開始量と目標量は以下のとおり。
●　カルベジロール（アーチスト）では開始量3.125mg２x、目標量が25～50mg２x（最大量は体重85kg以上の人が適応)
●　酒石酸メトプロロール（セロケン、ロプレソール）は開始量12.5mg１xまたは25mg１xで、目標量は200mg/日
●　ビソプロロール（メインテート）は開始量1.25mg１x、目標量が5～10mg１x
●　治療目標量に到達するために全ての努力を行わなければならない。しかし、最良ではないにしても、低用量でも利益があるようなので、高用量が使えない場合でも投与されるべきである

【開催日】
２０１０年５月２６日

【文献】
Roger C, Paul S: Will This Patient Develop Persistent Disabling Low Back Pain? JAMA; 303(13) 129501302, 2010. (Rational Clinical Examination)

【要約】
（この文献の目的）
　腰痛が長引いてこじれやすい患者を予想できるここのリスクファクターの有用性とリスク予想ツールをシステマティックにレビューすること。

（データソース）
MEDLINE，ＥＭＢＡＳＥ。
（文献のInclusion Criteria）
発症して８週以内の腰痛患者をProspectiveに経過を追い、長引いてこじれてしまう腰痛の予測因子をlikelihood ratios（LRｓ）を計算できる形で評価しているもの。

（結果）
20の文献、10842人の患者が今回のsystematic reviewに含まれた。
＜検査前確率＞
過去のプライマリ・ケアセッティングにおけるリサーチでは急性の腰痛の
休職や失業保険に対する検査前確率：　11%（3～6か月後），11%（1年後）
長引く疼痛や生活機能低下，複合アウトカムに対する検査前確率：　26%（3～6か月後），21%（1年後）
＜個々のリスク因子＞
①人口統計的な因子（年齢、性、教育レベル、喫煙、体重）はそれぞれLRは１前後であり有用とは言えない。
②職業関連の因子
初診時にすでに失業保険を受け取っている患者では１年後のLRは1.4。
初診時に仕事に対する満足の低い患者では１年後のLRは1.5。
身体的にハードな仕事の患者では１年後のLRは1.4。
③健康状態
全体的な健康度の低い患者ではLR 1.6（3～6か月後），1.8（1年後）
精神疾患を持つ患者ではLR 1.9（3～6か月後），2.2（1年後）
過去の腰痛のエピソードではLRは1前後であり、有用ではない。
④診察所見
初診時の強い痛み　LR1.7（3～6か月後），1.3（1年後）
初診時の生活機能低下　LR1.4（3～6か月後），2.1（1年後）
不適切な対処行動（痛みに対する不安を避けるような行動パターン）　LR2.2（3～6か月後），2.5（1年後）
初診時神経根の症状　3～6か月後，1年後ともにLRは1.4
Nonorganic sign（身体的な痛みとは思えない身体所見）が認められる患者　LR2.5（3～6か月後），3.0（1年後）
＜リスク予想ツール＞
いくつかの文献は独自にリスク予測ツールを提案していたが、利用を推奨するほどの十分なエビデンスは得られなかった。

（限界）
それぞれの文献がそれぞれにリスク因子を定義し、「こじれた腰痛」とういものを定義していること。
LRを計算できない多くの研究が解析から除かれていること
腰痛の真の原因については言及していないため、そのうちのいずれかが「長引く、こじれた腰痛」と関連している可能性があること。（実際には痛みの原因を特定することは難しいため非現実的な話ではある）
解析法がそれぞれの文献でずれがある。

【開催日】
２０１０年５月２６日

【文献】
　Little S, Ypinazar V, et al: Early practical experience and the social responsiveness of clinical education: systematic review.　BMJ, Aug 2005; 331: 387 – 391

【要約】
＜目的＞
　地域での早期臨床体験(医学部1-2年生)がいかに医学教育に影響を及ぼすかを知る。また、そのエビデンスのレベルや限界を認識する。
＜デザイン＞
　1992-2001の10年間に報告された論文(経験的な研究全てが対象。各論文のデザインや方法は問わない)のエビデンスレベルと重要性をランク付けしたsystematic review。

＜結果＞
　早期臨床体験は、医療の行き届かない住民のために働くプライマリ・ケア医を募ることを目的としたため、地域でなされることが多かった。
　そのためこの体験は、プライマリ・ケアのレジデントを増加させた。
　また、自己認識と病人に対する共感的態度を育み、自信を持たせ、動機付けをし、満足感を与え、職業人としての自覚を促した。
　人間関係のスキルを伸ばすことにより、臨床実習の際のストレスを減らした。
　そして、自分の職業が果たす役割や責任、そしてヘルスケアシステムや住民の健康ニーズを学びやすくした。
　生物医学的・行動学的・社会科学的をより関連付け学びやすくした。
　教官や患者を動機付け、カリキュラムを良いものにした。
　ある国々では、低学年の学生が予防的なヘルスケア活動を住民に対し行っていた。
＜結論＞
　早期臨床体験は医学生の学びを促し、彼らの学びや将来の仕事に対する適切な態度を育み、医学教育カリキュラムを社会ニーズに向けさせた。
　この利点は介入研究のエビデンスとしては得られそうにないが、それでもより多くの医学校が導入するだろう。

【開催日】
　２０１０年５月１９日

【文献】
　S.-J. Park and others: Duration of Dual Antiplatelet Therapy after Implantation of Drug-Eluting Stents. N Engl J Med 2010; 362:1374-82.　

【要約】
＜背景＞
　薬剤溶出性ステントを留置した患者に対して、抗血小板2剤併用療法を12か月を越えて行った場合の潜在的な利益とリスクは明らかでない。
＜方法＞
　Patient：　薬剤溶出性ステントを留置した虚血性心疾患の既往のある患者。
　Exposure：　アスピリンに加えてクロピドグレルを併用投与する群。
　Comparison：　アスピリンを単独投与する群。
　Outcome：　心筋梗塞または心臓が原因の死亡に差があるか？
　 この研究はREAL-LATEとZEST-LATEというランダム多施設の二つの試験にエントリーされた患者を融合したもの。治療に関してはオープンラベ ルだが、データ集積と解析はブラインド化している。ITT解析にて、2剤併用群で99.4％、アスピリン単独群で99.3％がフォローされている。

＜結果＞
　追跡期間の中央値19.2カ月。2年後の主要転帰の累積リスクは2剤併用群で1.8%、アスピリン単独群で1.2%だった。(ハザード比1.65、95%CI0.80-3.36、P0.17)　
　心筋梗塞、脳卒中、ステント血栓症、結構再建術の再施行の必要性、重大な出血、全死因死亡の各リスクには両群間で有意差は認められなかった。
　 しかし2剤併用群ではアスピリン投与群と比べ心筋梗塞・脳卒中・全死因死亡の複合リスク(ハザード比1.73、95%CI0.99-3.00、 P0.051)と、心筋梗塞・脳卒中・心臓が原因の死亡の複合リスク(ハザード比1.84、95%CI0.99-3.45、P=0.006)について、有 意でないものの上昇がみられた。
＜結論＞
　薬剤性ステントを留置した患者に抗血小板2剤併用療法を12か月を超えて行っても、アスピリン単独療法を行った場合と比べて、心筋梗塞・心臓が原因の死亡の発生率の低下に有意な有効性は認められなかった。
　これらの結果については、より長期の追跡を行う大規模な無作為化試験にて、確認あるいは反証する必要がある。

【開催日】
　２０１０年５月１９日

【文献】
Holmes TH, Rahe RH: The Social Readjustment Rating Scale.　Journal of Psychosomatic Reseach,Vol.11,P213-218,1967

【要約】
＜背景＞
病 いillnessの発症は「life stress」「emotional stress」「object loss」など呼ばれ、新たに生活を適応させることを強いるものであるという先行研究がある。ただ今までインタビューや質問表が使われてきており統一した ものがなかった。今後の研究のためにもライフイベントの重要性を測定する量的ものさしを定義するのがこの論文の目的である。

＜方法＞
Table1の質問票をTable2ようなベースラインの394人に行った。
質問票に入る前に
（Ａ）社会的な再適応readjustmentは適応までの量と期間が関係しています。イベントの望む望まないにかかわらず、適応するまでの大変さと必要な期間によって、readjustmentは測定されます。
（Ｂ）Valueの記載にはあなたのすべての経験を元にして下さい。つまり極端なケースに偏らずあなたの平均的な適応readjustmentを教えてください。
（Ｃ）具体的な方法は、結婚を500として、その適応に必要なエネルギーより多いか少ないかでValueに記載してください。

＜結果＞

Table3参照。
各イベントの平均値を10で割り、上から並び変えたものである。
Table2より各グループで比較して相関係数はWhite対Negro以外は0.9以上と高い数値を示す。
Kendallの一致係数（※１参照）0.477は一致度はいまいち。
上位7位をあげると、配偶者の死100、離婚73、別居65、拘留63、ちかしい家族の死63、自分の怪我や病気53、結婚50であった。

＜Discussion＞
歴 史的にはAdolph Meyerのlife chartに挙げられている重大イベントと似たような結果であった。また最近ではHarold G.Wolff研究室の結果から、このようなストレスフルなライフイベントが、多くの疾患の重要な原因因子となっていることが分かっている。Table1 に挙げられたイベントリストも、この研究所の研究結果より導き出されたものである。ライフイベントには2パターンあり、個人が自分のライフスタイルへの適 応する問題と、個人が環境への適応に巻き込まれる問題である。大体は普遍的なイベントだが、そうでない場合もあり、大きな影響をもつ。家族構成、結婚、職 業、経済面、住居、職場内やグループ内の人間関係、教育、宗教、余暇活動、健康である。各イベントへの反応は、適応することだけでなく、その後も生活をし ていく上で必要な変化である。
この重要度の評価は、身体レベルの観察から推測されるだろう。（イベントの長さ、重症っぽさ、目の輝き、イベントの数など）また今回のリストもその推測に役立つ。ただこのリストに見合わない重要度をもつ集団もあるだろう。

【開催日】
２０１０年５月１２日（水）

【文献】
特集　その患者指導、大丈夫？．日経メディカル4月号：p84,2010

【要約】
　夜間頻尿が主訴の患者の中に、1日2L以上の水分を摂取している人が少なくない。
　「脳梗塞や心筋梗塞予防に水分をいっぱい取るように」と医師からアドバイスされている。
　しかし、
（１） 大量に水分を摂取しても、脳梗塞や心筋梗塞予防になるというエビデンスはない（文献1）。
　高齢者において、脱水予防のために十分な水分摂取が必要なのは、介護を必要とする人や認知症などで喉の渇きが自覚できないような、脱水のリスクの高い人が対象。
（２） 夜間排尿の回数が多いほど転倒の危険性が高いことや、死亡率が高くなることが報告されている（文献２，３）。
　高齢者は膀胱に尿をためられる量が減るため、夜間1回トイレに起きる程度は仕方がないが、2回以上起きるケースは明らかに水分の取りすぎで、いいことはない。
　適切な水分摂取量は、まず、1日の尿量を計測してもらい、尿量の合計が「体重(kg)×20～30mL」程度になるように水分摂取量を調節するとよい。

文献１）
水分を多く摂取することで,脳梗塞や心筋梗塞を予防できるか?　システマティックレビュー．岡村菊夫ら，日本老年医学会雑誌(0300-9173)42巻5号 Page557-563(2005.09)．
文献２）
Usefulness of nocturia as a mortality risk factor for coronary heart disease among persons born in 1920 or 1921.　Bursztyn M, Jacob J, Stessman J,　Am J Cardiol. 2006 Nov 15;98(10):1311-5. Epub 2006 Sep 26.
文献３）
Mortality in the elderly in relation to nocturnal micturition. Asplund, R, BJU international 84, 297-301, 1999.

【開催日】
２０１０年５月１２日（水）

【文献】
Recent developments in secondary prevention and cardiac rehabilitation after acute myocardial infarction. BMJ Mar 2004; 328: 693 – 697; doi:10.1136/bmj.328.7441.693

【要約】
心筋梗塞後の患者では、（１）抗血小板薬、（２）ACE阻害薬、（３）スタチン、（４）βブロッカー　のルーチンの使用が大規模臨床試験にて推奨されている。
（１）抗血小板薬
・ 最近のある無作為試験において、アスピリン低用量（75-150mg/日）の使用は二次予防に有効であることが示された。500-1500mg/日の高用量使用はより有効というわけではなく、副作用である胃腸障害をきたす。
・ Clopidogrel 75mg/日はアスピリンアレルギーや胃腸障害のある患者の代替療法として有効であるが、高価である。
・ Clopidogrelをアスピリンに9ヶ月追加する治療は急性冠症候群の患者においてさらに心血管イベントを下げるが、出血のリスクが増加するためルーチンで用いるべきでない。
（２）ACE阻害薬
・ 心筋梗塞後のACE阻害薬使用は、心機能低下症状のある患者や左室機能障害をきたしている患者に推奨されているが、最近の2つの無作為試験では全ての患者において突然死や心血管イベントを優位に減らしたという結果であった。
（３）スタチン
・ スタチンは、心筋梗塞後の患者において心血管イベントや突然死のリスクを減少させる。これは女性や65歳以上の患者に適応となるが、ある無作為試験では性別、年齢、治療前のコレステロール値に無関係という結果であった。
（４）βブロッカー
・ βブロッカーは死亡率、心筋梗塞再発率を減少させる。2つの研究ではβブロッカーを使用することによって心機能を維持されることが確認されている。
・ 最近のある大規模なシステマティックレビューでは、うつ病のリスクを著明に増やすわけではなく、倦怠感や性機能障害のリスクを軽度上昇させるにとどまった。
・ コクランレビューでは軽症から中等度の呼吸器疾患をもつ患者において、短期間の治療の間は呼吸器状態を悪化させないと結論づけており、喘息やCOPD患者 におけるβブロッカーの禁忌について疑問がでてきている。そして、心不全や高血圧、不整脈の患者においてβブロッカーを使用する利点は欠点よりも大きいと 結論づけた。
・ ある研究では喘息やCOPDをもつ心筋梗塞後の患者において、βブロッカーを使用している患者では40%の死亡率の減少が報告され、心不全の患者や80歳以上の患者で有益であることが示された。
・ 最近のある研究では、重度の末梢動脈疾患をもつ患者にβブロッカーを使用すべきであるが、重度ではない末梢動脈疾患においてはあまり有効ではないと示している。
組織的ケア
・　最近の研究では、心血管疾患の二次予防において組織的ケアが有効であるという結果がでている。プライマリケアと病院の良いコミュニケーション、多面的な業務が一般的に成功するテーマである。
・　診療所での看護師による心筋梗塞の二次予防も予後の改善を認める可能性がある。
心臓リハビリテーション
・　心臓リハビリテーションの目的は、患者の機能を適切なものにすることと生活の質を上げること、心血管イベントの再発を防ぐことである。
・　包括的なリハビリテーションプログラムには、運動トレーニング、行動変容、精神的サポートが含まれる。
・　最近のコクランレビューでは、心臓リハビリテーションを行った場合に致死率において27%の減少を認めた（オッズ比0.73）。
心理社会的介入
（１）禁煙
・ 　冠動脈疾患を持つ患者が禁煙した場合、心血管イベントの再発を50%減少されるという研究がなされているが、禁煙する利点のでるタイミングやリスク減少 の割合は、現在議論されているところである。最近のシステマティックレビューでは、冠血管疾患を持つ患者が禁煙した場合、致死率を0.64に減少させた。
・　禁煙は、冠血管因子を持つ全ての患者において最優先事項である。プライマリケア医にとって、生活習慣の改善、とくに禁煙を成功させることは挑戦である。
（２）　心理学的プログラム
・　心筋梗塞後、うつ病は一般に生じやすい。大うつ病は15-20%の患者で生じ、大うつ病にならなくとも同様のうつ症状をきたすことも多い。
・　心筋梗塞後のうつ病や社会的サポートの欠如は致死率を上昇させるが、その正確なメカニズムは知られていない。
・　最近の研究において冠血管疾患を持つ患者に対して認知行動療法や抗うつ薬を使用したが、29ヶ月後のfollow upにおいても心筋梗塞の２次予防に対して有意な改善を認めなかった。

【開催日】
２０１０年４月２８日（水）

【文献】
Gotoh F, et al.: Cilostazol stroke prevention study: a placebo-cintrolled double-blind trial for secondary prevention of cerebral infarction J Stroke Cerebrovasc Dis. 9 (4): 147-57, 2000.

【要約】
（この研究の目的）
本研究の目的は、多施設、無作為、プラセボ比較対照、二重盲検臨床試験を用いて、脳梗塞の再発におけるシロスタゾールの効果を検証することである。
（この文献のPECO）
P：脳梗塞発症後1～6か月以内の患者
E：シロスタゾール100mg1日2回投与
C：プラセボ
O：脳梗塞の再発を予防できるか？
（方法）
期間は1992年4月～1996年3月において脳梗塞発症後1～6ヶ月の患者を対象とした。
シロスタゾール100mg 1日2回投与群とプラセボ投与群に、無作為に割り付けた。
Primary endpointは脳梗塞の再発。最終的に、1095人の患者が登録。うち1052人が残り、シロスタゾール投与群526人、プラセボ投与群526人に割り振られた。
Base lineに有意な違いはなかった。脳梗塞の種類では、シロスタゾール投与群／プラセボ投与群で、ラクナ梗塞が75.0％／73.8％と最も多い割合を占め た。内服期間は632.2±467.7日／695.1±456.3日であった。最終的にプロトコール通り投薬を受けた続けた患者は、シロスタゾール投与群 で250人（追跡率250/544=46％）、プラセボ投与群では279人（追跡率279/548＝50.9％）であった。
（結果）
（evaluable population評価可能な集団）1052人の中で121人が血管イベントを生じた。
非致死的なものは48人／69人、致死的なものは0人／4人であった。
シロスタゾール投与群でも脳出血のリスクを上昇させなかった。
脳 梗塞が再発（Primary endpoint）した患者は、シロスタゾール投与群では30人／889.6人年で（3.37％／年）あった。一方プラセボ群では57人／986.0人年 （5.78％／年）であり、RRR41.7% [CI],9.2% to 62.5%（P=.0150）、NNT41.5であった。
また、1067人のITT解析でもRRR42.3% [CI],10.3% to 62.9%（P=.0127）であった。
さ らに、subgroup解析で脳梗塞のタイプ別におけるラクナ梗塞の発生はシロスタゾール投与群で20人／673.8人年（2.97％／年）、プラセボ投 与群で39人／743.4人年（5.25％／年）であり、RRR43.4%[CI],3.0% to 67.0%（P=.0373）、NNT43.9であった。

【開催日】
２０１０年４月２１日（水）

【文献】

Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older.

N Engl J Med 2008;358:18 1887-98




【要約】

（この論文の背景）

●高血圧の自然経過と主な治療の根拠

・疫学的調査にて、115/75を超えると、増加とともに脳卒中の発症は増加。

●80歳以上の患者において、血圧を下げすぎてはいけない、という議論を以下に示す。

・高血圧のリスク自体が小さい；血圧上昇と脳卒中の相関は、高齢になればなるほど、弱くなる。

・高血圧の治療のリスクが示唆されている。

・80歳以上の高齢者の疫学調査；血圧と死亡率が逆相関。

・後ろ向き追跡調査
80歳以上の高血圧患者(80％が降圧薬内服中)において sBP140以下の場合に、生存期間が短いことが示唆。

・80歳以上における高血圧治療のメタ分析
1999年のランセットでのメタ分析[1]　7つのRCTから。脳梗塞や心血管イベントは減少したが、総死亡は有意でないものの増加、二重盲検のRCT5つに限定すると有意な増加となった。

（論文のPECO）

P；

80歳以上、sBPが160mmHg以上の高齢者
　
(Baseline；脳梗塞既往；6.7-6.9％、MI既往3.1％、CHF既往2.9％、喫煙6.5％、DM6.8-9％、T-cho平均値204mg/dl、HDL平均値52mg/dl、BMI平均24.7)

E；

利尿薬(Indapamide※1)、150/80に達しないなら、ACE(Perindopril※2)追加

C；

プラセボ

O；

Primary；脳梗塞(致死的・非致死的両方)

Secondary；あらゆる原因からの死亡、心血管系からの死亡、心疾患(＝AMI、CHF、突然死)からの死亡、脳梗塞からの死亡

（妥当な文献か？）

二重盲検のRCTでITT分析されている。追跡期間の中央値は1.8年

（メリット・デメリットの程度は？）

(Table.2参照)

降圧療法によって致死的脳梗塞は有意に減少した。
脳梗塞全体は有意ではないが減少し、信頼区間は減少に寄っていた。
総死亡、心不全、心血管イベント全体についても有意に減少した。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Hazard Ratio　　　　RRR　　　NNT※3
脳梗塞　　　　　　　　　　　0.70(0.49-1.01)　30％　　　94
致死的脳梗塞　　　　　　　0.61(0.38-0.99)　39%　　　62.5※4
あらゆる原因からの死亡　　　0.79(0.65-0.95)　　　　21%　　　44



※1；サイアザイドに近いもの。商品名ナトリックス®、低KやDM増悪が少ないとされている。

※2；コバシル®　

※3ARRからの純粋な計算とはずれます。人年法の計算だからのようです。

※4；本文中に記載が無く、ARRから計算したものであるため、※3の理由で本当のNNTとは微妙に誤差ありです。
[1]Lancet 1999 Mar 6;353(9155):793(原著手に入りませんでした…。)


【開催日】
２０１０年４月２１日（水）

【文献名】
Understanding the Careers of Physician Educators in Family Medicine . Academic Medicine Vol.76 No3 march 2001, 259-265.

【要約】
目的：
家庭医療の臨床-教育家(以下PE)のキャリアの変動についての質的研究。キャリアの決定に影響したもの、PEとしてのバイタリティの資源についての調査が目的。
方法：
STFM のメンバー500名に仕事への満足と教育への貢献を評価する葉書をランダムに送り、返信のあった399名から除外規定(仕事への満足度、家庭医療教育への 貢献度、教育に携わっている期間、教育に割く時間)を設けて24名に絞った。「どの様に仕事を決定したか」「教育者としてのバイタリティをどう維持してい るか」などの半構造化した電話インタビューを行った。録音記録からメモ用紙を使ってテーマを抽出し、カテゴリー分類した。
結果：
（PEのコアな価値観）
キャリアの決定と行動は”ヘルスケアの向上、研修の質と量の改善、未来への遺産を渡すことを通してよりよい世界にしたい”という価値観・信念に基づいていた。
（価値観と一致した地位やプロジェクトの選定）
挑戦的で多彩で刺激的な地位が、インパクトを持ち、彼らの価値観と調和しているときに選定していた
（キャリアパス）
13人はもとから教育に興味/価値を持っていた。15人は自分の挑戦や特質として教育に関わったと考えていた。5人はセレンディピティが鍵だった。1人はミッションステートメントで計画していた。
（教育者としてのバイタリティの資源）
人との関連に関する「学習者(11人)、同僚(メンターやロールモデルを含む:8人)、患者(4人)」という3つの主要なバイタリティの資源が同定された。その次の資源は｢変化｣であった。
（プロとして、と自分としての生活のバランスへの努力）
私的な生活と専門家としての生活とのバランスに持続的な努力を要していた。
（結語）
この研究は、時に脱線し時にサポートをされながら、教育指導に引き寄せられ、バイタリティを維持し、そして専門的かつ私的な挑戦についての鍵となる変動のハイライトである。この情報はリクルート、発展、成功しつつ生産的な家庭医療のPEの維持に利用できうる。
*この研究は満足度の高い人でインタビューに答えたい人だけで行ったという限界がある。

【日付】
２０１０年４月１６日（金）