~認知症患者の自動車運転の可否をどう評価するか?~

【文献】
D.J. Iverson, D.J. Gronseth: Practice Parameter update: Evaluation and management of driving risk in dementia. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology: 2010; 74: 1316-1324.

【要約】
《背景》
軽度の認知症患者は集団としては自動車運転のリスクが高いが、最近の研究では76%もの患者が路上運転試験をパスし、安全に運転が可能であることが示されている。臨床医は安全に運転できる患者を不必要に制限することなく、リスクの高い患者を見つける方法を求めている。
《目的》
認知症患者の自動車運転の能力を予測できる患者特性や病歴、認知機能テストの有用性に関するエビデンスをレビューすることと運転のリスクを回避する方法の有効性を測定すること。
《方法》
American Academy of Neurology’s evidence-based methodsを用いた文献のシステマティックレビュー。
5つの問いをたて、文献をレビューした。
《結果》
(1)認知症の重症度の包括的な測定法はどの程度運転能力と強く相関するか?
Clinical Dementia Rating(CDR; 参考文献参照)は危険な運転のリスクの高い患者の発見に有用。(Level A)
MMSE24点以下は有用とするエビデンスはある(Level C)一方で、相反するエビデンスもある。
(2)患者自身や介護者は運転能力や危険をどの程度評価することができるか?
介護者による評価は危険な運転者のリスクの高い患者の発見に有用。(Level B)
患者自身による評価は患者が安全に運転できることを保証するには有用ではない。(Level A)
(3)どのような病歴が運転能力の低下と関連するか?
・ 過去1~5年の間に事故を起こしたという病歴、過去2~3年の間に交通違反のきっぷをきられたという病歴は有用。(Level C)
・運転する距離が短くなった、運転の機会をなるべく避けるようになったという病歴は有用。(Level C)
・運転の機会をへらしているという病歴がないことは安全に運転できる能力があることを保証するものではない。(Level C)
・攻撃的、直情的な性格傾向は運転のリスクが高い患者の発見に有用。(Level C)
(4)神経心理学的検査は役に立つか?
神経心理学的検査が運転のリスクの評価に有用であるという十分なエビデンスはない。(Level U)
(5)運転のリスクを軽減する介入法は存在するのか?
認知症を有する運転者に対する介入法の効果を支持するまたは否定する十分なエビデンスはない。(Level U)
《考察》
CDR1.0の比較的軽度の認知症の患者では路上運転試験をパスするケースも多いため、運転を制限する必要のない患者に介入を行わないように、その他のリスクファクターを考慮して対応を決めるような下記アルゴリズムを提唱している。

101124

DMV: department of motor vehicles
※ 参考文献: Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology 1993;43:2412-2414.

【開催日】
2010年11月24日(水)

~「斜め」サイン(認知障害の徴候)~

【文献】
Perter Kraft, Ottar Gadeholt, et al. : Lying obliquely–a clinical sign of cognitive impairment: cross sectional observational study.BMJ 2009; 339:b5273 doi: 10.1136/bmj.b5273 (Published 16 December 2009)

【要約】
《目的》
病院のベッドへ寝るよう言われた際、ベッドの縦軸に体の軸を合わせられないことが認知障害と関連するか検討した
《デザイン》
観察横断研究
《セッティング》
ドイツの大学病院の神経科病棟
《参加者》
110人の60歳以上の神経疾患を有する入院患者, 23人の神経科スタッフ医師
《主要アウトカム》
体の軸の角度と3つの認知能検査(MMSE, DemTect, 時計描出テスト)との関連
《結果》
110人のエントリー
・平均年齢 70.9歳 (SD 6.8)
・34人が認知障害…8人がMMSEで, 11人がDemTectで認知症
・体とベッドの軸の角度は0-23度であり、これはMMSE, DemTect, 時計描画テストのスコア全てと有意な関連(角度↑につれて、スコア↓, つまり認知障害↑)
・スタッフ医師の90%が「斜め」と考えた最小の角度は7度
・7度以上の角度がMMSE, DemTect, 時計描出テストによる認知障害を予測する…特異度 89-96%, 感度27-50%
《結論》
体動可能な神経疾患の高齢者において、ベッドに寝る際、斜めになった場合は認知障害を疑うことができる

【開催日】
2010年11月17日(水)

~プライマリ・ケアの場で認知症と診断された患者さんの予後~

【文献】
Rait G et al. Survival of people with clinical diagnosis of dementia in primary care: Cohort study. BMJ 2010 Aug 5; 341:c3584.

【要約】
《目的》
プライマリ・ケアの場で、認知症と診断された後の生存期間を概算する。また、認知症の発症数を確定する。
《デザイン》
プライマリ・ケアのデータベースからの情報を用いたコホート研究
《セッティング》
353のGP施設
《対象者》
患者は1990-2007に認知症と新たに診断された60歳以上の成人22529人。対照はランダムに選ばれた認知症のない112645人(患者群の5倍)。
《主要アウトカム》
生存期間の中央値, 認知症の発症数
《結果》
認 知症と診断された患者さんの生存期間の中央値は60-69歳で6.7(3.1-10.8)だが90歳以上で1.9(0.7-3.6)と低下。調整死亡率は 診断後1年目でもっとも高かった(relative risk 3.68)。これは2年目に2.49まで低下した。認知症の発生数は、3-4/1000人年と安定していた。発生率は女性や若年(60-79歳)群でより 高かった。
《結論》
生存期間の中央値は、スクリーニングされた場合より短い(構造化された認知症スクリーニングツールを使って行った地域 住民に基づいた研究では、認知症発症後の生存期間の中央値は、65~69歳の対象者で10.7年、90歳以上の対象者で3.8年であった。)。この臨床的 に有用な結果は、患者・介護者・医療者・政策者を助けとなりうる。診断後1年目がもっとも死亡リスクが高いことは、診断が危機の時期や疾患経過の遅い時期 になされることを反映しているかもしれない。プライマリ・ケアにおいて認知症の診断が遅れることは、早期介入の機会を逸することになるかもしれない。

【開催日】
2010年9月29日

~認知症患者の介護に有用な「パーソンセンタードケア」①~

【文献】
Philip D Sloane, et al. Effect of Person-Centered Showering and the Towel Bath on Bathing-Associated Aggression, Agitation, and Discomfort in Nursing Home Residents with Dementia: A Randomized, Controlled Trial. J Am Geriatr Soc;52:1795-1804. 2004.

【要約】
《導入》
(認知症の)パーソンセンタードケアとは?
おおもとは、イギリスの心理学者のJ. キットウッドが提唱。
● パーソンセンタードケアのコンポーネント (参考文献より)
•人間性が失われたのではなくて、見えなくなっているだけとみなす。
•全てのケアの場面で、その人の人間らしい側面を重視する。
•環境やケアを個別化したものとする
•意志決定の共有(Shared-decision making)を提案する
•認知症の方の行動を、その方の視点にたって解釈する
•ケアのルーチンタスク(清拭など)と同等に、認知症の方との関係性に重きを置く。
● 今回の文献の中では以下の一連のアプローチを指している。
 ・居住者の快適さと好みを尊重する
 ・行動的症状は、ニーズが満たされていないため起こるとみなす
 ・居住者の認知機能に合わせたレベルのコミュニケーションを行う
 ・問題解決的アプローチを用いる
 ・居住者の快適さのために、環境の調節を図る
《目的》
●介護施設入所中の認知症患者の興奮状態や攻撃的行動を減らすための非薬物的介入(Person-centered showingまたは、Towel-bath)の効果を評価する。
【研究デザイン】
ランダム化比較試験 
【セッティング】
15の高齢者福祉施設(Nursing home)
【論文のPECO】
P;入浴介助時に興奮したり、攻撃的行動がみられた認知症利用者69人と介助する介護者37人
E;①person-centered showering
  ②the towel bath (a person-centered, in-bed bag-bath with no-rinse soap)  ①と②はクロスオーバー
C;通常通りのケア
O;AgitationとAggression、入浴時間・入浴が終えられるか、皮膚の状態、皮膚常在菌叢
 AgitationとAggressionは Care Recipient Behavior Assessment(CAREBA)というスコアで測定された。
 利用者の不快感についても、Discomfort Scale for Dementia of the Alzheimer Typeというスコアで測定された。

《結果》
Primary endopoint
興奮や攻撃的行動
Person centered showering: 53%減少(P<0.001) Towel bath:  60%減少 (P<0.001) Control:  減少なし 不快感スコア Person centered showering:  (P<0.001) Towel bath:  (P<0.001) Control:  減少なし Secondary endpoint 平均入浴時間は、Person-centered showeringのグループの方が、Towel bathのグループより有意に長かった。(3.3分) 体を洗った部分の多さや皮膚状態、皮膚細菌叢については差は見られなかった。 参 考;David Edvardsson, Bengt Winblad, PO Sandman. Person-centred care of people with severe Alzheimer’s disease: current status and ways forward: Lancet Neurol 2008; 7: 362-67 【開催日】 2010年9月15日(水)

~もの忘れを訴える患者へのアプローチ~

【文献名】
Lliffe S, Pealing L. Subjective memory problems. BMJ 2010; 340:703-6.

【要約】
1.物忘れは、軽い認知障害や認知症と比べて、老年期により多くみられる
・ 物忘れは65-74歳の43%、85歳以上の88%が訴える症状である
・ 60歳以上では16.8%が軽度の認知障害を示し、その多くが認知症を発症する。
2.物忘れは、高齢・女性・教育レベルの低さと同じく、うつ病とも関連する
・ 気分変調症や不安障害の場合、記憶喪失の自覚率は高まるが、うつ病では認知症と同様に自覚率は必ずしも高くない
3.うつ病は、それ自体が認知症のリスクファクターであり、診断を更に複雑にする
・ 認知症発症へのうつ病の危険率は2.69(95%CI 1.77-4.07)でDMと相乗効果
・ ただ、研究デザインの限界もあり、影響を否定する議論もあり
4.物忘れは認知症症候群(生活に障害を与える程度の記銘力障害と他の認知問題)に対する予測因子としての価値は乏しい
・ 認知症に対する物忘れの感度は43%で特異度は86%
・ 軽度認知障害に対する物忘れの感度は37%で特異度は87%
・ つまり、物忘れを訴える人の中で認知症または軽度認知障害を持つ者は20-30%
・ 逆に認知症・軽度認知障害を持つ者で物忘れを訴えるのは40%程度に過ぎない
・ 研究によっては、物忘れを持つ者がない者と比べて認知症発症のリスクがあがるというデータもある(尤度比2.7や4.5程度)が、関連を否定する研究もあり
5.物忘れは単なる「健康過敏な人」の訴えではなく、真摯に評価するべき問題である
・ 物忘れとQOLの低下は全ての研究で関連しており、たとえ、物忘れと認知症の相関がなくても、物忘れが重要な問題であることを示す
6.認知症の専門医受診については、症状や物忘れの程度と重みを評価した上で家庭医としての経験に基づいて判断する必要がある
・ 認知症キャンペーンの圧力の中、専門医受診の圧力は高まるが、軽度の認知障害に対する簡便で信頼性の高いテストがない以上、家庭医の経験則が重要となる
・ 著者はMIMICというツールを推奨
 M.記憶喪失のタイプの判断  I.周囲の情報提供者からの病歴聴取
 M.抑うつ気分の評価    I.個人特性(年齢、性別、教育、長期精神疾患)
 C.認知機能テストの結果(MMSE, 6CT, GPCog scoreなど)

【開催日】
2010年4月16日(金)