長期療養施設においてCovid-19が発症した場合の影響

-文献名-
T.M. McMichael and Others Epidemiology of Covid-19 in a Long-Term Care Facility in King County, Washington n engl j med 382;21 nejm.org May 21, 2020

-要約-
Introduction:
長期療養施設は,入居者が高齢で慢性基礎疾患を有する割合が高く,またヘルスケア従事者が地域の施設間を移動するため,Covid-19 集団発生によって重篤な転帰をとるリスクが高い環境である.
Method:
ワシントン州キング郡の高度看護施設で Covid-19 の確定例 1 例(2.19から発熱と呼吸器症状、2.24入院、2.28確定、3.2に死亡)が確認された 2020 年 2 月 28 日以降,シアトル・キング郡公衆衛生局は,米国疾病対策予防センターの支援のもと,症例調査,接触者の追跡,曝露者の検疫,確定例・疑い例の隔離,現場での感染予防・制御の強化を開始した.
Results:
3 月 18 日の時点で,入居者 101 例,ヘルスケア従事者 50 例,訪問者 16 例の計 167 例の Covid-19 確定例が,この施設と疫学的に関連していることが明らかになった.入居者の症例の大部分が Covid-19 に一致する呼吸器疾患を有していたが,7 例には症状が確認されなかった.入院率は施設入居者 54.5%,訪問者 50.0%,スタッフ 6.0%であった.入居者の致死率は 33.7%(101 例中 34 例)であった.3 月 18 日の時点で,キング郡では 30 ヵ所の長期療養施設で Covid-19 の確定例が 1 例以上同定されている.
conclusion
Covid-19 集団発生が急速に拡大する状況において,長期療養施設では,あらかじめ行う措置として感染している可能性のあるスタッフと訪問者を同定・除外し,感染している可能性のある患者を積極的に監視し,適切な感染予防対策を講じることが,Covid-19 の持ち込みを防ぐために必要である.
Discussion:
施設から1人のCOVID19が発症し累計167例の発症と34例の死亡例が認められた。インフルエンザなどの感染と同様にCOVID19に対する施設の感染に対する脆弱性が認められた。症状がある間、複数施設で働くスタッフとある施設から別の施設への患者の移動は感染を複数の施設へ広げる可能性がある。施設内外への入居者の移動は医学的脆弱性を持つ集団にとって深刻な脅威となる。高齢者施設においてインフルエンザワクチンと抗ウイルス薬投与がインフルエンザ拡散防止に効果的であるが、このような介入はCOVID19には利用できないため、患者の移動に関しては慎重に対応するべきだ。
施設でのCOVID19の早期発見と予防のため入居者、ケアワーカー、訪問者の体温や症状のスクリーニング、社会的距離、移動やグループ活動の制限、スタッフに対する感染予防と個人防護具使用の教育、個人防護具を確保するための計画が重要である。スタッフ教育に加えて実践的なトレーニング、感染防止に対する職員のアドヒアランスを強化する監査システムを作る必要がある。スタッフの欠勤や過重労働などの大きな混乱があるとこれらのシステムに影響が出る可能性がある。

JC村井1

JC村井2

JC村井3

【開催日】2020年6月3日(水)

Time of day for taking warfarin (January 2020)/ワーファリンを服用する時間帯

※この時期のUpToDateにある”What’s new in family medicine”のTopicで参考にされている文献です。

-文献名-
Garrison SR, Green L, Kolber MR, Korownyk CS, Olivier NM, Heran BS, Flesher ME, Allan GM. The Effect of Warfarin Administration Time on Anticoagulation Stability (INRange): A Pragmatic Randomized Controlled Trial. Annals of family medicine. 2020; vol.18, no.1:42-49.

-要約-
Introduction:
ワーファリンの安全性と有効性は、血液検査のINRの治療範囲内の時間(TTR)の割合に大きく依存する。
この戦略は、用量調整の必要性を知ってから(通常、午前中の血液検査後の午後遅くに患者に伝達される)、その用量変更が可能になるまでの時間を短縮するものである。
したがって、夜間のワーファリン使用が迅速な用量調整を意味するならば、それはより良いTTRにつながる可能性がある。
この仮説は妥当であるが、この実践を支持する証拠はなく、他の要因が最適投与時間に意味のある影響を与える可能性がある。
例えば、食事性ビタミンK(ワーファリンと相互作用する)は半減期が2.5時間と非常に短く、摂取量が変動しやすい食品(緑葉野菜)に多く含まれており、
朝に摂取することはほとんどない。ワーファリンは夕方に摂取することが一般的であるが、投与時間が重要かどうか、
また、重要であるとすればどの時間帯に摂取するのがよいかは不明である。
そこで、ワーファリンの抗凝固作用の安定性に及ぼす投与時間(朝 vs 夕方)の影響を評価するために、無作為化比較試験を実施した。
Method:
カナダ西部の54のコミュニティに勤務する236人のプライマリケア医が、ワーファリン使用患者全員に招待状を郵送した。
対象としたのは、地域に居住するワーファリン使用者(適応は問わない)で、少なくとも3ヶ月間の夜間ワーファリン使用歴があり、中止の予定がない患者であった。
参加者は、ウェブベースの割り付けにより、朝のワーファリン摂取と夕方のワーファリン摂取の継続に無作為に割り付けられた。
Rosendaal法(線形補間 ※)を用いて、無作為化後2~7ヶ月間の血液検査における国際標準化比(INR)の治療範囲内の時間(TTR)の割合を、無作為化前6ヶ月間と比較して決定した。
主要アウトカムは、目標INR範囲外の時間の割合の変化率であった(臨床的に重要な差は±20%であることを前提とした)。解析はすべてITT解析とした。
Results:
2015年3月8日から2016年9月30日までの間に、109人の参加者を朝のワーファリン使用に、108人の参加者を夜のワーファリン使用に無作為に割り付けた。

JC黒木1

JC黒木2

JC黒木3

JC黒木4

TTRは朝群で71.8%(Table1)から74.7%、夜群で72.6%(Table1)から75.6%に上昇し、前者では2.9%、後者では3.0%の変化を示した(Table2:差、-0.1%;P=0.97;差の95%CIは-6.1%から5.9%)。
治療上のINR範囲外の時間の割合の変化率の差(中央値の差のHodges-Lehmann推定を介して得られた)は4.4%(P = 0.62;差の95%CI、-17.6%~27.3%)であった。
Discussion:
本研究の参加者(およびその臨床医)が地理的に幅広いプライマリケア集団から募集されたことは強みであるが、グループ全体のベースラインTTRは、カナダのプライマリケア診療所の全国代表的なサンプル(平均67.8%)よりもわずかに高かった(平均72.2%)。主要アウトカムは、ベースラインのコントロールが優れている患者が不均衡に牽引するという点でも限界がある。しかし、TTRの絶対的変化は両群ともほぼ同じであり、文献から得られた臨床的に重要な最小差は、我々の主要アウトカム(観察変化率4.4%、臨床的に重要な最小差±20%)とTTRの絶対的変化(観察変化率-0.1%、臨床的に重要な最小差±6%)の両方のポイント推定値よりも実質的に大きいことがわかった。TTRは代替アウトカムであるという点でも限界がある。我々の研究では、臨床的イベントの違いを調査するための力はなかった。これまで、ワーファリン投与時間の影響を検討したものはなかった。本研究は、この問題に取り組んだ最初の研究であると考えている。
結論:
投与時間は、ワーファリンの抗凝固作用の安定性に統計的にも臨床的にも重要な影響を与えない。患者は規則的なコンプライアンスが最も容易になると思われるときにワーファリンを服用すべきである。

※Rosendaal法;INR値の2点間線形関係があるとして、個々の患者の検査間で日毎に治療域内にINR値に位置したと仮定。

【開催日】2020年6月3日(水)

愛着理論で、家庭医療における医師・患者関係の新しい理解を付け加える

-文献名-
Darren Thompson and Paul S. Ciechanowski
The Journal of the American Board of Family Practice May 2003, 16 (3) 219-226; DOI: https://doi.org/10.3122/jabfm.16.3.219

-要約-
<背景>
家庭医は、患者とその家族のケアの継続性の結果として、患者との永く続く臨床上の関係を形成する独自の姿勢を備えている。患者と医療提供者の同盟に対する協力度と満足度は、さまざまな医学的問題にわたる治療アウトカムに重要な意味を持つことが示されている。最適なケアを提供するには、家庭医が、患者と自分自身の両方で、ヘルスケアの関係に過去の関係の臨床的に関連する側面が現れるという後遺症を理解する必要があります。これらの重要な側面の認識を支援するには、概念モデルが不可欠です。
<方法>
MEDLINEを使用して文献検索を実施した。キーワードは「illness」と「愛着理論」とした。 35件の英語のみの記事があり、そこからさらに関連記事を収集した。
<結果>愛着理論は、医師と患者の関係の重要な特徴を強調するための有用なモデルとして機能する。これは、家庭医療のセッティングで治療結果に影響を与える可能性がある。愛着理論では、誰もが初期の養育者に強い愛着の絆を形成する生来の欲求を持っていると仮定する。確実に生き抜くために、子供はその絆を介護者の愛着スタイルに適合させる。時間が経ち成熟していく過程で、人は、これらの初期の、そしてある程度はその後の、密接な人間関係に基づいて、その後の人間関係(ケアを受ける関係)に関連するスタイルを作り上げる。回避型、とらわれ型、恐怖型などに至りうる不安定な愛着スタイルは、臨床上の関係と治療結果にしばしば重要で予測可能な影響を及ぼすことが示されている。
<結論>
家庭医は、患者の個別の愛着パターンを認識することにより、患者を理解し、思いやりのある、柔軟な治療スタンスをより簡単に選択することができ、それによって治療結果を改善することができる。

<不安定型愛着の要約>
Book1

医師の愛着タイプも、患者との関係構築に影響を与える。

【開催日】2020年3月4日(水)

言語コミュニケーションと患者の安全性について

-文献名-
Rick Iedema, Trish Greenhalgh,et al.Spoken communication and patient safety: a new direction for healthcare communication policy, research, education and practice? BMJ open quality.2019.8.16.

-要約-
背景:NHS(イギリスの国民健康サービス)では36時間毎に約100万人の患者に医療サービスを提供しています。この過程において、数百万以上の口頭でのやり取りが行われます。これらの数字を考えると、話し言葉のコミュニケーションの失敗による事故が壊滅的な影響を与える可能性は十分にあります。実際、世界中のインシデント調査では、不適切または効果のないコミュニケーションが予期しないケアイベントや望ましくないケアの結果に最も関わる要因であることを示しています。
2017年NHS改善委員会は、患者の安全のため医療従事者のスタッフ-患者コミュニケーションをどのように改善するかを明確化するため、医療専門家の外部ワーキンググループに委託し、問題と課題の概念マップを作成し、これを基にレポートを作成しました。その結果は6つの重要なコミュニケーションドメインを示していました。
方法:ワーキンググループは10ヶ月かけて、ヘルスケア環境での音声コミュニケーションに関する既存の学術文献および非市販文献の調査をしたこと、定期的に収集されたNHSデータ(苦情通知および重大なインシデントレポートの代表数)を調査し、そのオンラインリソース(患者のフィードバックなど)のウェブサイトにアクセスしました。私達はこれらの二次情報源に、4つのフォーカスグループの患者と、合計100人のNHS患者とスタッフで行われた2つの半日相談イベント(NHSIが組織し、ワーキンググループのメンバーが共同進行)から得た情報を加えています。データはテーマ別に分析され、合成されました。以下の6つのドメインが発見されました。
①コミュニケーション環境
音声コミュニケーションの理想的な環境は、「思いやりのある環境」によって特徴付けられます。良い例としては外観がキレイでスタッフも親切で、清掃が行き届いている環境です。悪い例としては発電機が診察室のすぐ外にあり騒音があるなどの環境です。良い環境はケアの安全性と患者の心理的および生理学的安全感に貢献し、臨床医と患者とのコミュニケーションをサポートします。
②情報交換
音声コミュニケーションは、適切な人が適切なタイミングで正確かつ適切な情報を交換するときに効果的です。専門用語の使用など明瞭性の欠如がある場合、情報が過度にスクリプト化(漠然とわかる状況)されている場合、技術的でその場のコミュニケーション相手に十分に適合していない場合、競合する情報が混在する場合、情報が不十分またはない場合に問題が発生します。
良い例としては手術室でオペ室の看護師に「私の右手にステッチとはさみをお願いします」とその場にあって明瞭であること。悪い例としてはBIPAPで救急室から病棟へ移動する際に、事前の報告もなく準備についても確認しないまま移動し、酸素が用意されていないなど。
③聞き取りと態度
文献では、効果的なコミュニケーションを、敬意、コミットメント、前向きな考え、共感、信頼、受容性、誠実さ、およびケアに関する継続的かつ協力的な焦点に関連付けています。親切で援助的であれば良い一方で、配慮がないことは悪く働きます。患者の期待と理解は、より多様で明確になりつつあります。患者が自身のケアに寄与すべきことに積極的かつ敬意を持って耳を傾けることは、ケアの質と安全性にとって重要です。
④調整と対応
情報のネゴシエーションを最適化するには聞き取りと態度が重要ですが、この4番目の領域である調整と対応は、臨床医と患者の関係を育む上で重要です。臨床医は患者の気分やユーモアに合わせてコミュニケーションを調整する必要があります。これは、相互の信頼、およびデリケートでプライベートな問題の議論のための「共通基盤」を開発します。 この育成は1回限りの「チェック」ではなく、継続的なプロセスとなります。患者に対する発話を調整することにより、GPは関係を育み、それによってケアの質と安全性を向上させます。信頼関係が相互理解とオープン性を必要とする状況では、関係を構築することが最重要です。病気や治療がより長期的で複雑になり、不確実性にさらされつつある今、これは特に当てはまります。
⑤効果的なチームコミュニケーションのための前提条件の作成
チームは上記の①~④を実現することで効果的にコミュニケーションを取ります。それは「心理的に安全」であると感じ、懸念を提起したり問題を指摘したりすることが十分に価値があり、恐れずに言って良いとメンバーが感じるからです。
チームのコミュニケーションは、チームのすべてのメンバーの知識、感情、洞察を尊重する必要があることは明らかです。
⑥特徴のあるグループとのコミュニケーション
子どもや若者、話し言葉の英語を理解できない人(例:英語が話せない人、聴覚障害、学習障害、認知障害など)や苦しんでいる人、精神疾患がある人などのグループとのコミュニケーションには、通常よりも注意が必要です。このような特徴のある患者とコミュニケーションをとるためには病院のパスポート(名前、民族、宗教などの患者に関する基本的な詳細と、患者や介護者が「やりたいことや話したいこと」をリストできるセクションがある。また、写真、ポイントボード、読みやすい文書などの理解に役立つ「コミュニケーション方法」に関するセクションも含まれている)を作ることを推奨します。
結論:これらの6つのドメインは、安全なコミュニケーションのいくつかの側面を確認し、情報交換を超えた医療コミュニケーションの理解を拡大し、一般的なケア環境の質、聴力、対人関係を追求する関係のダイナミクスを含んでいます。さらに、チームコミュニケーションの多次元性、および患者のユニークなグループとのコミュニケーションの特徴を強調しています。適切な条件を作成する上で組織のリーダーシップの重要な役割を認識し、安全性が重視されるコミュニケーションをするためにすべきことは、上記の各ドメインに対処し、スタッフをさらに理解する必要があります。3つのせめぎ合いに対処する必要があります。(1)良好なコミュニケーションの狭い定義(正確、関連する情報の交換)およびより広い定義(状況認識、感情を必要とする社会的、感情的、文化的行為)の間(2)理想的なコミュニケーションビジョン(冷静、プライベート、中断なし)と、NHSで話されたコミュニケーションが行われる実際の、そしてしばしば準最適な状況の間(3)ツール、テクノロジー、チェックリストによってサポートされる構造化、スクリプト化、標準化されたアプローチと、複雑な状況の中で働く個々の臨床医の適応性、創造性、コミットメントを称賛しサポートするアプローチの間。
会話によるコミュニケーションを改善するという挑戦は簡単ではありません。少なくとも、このような改善には、ケアの複雑さのレベルの上昇を管理するための専門家の学習能力と反射能力の強化に役立つ行動的介入が必要になります。

【開催日】2020年3月4日(水)

慢性的な呼吸困難感に対するモルヒネ徐放製剤の多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化比較試験

-文献名-
Currow D, Louw S, McCloud P, Fazekas B, Plummer J, McDonald CF, Agar M, Clark K, McCaffery N, Ekstrom MP; Australian National Palliative Care Clinical Studies Collaborative (PaCCSC).
Regular, sustained-release morphine for chronic breathlessness: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial.
Thorax. 2020 Jan;75(1):50-56. doi: 10.1136/thoraxjnl-2019-213681. Epub 2019 Sep 26.

-要約-
【目的】
 モルヒネは慢性的な呼吸困難感を緩和すると考えられるが、大きなRCTによるデータが不足している。慢性的な呼吸困難感に対する低用量のモルヒネ徐放製剤の有効性と安全性をプラセボ対照無作為化比較試験により検証する。
【方法】
 オーストラリアの呼吸器・循環器・緩和ケアの入院・外来サービス14施設で二重盲検の無作為化比較試験を行った。修正版MRC息切れスケールで2以上の呼吸困難感を有する成人を対象とした。介入群は経口モルヒネ徐放製剤20mg/日と下剤、対照群はプラセボと下剤をそれぞれ7日間服薬した。両群とも必要時にモルヒネ速放製剤2.5mg/回を1日6回まで使用可とした。主要エンドポイントは現在の呼吸困難感のVAS評価の前後での変化とした。二次エンドポイントは24時間前と今における呼吸困難感の最低・最高・平均強度と患者のQOL、介護者のQOL、患者の治療への好みを評価した。
【結果】
 介入群に145名、対照群に139名が無作為に割り付けられた。主要評価項目である現在の呼吸困難評価の変化に有意差はみられなかった(変化の差-0.15 mm, 95%信頼区間 -4.59 to 4.29; p=0.95)。副次評価項目でも介入効果は認められなかった(24時間で最悪の呼吸困難感, p=0.064; 24時間で最良の呼吸困難感, p=0.207; 24時間の平均的な呼吸困難感, p=0.355; 現在の呼吸困難の不快感, p=0.338; 倦怠感, p<0.001, 介入群の方が倦怠感増悪; QOL, p=0.880; 全身状態, p=0.260)。介入群は便秘(p=0.001)、疲労(p<0.001)、悪心・嘔吐(p=0.008)が有意に多かった。モルヒネのレスキュー使用は対照群でより多かった(介入群, 平均5.8回, 対照群, 8.7回; p=0.001)。 【結論】  慢性的な呼吸困難感に対するモルヒネ徐放製剤の定期服用の介入効果は認められなかったが、レスキュー使用は対照群より少なかった。 【開催日】2020年3月11日(水)

儀式としての身体診察

-文献名-
Costanzo, Cari, and Abraham Verghese. “The physical examination as ritual: social sciences and embodiment in the context of the physical examination.” Medical Clinics 102.3 (2018): 425-431.

-要約-
Introduction:
検査技術の発達により、身体診察は軽視されている潮流にあり、診察時の見逃しによる不必要であった医療過誤に対するコストも指摘されている。身体診察は医師患者関係を維持するものとしての位置付けもあるが、これについての研究は乏しい。しかし患者の不満として「私の主治医は触ってすらくれなかった」と言った事はよく話題になる。

医学と社会科学における身体診察
2016年に身体診察と医師患者関係のレビュー文献があるが、その肯定的な評価については質的研究結果よりもむしろ持論を元にしたものが殆どであった。またエスノグラフィーによる報告では、身体診察はむしろ侵襲的であるという否定的な評価であった。

Embodiment:
身体とは、mind/bodyの2つから成り立つのではなく、歴史・文化・政治的力も不可分であるという考え方。個人の歴史だけではなく、社会や政治背景が身体的な差異に対してプラスやマイナスの評価を与え位置付けている事も含まれる(例:植民地政策における皮膚の色によるヒエラルキー)。

儀式としての身体診察
筆者の考える儀式性)
a.特異で象徴的な場所で身体診察は行われる(診察室は非日常的な空間である)
b.聴診器や打腱器など象徴的な道具が用いられる
c.上記場所や道具を用いた独自性や実践は、普遍的である
衣服を脱いだり、触ったりすることを許容することは、患者本人が脆弱性を示す(患者役割を身にまといそれを保持したい事を暗に意味している)ことであり、臨床医が注意深く思いやりを持って身体診察に取り組むことが強く求められている。

プラセボ効果と身体診察
well-administered身体診察はinferior身体診察と比べて、患者の気持ちを安らかにさせて、神経生物学的効果が、研究されている。

診療の喜びと身体診察の意味
臨床医の燃え尽き予防として、身体診察のような医師患者関係を強めるプロセスになるような儀式を意識する事も1つであろう。

【開催日】2020年3月11日(水)

医学生と家庭医療のキャリアについて話すときに考慮するべき12の論点

-文献名-
Kathleen Horrey. et al. Twelve points to consider when talking to a medical student about a career in family medicine. Canadian Family Physician. 1 January 2020; 66 (1): 74-76.

-要約-
背景;カナダ家庭医の大学(CFPC)の学部教育委員会(UGEC)は、医学生の家庭医療に対する認識と、彼らが私たちの専門分野について受け取るメッセージを調査している。この洞察を収集するために、UGECはメンバーの多様なグループからの意見を求めた。
まず、家庭医療のキャリアのやりがいと課題に関する彼らの見解について学ぶため、医学生のセクションを通じて共有される医学生向けの調査を開発した。これらのデータは、過去の家庭医療フォーラムのフォーカスグループスタイルのワークショップで発表された。ワークショップの出席者は、新卒者から40年以上の都市部と農村部の包括的な診療を含む40年以上の診療経験を持つ家庭医の幅広いグループを代表していた。医学生の認識に関する豊富な議論の後、私たちは居住者と最近の卒業生からより多くを聞く必要があることに気づいた。追加の調査は、居住者のセクションおよび家庭医療実践委員会の最初の5年間を通じて、選択したキャリアのやりがいと課題に対する認識を決定するために広められた。入力を提供したすべての人からの応答を捉えた概念的なテーマを開発した。家庭医療に関連するやりがいと課題の認識に関するこれらの概念的アイデアは、その後の家庭医療フォーラムの別のフォーカスグループスタイルのワークショップで発表され、参加者は反復的に出現した概念をさらに微調整した。UGECのメンバーとCFPCのアカデミック家庭医療部門の同僚は、これらのメッセージをさらに洗練させた。
「家庭医療でのキャリアについての12の論点」は、多数の異なる意見や経験の収集から生まれたものであり、家庭医が医学生と日常診療やその間に起こったことに役立てることができ、家庭医療のキャリアのやりがいと課題に関する医学生との議論において焦点を合わせるのに役立つ。以下に示すこれらの12の論点は、文書「家庭医療のキャリアについて医学生と話をする際に考慮すべき12の点」からのものであり、それはwww.cfpc.ca/uploadedFiles/Education/Twelve-Talking-Tipsからダウンロードできる(フランス語版もあり)。
話すポイント
1.家庭医療は専門であることを強調する
特に、かかりつけ医はジェネラリストの専門知識を持つ熟練した臨床医であることを説明する。家庭医療は、知的に刺激的で、挑戦的であり、非常にやりがいのある職業である。患者とその家族に奉仕することがどんな特権かを話す。これらの有意義な縦断的関係は、医師としての私たち自身の回復力と幸福を高める。かかりつけのポイントとして、家庭医療の4つの原則(www.cfpc.ca/Principles)を強調すると役立つ場合がある。その4つの原則とは、かかりつけ医は熟練した臨床医、家庭医療は地域に根ざした学問、かかりつけ医は、定義された診療集団のリソース、患者と医師の関係は、かかりつけ医の役割の中核であるというものだ。
2.彼らとの包括性の概念を調べ、これが圧倒的と思われるかどうか尋ねる
患者のプレゼンテーションの謎を受け入れ、「多くのことを少し知っている」という認識を拒否する。これは、家庭医療に必要な知的厳格さを低く評価する。
3.地域および新興のニーズを満たすために、コミュニティに適応したケアを提供するための訓練方法について話し合う
医学生は社会的説明責任に強い関心を持っている。かかりつけ医が包括的実践、特別な利益を伴う実践、および集中的実践のすべてを共同で私たちのコミュニティのニーズを満たす方法を調査することにより、この素因を構築する。
4.この仕事は、単独ではなくチームで行うことを指摘する
私たちは、他のかかりつけ医や他の医療提供者とチームで協力し、患者のケアを互いに支援する。
5.家庭医療がいかに多様性を提供し、決して退屈しないかを祝う。毎日が新しい経験をもたらす
私たちの仕事には、すべての人々、年齢、ライフステージ、プレゼンテーションの包括的で継続的な医療が含まれる。リーダーシップ、アドボカシー、奨学金、研究、品質改善が含まれる。
6.家庭医療が、このような多様な実践機会を持つ唯一の医療専門分野である方法を説明する
コミュニティのニーズよりも個人の利益に集中していると解釈されるため、柔軟性の概念よりも汎用性を強調する。
7.家庭医療は私たちと共に適応し成長するキャリアであることを強調する
私たちは自分の人生の段階と実践の段階に合わせて調整することができ、個人や私たちが奉仕するコミュニティとして私たちに最適なものを見つける。
8.この汎用性により、ワークライフの統合を達成するためにどのように努力できるかを説明する
医学生は誤って家庭医療を専門分野の「ライフスタイル」選択であると誤解しているため、ワークライフバランスなどの用語は避けてください。
9.「プラス1」年間の強化されたスキルトレーニングに関する神話を払拭する
学生がこれについて尋ねている理由を調べてください。一部の学生は誤解されており、家庭医療の訓練にさらされる前であっても、家庭医として患者に緩和ケア、産科ケア、緊急ケアなどを提供できるように強化されたトレーニングが必要であると考えている。他の学生は、包括的な実践の考えが圧倒的であることに気づき、より集中したいと考えている。この場合、家庭医療が彼らにふさわしいのか、それとも道筋なのかを探ってください。私たちは、生徒が地域のニーズを満たすために強化されたスキルプログラムを選択し、個人の利益を達成するためだけでなく、最良の結果が得られるように利益を達成することを奨励する。
10.家庭医療を「バックアップ」計画と見なしているかどうかを尋ねる
一部の学生にとっては、カナダのレジデントマッチングサービスでの一致で家庭医療を選択することが適切かもしれないが、家庭医療はすべての人のバックアップと見なされるべきではない。生徒が自分にぴったりだと思う分野を選択し、それに応じてランク付けすることを生徒に奨励する。
11.将来の診療条件の不確実性について懸念がある場合は、対処する
認識について率直に話してください。政治的風潮と家庭医療への支援は、時々変わる。物事が今日不確実に見える場合、それらは将来より良くなるだろう。すべての医療専門職に不確実性があることを認める。しかし、他の多くの専門分野よりも家庭医療の雇用機会に関してはるかに確実性が残っている。
12.患者があなたの仕事をどのように評価しているかについてのストーリーを共有する
かかりつけの医師に対する全身的圧力の背景と、私たちの職業は価値がないという印象に反して、患者が私たちの仕事をどれほど大切にしているのか、患者が私たちとの信頼関係を重視していることを忘れてしまうかもしれない。
結論:医学生の家庭医療に対する認識と、彼らが私たちの専門分野について受け取るメッセージを調査した後、医学生に伝えようとするメッセージは、いつも彼らから聞くメッセージとは違うことがわかった。「12の論点」は、家庭医療のキャリアに関するメッセージを改善し、メリットを強調し、神話を払拭し、課題に正直になり、医学生自身に家庭医療が適切かどうかを振り返るのを促すための推奨事項として浮上した。

【開催日】2020年2月12日(水)

在宅における新生児緩和ケア

-文献名-
Kuhlen, M., Höll, J. I., Sabir, H., Borkhardt, A., & Janßen, G. Experiences in palliative home care of infants with life-limiting conditions. European journal of pediatrics. 2016;175(3):321-327.

-要約-
研究の目的:予後の限られている疾患を持った新生児およびその家族が在宅緩和ケアにおいて直面する問題点を同定し、医師・支援者がそのニーズを理解することを目指す
背景:これまでに在宅緩和ケアを受ける新生児についての実態調査研究は2013年のポーランドのものをのぞいてほとんどない。同研究では37.7%(20人)が緩和ケアから通常のケアに安定して脱していることが報告されている。
デザイン:ドイツ・デュッセルドルフの子供病院の小児緩和ケアチーム(PPCT)に紹介され、自宅ケアを受けた事例を2007-2014年の期間で記述的研究を行った。生後365日を超えた事例は除外した。なお、同都市では5820人の子供が1年あたり生まれている。
結果(Table1, 2, 3参照):31人の患児が該当した。そのほとんど(17人)が先天性奇形または染色体異常だった。21人が死亡し、そのうち5人は入院中の死亡だった。64.5%が自宅でお看取りとなった。83.9%が嚥下機能障害を持ち、NGチューブあるいはPEGを受けていた。1/5の子供がPEG造設のために再入院したが、その周術期に死亡していた。71%が鎮痛薬による治療を受け(そのうち16人72.7%がNSAID、2人9.1%がトラマドール、17人77.3%が強オピオイド)、45.2%が酸素療法が必要で、9.7%が人工呼吸器を要していた。
死亡率が最も高かったのは、周産期合併症を持っていた場合(75%)であった。4人の患者においては、状態が劇的に改善し、緩和ケアから通常ケアに脱することができた。

JC20200212みやち1

JC20200212みやち2

JC20200212みやち3

【開催日】2020年2月12日(水)

アドバンス・ケア・プランニングの適切なタイミングとは?

-文献名-
Nancy L. Schoenborn, MD, MHS, Ellen M. Janssen, PhD, Cynthia Boyd, MD, MPH, John F.P. Bridges, PhD, Antonio C. Wolff, MD,Qian-Li Xue, PhD and Craig E. Pollack, MD,MHSdoi: 10.1370/afm.2309 Ann Fam Med November/December 2018 vol. 16 no. 6 530-537

-要約-
目的: 臨床診療ガイドラインでは、プライマリケアにおける多くのことを決定するために、平均予後を組み込むことを推奨している。全国サンプルで平均余命を議論することの高齢者の好みを調べることを目的にした。
方法:2016年にnational probability-based on line panel(1)から1272人の高齢者(65歳以上)を招待した。我々はすぐに死ぬことがない平均余命が限られた仮想患者を提示した。私たちは参加者に、もし患者であったとしたら、どれくらい生きるか医師と話したいか話したくないか、医師がこの議論を切り出すことを容認できたかできなかったか、医師に平均余命について家族や友人に話してもらいたいかもらいたくないか、いつ話し合うべきかを問いかけた。
(1)あらかじめ登録してもらった人に世論や健康についてオンラインでアンケートをして答えてもらう仕組み
結果:参加者878人(69%の参加率)の平均年齢は73.4歳だった。過半数の59.4%は、提示されたシナリオでどれくらいの期間を生きることができるかについて議論したくないと回答した。このグループ内では59.9%も医師がこの話題を切り出すべきとは考えず、87.7%も医師が余命について家族や友人に話し合うことを望まなかった。55.8%の人は平均余命が2年未満の場合にのみ余命について話し合いたいと答えた。議論を持ちたいと積極的に関連する要因には、教育レベルが高いこと、医師が余命を完璧に予想できると信じていること、生命に関わる病気や愛する人の余命について過去に経験したことがあることがあった。宗教が重要であるという報告は否定的に関連していた。
結論:高齢者の大部分は平均余命が限られている仮想の患者を描いた時、平均余命を議論することを望まなかった。また多くの人はこの議論を提供されることを希望しなかった。 そして臨床医がこのデリケートなトピックに関する患者の好みを同定する方法についてのジレンマを提起する
discussion:臨床医が最初に患者の病気や平均余命に関する議論の経験や平均余命に関する患者の信念を探り、平均余命の議論に対する患者の感受性を評価することがこのジレンマの解決法の一つになる可能性がある。継時的にそれらを評価するのが良い。患者の人生における重大な健康問題や患者家族の重大な健康問題の後に重要かもしれない。平均余命が1-2年になった時もアプローチするタイミングかもしれない。
限界:ITリテラシーの低い高齢者などのサブグループを代表していない可能性がある。架空のシナリオであるため参加者の回答は実際の行動を反映していないかもしれない。さらに単一のシナリオでは患者の健康状態の多様性や健康の動的な自然経過を把握できない可能性がある。

【開催日】2020年2月5日(水)

COPD患者における一般診療所での呼吸機能検査の妥当性

-文献名-
T R Schermer, et al. Validity of spirometric testing in a general practice population of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Thorax. 2003 Oct; 58(10): 861–866. doi: 10.1136/thorax.58.10.861

-要約-
Introduction:
近年プライマリケアの現場で呼吸機能検査の使用が急速に増大している。実践ガイドラインではCOPDの管理に呼吸機能検査が中心的な役割を示すことを示唆しており、患者のほとんどはプライマリケアで診断治療がされるため、これらのガイドラインは一般診療所に密接に関連している。
呼吸機能検査の有効性(もしくは信頼性)は呼吸器疾患の診断、モニタリング、マネジメントを行うための前提条件で、実際に広く使用されているが、プライマリケアの環境で呼吸機能検査の有効性は証明されていない。
過去の研究では、一般診療所で得られた呼吸機能検査の測定指数は検査室で得られた値に比べ、十分な検出がされていないことが示されており、妥当性が不十分であると示唆されている。しかし、これらの報告はいずれもpeer review(査読)がされておらず、今後さらなる研究が必要とされている。今回の研究の主な目的は、一般診療で行われた呼吸機能検査の結果が、検査室で行われた結果と、一致した検査結果を示すかどうかを評価することである。

Method:
研究には、4つの検査室(大学に2つ、総合病院に2つ)と149人の一般開業医(GP)と185人の検査助手からなる61の一般診療を対象とした。検査室における呼吸機能検査を「ゴールドスタンダード」測定と設定した。
一般診療所における患者は以下が選択された。
年齢は30〜75歳、喫煙者もしくは過去に喫煙歴がある中で、COPDの臨床的定義(「過去2年間に少なくとも3ヶ月間は、日中の咳嗽もしくは呼吸困難がある」)を満たし、気管支拡張薬投与後のFEV1の結果が40-90%、および(または)気管支拡張薬投与後のFEV1/FVCが予測値未満(男性で88%、女性で89%)を示しており、GPによってCOPDと診断された患者を対象としている。重度の併存疾患、喘息、アレルギー性鼻炎、アトピー性発疹の既往のある患者は除外された。
研究が実施される前に、一般診療所のGPと検査助手には呼吸機能検査実施におけるトレーニングプログラムを受講させた。プログラムは、2.5時間のセッションを1か月の間隔で2回受講する。セッションの内容は、Thoraxの Webサイトで入手できるものとした。
研究データの収集は1998年12月から2001年1月まで行われ、一般診療所および検査室にはすべて、同じ電子呼吸機能検査計と肺活量測定ソフトウェアが装備された。各研究被験者は、一対の呼吸機能検査が実施された。最初の検査は常にいずれかの検査室で行われ、2回目の検査を一般診療所で行った。2つの検査の間隔が30日を超える被験者は、分析から除外された。研究途中に急性増悪があったケースの測定スケジュールは臨床的な改善が認められた6週間後まで延期された。
被験者は、一対いずれの呼吸機能検査においても、検査前8時間の短時間作用型気管支拡張薬と12時間の長時間作用型気管支拡張薬を控えるように指示され、呼吸機能検査を実施する15分前に、スペーサーによる気管支拡張薬(エアロゾル化サルブタモール400μg)の投与がされた。各テストでは、少なくとも3回の強制呼気操作が行われ、FEV1とFCVの結果の合計が最も高い操作が保存され、分析に使用された。

Results:
61の診療所の内訳は、21(34%)がソロプラクティスであり、35(58%)はグループ診療、5(8%)は学術集中ヘルスケアセンター?である。全体の65%の施設で研究前より呼吸機能検査が導入されていた。Table1には今回の特性が記載されている。トレーニングプログラムの出席率はGPで57%、検査助手で78%でした。61の施設の中で2施設はGPが検査を行い、59は検査助手が実施していた。

20200205西園1

Primary outcomeは、一般診療所と検査室におけるFEV1(一秒量)とFCV(努力肺活量)値の純粋な差の平均とした(ΔFEV1、ΔFCV)。1年目と2年目の研究アウトカムに大きな差はなかった。
また単純な差の平均と別に、調整された推定値も算出された(外れ値の影響を配慮され、最小値付近5%データと最大値付近5%データを除外して計算する5%トリム平均が行われた)。調整された推定値は単純な差の平均値より、(ごく軽度だが)高いことがわかった(Table2)。さらには研究1年目、2年目ともに、すべての診療所で測定した値のほうが、検査室での値よりもFEV1、FCVともに高く算出されていることがわかった(Table3)。この結果は診療所と検査室での呼吸機能検査の測定値に不一致があることを示唆している。
ΔFEV1、ΔFCVの値のばらつきについては、体系的な変化はみられなかった(Figure1,2)。

20200205西園2

20200205西園3

20200205西園4

Discussion:
今回の研究結果は、一般診療所の呼吸機能検査の品質と「ゴールドスタンダード」の手順で行われる検査室の呼吸機能検査の品質を加味して、納得する結果であった。
一般診療所の呼吸機能検査の平均値を一貫して観察したところ、再現性の割合については、診療所も検査室も同じであった。しかし上述した通り、診療所と検査室の呼吸機能検査の測定値自体の一致は限定的であったため、この結果は診療所と検査室の測定値の結果を同様のものとして扱うことは避けるべきであるということを示唆していることがわかる。

また今回の研究自体は診療所と検査室での呼吸機能検査のパフォーマンスを比較することを目指したものである。
検査のパフォーマンスは検査実施者の関連する因子によって大きく影響を受ける。被験者への指導の質、呼吸機能検査の再現性など多岐にわたる。比較における潜在的なバイアスを抑えるため、検査器具を同様のものを使用する工夫などは行ったが、被験者の気道過敏性や日内変動など個人因子は調査結果に影響を与えた可能性はある。被験者の繰り返し行う検査による学習効果も完全に影響していないとは言い難いが、この点に関しては、過去にCOPDの診断を受けている患者で呼吸機能検査の経験があり、理解力を有する方を対象に行っているため、個々の学習曲線は横ばいになっていると推定される。

(結論)
トレーニングされた一般診療所で得られたCOPDの管理に関連する呼吸機能検査の検査結果は、認定された検査室で測定された値よりもわずかではあるが統計的に高い値が出ていると結論付けた。
しかし再現性については、一般診療所と検査室に差がないことから、プライマリケアの現場で呼吸機能検査の実施が、すでに広く行われていることを支持するものであった。
ただし、上記の通り、診療所と検査室での値は不一致であることも示唆されたため、測定値の評価を入れ替えして使用することは避けるべきである(初回を診療所で測定して、フォローを検査室で測定するような行為)ことも示唆された。
プライマリケアの環境で呼吸機能検査を実施することを奨励することは、実践するスタッフのトレーニングが十分であれば、妥当性のあるものと考える。

【開催日】2020年2月5日(水)