Journal Club

－文献名－
Manish K. Jha, MD, et al. A structured approach to detecting and treating depression in primary care:
VitalSign6 project. Annals of Family Medicine. 2019;4(17):326-334.

－要約－
 Purpose:
この報告では、米国の大都市圏で進行中の、16のプライマリケアクリニックにおけるうつ病患者のスクリーニング、
治療およびアウトカムを改善するために行われた「質の改善プロジェクト(VitalSign6)」の結果について記述している。

・16のクリニックの内訳：6つのcharity clinic、6つの連邦政府認定health care center、2つの民間の低所得者層向けクリニック、
　2つの民間のメディケアあるいは私的保険に加入している患者のためのクリニック

 Method：
この後ろ向き分析の対象は、前述の「質の改善プロジェクト」においてPHQ-2でスクリーニングされた25000人の患者（12歳以上）である。
スクリーニング陽性（PHQ-2>2）となった患者は、自記式質問票とclinicianの診察によってさらなる評価が行われた。
2014年８月から2016年11月までに集められたデータは３種類で、(1)当初のPHQ-2施行群(n=25000)、(2スクリーニング陽性群(n=4325)、(3)clinicianによってうつ病と診断され、
18週間以上登録されていた群(n=2160)である。

 Results：
うつ病のスクリーニングされた患者の17.3%(4325/25000)が陽性と判定された。
スクリーニング陽性だった患者のうち、clinicianの診察によってうつ病と診断されたのは56.1%(2426/4325)であった。
18週間以上登録された患者のうち、64.8%がmeasurement-based pharmacotherapyを開始され、8.9%が外部の専門家に紹介された。
薬物療法を開始した1400人の患者のうち、フォローアップの回数は、0回45.5%、1回30.2%、2回12.6%、3回以上11.6%であった。
寛解率は、フォローアップ回数が1回20.3%(86/423)、2回31.6%(56/177)、3回以上41.7%(68/163)であった。
ベースラインの特徴として、脱落率の高さと関連していたのは、非白人、薬物乱用スクリーニング陽性、うつ病/不安障害の症状の重症度が低い、若年であった。

 Conclusion：
ルーチンスクリーニングとうつ病の治療開始後、3回以上フォローアップされている患者は寛解率が高かったが、ケアの脱落率の高さは、アウトカムに悪影響を及ぼす重大な問題である。

背景：
➢ 大うつ病はUSでは成人の5-10%を占める。その半数はうつ病と診断されていない。適切な治療を受けているのは1/5以下。
ゆえに一般人口を対象にうつ病のスクリーニングを行うことが推奨されている。2015年に外来でうつ病とスクリーニングされたのは3%のみ。

➢プライマリケアクリニックで治療されたうつ病患者のアウトカムは、measurement-basedcare(MBC)に則って行われた場合、精神科での治療と同等である。

➢ Measurement-based careアプローチ：
(1)標準化された症状や副作用、治療のアドヒアランスの評価
(2)治療に対する現場での意思決定
(3)継続的なフォローアップ
(4)意思決定をサポートするためのclinicianへのフィードバック
から成る。通常のケアと比較して2倍の寛解率と見込めるとされ、うつ病のガイドラインにも採用されている。
主に患者の自己報告による（自記式質問票を活用）。

➢ Quality-improvement project：うつ病は慢性疾患であり、エビデンスに基づいたうつ病診療をプライマリケアで新しいスタンダートへ。
ウェブベースのアプリを活用しており、それによって(1)スクリーニング、(2)うつ病と診断された患者の症状のモニタリング、(3)clinicianに対してMBCをガイドする

➢ Clinician：内科医、家庭医、小児科医、physician assistants、advanced practice nurses

【開催日】2019年9月4日（水）

－文献名－
Christopher J. et al. Effects of a Short Course of Eszopiclone on Continuous Positive Airway Pressure Adherence. 17
November 2009 Annals of Internal Medicine Volume 151 • Number 10

－要約－
Introduction：
未治療への閉塞型睡眠時無呼吸症候群（OSAS）へのCPAP療法の導入は日中のQOLの向上や心血管イベントの発症抑制につながる可能性があり、第一治療選択として推奨されている。
CPAPを新規に導入した患者のうち、約50％が最初の1年以内、ほとんどが最初の1か月以内に使用を中止している。
長期的なアドヒアランスの信頼できる唯一の予測因子は、短期的な持続陽圧呼吸療法（CPAP）を遵守することである。
短期的な治療の遵守を改善することを目的とした戦略は、CPAP療法の成功に合理性があると考えられる。
理論的には、徹底した患者教育、定期的なフォローアップ、およびデバイスの快適性の向上（たとえば、加温加湿器、より適切なマスクの使用）により成功率が増加すると推定されている。
しかしこのような集中的なサポートや技術的介入は、実際の臨床で一貫性、確実性を持って実施されていない。
どのような患者がCPAP療法の長期継続に移行するかを予測し、CPAP療法導入時2週間の非ベンゾジアゼピン鎮静催眠性（エスゾピクロン）を使用するほうがプラセボよりも長期的なCPAP療法のアドヒアランスを改善するかどうかを判定するための研究を行う。

Method：
2007年3月から2008年12月までに新規にOSASと診断され、以前にCPAP療法を受けていなかった18歳から64歳の患者を対象にした。
OSASはすべての患者で、夜間の睡眠ポリグラフ検査に基づいて診断され、またすべての睡眠ポリグラムは、研究調査員および著者によって評価された。診断を確立し、無呼吸低呼吸指数を使用して、米国睡眠医学アカデミーの基準に従ってOSAの重症度を定義した。
催眠薬を長期間使用している患者、1晩に2杯以上のアルコール飲料を摂取している患者、および肝機能障害または研究の完了を妨げる重度の精神疾患のある患者、妊婦を除外した。

エスゾピクロン3 mgを就眠前に服用する群（n 80）、プラセボ群（n 80）を無作為に割り当てた。
ランダム化は、コンピューター化されたプログラムを使用して実施された。薬局には最終データが収集されるまで、無作為化と盲検化を維持した。
CPAPを開始するすべての患者に包括的な教育プログラムに参加し、適切なマスクフィッティングを行った。CPAP自体は全員が同じモデルを使用した。
治療に対する臨床反応を評価するために、1か月後に評価が行われた。また必要に応じて、追加のフォローアップが提供され、圧力の変化、漏れの評価、マスクの変更、
または適切な睡眠衛生などの調整と教育を含む非薬理学的介入は、より良いアドヒアランス向上のために個別化されている。この研究に登録されたすべての患者は、3ヶ月および6ヶ月の治療後にも評価を受けた。
Primary outcomeとして測定したものは、24週目のCPAP療法の遵守であった。
詳細には、使用された夜間の割合、全調査の夜間の平均夜間使用時間、CPAPが使用された夜間の平均時間を計算した。
また、「CPAPの定期使用」ができているかの割合を比較した。これは全体の70％以上使用割合があり、かつ1晩で4時間以上の使用ができているものと定義した。
上記の測定にはCPAPユニットに統合されている「スマートカード」からCPAP使用の客観的な測定値を取得した。
登録時（ベースライン）およびCPAPを開始してから1、3、6か月後に測定された変数をすべて収集した。さらに1か月、3か月、6か月にスマートカードを収集し、
ダウンロードしたデータを1週間単位で毎晩記録および分析をした。
Secondary outcomeは、CPAP中断率と症状の改善率を測定した。
症状の指標には、エプワース眠気尺度（ESS）スコア、疲労感、睡眠アンケートの機能的結果の変化をベースラインと研究の終わりとの間で比較して決定した。

Results：
登録された160人の患者のうち、154人が治験薬を受け取り、分析された。登録された患者のうち、1、3、6ヶ月で追跡調査を行い、その時点で150、136、および120人が対象となった。2つのグループの患者のベースライン患者特性は類似しており（Table1）、治験薬から報告された副作用も稀で、グループ間で差はなかった（Table2）。

エスゾピクロン群は、全体の64.4％でCPAPを使用し、プラセボを投与された患者では45.2％であり、エスゾピクロンによりCPAP療法の遵守が改善された。またエスゾピクロン対プラセボのグループで、全調査の夜間の平均夜間使用時間は3.57対2.42時間、CPAPが使用された夜間の平均時間は4.05対3.02時間であった。

参加者がスマートカードを返さなかったために欠落したデータは、1週目で2％（154人の患者のうち4人）から24週目で22％（34人の154人の患者）であった。欠測データは任意の週にグループ間で均等に分配された。
CPAPの定期使用を中断するまでの期間も、エスゾピクロンよりもプラセボの方が短く、平均期間は、プラセボ群で13.3週間、エスゾピクロン群で17.6週間であった。
さらには、CPAPの使用により、主観的な改善がもたらされた。ベースラインと比較して、ESSスコアはエスゾピクロン群で22.7％減少し、プラセボ群で7.6％、疲労は10.2に対して17.7％減少した。および睡眠アンケート機能スコアの機能的結果は9.4％に対して12.6％増加した。

【開催日】2019年9月4日（水）

－文献名－
Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant　drugs for the acute treatment of adults with major
depressive　disorder: a systematic review and network meta-analysis.Lancet 2018; 391: 1357–66

－要約－
背景:
大うつ病性障害は世界でも一般的で難しく費用を要する疾患です。薬物治療と非薬物治療があるが資源不足が背景にあり薬物治療が多く用いられている現状があります。
これらの薬剤について適切な根拠を提示する必要があり、今回大うつ病性障害の急性期治療における抗うつ薬を比較しランクつけするために我々の以前の研究(12の抗うつ薬の比較の研究)をさらにup dateした。
方法:システマティックレビューとネットワークメタアナリシスを用いた。データはCochrane Central Register of　Controlled Trials, CINAHL, Embase, LILACS database, MEDLINE, MEDLINE In-Process, PsycINFOを用い、検索は規制当局のウェブサイト、および国際登録簿を検索した。2016年1月8日までに公開、非公開されている二重盲検化無作為比較試験を用いました。
対象は標準的な基準(DSM-Ⅲ～Ⅴ,ICD-10)に従って診断された大うつ病性障害を有する成人（18歳以上の男女）であり、急性治療に用いられた21の抗うつ薬のプラセボ対照試験および薬剤同士の直接比較試験を含めた。
プライマリアウトカムは抑うつ改善の有効性(標準的尺度を用いて50％以上の改善)と許容性(途中で治療を脱落した患者の割合)であった。
セカンダリーアウトカムは、うつ病スコアのエンドポイント、寛解率、および有害事象のために早期に脱落した患者の割合でした。
結果はランダム効果を用いたペアワイズおよびネットワークメタアナリシスを用いて要約オッズ比（OR）を推定した。
除外基準としては準無作為化試験および不完全な試験、または対象が双極性障害、精神病性うつ病(うつ病に幻覚妄想を合併する疾患)、治療抵抗性うつ病、重篤な医学的疾患(癌、神経難病)を併存するうつ病とし、全体の約20％以上が除外された。
研究のバイアスリスクの評価はコクランハンドブックに従って行い、さらにプライマリアウトカムのネットワーク推定に寄与するエビデンスの評価についてはGRADEのフレームワーク(moderate, low, very low)を用いて行った。

結果:
1979年～2016年までで28552件の引用が検索によって特定され、680件の論文が全文検索された。この中から116477人の参加者を含む522の二重盲見化比較試験が用いられた(figure1)。
Figure2は、有効性と許容性に関する適格な比較のネットワークを示しています(※○の大きさが群数、線が直接比較、線の太さが試験数の多さ)。
ミルナシプラン(SNRI、トレドミン)を除くすべての抗うつ薬は、少なくとも1つのプラセボ対照試験を受けました。
レボミルナシプラン(日本未採用)のみが、いずれのネットワークにおいても少なくとも別の薬物と直接比較されていなかった。
Figure3(プライマリアウトカム)はすべての試験のネットワークメタアナリシスの有効性と認容性のフォレストプロットを抗うつ薬とプラセボで比較しており、
有効性に関してはすべて抗うつ薬はプラセボよりも有効であり、最も効果があったのがアミトリプチリン(3環系、トリプタノール)2.13（95％信頼区間[CrI] 1・89〜2・41）で、次がミルタザピン(NaSSa,リフレックス、レメロン)、次がデュロキセチン(SNRI,サインバルタ)であった。
最も効果が低かったのはレボキセチン(SSRI,レクサプロ)1・37（1・16〜1・63）。
認容性に関しては、アゴメラチン(バルトキサン(NDDI(ノルアドレナリン・ドパミン脱抑制薬(日本採用なし)) (OR 0・84、95％CrI 0・72〜0・97)およびフルオキセチン(SSRI,日本未承認)(0・88、0・80〜96)が関連していたプラセボよりもドロップアウトが少なく、対照的にクロミプラミン(3環系,アナフラニール)はプラセボよりも悪かった(1・30、1・01〜1・68)。比較のループは8％が一致していなかった。
異質性は有効性で0.044（95％CrI 0.028–0.063）、寛容性については0.040（0.023–0.062）と推定され中程度から低いことが示唆されました。
バイアスリスクは522件の試験のうち46件（9％）はリスクが高く、380件（73％）が中程度、96件（18％）が低と評価されました。
そして証拠の確実性は中程度から非常に低かった。
Figure 4ではプライマリアウトカム(有効性と認容性)に対する抗うつ薬同士の直接比較(対面研究)を示しています。
これによるとクロミプラミン、デュロキセチン、フルボキサミン、レボキセチン、トラゾドン、およびベンラファキシンが最も高いドロップアウト率に関連する抗うつでした。
有効性についてはアミトリプチン、ミルザタピン、デュロキセチンの順でした。すべての抗うつ薬間のORの差は有効性で1・15～1・55、許容性で0・64～0・83の範囲であった。
Figure4にGRADEの判断を組み込むとアゴメラチン、エスシタロプラム、シタロプラム、およびミルタザピンの比較の大部分ではmoderateであり、
ボルチオキセチン、ネファザドン、クロミプラミン、ブプロピオン、アミトリプチリンの比較では証拠の確実性はlow,very lowであった。
figure５は、すべての研究および直接の研究における有効性および許容性についての二次元グラフであり、二次結果の結果は一次結果の結果と一致していた。
直接比較では、治療が比較の新規または実験薬である場合、同じ治療が比較のより古いまたは対照薬である場合よりも有意に有効であるように思われた（差1･18倍、95 ％CrI 1・09–1･27）この新規性効果を調整すると、抗うつ薬の違いが減少しました。

【開催日】2019年8月7日（水）

－文献名－
The effect of anti-dementia drugs on Alzheimer disease-induced　cognitive impairment: A network meta-analysis.
Cui CC 1 , Sun Y, Wang XY, Zhang Y, Xing Y.
Medicine (Baltimore). 2019 Jul;98(27):e16091. doi: 10.1097/MD.0000000000016091.

－要約－
Introduction：
認知機能障害はアルツハイマー病の主症状である。アルツハイマー病治療のための臨床推奨を提供するためにネットワークメタアナリシスを実施して、
アルツハイマー病患者の認知機能障害に対する様々な抗認知症薬の効果を評価した

Method：
関連するランダム化比較試験はPubmed database, Web of Science, Clinical Trials, Embase,
Cohranne library, Chinese National Knowledge Infrastructure database, CBM databases,
Wanfangを介して見つけられた。合計33の論文が集められ、最も早く集められた論文は2017年2月に発刊された。
集められた論文は厳格なinclusion criteriaとexclusion criteriaによって論文の質をスクリーニングされた。
全ての分析は以前に発行された特定されていないデータに基づいている。それゆえ倫理的承認または患者の同意は必要なかった。
MMSEのスコアで33の論文を11の論文とプラセボ以外の12の薬を特色とした軽度の認知機能障害サブグループ、
17の論文とプラセボ以外に15の内服を特色とした中等度の任地機能障害サブグループ、5つの論文とプラセボ以外に３つの内服を特徴とする重度の認知機能障害サブグループに分類した。
Results：
ドネペジル(アリセプト)、ガランタミン（レミニール）、フペルジン（コグニアップ日本では未承認）は軽度の認知機能障害グループにおいて最も高い有効性を示した（それぞれ平均差5.2,2.5および2.4）。
ドネペジル、フペルジン、リバスチグミン（イクセロンパッチ/リバスタッチ）は中等度の認知機能障害グループにおいて最も有意な結果を示した（それぞれ平均差3.8.2.9および3.0）
重度のサブグループではドネペジルは明らかにメマンチンより優れていた。それ故ドネペジルは認知機能の程度に関わらずアルツハイマー病の認知機能障害に対して効果的であることがわかった。
Conclusion：
ネットワークメタアナリシスを用いた臨床的に一般的な抗認知症薬の評価はアルツハイマー病認知機能障害の緩和にコリンエステラーゼ阻害薬、特にドネペジルの有効性を確認した。
したがってこの研究は、アルツハイマー病の認知機能障害に対しての薬物的介入の選択に対して役立つ可能性がある

【開催日】2019年8月7日（水）

－文献名－
Reeve, Joanne. “Interpretive medicine: supporting generalism in a changing primary care world.” Occasional Paper (Royal College of General Practitioners) 88 (2010): 1.

－要約－
患者中心性は総合診療の核となる価値である。それは、個々人の全人的なケアを支援する関係性のプロセスとして定義されている。今日まで、患者アウトカムと患者中心性の関連を示す努力は期待外れに終わっており、一方で現実的というよりは誇張した結果を示すいくつかの研究がある。患者背景の問題は、患者中心の医療面接の質とアウトカムに影響を与える。知識やエビデンスを合理的に活用する事は、最新の診療の視点を明確にし、患者中心性に影響をもたらす。
文献の批判的吟味、自分の実験的研究、診療実践からの振り返りに基づいて、 個別ケアを裏付ける知識の活用の最新モデルに対して、私は批判する。EBMや健康政策への適応を考えるSBM、
は診療経験の上に科学的知識をおく認識論的強調の観点から、最良のエビデンスを明確にする。
これは疾患の客観的な知識、そしてこの知識の確からしさの量的見積もりも含まれる。二次医療（臓器別専門医へ診断や治療のため紹介される患者）を考える際の“議論ある適切さ”に対して、
総合診療への(最新モデルの)応用は、診療で扱っている複雑でダイナミックで不確実な病体験の本質を考えると疑問が呈される。
私は、解釈的医療のモデルにより総合診療が記述されるのが望ましいと提唱する。解釈的医療とは、批判的で思慮深くプロファッショナルである適切な範囲の知識（個別の病体験のダイナミックで共有された探求や解釈に関する）の活用である。そしてこれらは、患者の日常生活を維持するための個人の創造的な能力を支援する。解釈的知識の発生は日々の総合診療の欠かせない一部であるが、その専門性は、うまくいっているか外的に判断できるような適切なフレームワークを持ってこなかった。解釈の質の認識に関連する理論や、質的研究から発生した知識を記述することで、ジェネラリストや解釈的臨床実践から発生した知識の質を評価するフレームワークを提唱する。私は、このモデルを更に発展させる研究の３つの優先順位（個人の創造的能力creative capacityの測定、個人のcreative capacityが上がることでのコミュニティの発展、暗黙知の信頼性の確立）を示す。またそのことで総合診療の規律の重要な要素を強調し維持するであろう。これは地域コミュニティの健康ニーズを促進し、支持する。

【開催日】2019年7月24日（水）

－文献名－
Availability of cookies during an academic course session affects evaluation of　teaching　MEDICAL EDUCATION 2018 52 : 1064–1072

－要約―
背景と目的：
コース終了時の授業評価（SETs：student evaluations of teaching）の結果は、教員の採用や資金配分、カリキュラム変更のための基準として用いられている。しかし、コースの内容やそれが伝わっているのかを正確に測定できているかどうかには疑問がある。内容には関係のない介入としてチョコレートクッキーの提供がSETの結果に影響するかどうかを検討した。

方法：
ドイツのミュンスター大学の救急医学コースでのRCT
118人の医学生（3年生）を20のグループ（最大６人の小グループ）に無作為に割り当て、半分の10のグループにのみセッション中に500gのチョコレートクッキーを提供した。セッションの内容はACSについてのケースディスカッション。授業の内容と教材は両グループで同じとし、授業の終了後に38の質問（教員、コースの内容、学習環境、教材、学生の自己評価など）からなるアンケートで評価した。

講師は同じ内容で担当したことのある経験豊富な二人が選ばれ、これに学生が無作為に割り当てられた。授業は全て14−16時の間に実施。授業開始時に提供し「私はチョコレートビスケットを買ってきました」と言う。みんなが取りやすいようにまず講師が一つ食べて良い、というルールとした。

（参考：カントリーマアムは１個10g 写真はイメージです）

結果：
112人(95%)の回答あり。グループ間の年齢(p=0.173)・性別(p=1.000)・体重(p=0.424)・BMI(p=0.895)に差はなかった。
→クッキーグループは対照グループよりも教員への評価が有意に優れていた。
（113.4±4.9 vs 109.2±7.3; p = 0.001, effect size 0.68）
学生がしたコメントを分析すると、54%のコメントがクッキー関連であった。クッキーグループの学生はコントロールグループと比較して有意に高評価をつけており、コース全体の合計スコアは有意差をもって優れていた。（224.5±12.5 vs 217.2±16.1; p = 0.008, effect size 0.51）。また、サブグループ解析では教師または教材に関する質問項目により良いと評価され有意さがあることが明らかになった（10.1±2.3 vs 8.4±2.8; p = 0.001, effect size 0.66）。

重回帰分析の結果のまとめ：
質問の合計スコアのばらつきがどのくらい各項目（クッキーの有無、教師AorB、性別、BMI、年齢）に影響したかを示している。重回帰モデルは全ての質問において合計スコアの統計的に有意な差を予測した。標準化されていない係数の回帰係数、標準語さ、95％信頼区間を以下に示す。

「クッキーの追加のみ」が評価結果の合計スコアの予測に寄与していると示されている。しかし、クッキーの提供の結果としてのグループの違いは、クッキーのチョコレートの内容かもしれない。チョコレートは血圧にプラスの影響としてだけでなく、体への効果、鎮痛効果、不安減少効果など、感情の変化を生じさせる。過去のRCTでは、口当たりの良いチョコレートの消費後の気分の即時効果を解説されている。

結論：
チョコレートクッキーの提供という単純な介入はコースの評価に大きな影響を与えた。
この影響の大部分がクッキー自体に起因するのか、もっと広い社会変数の相互関係に影響するのかは結論が出ない。
これらの調査結果は、SETの有効性とその利用に関しては疑問が残った。

【開催日】2019年7月24日（水）

-文献名-
I-Min Lee,MBBS,ScD,Eric J. Shiroma,ScD, Masamitsu Kamada,PhD,et al. Association of Step Volume and Intensity With All-Cause Mortality in older Women. JAMA Intern Med.Published online. May 29,2019.

-要約-
Importance：
１日１万歩を目標に歩くことは健康のために必要だと一般に信じられているが、この歩数は科学的な根拠が限られている。さらに、１日あたりの歩行数にかかわらず、歩行強度がより強い方が健康ベネフィットがあるのかどうかも不明である。
Objective：
１日あたりの歩数および歩行強度と全死因死亡率との関係を研究すること
Design, Setting, and Participants：
この前向きコホート研究には、2011年から2015年までの間で７日間、覚醒時間中に加速度計を装着することに同意したWomen’s Health Studyからの18,289人の米国人女性が参加した。17,708人のがデバイスを装着して返却し、17,466のデバイスからデータが正常にダウンロードされた。このうち、１日10時間以上、４日間以上装着した16,741人のデータが解析に供され、2018年から2019年に解析が行なわれた。
Exposures：
1日当たりの歩数といくつかの歩行強度の尺度（１分間ケイデンスピーク、30分ケイデンスピーク、５分間ケイデンス最大、意図的に歩行した40歩/分以上での歩行時時間）
Main Outcome and Measures：全死因死亡率
Results：
・選択基準を満たした16,474人の女性の平均年齢（SD）は72.0歳（5.7）だった。
・平均歩数は5,499歩/日で、時間割合は0歩/分が51.4%、1-39歩/分が45.5%、40歩/分以上（意図的な歩行）が3.1% だった。
・平均4.3年の追跡期間中に、504人が死亡した。
・各四分位における１日あたり歩数の中央値は、2,718 、4,363、5,905、8,442であった。
・交絡因子を調整後、各四分位の全死因死亡率に関連したハザード比（HR）はそれぞれ、1.00（基準）、0.59(95%CI:0.47-0.75)、0.54(95%CI:0.41-0.72)、0.42(95%CI:0.30-0.60)だった（p<0.01）。
・スプライン解析では、約7500歩/日までは１日当たり平均歩数が増えるにつれてHRが減少したが、それ以上では平坦になった。
・歩行強度については、強度が強いほど死亡率が有意に低かったが、１日あたり歩数を調整後は全ての関連が弱められ、ほとんどが有意ではなくなった。
Limitation
この結果が、より活動的でない集団やもっと活動的な集団にも当てはまるかは明らかでない。

 

【開催日】2019年6月12日（水）

-文献名-
James P. Sheppard et al. Benefits and Harms of Antihypertensive Treatment in Low-Risk Patients With Mild Hypertension: JAMA Internal medicine. 2018; 178(12): 1626-1634.
-要約-
◎背景
心血管リスクを低い、軽度の高血圧患者の薬物療法を支持するエビデンスには決定的なものが存在しない。以前の論文は有効性を保証するに至っておらず、ガイドラインでも矛盾が指摘されていた。

◎目的
心血管リスクの低い、軽度の高血圧患者における降圧治療が、死亡や心血管疾患のリスクを下げるかを確認すること。

◎研究デザイン
後ろ向きコホート研究。1998年1月から2015年9月までの間に、未治療の軽度の高血圧(未治療下で140-159/90-99mmHg)を有する18歳から74歳までの患者が対象。既に心血管リスクを有しているものは除外し、途中で関心outcomeを発症したものは除外した。
※ 心血管リスクとは、心血管イベントの既往、左室肥大、心房細動、糖尿病、慢性腎臓病、若年での冠動脈疾患の家族歴、である。
Primary Outcomeは全死亡率、Secondary Outcomeは①心血管イベントによる入院もしくは死亡、②癌による死亡(Negative control)、③有害事象(低血圧、失神、徐脈、電解質異常、転倒、急性腎障害)である。

◎結果
▼ 19143人の治療群と未治療群に分け、追跡期間中央値は5.8年であった。降圧治療と死亡率の間に有意な証拠は診られなかった(HR＝0.88～1.17)。心血管疾患との関連性にも有意差なし(HR＝0.95～1.25)。
一方で、治療群では、低血圧(HR＝1.30-2.20)、失神(HR＝1.10-1.50)、電解質異常(HR＝1.12-2.65)、急性腎障害(HR＝1.00-1.88)のリスクと関連性を有した。
▼ 治療群における年齢、血圧、降圧薬の種類と、死亡率もしくは心血管イベントの発生率には有意差なし。

◎考察
▼ 過去、これらのoutcomeについて、(降圧による)有意な差を見いだせなかったとする研究や、ハイリスク群での研究はあったが、それに答える研究となっている。
▼ 新しいACC/AHAガイドラインにおける、低リスク群の軽症高血圧に対して降圧を促すことで、心血管イベントを減少させうるとするサジェストに異議を唱える結果となった。
▼ また、降圧薬の長期投与が各種の有害事象と関連していることにも言及できた。
▼ 一部有害事象は、電子媒体の不充分な記載によるところもありそうで、例えば入院まで至らなかったり主治医に報告がなされなかったりした転倒のイベントは拾えていない。
▼ 医療機関に報告がなされないようなイベントは患者個人が重要だと認識していなかったり、secondary outcomeは診断バイアスがかかっている可能性もある(治療中の患者は有害事象をより報告しやすくなるなど)。
▼ 残余交絡(residual confounders)に伴い、治療群をよりリスクの高い群とみなした可能性は否定できない
▼ propensity scoreを使用したマッチングを行っており、risk factorの記録の際にバイアスが生じている可能性もある
▼ サブグループ解析において、女性における心血管イベントの発生や、ACEi投与と心血管イベントの発生との間に関連性があるかもしれないと示されているが、重要な交互作用が考慮されていない点には注意が必要。
▼ 追跡期間の中央値が5.8年であり、より長く観察を続けた際に、薬剤投与を続けることの利点が示される可能性はある。

◎結論
測定が不可能な交絡による影響がある可能性を考える必要はあるものの、心血管リスクの低い、軽度の高血圧症の患者における治療を支持する結果は得られず、有害事象のリスクが増加しているという結果を得た。心血管リスクの高い患者で施行された試験の結果を、リスクの低い患者に一般化するガイドラインに従う場合、医師は注意すべきであることを示唆している。

(図1) 患者の特性について

(表2) 結果

(図1) 各群、イベントごとの発生割合

(図2) 有害事象の発生割合

(図3) サブ解析における治療の有効性の評価

【開催日】2019年6月12日（水）

－文献名－
Huma. U. Sheikh. Risk of Stroke Associated With Use of Estrogen Containing Contraceptives in Women With Migraine: A Systematic Review. Headache. 2018 Jan; 58(1): 5-21.
－要約－
Introduction：著者たちがなぜこの研究を行ったのか、これまでに分かっていること、分かっていないことなど前提となった事柄を記載する。
片頭痛は、妊娠可能な年齢の女性が罹患するcommon diseaseの一つである。片頭痛は脳卒中を含む様々な血管疾患のリスク因子と言われており、特に前兆を伴う片頭痛でリスクが高い。先行研究ではエストロゲン含有の経口避妊薬と脳卒中には関連があると報告されているが、経口避妊薬は改良を重ね、エストロゲン含有量もどんどん減ってきている。エストロゲン含有量の少ない現在処方されている経口避妊薬と、脳卒中発生リスクの間には関連があるのだろうか？（→経口避妊薬一覧へ）

Method：どのような方法を用いたのか、特殊な方法であれば適宜解説を入れる。
システマティックレビュー
PubMed、Cochrane Library、およびEMBASEを2016年1月まで検索し、18歳以上の女性を対象とした英語のRCTもしくは観察研究を収集した。介入は経口避妊薬の内服(エストロゲン単剤もしくはエストロゲン・プロゲステロンの合剤)を、アウトカムは虚血性・出血性脳卒中とした。
研究の質はGRADEとNewcastle Ottawaスケールで評価した。

Results：表やグラフがあれば適宜紹介する。
　7本の症例対照研究にて片頭痛を有する女性で経口避妊薬を内服した人うち、虚血性脳卒中を起こした人のORは2.08-16.0と報告されたが、いずれも小規模で信頼区間が広い。
　片頭痛を有する女性における経口避妊薬のエストロゲン含有量と脳卒中リスクについての研究報告はない。（エストロゲン含有量の記載はあるが、関係性は評価されていない）片頭痛と関連なくエストロゲン含有量と脳卒中の関連については、グループ間比較(エストロゲン含有量50μg、30-40、20)において虚血性脳卒中のリスクに容量依存的な変化があると結論づけた研究もあった。
　その他の危険因子として、片頭痛と喫煙と低用量経口避妊薬の組み合わせが相乗効果的に脳卒中リスクを上昇させることがわかった。OR34.4(CI 3.27-361)
前兆の有無での比較については、1884例を集めた研究があり、前兆を伴うものでOR6.1(CI3.1-12.1)、伴わないものでOR1.7(1.09-2.88)という結果であった。

Discussion：今回の研究の限界、残された課題などを記載する。
ほとんどの研究において、片頭痛の診断基準が曖昧であること、前兆のあるなしで層別化していないこと、経口避妊薬の種類やエストロゲン含有量の記載がない(カットオフを50μg以下と記載しているものは多いが、現在処方されている低用量経口避妊薬は30-40μgがほとんど、10-20μgというものもあり、現状にはあまり即していない結果であった)ことがlimitationとしてあげられた。
結論としては、低用量経口避妊薬と脳卒中リスクについては質の高い研究に乏しいことがわかった。前兆のある片頭痛もちの女性の経口避妊薬内服と脳卒中リスクは関連がありそうだが、低用量経口避妊薬でのさらなる研究が必要。喫煙との併用はリスクが倍増するので注意。少なくとも50μg以上の高容量のエストロゲン製剤とは関連がありそうなので、より少ない含有量の経口避妊薬の使用が妥当だろう・・・。

【開催日】2019年6月5日（水）

－文献名－
Yamada S, Kabeya Y, Noto H. Dietary Approaches for Japanese Patients with Diabetes: A Systematic Review. Nutrients 2018; 10(8): 1080.
－要約－
【背景】
食事療法は糖尿病のマネジメントにおいて重要である。米国糖尿病学会（ADA）では地中海食、dietary approaches to stop hypertension（DASH）、ベジタリアン食、糖質制限食などいくつかの食事療法を推奨している一方で、日本糖尿病学会（JDS）では1965年以来、エネルギー制限食のみを推奨している。JDSガイドラインの食事に関する勧告は86の研究に基づいて報告されているが、そのうち83は日本人の2型糖尿病患者を対象にした研究ではなく、残りの3つもエネルギー制限食の有効性を示した研究ではない。
【目的】
日本人糖尿病患者の管理に対するエネルギー制限食（および炭水化物制限食）の影響を解明する。
【方法】
MEDLINE、EMBASE、JAMASのデータベースから検索
除外基準：（1）外国人データ、（2）非糖尿病患者データ、（3）他の食事療法アプローチ、（4）未発表データ（科学会議でのみ発表された要約を含む）、（5）症例シリーズや症例報告など、評価には不適切な研究
Funnel Plotなし（定量的データ分析は実施していない）
Mindsの勧告に従ってバイアスを評価
Yamada S、Kabeya Yのふたりで評価（意見の相違は議論およびNoto Hへの相談で解決）
【結果】
エネルギー制限食の評価：2つのRCTをレビュー（いずれも糖質制限群V.S.エネルギー制限群、nはそれぞれ24、66）
・エネルギー制限群は糖質制限群より6か月後のHbA1c改善において劣っていた。
・片方のRCTではエネルギー制限群の方が糖質制限群よりもエネルギー摂取量が高く、エネルギー制限の正味の影響は評価不能
糖質制限食の評価：3つのRCTをレビュー（上記2つに加えて、糖質制限群V.S.糖質非制限群、n=15）
・糖質制限群は糖質非制限群に比べて持続血糖モニタリング（CGM）における食後血糖の改善に優れていた。
・糖質制限食は、日本人の2型糖尿病患者における限られたエビデンスによって支持される。
【結語】
①日本人糖尿病患者に対する食事療法のエビデンスはほとんどない
②JDSが推奨するエネルギー制限食は科学的根拠に裏付けられていない　→ より大規模な試験が必要
③短期間のアプローチでは、糖質制限食はエネルギー制限食より効果的　→ より洗練された設計の試験が必要

【開催日】2019年6月5日（水）