カテゴリー: 高齢者のケア

―文献名―
大嶋光子，中村真規子　「認知症の人の心理的理解　パーソン・センタード・ケアの一考察」　太成学院大学紀要

―要約―
　認知症の人は何もわからなくなってかえって楽ではないかと思われがちであるが、認知症の本人の語りから、自分が壊れていくようなおびえと不安を抱えて生きていることがわかっている。認知症の治療には①薬物療法、②脳活性化リハビリテーション、③介護者や家族の対応がある。③のように、身近な者による個別性の高い治療ができる可能性があり、その可能性を生かすため、認知症の理解を深め、認知症の人や介護者の尊厳を高めるパーソン・センタード・ケアについて考察を行う。

・認知症の心理的理解の方法
①認知症の人のためのアセスメントツール　センター方式
　認知症の人を支えるチームで情報を集約し、お互いの気づきやアイディアをもとに会話しながら「その人を知る」ためのアセスメントツール。
②バリデーション
　たとえケアする側からみて違っていても、認知症のその人にとって現実であることを理解し、訴えや行動を否定しないで、受け入れることから始めるコミュニケーション法。
③精神的ケアの20か条
　室伏が1987年に述べた、老年期に精神障害（神経症、精神病、痴呆）をもつ患者の生活全般をとらえて、共通して心がけるべきケアの原則。
④ブレーンストーミング法を用いた他者理解
　「あなたが認知症になったときに望むケア」をテーマに認知症介護指導者研修の研修生に行われたブレーンストーミング法の実施報告。

・最新の認知症ケア　パーソン・センタード・ケア
　最近、認知症の当事者が自らの気持ちや環境について、もしくは望む支援について語り始めている。自らの気持ちに代表されるように「その人らしさ」という言葉が新たな認知症ケアのキーワードになっている。
　英国ブラッドフォード大学認知症研究グループTom Kidwood教授の造語であるパーソンフッド（personhood）に由来。パーソンフッド：「一人の人として、周囲の人と関わりをもち、周囲から受け容れられ、尊重され、本人もそれを実感していること」
そのパーソンフッドを核として、それを維持し、認知症の人の生活の質を高めていくケアのあり方が「パーソン・センタード・ケア」である。
認知症を持つ人には「よい状態」と「よくない状態」がある。

よい状態の指標があれば、パーソンフッドが保持されていることを示す。
パーソンフッドが損なわれ、認知症の人と介護者の間に悪循環が起こる原因となるものは「悪性の社会心理」と名付けられた。（下表）

 

ケアする者はパーソン・センタード・ケアを実践するために、パーソンフッドを損なう悪性の社会心理を改善、排除し、人としてのニーズを満たす積極的な関わりを提供していかなければならない。

【開催日】
2014年9月3日（水）

―文献名―
本田美和子／イヴ・ジネスト／ロゼット・マレスコッティ．マニチュード入門．2014年

―要約―
はじめに
ユマニチュード（Humanitude）はイヴ・ジネストとロゼット・マレスコッティの2人によってつくり出された、知覚・感情・言語による包括的コミュニケーションにもとづいたケアの技法。
「人とは何か」「ケアをする人とは何か」を問う哲学と、それにもとづく150を超える実践技術から成り立つ。
認知症の方や高齢者のみならず、ケアを必要とするすべての人に使える、たいへん汎用性の高い技法。

Section1　ユマニチュードとは何か
1　ケアをする人と受ける人
・日常の風景
・それは防御かもしれない
2　その人に適したケアのレベル
・ケアのレベルを設定する
　①健康の回復を目指す（たとえば肺炎を治す）。
　②現在ある機能を保つ（たとえば脳梗塞後の麻痺が進行しないようにする）。
　③回復を目指すことも、現在ある機能の維持をすることも叶わないとき、できるかぎり穏やかで幸福な状態で最後を迎えられるように、死の瞬間までその人に寄り添う（たとえば、末期のがんの緩和ケアを行う）。
・誤ったレベルのケアは害である
3　害を与えないケア
・なぜ罪悪感を抱いてしまうのだろう・・・
・強制ケアが健康を害している
・睡眠を妨げない
　・記憶の保持が困難になった人でも、幸せな気分で眠りについたという思いは感情記憶にとどまりますから、就寝時のケアは大切なのです。
　・夜間の安否確認のための訪問や、失禁していないかと確認するためのおむつ交換がどれほど悪い影響をもたらしているか想像できるでしょう。
・抑制はしない
　・入院の原因となった肺炎の治療が終わった2週間目には歩けなくなっている、ひとりでは食べられなくなっている、という皮肉な現実がある。
　・「生きているものは動く」「動くことが生きていることだ」を当たり前に受け止めるケアの文化を育て、ケアの方法を変えていくことが必要です。
・わきを持ち上げない
　・肩関節の脱臼に繋がる危険性があります。
　・人の身体の動きを知ったうえで立位を介助する方法を正しく学び訓練することが必要です。
4　人間の「第2の誕生」
　・ユマニチュードは、この「人と人との関係性」に着目したケアの技法です。
　・ユマニチュードは、自分も他者も「人間という種に属する存在である」という特性を互いに認識し合うための、一種のケアの哲学と技法です。
　・その中心に位置するのはケアを受ける人とケアをする人との「絆」です。
・もし他者との絆がなければ
　・自分が人間的存在であると認識することができます。つまりこれが第2の誕生です。

Section2　ユマニチュードの4つの柱
・人間の尊厳を取り戻すために
　・（１）その能力や状態を正しく観察し、評価と分析を行うこと。
　・（２）見つめ、話しかけ、触れ、立つことや移動を効果的にサポートすること。
　・（３）その行動の抑制も強制も行わない環境をつくること。
1　ユマニチュードの「見る」
・ポジティブな見方とネガティブな見方
　・水平に目を合わせることで「平等」
　・正面から見ることで「正直・信頼」
　・顔を近づけることで「優しさ・親密さ」
　・見つめる時間を長くとることで「友情・愛情」
・「見ない」は「いない」
・ケアを受ける人は本当に見てもらっているか？
　・相手を「見る」ためには0.5秒以上のアイコンタクトが必要だとされています。
・「見る」ことに関する2つの方法
　・自然にできる「見る」
　・後天的に学ばないとできない「見る」
・職業人として「見る」ということ
・文化の問題ではない
2　ユマニチュードの「話す」
・赤ちゃんにはどう話す？
・話さない人には話しかけなくていい？
・コミュニケーションの原則
・オートフィードバック
　・自分の行っているケアの様子を言葉にする。
3　ユマニチュードの「触れる」
・広い面積で、ゆっくりと、優しく
・ケアの場での「触れる」
・皮膚から伝わる感覚の情報は場所によって違う
・”つかむこと”が伝えるメッセージ
　・「親指を手のひらにつけて、絶対に使わない」と強く意識することが必要になってきます。
・5歳の子の力以上は使わない
4　ユマニチュードの「立つ」
・立つことの意味
　・子どものころに自分で立ち上がったこと、それを見ていた親や大人に喜ばれたという記憶は、ポジティブでほこりに満ちた感情記憶です。
・立つことの生理的メリット
・多くの場合、歩けないのは医原性
・一日20分、立位でのケアを
・脳に誤情報を与えないこと
5　人間の「第3の誕生」
・人間らしい世界に迎えられなかった子どもは？
・近く遮断状態の高齢者
・フライデーはどこにいる

Section3　心をつかむ5つのステップ
・責めるのではなく、変えればいい
・よかれと思ったことが・・・
・マナーとして当たり前のこと
・出会いから別れまでの5つのステップ
1　出会いの準備
・なぜノックするのか？
　①3回ノック。
　②3秒待つ。
　③3回ノック。
　④3秒待つ。
　⑤1回ノックしてから部屋に入る。
　⑥ベッドボードをノックする。　
・自分が来たことを告げて反応を待つ
2　ケアの準備
・合意が得られなければ、あきらめる
　・3分以上このプロセスに時間をかけない。
・「あなたに会いに来た」というメッセージ
　・「◯◯です。お話をしに来ました。ご一緒してよろしいですか？」
　・”あなたと話をしに来た””あなたに会いに来た”というメッセージを伝える。
・嫌がる言葉は使わない
・正面から近づく
・視線をとらえる
・2秒以内に話しかける
・いきなりケアの話はしない
・話す、触れる
・顔はプライベート・ゾーン
3　知覚の連結
・2つ以上の感覚を使う
・複数の知覚情報を矛盾させない
・知覚の連結とは
・適正よりも技術
・2人でケアを行うときには「黒衣とマスター」技法を使う
・マスター役は「見る」「話す」、黒衣役は「触れる」
・どちらが効率的か
4　感情の固定
・「この人は嫌なことをしない」という感情記憶を残す
・やや大げさに表現する
・共に働く人たちの理解を得るには
5　再会の約束
・約束を書きとめておく
・次回来られない場合には

Section4　ユマニチュードをめぐるQ＆A

【開催日】
2014年7月16日(水)

－　文献名　－
　Clinical effectiveness of a manual based coping strategy programme (START, STrAtegies for RelaTives) in promoting the mental health of carers of family members with dementia: pragmatic randomised controlled trial　 Gill Livingston, et. al.　 BMJ 2013;347:f6276 doi: 10.1136/bmj.f6276 (Published 25 October 2013)
　
－　この文献を選んだ背景　－
　認知症の家族を介護している介護者が精神的にダメージを受けるケースをよく経験する。今回、認知症の家族を介護する介護者のメンタルヘルスに関する論文を読んだので共有する。

－　要約　－
【目的】
　manual based coping strategy programmeが通常の治療と比較して、認知症の家族を介護している介護者のうつ、不安症状を軽減するかどうかを評価する。
【デザイン】
　Randomised, parallel group, superiority trial.
【セッティング】
　英国（ロンドンとエセックス）、Three mental health community services and one neurological outpatient dementia service
【参加者】　260人の認知症の家族を介護している介護者
【介入】
　manual based coping strategy programme：8回のセッションから成り、指導された心理学の専門家から提供される。認知症、介護者のストレス、感情的サポートを得る場などの精神教育、介護者の行動の理解、行動を管理するテクニック、支援がないという考えの変容、受容の受け入れ、自らの意見の主張、relaxation、将来のプランニング、楽しい活動の増加、スキル学習の維持など。これらの事を自宅でマニュアルを使いながら、relaxation CDを聞きながら学ぶ。
【Main outcome measures】
　4ヶ月後と8ヶ月後の症状 (hospital anxiety and depression total score)
＜Secondary outcomes＞
・depression and anxiety caseness on the hospital anxiety and depression scale;
　介護者のQOL:health status questionnaire, mental health
　要介護者のQOL:quality of life-Alzheimer’s disease
　介護者から要介護者への潜在的な虐待行為：modified conflict tactics scale
【結果】
　260人の介護者が選ばれた（Figure）。ランダムに173人が介入群、87人が通常の治療群に割り付けられた。
　8ヶ月後のhospital anxiety and depression total scoreは介入群が通常の治療群と比較してより低かった（adjusted difference in means −1.80 points (95% confidence interval −3.29 to −0.31; P=0.02) 
）（Table5）。
　うつのケースが介入群で低かった(odds ratio 0.24, 95% confidence interval 0.07 to 0.76) （Table5）。
　介護者のQOLが介入群で高かった(difference in means 4.09, 95% confidence interval 0.34 to 7.83) （Table5）。
　介護者から要介護者への潜在的な虐待行為の報告は介入群で少なかった(odds ratio 0.47, 95% confidence interval 0.18 to 1.23) （Table5）。
【結論】 
　manual based coping strategy programmeが認知症の家族を介護している介護者の不安やうつに対して効果があり、介護者のQOLを改善させている。

－　考察とディスカッション　－
　認知症の家族を介護している介護者への支援プログラムが有効である事が改めて示された。寿都町では、町役場の保健師が中心となって定期的に家族会を開催しているが、今回の論文のような体系だったプログラムでの支援ではない。今後、このような支援プログラムを作成するかは議論の余地があるが、皆さんの地域の状況はいかがでしょうか？ 

開催日：平成25年12月11日

– 文献名 –

　Unhealthy behaviours and disability in older adults: Three-City Dijon cohort study. Fanny Artaud PhD,et al.　 BMJ 2013 ;347 :f4240

– この文献を選んだ背景-
　
　我々家庭医は高齢者を診る時、常にCGA（Comprehensive Geriatric Assessmesnt：高齢者包括機能評価）を念頭に入れて高齢者を診察している。今回、高齢者の能力低下に関わる事として、不健康な行為との関わりを研究した興味深い論文を読んだので紹介する。

-　要約　-

【目的】
　不健康な行為（低い/中間の肉体活動度、1日1回以下のフルーツ、野菜の摂取、現在の喫煙/過去の喫煙、全く飲酒しない/以前の飲酒/大量の飲酒）とフランスの高齢者の能力低下の危険度との関係（個々の行為と行為の組み合わせとの関係）を調査すること。またこれらの関係に関与する潜在的な因子を評価すること。

【デザイン】
前向きコホートスタヂィ

【セッティング】
Three -City studyのうちのディジョンセンター

【参加者】
3,982人（女性：2,410人（60.5％））
1999～2001年の間の65歳以上のフランス人
健康行為を評価した時点ではベースラインは能力低下はない

【主要評価項目】
3つの能力低下スケール（移動能力、IADL,ADL）から得られたデータの組み合わせ
能力低下の階層別指標（なし、軽度、中等度、重症）
2001～2012年までの間に5回評価

【結果】
　12年間のフォローアップ期間中に1,236人（女性：861人（69.7％））が中等度から重症の能力低下に進展した。能力低下の危険性に関与した項目として、低い/中間の肉体活動度（HR:1.72,95%CI:1.48,2.00）、1日1回以下のフルーツ、野菜の摂取（HR:1.24,95%CI:1.10,1.41）、現在の喫煙/過去の喫煙（HR:1.26,95%CI:1.05,1.50）、一方で、アルコール消費量には強い相関関係はなかった。能力低下に関係する不健康な行為の数が増えれば増えるほど能力低下の危険は増加した（P＜0.001）。3つの不健康な行為を行っている人は何も不健康な行為がない人と比べるとの能力低下の危険性は2.53倍増した。逆の因果バイアスは最初の4年間で能力低下が見られた人は除外して、排除している。不健康な行為のスコアと能力低下との間の関係の30.5％がBMI,認知機能、うつ病の症状、外傷、慢性疾患、心血管疾患とそのリスクファクターによって説明される。最も関係しているのが慢性疾患であった。

【結論】
不健康なライフスタイルは能力低下の危険性と関係している。不健康な行為が増えれば増えるほど、その危険性は増す。慢性疾患、うつ病の症状、外傷、BMIは部分的にこの関係を説明した。

開催日：平成25年8月21日

– 文献名 –

　Leisure Activities and the Risk of Dementia in the Elderly　J. Verghese and others（N Engl J Med 2003; 348 : 2508 – 16 : 

– 要約 –

Background
　Participation in leisure activities has been associated with a lower risk of dementia. It is unclear whether increased participation in leisure activities lowers the risk of dementia or participation in leisure activities declines during the preclinical phase of dementia.

Methods
　We examined the relation between leisure activities and the risk of dementia in a prospective cohort of 469 subjects older than 75 years of age who resided in the community and did not have dementia at base line. We examined the frequency of participation in leisure activities at enrollment and derived cognitive activity and physical-activity scales in which the units of measure were activity days per week. Cox proportional-hazards analysis was used to evaluate the risk of dementia according to the base line level of participation in leisure activities, with adjustment for age, sex, educational level, presence or absence of chronic medical illnesses, and base line cognitive status.

Results
　Over a median follow-up period of 5.1 years, dementia developed in 124 subjects (Alzheimer’s disease in 61 subjects, vascular dementia in 30, mixed dementia in 25, and other types of dementia in 8). Among leisure activities, reading, playing board games, playing musical instruments, and dancing were associated with a reduced risk of dementia. A one-point increment in the cognitive-activity score was significantly associated with a reduced risk of dementia (hazard ratio, 0.93 [95 percent confidence interval, 0.90 to 0.97]), but a one-point increment in the physical-activity score was not (hazard ratio, 1.00). The association with the cognitive-activity score persisted after the exclusion of the subjects with possible preclinical dementia at base line. Results were similar for Alzheimer’s disease and vascular dementia. In linear mixed models, increased participation in cognitive activities at base line was associated with reduced rates of decline in memory.

Conclusions
　Participation in leisure activities is associated with a reduced risk of dementia, even after adjustment for base-line cognitive status and after the exclusion of subjects with possible preclinical dementia. Controlled trials are needed to assess the protective effect of cognitive leisure activities on the risk of dementia.

開催日：平成25年8月14日

<文献名>
　Elizabeth L. Sampson, et al，Survival of people with dementia after unplanned acute hospital admission： a prospective cohort study, International Journal of Geriatric psychiatry, 21 December 2012.

＜要約＞

【目的】
　入院後の長期生存に関する認知症の影響を調べ，どのような認知症が死亡率の独立した予測因子となるのかを評価することである．この情報は，適切なケアの提供のために不可欠である．

【方法】
　この研究は，ある大都市の急性期総合病院における予定しない入院となった616人の患者（70歳以上）についての前向きコホート研究である．主要な曝露因子は，DSM-Ⅳにおける認知症で，一次アウトカムは死亡リスクであった．認知症の重症度は，FAST（Functional Assessment Staging scale）で評価を行った．また，変数の範囲については，急性の生理学的変化（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation），慢性の併存疾患（Charlson Comorbidity Index, CCI），褥瘡リスク（Waterlow score）で検討した．

【結果】
　全集団の42.4%は認知症だった．半分近く（48.3%）の認知症患者は入院後12ヵ月で死亡した．（認知症ではない人々の生存期間中央値2.7年に対して1.1年だった．）

　調整していない認知症患者の死亡率についてのハザード比は，1.66（95%信頼区間 1.35-2.04）で，中等症から重症の認知症患者の場合は，2.01（95%信頼区間 1.57-2.57）であった．年齢，性別，Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，Charlson Comorbidity Index, Waterlow scoreで調整した後では，認知症の死亡リスクは，1.24（95%信頼区間 0.95-1.60）で，中等症から重症の認知症では，1.33（95%信頼区間 0.97-1.84）であった．

【結論】
　認知症である人々の生存期間は，認知症ではない人々の半分である．死亡率における認知症の影響は，特に虚弱性のマーカーのひとつであるWaterlow scoreによる調整後に減少した．

　1年の生存期間中央値は，臨床医に対して救急病院に入院した中等症から重症の認知症の高齢患者のケアにおいて，支持的なアプローチを取り入れることを検討すべきであることを示唆する．

開催日：平成25年5月22日

-文献名-
Garfinkel D, et al. Feasibility Study of a Systematic Approach for Discontinuation of Multiple Medications in Older Adults. Arch Intern Med. 2010;170:1648-54. 

-要約-
Background: Polypharmacy and inappropriate medication use is a problem in elderly patients, who are more likely to experience adverse effects from multiple treatments and less likely to obtain the same therapeutic benefit as younger populations. The Good Palliative Geriatric Practice algorithm for drug discontinuation has been shown to be effective in reducing polypharmacy and improving mortality and morbidity in nursing home inpatients. This study reports the feasibility of this approach in community-dwelling older patients.

Methods: The Good Palliative-Geriatric Practice algorithm was applied to a cohort of 70 community dwelling older patients to recommend drug discontinuations. Success rates of discontinuation, morbidity, mortality, and changes in health status were recorded.

Results: The mean (SD) age of the 70 patients was 82.8 (6.9) years. Forty-three patients (61%) had 3 or more and
26% had 5 or more comorbidities. The mean follow-up was 19 months. Participants used a mean (SD) of 7.7 (3.7)
medications. Protocol indicated that discontinuation was recommended for 311 medications in 64 patients (58% of drugs; mean [SD], 4.4 [2.5] drugs per patient overall, 4.9 per patient who had discontinuation). Of the discontinued
drug therapies, 2% were restarted because of recurrence of the original indication. Taking nonconsent and failures together, successful discontinuation was achieved in 81%. Ten elderly patients (14%) died after a mean follow-up of 13 months,with the mean age at death of 89 years. No significant adverse events or deaths were attributable to discontinuation, and 88% of patients reported global improvement in health.

Conclusions: It is feasible to decrease medication burden in community-dwelling elderly patients. This tool
would be suitable for larger randomized controlled trials in different clinical settings.

開催日：2013年5月1日

【文献名】
Relapse Risk after Discontinuation of Risperidone in Alzheimer’s Disease
　　　D.P. Devanand, et al. N Engl J Med 2012; 367:1497-1507

【要約】

BACKGROUND
　　　Among patients with Alzheimer’s disease who have had a response to antipsychotic medication for psychosis or agitation-aggression, the risk of a recurrence of symptoms after discontinuation of the medication has not been established. 

METHODS
　　　Patients with Alzheimer’s disease and psychosis or agitation-aggression received open-label treatment with risperidone for 16 weeks. Those who had a response to risperidone therapy were then randomly assigned, in a double-blind fashion, to one of three regimens: continued risperidone therapy for 32 weeks (group 1), risperidone therapy for 16 weeks followed by placebo for 16 weeks (group 2), or placebo for 32 weeks (group 3). The primary outcome was the time to relapse of psychosis or agitation. 

RESULTS
　　　A total of 180 patients received open-label risperidone (mean dose, 0.97 mg daily). The severity of psychosis and agitation were reduced, although there was a mild increase in extrapyramidal signs; 112 patients met the criteria for response to treatment, of whom 110 underwent randomization. In the first 16 weeks after randomization, the rate of relapse was higher in the group that received placebo than in the groups that received risperidone (60% [24 of 40 patients in group 3] vs. 33% [23 of 70 in groups 1 and 2]; P=0.004; hazard ratio with placebo, 1.94; 95% confidence interval [CI], 1.09 to 3.45; P=0.02). During the next 16 weeks, the rate of relapse was higher in the group that was switched from risperidone to placebo than in the group that continued to receive risperidone (48% [13 of 27 patients in group 2] vs. 15% [2 of 13 in group 1]; P=0.02; hazard ratio, 4.88; 95% CI, 1.08 to 21.98; P=0.02). The rates of adverse events and death after randomization did not differ significantly among the groups, although comparisons were based on small numbers of patients, especially during the final 16 weeks. 

CONCLUSIONS
　　　In patients with Alzheimer’s disease who had psychosis or agitation that had responded to risperidone therapy for 4 to 8 months, discontinuation of risperidone was associated with an increased risk of relapse.

【開催日】
2012年11月7日

【文献名】 
著者名：Debora Rizzuto PhD student 1, Nicola Orsini associate professor 2, Chengxuan Qiu associate professor 1, Hui-Xin Wang senior researcher 1, Laura Fratiglioni professor 1 3
文献タイトル：Lifestyle, social factors, and survival after age 75:population based study
雑誌名・書籍名：BMJ
発行年：2012;345:e5568 doi: 10.1136/bmj.e5568 (Published 30 August 2012)

【要約】
＜目的＞
75歳以上の成人の長寿に関連する要素を同定する

＜デザイン＞
population based cohort study

＜セッティング＞
スウェーデン ストックホルムの一地区

＜対象＞
Kungsholmenプロジェクトに参加した1810人の75歳以上の成人。18年間追跡（1987-2005の状況調査）

＜主要アウトカム＞
死亡年齢の中央値

＜結果＞
・追跡期間中、1661人（対象者の91.8%）が死亡。参加者の半数が90歳以上まで生存した。

・喫煙者の半数は非喫煙者よりも１年（95%信頼区間：0.0-1.9年）早く亡くなった。

・身体活動が最も強く寿命と関連した。日常的に水泳・ウォーキング・体操を行っている群は行っていない群と比較し2.0年（0.7-3.3）長生きした。

・低リスク群（健康的な生活習慣・少なくとも一つの身体活動・良好な社会的つながり）は高リスク群（非健康的な生活習慣・身体活動せず・限定された社会的つながり）よりも5.4年長生きした。

・85歳以上の場合も慢性疾患を抱えている場合も、低リスク群のほうが4年長生きした。

＜結論＞
75歳以上であっても、非喫煙や身体活動などの生活習慣は長寿と関連する。低リスクの習慣は女性には5年、男性には6年の生存期間を付加する。これらの関連は85歳以上の高齢者や慢性疾患を抱えた方にも同様である。

【考察とディスカッション】
この年代の患者さんが生活習慣改善を行った時に寿命が長くなるかはこの研究からは不明だが、少なくともその時点での生活習慣改善からその後の予後を考えたり患者さんに情報提供したりする一つの材料とはなるだろう。また、若い年代の成人への情報提供の材料ともなるだろう。
それぞれの群の生活の質も情報提供できると、そのメリット・デメリットがさらにイメージしやすくなるか。

【開催日】
2012年10月10日

【文献名】
著者名：和田忠志
文献タイトル：在宅医療
雑誌名・書籍名：臨床入門
発行年：2009年5月1日 第一版

【要約】
序論：現在の在宅医療
旧来の『往診』による在宅医療と『現在の在宅医療』
旧来の往診：急病に対する往診　現在の在宅医療：定期往診と24時間対応

<歴史的背景>
1970年まで：自宅での医療水準と外来での医療水準は同等
1970年以降：技術進歩により緊急に検査を駆使して行う「救急外来」が高水準の医療を提供
病院隆盛の時代となったがその一方で「スパゲティ症候群」「植物状態」「転院問題」「ＤＮＡＲ」
「転院先老人病院の治療および環境問題」など様々な問題が指摘された。
    1970-1980年代：
病院での治療が有効で無くなったがなお重い障害を持つ患者や治癒不能な癌患者に対応する医師
が全国各地に現れた。その時のスタイルが定期往診と24時間対応という現在の在宅医療の原形で
あり当初は病院から発祥し病院医療を補完する機能を有していた。
　　そして近年高齢化（高齢障害者の増加と癌患者の増加）に伴い在宅医療が要請される時代となり、　
　　国は在宅医療に対し並々ならぬ推進意欲を見せ、2006年に在宅療養支援診療所制度が発足した。
　　
１在宅医療の導入
<初診の往診依頼に対する考え方>
・初診の急性期疾患に対する依頼があった場合往診はそれほど有用な技術ではないため基本は断る
・例外として往診を受けるメリットがデメリットを上回ればリスクを了承してもらった上で往診する
　<訪問診療導入面接>
　・治療関係の明確化、大まかな治療方針の確認、病院からの事前情報収集

2.診察
　・普段との比較が重要であるため普段からバイタルサインや意識状態はもとより、全身を良く見る
　・自宅での動きを診ることの重要性、複数医師による診察のメリット

3.検査
　・身体所見と血液検査を中心とした検査の有用性と限界を理解した上で在宅医療を実施すること
　・新しく始める場合はポータブルレントゲン、腹部超音波、血液ガス検査装置は揃えなくても良い
　・有力な連携病院をもち、必要に応じて在宅医療と病院を使い分けながら検査を行う方法をもつことが重要

4.家族のエンパワメント
　・在宅医療は、家族介護力に依拠する医療形態であり、「家族を支える」ことは在宅医療の根幹に関わる技能である。指導するというニュアンスより、家族のポテンシャルを引き出すことが理想。
　・家族の境遇、家族の方法論、家族の構造変化を知ることが大切

5.緩和ケア　主に癌患者を中心に
・患者は自分の治療やデータについて知っているが、自分の運命について認識が乏しい場合が多い
・対話を繰り返し患者の本心の希望を聞く、疾患が治癒しないことに患者と共に向き合うことが重要
・家族の忍びない気持ちや恐怖感、罪悪感、介護の疲労を理解し声かけを行う。

6.24時間対応
・有効な24時間対応は日中の医療水準によって決定される。
・あおぞら診療所（220-240名）の18時-9時までの臨時往診回数は月に8.9回
・電話を受ける手法：受け手をだれにするか？医師、留守電、事務当直、訪問看護

7.訪問看護師との連携
・医療機関から行う訪問看護と訪問看護ステーションから行う訪問看護
・中心静脈栄養、人工呼吸器、経管栄養、腎膀胱留置カテーテル、褥創などのケア指導は訪問看護師に積極的に行ってもらうと上手くいくことが多い
・訪問看護ステーションとの情報交換：直接的な電話、連携カンファレンス

8.薬局連携と処方
・かかりつけ薬局を持ってもらうことで、その薬局もお得意様として患者さんを長期にわたり大切にするという関係が築ける

9.歯科連携
・栄養状態や誤嚥性肺炎予防の観点から歯科の重要性
・どのような情報を提供する（診断名、血液媒介感染症情報、処方情報、抗生剤の使用について）

10.社会資源活用
・障害者福祉制度の活用：身体障害者交付のための診断書を記載できることが望ましい
・長期生活支援資金貸付制度：65才以上で土地評価額が1000万以上であり低所得世帯が対象

11.後継者を養成する
・学生に診療鞄を持たせることで患者さんが学生を傍観者ではなく、診療介助者として認識する
・学生にカルテを書かせる。メモをとるのは車内でおこなうようにしてもらう。
・振り返りを行う
・看護師同行診療、臨時往診研修（訪問看護に同行）、症状が安定した患者の診療（指導医が30分以内で駆けつけることが出来るようにする）

【開催日】
2012年6月13日