カテゴリー: 予防医療/健康増進

【文献名】
Television Viewing and Risk of Type2 Diabetes, Cardiovascular Disease, and All-Cause Mortality. A Meta-analysis. JAMA, 2011;305(23):2448-2455



【要約】

＜Objective＞

To determine the association between TV viewing and risk of type2 diabetes, fatal or nonfatal cardiovascular disease, and all-cause mortality, a meta-analysis of all prospective cohort studies were performed. And the dose-response relationship between TV viewing with the risk of these health outcomes was quantified.



＜Data Sources and Study Selection]
Relevant studies were identified by searches of the MEDLINE database from 1970 to March 2011 and the EMBASE database from 1974 to March 2011 without restrictions and by reviewing reference lists from retrieved articles. Cohort studies that reported relative risk estimates with 95% confidence intervals (CIs) for the associations of interest were included.



＜Data Extraction＞

Data were extracted independently by each author and summary estimates of association were obtained using a random-effects model.



＜Data Synthesis＞

Of the 8 studies included, 4 reported results on type 2 diabetes (175 938 individuals; 6428 incident cases during 1.1 million person-years of follow-up), 4 reported on fatal or nonfatal cardiovascular disease (34 253 individuals; 1052 incident cases), and 3 reported on all-cause mortality (26 509 individuals; 1879 deaths during 202 353 person-years of follow-up) (Figure1). The mean (SD) follow-up duration was 8.5(1.9) years for type2 diabetes, 10.4(7.4) years for fatal or nonfatal cardiovascular disease, and 6.8(2.6) years for all-cause mortality. Outcome assessment was Self-report for Type2 diabetes, Registry for Cardiovascular disease and All-cause mortality (Table).
The pooled relative risks per 2 hours of TV viewing per day were 1.20 (95% CI, 1.14-1.27) for type 2 diabetes, 1.15 (95% CI, 1.06-1.23) for fatal or nonfatal cardiovascular disease, and 1.13 (95% CI, 1.07-1.18) for all-cause mortality (Figure2). While the associations between time spent viewing TV and risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease were linear, the risk of all-cause mortality appeared to increase with TV viewing duration of greater than 3 hours per day (Figure3). The estimated absolute risk differences per every 2 hours of TV viewing per day were 176 cases of type 2 diabetes per 100 000 individuals per year, 38 cases of fatal cardiovascular disease per 100 000 individuals per year, and 104 deaths for all-cause mortality per 100 000 individuals per year (based on incidence rate in the United States).



＜Conclusion＞

Longer duration of TV viewing time is consistently associated with higher risk of type 2 diabetes, fatal or non fatal cardiovascular disease, and all-cause mortality. Further study is needed to determine whether reducing prolonged TV viewing can prevent chronic disease morbidity and mortality.



＜Limitation＞

The followings are the limitation of this study; A possibility of publication bias, the relatively small number of studies, the possibility of residual or unmeasured confounding, the possibility of the participants with subclinical stages of chronic disease, Single point measurement (the assessment of TV viewing relied on self-report at baseline), inappropriate control for physical activity, and miss of studies (eg, non-English-language studies).



【開催日】

2011年9月14日

【文献名】

Dariush Mozaffarian, M.D., Dr.P.H.　 Changes in Diet and Lifestyle and Long-Term Weight Gain in Women and Men　N Engl J Med 2011 364;25 june 23, 2392-2404



【要約】

＜Background＞

Specific dietary and other lifestyle behaviors may affect the success of the straightforward-sounding strategy “eat less and exercise more” for preventing long-term weight gain.



＜Methods＞

Researchers performed prospective investigations involving three separate cohorts that included 120,877 U.S. women and men who were free of chronic diseases and not obese at baseline, with follow-up periods from 1986 to 2006, 1991 to 2003, and 1986 to 2006. The relationships between changes in lifestyle factors and weight change were evaluated at 4-year intervals, with multivariable adjustments made for age, baseline body- mass index for each period, and all lifestyle factors simultaneously. Cohort-specific and sex-specific results were similar and were pooled with the use of an inverse- variance?weighted meta-analysis.



＜Results＞

Within each 4-year period, participants gained an average of 1.5kg (5th to 95th percentile, ?1.9 to 5.6). On the basis of increased daily servings of individual dietary components, 4-year weight change was most strongly associated with the intake of potato chips (0.77kg), potatoes (0.58kg), sugar-sweetened beverages (0.45kg), unprocessed red meats (0.43kg), and processed meats (0.42kg) and was inversely associated with the intake of vegetables (?0.1kg), whole grains (?0.17kg), fruits (?0.22kg), nuts (?0.26 kg), and yogurt (?0.37 kg) (P?0.005 for each comparison). Aggregate dietary changes were associated with substantial differences in weight change (1.78 kg across quintiles of dietary change). Other lifestyle factors were also independently associated with weight change (P<0.001), including physical activity (?0.80kg across quintiles); alcohol use (0.19kg per drink per day), smoking (new quitters, 2.3 kg; former smokers, 0.06 kg), sleep (more weight gain with <6 or >8 hours of sleep), and television watching (0.14 kg per hour per day). 



＜Conclusions＞

Specific dietary and lifestyle factors are independently associated with long-term weight gain, with a substantial aggregate effect and implications for strategies to prevent obesity.



【実施日】

2011年7月20日

【文献名】

Villareal DT et al.Weight Loss, Exercise, or Both and Physical Function in Obese Older Adults.

The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE 2011 364;13 1218-1229


【要約】

＜背景＞

肥満は年齢による身体機能の低下を助長する。そうなると高齢者では脆弱性の原因となり、QOLは低下し、老人ホームに入所につながる。しかし肥満高齢者に対する減量のエビデンスはない。


＜目的＞

食事療法と運動療法で、肥満高齢者の身体機能は改善されるのかを知る。


＜デザイン＞

randomized controlled trial　　観察期間は52週間(1年間)


＜対象＞

志願したBMI30以上の、65歳以上の高齢者107人


＜介入＞

全ての参加者にカルシウム1500mg/日、ビタミンD1000IU/日を投与。

①コントロール（毎月のフォローの際に健康的な食事の一般的な情報提供のみ）

②食事療法のみ（500?750kcal減。毎週集まり、食事療法、行動療法を受ける。）
③運動療法のみ（PTによる毎週90分のエアロビ、負荷訓練、柔軟、バランス。）

④食事と運動（②＋③）


＜アウトカム＞

・Primary outcome：modified Physical Performance Test(以下PPT)＝ 9つの作業

・Secondary outcome：VO2peak 、Functional Status Questionnaire、体格(体重、脂肪重量、大腿の筋量、大腿脂肪重量)、骨塩濃度、強度/バランス/歩容specific physical function、QOL(36-item short-form health survey)


＜解析＞

ITT解析されている(Figure 1. p1222)


＜結果＞

参加者のcharacteristicsは有意差なし（Table 1 p1223）
追跡率93人／107人＝87%
　


○Primary outcome
modified Physical Performance Testの上昇
・PPTでは④＞②、③。更に②、③、④＞①
○Secondary outcome

・VO2peak　④＞②、③
　・Functional Status Questionnaireでは④＞②

・減量：②食事で10％、④で9％、①と③は減らなかった。

・減量と骨塩密度(骨盤)の低下：④＜②

・強度/バランス/歩容の改善は④＞①②③

・副作用は、運動による筋骨格系の怪我を含め、少数。


＜discussion＞

・まとめ：肥満高齢者に対し、食事療法、運動療法は単独でも身体機能を改善し、前弱性を改善させる。しかし減量と一般的な運動を組み合わせることで、単独よりもさらに身体機能が改善されるかもしれない。

・副作用：食事療法で骨塩量低下。
運動療法で怪我。事前に評価することで防げる。

・強み ：randomized controlled trial、介入期間が長い、主観的／客観的身体機能評価を使用

高い追跡率

・limitation：志願者による研究なので、一般的な肥満高齢者に適応できないかもしれない

サンプルサイズが小さいため、高い教育を受けた白人女性が多いため、一般的な肥満高齢者に適応できないかもしれない。脆弱性が高い高齢者に、今回の介入が安全かは述べていない


【考察とディスカッション】

日本でも65歳以上の肥満者は、ある程度散見される印象である。この論文から、高齢者においても食事療法、運動療法はQOLの改善において有効である可能性がある事がわかった。外来でであう患者をこの論文に適応できるかは、人種が当てはまらない。また患者の身体機能を詳細に評価しなければ今回の研究の参加者と同程度なのかは分からない。
　若年者でも特定健診を行って、肥満患者を中心に食事療法、運動療法にて介入される事がある。若年者では生活習慣病からの脳梗塞、心筋梗塞などの主要臓器の致死的な疾患の予防が目的だが、この論文では高齢者では身体機能、QOLの改善が目的である。

以下、全体でのディスカッション。

日本の保険診療の枠で同様の運動を作り出す（理学療法士）のは難しい。コミュニティの力を利用したい。


【開催日】

2011年5月25日

【文献名】

Teppo Jarvinen and colleagues. The true cost of pharmacological disease prevention. BMJ 2011;342:d2175 doi: 10.1136/bmj.d2175

【要約】

ランダム化試験の結果と実際の現場における臨床上の意義との間には相違がある。このことは臨床疫学のパイオニア、Archie Cochraneにより明らかにされている。

＜efficacy, effectiveness, cost-effectiveness＞

あらゆるヘルスケアに関する介入を研究現実の世界に適用する前に要するエビデンスには序列（hierarcy）が存在する。（Table）

3つのシンプルな質問がCochrane氏の考え方を分かりやすく示してくれる。
「役立ちそうか？（efficacy）」「実際に役立つか？（effectiveness）」「やる価値があるか？（cost-effectiveness）」。

＜Efficacy と effectiveness＞

effeicayに関するエビデンスはあるヘルスケアに関する介入が広く臨床現場に応用するのに適切かどうかを評価するプロセスの第一段階に過ぎない。研究の中ではその介入がうまくいったとしても、臨床現場においても同様にうまくいくとは限らない。ある介入のコミュニティにおけるeffectivenessは少なくとも介入を受ける人口、診断の正確さ、介入する側のコンプライアンス、患者のアドヒアランス、健康保険のカバーする範囲といった5つの要素によって影響を受ける。

＜予防薬のeffectiveness＞

大腿骨頚部骨折の予防に関するビスフォスフォネート製剤のエビデンスは非常に限定的である（fig１）。
Fig 1 Meta-analysis of the efficacy of bisphosphonates for preventing hip fracture based on data from randomised trials.

12の研究が骨粗鬆症、まはた骨折の既往のある65歳から80歳の女性という限定された患者層において大腿骨頚部骨を折著明に減少させたことを示したが、頚部骨折に苦しむ典型的な患者は80歳以上でナーシングホームに入居している人であり、そういった人たちは含まれていない。
仮にビスフォスフォネート製剤により頚部骨折の発生が32％減少することができるとして（fig1）、50歳以上のすべての市民（2003年時186万人）にビスフォスフォネート製剤を服用させても343の骨折しか予防することができないのである。

＜政策決定について＞

いくつかのefficacyに関する研究を元に治療により50％の骨折のリスク軽減が得られるという楽観的な推定をしたとしたら、1年で1名の骨折を予防するために（頚部骨折の10年危険率を推定するHealth Organization fracture risk calculatorによる）3％危険群の667名に投薬を行わなければならない。これにはもっとも安価な薬剤で4万8千ドル、もっとも高価な薬剤で521万ドルかかる。大腿骨頚部骨折1例にかかるコストは2万7500ドルであり、多くの薬剤はジェネリック薬品でなければcost-effectivenessであるとは言えない。予防的介入が政府による補償とともに広く現場に応用される前の段階でcost-effectivenessに関するデータがあるかどうか明らかにする責任があるということを、ヘルスケアに関わるすべての人（医師、患者、患者団体、製薬会社、政府規制機関）は認識すべきである。


【開催日】

2011年5月11日

【文献名】

Wei Zheng, et al.: Association between Body-Mass Index and Risk of Death in More Than 1 Million Asians. N Engl J Med 2011; 364: 719-29.



【要約】



【背景】

BMIと死亡リスクの関連を評価した研究は、ほとんどがヨーロッパ人を対象としている。




【方法】

アジアで19のコホートで集められた110万人以上の人々を対象に、BMIと死亡リスクとの関連を評価した。9.2年間で約120700人の死亡が確認された。
交絡因子の調整はCox回帰モデルを用いた。




【結果】

中国・日本・韓国を含む東アジアのコホートでは、最も死亡リスクが低いのはBMI 22.6-27.5の人々だった。それよりもBMIが高くても低くても死亡リスクの上昇がみられた。BMI≧35の場合は1.5倍、BMI≦15の場合は2.8倍であった。このようなU型の現象は、癌や心血管疾患やその他の原因による死亡のリスクとBMIとの関連にもみられた。インドとバングラデシュを比べたコホートでは、全ての、または癌か心血管疾患以外の原因からくる死亡のリスクはBMI 22.6-25.0の人々より20以下の人々で上昇していた。また一方で、BMIが高くなることで全てのまたは特異的な原因からなる死亡のリスクが過度になることはなかった。




Figure１．



Figure2．




【結論】

アジア人では、標準以下の体重が死亡リスクの増大と関連していた。BMI高値による死亡リスクの上昇は、東アジアではみられたが、インドとバングラデシュではみられなかった。




【考察とディスカッション】

中国・日本・韓国といった東アジアではBMI　22.6～27.5の人が最も死亡リスクが少ないという結果であり、
今後の外来診療における患者に対する指導が影響を受ける可能性がある。
理想体重（BMI＝22）を基準とした保健指導がなされやすい昨今であるが、見直す必要があるのかも知れない。
データは対象者の年齢、性、教育レベル、居住地（都市部か郡部か）、婚姻関係、基礎疾患に関する状態といった交絡因子について調整されたものであり、BMI22.6～27.5の範囲を超える肥満、やせについても注意は必要であろう。（論文のdiscussionでは喫煙歴が交絡因子として取り上げられていないことが述べられている）
ただし、この範囲を超える肥満、やせの人に対して減量や太ることを指導すると結果を改善するかどうかについては今後の研究が必要である。




【開催日】

２０１１年３月２日（水）

【文献名】
Philip Castle: Recommendations for the use of human papillomavirus vaccines. UpToDate ONLINE 18.3: 2010. 
今野良：HPVワクチンによる子宮頚がん予防．JIM：ｐ258、vol.20 No.4 2010
井上正樹：HPVワクチンの接種時期･抗体価･筋肉内注射の理由．日本医事新報．p81、2010年4月3日
神谷斎(ひとし)：HPVワクチン．小児科診療：ｐ2345、2009年12月号．



【要約】
【Up to Date】より
初交以前のワクチン接種－　臨床試験の結果から、HPVワクチンはHPV未感染の人たちに最も有効である。(初交以前など)　なぜならHPVワクチンは予防であり、治療ではないので、すでに感染している16型または18型のHPVが発症することを防ぐことは出来ない。ワクチンを行えば、これらのタイプのHPVに対する保護的な免疫ができる。アメリカ合衆国では9歳から26歳の間の全ての女性にHPVワクチンが推奨されている。

費用対効果　―　HPVワクチンの費用対効果が複数の研究において数学的に検証された。ある研究では、米国12歳の女児全員に接種することで、20万以上のHPVの感染を予防し、10万以上の頸部細胞診の異常を予防し、近年の推奨通りに頸部がん検診を継続すれば3300例の子宮頸癌を予防すると示している。ワクチン接種年齢が増すにつれ費用対効果は低下していく。HPVワクチンが終生免疫と仮定すると、12歳の少女にワクチン接種した場合、費用対効果は1QALY（quality-adjusted life-year）あたり$43,600という報告がある一方、別の報告では26歳まで範囲を拡大して予防接種を行った場合は1QALYあたり$152,700まで上昇する。



【JIM】より

性交経験のある女性の役50～80％は、一生に一度は発がん性HPVに感染するという報告もある。しかしながら、通常、子宮頸部上皮に感染したHPVは、細胞性免疫によって死滅させられ、排除されるが、この場合には液性免疫の関与がほとんど無く、感染予防に効果的な抗体は産生されない。したがって、同一の型のHPVの再度の感染を防ぐことができず、繰り返し感染を引き起こす。ウイルスが排除されずに長期間感染が続くと、ごく一部のケースで数年～数十年間の前がん病変を経て子宮頚がんを発症する。
感染のピークは20歳代前半にあることが報告されている。日本でも同様な傾向がみられており、初交年齢の低下に伴って、子宮頚がんの発症率、死亡率ともに20~30歳代の若年層で増加傾向にある。
また、成人女性においてHPV16型、18型が子宮頸部で検出される頻度はそれぞれ6％、4％なので、これらのHPVに感染していない女性では有効性が期待できる。

【日本医事新報】より

感染者の90％はHPVは2年以内に消失している。日本においては、10代後半や20代前半では50％の感染率であるが、40歳代 以降になると5～10％である。



【小児科診療】より

女性(16～26歳)を対象とした４価HPVワクチンの第ⅡおよびⅢ相試験の統合解析結果では、ワクチン含有のHPV16および18型に未感染だった場合、これらに関連した子宮頸部前がん病変の予防に関して99％の予防有効率が示されている。２価HPVワクチンでも１６型および１８型による前がん病変に対して90％を超える高い予防効果が示されている。
　すでに性交経験がある女性に対しても接種を奨励しており、13～26歳の女性をキャッチアップ接種の対象としている。4価ワクチンでの臨床試験で、HPV既感染者も含む最低1回のワクチン接種を受けたITT(intension-to-treat)群を解析した結果では44％の予防効果が認められたことから、キャッチアップ群での有用性もあるものと考えられる。



【考察とディスカッション】
　当初、２７歳以降の性交経験のある女性に対するHPVワクチン接種の有効性について調べたかったが、有用な情報は得られなかった。
　しかし接種年齢を拡大して行くに連れて費用対効果は下がっていく（コストが上昇していく）ことを考えると、接種を推奨する年齢には一定の線引きが必要であろう。
　２７歳以上の性交経験のある女性個人のレベルで考えると、HPVの自然感染では免疫は得られず繰り返し感染するため、推奨年齢を過ぎてもHPVワクチンを接種して免疫を得ることの意義がないとはいえない一方で性交のパートナーがお互いに固定されている場合、再感染のリスクは少ない。
基本的には健診を定期的に受けることを推奨し、ワクチン接種については個別によく検討する必要がある。


【開催日】
２０１１年１月２６日（水）

【文献】
Ferrer RL, Carrasco AV. Capability and Clinical success. Ann fam med 2010;8(5):454-60.

【要約】
《プロセスとアウトカム改善の間の乖離》
・ 慢性疾患の管理において、多くの臨床研究ではケアプロセスの改善とアウトカムの間の乖離が示されている
・ その理由の一つは、成功がヘルスケアシステムのコントロール外にある、患者が不健康な行動を変えて疾患を管理しようとする能力に依存しているからである。
・ 患者の参加度合いを高めるために、自己効力感のような全人的な関わり、そしてそこから起因する介入としてempowerment、自己マネジメント、motivational interviewingのような方法が開発されて、一定の効果をもたらしている。
・ ただ、こうした方法論は外部の環境が実際に行動変容の機会を与えているかどうかはあまり強調していない。今までのアプローチが十分な成果を挙げなかったのは、こうした健康の社会的要因への理解が乏しかったからではなかろうか。
《制約：健康的行動への環境面からの障害》
・ 実例として、貧しい地域に住む住人は健康的な食事をとる機会が減り、運動も実施しづらく、肥満の罹患率は上昇していく。つまり、健康的な生活を送るための資源が最初から乏しい。
・ こうした健康の不均衡をもたらす構造的原因となる一般的な状況や環境面の障害については、現在のアプローチでは十分取り上げられていない。
・ もちろん、communityレベルでこうした問題に取り組むアプローチも重要だが、診療所を基盤とした効果的な方法論を開発することも重要であり、プライマリ・ケアが広く国民に受け入れられるためにも必須である。

《臨床的な成功の決定要因としての患者のCapability》
・ Capabilityフレームワークは個人の幸福とその社会的なコンテクストを評価するために作られた。
・ Capabilityとは人々が有意義と感じる生活を送る機会をどの程度持てているかで定義される。
・ 有意義さは活動に起因し、それにはおいしく食べられる、十分な栄養が確保できているような段階から、更には、自分の力で判断を下すことができる独立性を保てているなどの高い目標なども含まれる。
・ このフレームワークの特徴は、達成状況に加えて機会を強調した点にある。つまり、単なる能力abilityを目標達成のための活動に変えるためには、現実 的な機会が必要だからである。ある人にとって実行可能な潜在的な機会のセット（capability set）を調べることで、どのような目標が達成可能か明らかになる。例えば、運動へのcapability setであれば、潜在的に実行可能な様々なタイプの運動をその人の時間・金銭、身体能力、他者からの支援、地域性などを考慮して提供することとなる。
・ このように機会を幸福測定の方法に加えることで、達成度が持つ問題点、つまり、人によってその度合いが変わることを回避することができる。
・ コミュニティーレベルでのcapability approachは行動変容に対する視点を、不干渉の観点（健康的な食生活を妨げる者はいない）から、そうした食材を近くのマーケットで入手することがで きるよう積極的にサポートするというスタイルへと変えることとなる。つまり、意志があっても方法を持たないものには行動の自由があるという見方は幻想に過 ぎないということである。
・ もちろん、こうしたサポートは一律に提供されるものではないことが重要である。
・ capabilityの観点からは、求める有意義な活動や目標に対して機会が乏しいということが貧困である。つまり、社会経済的状況と結果の関係性の中で、capabilityが鍵となる。
・ Capability評価尺度
１．この健康問題に関して、その方の価値観や目標は何でしょうか？
２．その地域で利用可能なリソースは何でしょうか？　それを利用する機会はありますか？　それは手近ですか？　その費用は？
３．こうしたリソースの利用を促進あるいは邪魔するような個人的、家族、コミュニティーの要因はありますか？
・ capability介入
１．実質的に有効な目標は？　そうした有効性を他の方法で達成するための機会はあるか？
２．機会を増大させるために、重要な個人、家族、コミュニティーの強みはあるか？
３．コミュニティーに向けての行動や提唱を通じて、社会的なコンテクストに関わることは可能か？
《臨床での応用》
・ このフレームワークは、まだ臨床での応用面では初期段階にある。
・ 最も重要なのは、生活習慣の変容や慢性疾患のセルフマネジメントの観点であろう。
・ 環境、機会、そして選択という間での相互作用を理解することで患者の生活習慣の変化における進展をより完全に理解することが可能となるだろう。
・ 機会提供のためには、診療所には目標と活動をつなげる地域のリソースをふんだんに用意する必要があり、パンフレットの作成やlocal connector（地域リソース提供のプロ）の養成、webの充実などが方法に挙げられる。
・ こうした活動は地域の様々なグループとのコラボで更に広がり、実行可能性を高める。ウォーキングキャンペーン、運動メッセージなどを地域ぐるみで展開している例もあり、こうした活動が良いアウトカムを生み出しているという研究結果も見られる。
・ 更に、地域の行政機関との連携もまだ乏しく、これからの発展が求められている。草の根活動との連携も重要である。
・ 地域にこうした機会が少ない場合、臨床家が必要なものを提唱することも重要である。

【開催日】
２０１０年１０月１３日（水）

【文献】
＃１
Barbara J. Stephenson et al.: Is This Patient Taking the Treatment as Prescribed? JAMA & ARCHIVES JOURNALS, Chapter 15, p173-182, McGrawHill Medical.
＃２
なぜ、患者は薬を飲まないのか？「コンプライアンス」から「コンコーダンス」へ　クリスティーヌ・ボンド編集、岩堀禎廣／ラリー・フラムソン翻訳、薬事日報社.

【要約】
臨床評価の重要性
コンプライアンス不良は多く、臨床医はそれを改善する手助けが出来、患者の有益性を高めることが出来るため、臨床医は患者の服薬コンプライアンスを評価すべきである。長期にわたる自己管理薬治療の平均的なコンプライアンスは、治療継続中の患者でおよそ50%である。

コンプライアンス不良の本質
投 薬内容を患者はしばしば、複雑、不便、厄介(embarrassing)、あるいは高価と感じる。特に慢性疾患では、長期の利益より短期の不都合の方が重 視される。コンプライアンスの「規定因子」に関して、年齢、性別、人種、教養、学歴といった社会統計学的因子との関連はわずかである。その一方で、コンプ ライアンスは精神疾患を有する患者は低くなりがちで、疾患に伴う機能障害をもつ患者で高くなる傾向にある。外来待ち時間が長く、再診間隔が長いと、予約時 に受診せずケアから脱落する。複雑で、コストがかかる治療内容だったりその治療期間が長くなったりするほどコンプライアンスは低くなる。

コンプライアンス不良の評価
次の3つのステップで、ほとんどのコンプライアンス不良の患者が同定できるだろう。
１．予約日に受診しない。
２．十分な量の治療に対する反応が乏しい(あるいはなくなる)
３．コンプライアンスが疑わしい患者に対しては、より適した方法をTable15-2から選んで用いる。
患 者への質問が最も幅広く適応できるコンプライアンス評価法である。注意深く質問することで半数以上を同定できるだろう。実際にどのような薬剤を服用してい るか、いつそれらを服用しているのかを助言を与えずに尋ねるべきである。治療内容への異なった理解やアドヒアランスが明らかになるかもしれない。自己申告 について調べた研究では、質問の前に「多くの人々がいくつかの理由により自分の薬を服用するのにしばしば困難を感じています」と前置きし、予断を与えず、 威嚇しない方法で「あなたは今までに自分の薬のどれかをふくようしわすれたことがありますか？」と尋ねている。その際、患者が前日や前の週に薬を服用し忘 れたことを認めたとしても、依然として実際のコンプライアンス率を過大評価しやすい。(ある研究では17%にも及ぶ)

コンプライアンスの臨床的評価の正確性
Gilbert らの研究によると、プライマリケア医が自分の良く知っている患者のみに対してコンプライアンスの推定を行ったところ、不良なコンプライアンスを検出する臨 床的判断の感度は10%に過ぎなかった。Richardsonらの研究では、受診は服薬コンプライアンスを保証するものではないことと、コンプライアンス は非受診者の方がずっと悪いことを確認した。自己申告に関するコンプライアンス不良(75-100%)未満の錠剤服用と定義)の感度は55%、特異度は 87%(LR+4.4)であった。しかし、陰性尤度比は0.5であり、服薬を順守しているという自己申告については、コンプライアンス不良があるかもしれ ない。(Table15-3)

Original Review：まとめ
患者のコンプライアンスに関する情報はコンプライアンスを高める効果的な方法を効率的に適用することにつながる。

~以下、UPTODATEより~
新たな知見
アドヒアランス評価のため、「あなたは先週、いずれかの薬を飲み忘れましたか？」という質問は錠剤数の計測を参照標準として、コンプライアンス不良(100%未満の服薬)の患者の55%を検出し、特異度は87%になる。(LR+4.3)

最新情報の詳細
ア ドヒアランス不良は医学的、社会的、経済的な重要性に加え、有害な健康アウトカムとも関係する。一般的に患者は自身の服薬アドヒアランスを過大評価しがち で、患者が治療に反応していない限り、アドヒアランス不良を同定することは難しいかもしれない。アドヒアランスを患者が過大報告しないためには次の４つの ことが必要となる。1.服薬方法に関する明確な指示を与えること、2.患者が社会的に望ましい回答をしないようにアドヒアランスを正しく報告することの必 要性を指導および推奨すること、3.予断を与えず、威嚇をしないように現在の服薬状況について質問すること、4.正確な申告への障壁を突きとめること。こ れらの手段はルーチンに行われるべきである。

結果（MEMSの説明については省略）
患者自身が薬剤を服用していないという場合には正 確である傾向を示している。（＝患者が自身の薬剤を処方通りに服用するのが難しいという場合は、真実を話している。）(Table15-4)　患者に自身 の薬について、名称、服用目的、いくつの錠剤を服用しているかなど、既に知っていることと信じているところを尋ねることは有用である。最も一般的な副作用 について尋ねることで、より開かれた議論を患者に促すことができる。これらを尋ねる前後で、処方薬について既に知っていることや薬に対する信条を尋ねるこ とは有用である。

UPTODATE：まとめ
＜事前確立＞
　およそ50%の患者が処方通りに服用していない
＜服薬アドヒアランス不良が考慮されるべき群＞
・「全ての」患者が評価されるべき
・薬剤に期待される反応をしめさない患者
・複数または複雑な投薬内容をうけている患者
・高齢者
・思春期
・認知症の患者
・精神疾患のある患者
・無症状の疾患(例えば高コレステロール血症や高血圧など)に対する治療を受けている患者
＜服薬アドヒアランス不良の可能性の検出＞
　「あなたは先週、いずれかの薬を飲み忘れましたか？」と尋ね、「はい」と答えた全ての患者はアドヒアランス不良について考慮すべき。（LR+4.3）
　 Morisky質問票「１.あなたは今までに服薬をわすれたことがあるか？２.あなたは服薬時間にこだわらないか？３.調子がいい時は薬をやめるか？４. 調子が悪い時に薬をやめるか？」について、どの質問にも「いいえ」であればアドヒアランスが良好である可能性が高くなる。（LR-0.36）

【開催日】
２０１０年８月１８日（水）

【文献】
Barnett H, Burrill P, Iheanacho I: Don`t use aspirin for primary prevention of cardiovascular disease. BMJ; 340 920-922, 2010. (PRACTICE – Change Page)

【要約】
総括
　現在１次予防としてアスピリンを内服している全ての患者に対して、治療が正当化されるかを再考するべく、個別に評価するべきである。

アスピリンの１次予防効果を検証するMetaanalysis　2009 LANCET
・ ６つのRCTで95000名の参加者
・ アスピリンは重篤なIHD発症を0.07%／年の減少させる（I:0.51% v.s. C:0.57%）
・ そのほとんどは、非致死的なMIの発症率低下の貢献
　絶対リスク減少 0.05%　（I:0.18% v.s. C:0.23%　　NNT：2000）
・しかし、重大なGI出血や頭蓋外出血のリスクは、0.03%上昇（I:0.10% v.s. C:0.07%　　NNT：3300）
・ 全死亡率、IHDによる死亡率、脳卒中については両群間で差異はなし
・ また、リスク低下の程度は年齢・性別・血圧、DM歴、IHDリスクには関係しない

他のSystematic Review　2004～2010年に発表
・ HT患者で抗血小板薬を１次や２次予防として内服しているケース　→　プラセボと比較して、脳卒中や「全虚血性疾患発症率」を低下させない
・ DM患者においてアスピリンの予防効果を検証したReviewでは、主要な心血管イベントや全死亡率の低下をもたらすことはなかった
・ 効果を示すreviewでもGI出血のリスクと相殺されている

結論
・ １次予防としてのアスピリンの効果は、致命的な心血管イベントの絶対リスク減少に関して、小さいもしくは重度な頭蓋内や頭蓋外出血のリスクと相殺されると考えられる。
・ 現在入手可能な研究では、健康成人に対する１次予防としてのアスピリンのルーチン使用を正当化するようには考えられず、これは、性別・年齢・血圧・心血管系リスク・DMの有無にかかわらない。

変化への抵抗
・ 2005～2008年に発行されたいくつかの診療ガイドラインは心血管系リスクの高い患者やDM患者へのアスピリンの１次予防としての使用を推奨している
・ ガイドラインを変更した学会もあったが、残念ながら最近イギリス高血圧学会は推奨の姿勢を変えずに示した

どのようにして実践を変えるべきか？
・ 現在１次予防としてアスピリンを内服している患者については、一人一人を再評価し、中止あるいは継続の判断を、十分に患者へこのようなエビデンスを説明した後に、実施すべきである。

【開催日】
２０１０年６月９日

【文献】
特集　その患者指導、大丈夫？．日経メディカル4月号：p84,2010

【要約】
　夜間頻尿が主訴の患者の中に、1日2L以上の水分を摂取している人が少なくない。
　「脳梗塞や心筋梗塞予防に水分をいっぱい取るように」と医師からアドバイスされている。
　しかし、
（１） 大量に水分を摂取しても、脳梗塞や心筋梗塞予防になるというエビデンスはない（文献1）。
　高齢者において、脱水予防のために十分な水分摂取が必要なのは、介護を必要とする人や認知症などで喉の渇きが自覚できないような、脱水のリスクの高い人が対象。
（２） 夜間排尿の回数が多いほど転倒の危険性が高いことや、死亡率が高くなることが報告されている（文献２，３）。
　高齢者は膀胱に尿をためられる量が減るため、夜間1回トイレに起きる程度は仕方がないが、2回以上起きるケースは明らかに水分の取りすぎで、いいことはない。
　適切な水分摂取量は、まず、1日の尿量を計測してもらい、尿量の合計が「体重(kg)×20～30mL」程度になるように水分摂取量を調節するとよい。

文献１）
水分を多く摂取することで,脳梗塞や心筋梗塞を予防できるか?　システマティックレビュー．岡村菊夫ら，日本老年医学会雑誌(0300-9173)42巻5号 Page557-563(2005.09)．
文献２）
Usefulness of nocturia as a mortality risk factor for coronary heart disease among persons born in 1920 or 1921.　Bursztyn M, Jacob J, Stessman J,　Am J Cardiol. 2006 Nov 15;98(10):1311-5. Epub 2006 Sep 26.
文献３）
Mortality in the elderly in relation to nocturnal micturition. Asplund, R, BJU international 84, 297-301, 1999.

【開催日】
２０１０年５月１２日（水）