Journal Club

-文献名-
Junlan Yang, et al. Effects of hypoxia-inducible factor-prolyl hydroxylase inhibitors vs.
erythropoiesis-stimulating agents on iron metabolism in non-dialysis-dependent anemic patients with CKD: A network meta-analysis.
Front Endocrinol (Lausanne). 2023; 14: 1131516.

-要約-
【背景】
貧血は慢性腎臓病 (CKD) 患者によく見られる合併症であり、CKD の進行および死亡リスクの増加と密接に関連しています。過去 20 年間、赤血球生成刺激薬 (ESA) と鉄分療法は常に腎性貧血治療の基礎でした。ESA はほとんどの患者の貧血を効果的に改善できますが、腫瘍、心血管イベント、脳血管イベントのリスク増加などの潜在的な副作用が懸念されています。したがって、鉄欠乏を補正し、同時に ESA の投与量を最小限に抑えるために鉄補給が使用されます。機能的鉄欠乏症の患者、つまり貯蔵鉄のレベルが比較的高い患者であっても、フェリチンレベルが 500 ng/ml、さらには 800 ng/ml 未満である限り、血液透析を受けている患者には静脈内鉄療法が行われています。しかし、この種の行為は患者を感染症、アレルギー、さらには鉄過剰症のリスクにさらす可能性があります。低酸素誘導因子プロリルヒドロキシラーゼドメイン阻害剤 (HIF-PHI) は、低酸素誘導因子 (HIF) の分解を阻害し、低酸素に対する体の自然な生理学的反応を活性化することで赤血球生成を促進できる新しいクラスの薬剤です。プロリルヒドロキシラーゼ (PH) 酵素の活性を阻害することにより、HIF-1 および HIF-2 の遺伝子発現を安定化および促進します。これらの遺伝子の作用には、内因性エリスロポエチン (EPO) ホルモンの産生の増加や鉄の恒常性の調節が含まれ、後者の能力は ESA にはない明確な利点であると思われます。いくつかの HIF-PHI が世界的な臨床開発の後期段階で開発されており、そのうちのいくつかは臨床応用が承認されています。複数の臨床研究では、HIF- PHIが ESA と同等のヘモグロビン (Hb) レベルを増加させる可能性があることが示されていますが、鉄代謝に対するその効果は明確には解明されていません。

【目的】
非透析依存性慢性腎臓病（NDD）を有する腎性貧血患者の鉄代謝に対する5種類の低酸素誘導因子プロリルヒドロキシラーゼドメイン阻害剤（HIF-PHI）、2種類の赤血球生成刺激薬（ESA）、およびプラセボの鉄代謝に対する効果を比較すること。

【方法】
研究のために 5 つの電子データベースが検索されました。NDD-CKD患者を対象にHIF-PHI、ESA、プラセボを比較したランダム化対照臨床試験が選択されました。ネットワーク メタ分析に使用された統計プログラムは Stata/SE 15.1 でした。主な結果は、ヘプシジンとヘモグロビン (Hb) レベルの変化でした。介入措置のメリットは累積順位曲線法により表面的に予測されました。

【結果】
選択された 1,589 のオリジナル タイトルのうち、データは 15 件の試験 (参加者 3,228 人) から抽出されました。すべての HIF-PHI および ESA は、プラセボよりも優れた Hb値の上昇能力を示しました。それらの中で、デジデュスタット（desidusat） は Hb を増加させる最も高い確率 (95.6%) を示しました。HIF-PHI と ESAで比較して、ヘプシジン （平均偏差：MD = -43.42, 95%CI: -47.08 ～ -39.76）、フェリチン (MD= -48.56, 95%CI: -55.21 ～ -41.96)、およびトランスフェリン飽和度 (MD = -4.73, 95%CI: -5.52 ～ -3.94)は減少を示し 、トランスフェリン (MD = 0.09、95%CI: 0.01 ～ 0.18) および総鉄結合能 (MD = 6.34、95%CI: 5.71 ～ 6.96) は増加しました。 さらに、この研究では、HIF-PHI のヘプシジンを減少させる能力の不均一性が観察されました。ダルベポエチンと比較して、ヘプシジンレベルを大幅に低下させることができたのはダプロデュスタット（daprodustat） (MD = –49.09、95% CI: –98.13 ～ –0.05) だけでした。

【考察】
この研究は、貧血と鉄調節異常の矯正に対する 5 つの HIF-PHI、2 つの ESA、およびプラセボの効果を比較する最大規模のネットワークメタ分析です。この研究に含まれる5つの HIF-PHI の貧血を補正する能力はすべてESA に劣りません。さらに、デシダスタットは最も強力な Hb 増加能力を示しました。この研究では、鉄代謝に対するさまざまな種類の薬物の調節効果を分析する際に、5つの HIF-PHI を1つのグループとして、2つの ESA をもう 1つのグループとして取り上げたため、結論がより推定的になりました。この研究の結果は、プラセボやESAと比較して、HIF-PHIはヘプシジン、TSAT、フェリチンを有意に減少させ、トランスフェリンとTIBCを増加させるが、血清鉄は変化させないことを示した。このネットワークメタ分析では、異なる HIF-PHI のヘプシジンを減少させる能力の不均一性も観察されました。
ESAは現在、腎性貧血の治療に最も広く使用されている薬です。潜在的な心血管イベントや脳血管イベントのリスクを考慮しなくても、ESA反応低下として知られる長期間炎症状態にある一部の患者は、ESAに反応せず、貧血を改善する能力が理想的ではありません。酸素の感知と適応のメカニズムは、生命の最も重要なメカニズムの1つです。30年前、HIFは EPO 産生を増加させ、低酸素状態の貧血を是正するための重要な要素であることが発見されました。酸素レベルが低下すると、HIF-α サブユニットが蓄積し、HIF-β と二量体化して機能的な転写因子 HIF-1 および HIF-2 を形成します。これらは、EPO 遺伝子および鉄吸収関連のコード化に関与するその他の遺伝子の発現を直接制御することができます。たんぱく質を摂取することで貧血を改善します。十分な酸素の存在下では、HIF は HIF-PH 酵素によって水酸化され、ユビキチン化によって分解されます。HIF-PHI は、低酸素に対する体の自然な生理学的反応をシミュレートすることによって HIF の分解を阻害する、新しい種類の貧血治療薬です。以前のネットワークメタ分析 (2,768 人の患者) において、HIF-PHIはESAと同様の貧血治療効果があり、ある程度安全であると報告しました。しかし、サンプルサイズが小さいことと、異なる HIF-PHI 間の直接の直接比較が欠如していることにより、その研究結果の精度と臨床的価値は限られていました。このネットワークメタ分析には、新しく発表された 4つの大規模研究 (これら 4つの研究には 1,783 人の NDD-CKD 腎性貧血患者が含まれていた) が登録され、結果の精度が向上し、結論のさらなる外挿が可能になりました。この研究では、含まれている 5つの HIF-PHI が貧血を改善する能力において ESA よりも劣っていないことが結果により示され、デシダスタットは ESA よりも強力な Hb レベル上昇能力さえ示しました。
このネットワークメタ分析にはいくつかの制限がありました。第一に、含まれた試験の一部は二重盲検法を使用していませんでしたが、この研究の含まれた結果には統一された基準があり、主観的な要因によって簡単に変更されにくいことを考慮して、非二重盲検試験は除外していません。第二に、対象となった試験間の追跡期間はまったく異なっていました。したがって、この研究では、さまざまな投与段階での患者の鉄代謝を正確に観察できませんでした。ただし、ほとんどの HIF-PHI がまだ臨床使用として承認されていないことを考慮すると、この研究には投与期間が短いいくつかの第 II 相試験が含まれています。最後に、対象となった試験の被験者のCKD状態には差があり、それが被験者の鉄代謝状態を異なるものにしている可能性があります。しかし、計算してみると、この差は不均一性に関する統計的基準を満たしていないことが判明しました。したがって、この研究では包含基準と除外基準を調整しませんでした。
結論として、この研究の結果は、機能的鉄欠乏症のNDD-CKD患者の治療においてHIF-PHIが第一選択となるべきであることを示唆していました。さらに、治療計画を立てる際には、鉄代謝を補正するための HIF-PHI の潜在的な不均一性を十分に考慮する必要があります。

【開催日】2023年8月2日（水）

－文献名－
S.D. Anker, J. et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction.
N Engl J Med 2021;385:1451-61.

－要約－
【背景】
SGLT2阻害薬は、駆出率が低下した心不全（HFrEF）患者の心不全による入院リスクを低下させるが、駆出率が維持された心不全（HFpEF）患者における効果は不明である。
【方法】
23カ国622施設の多施設ランダム化二重盲検プラセボ対照試験で、18歳以上の駆出率40％以上、NIHAクラスII～IV度、NTproBNP300pg/mL以上（AFがある場合は900pg/mL以上）の心不全患者5988例を、通常の治療に加えてエンパグリフロジン（10mgを1日1回投与）とプラセボを投与する群に無作為に割り付けた。主要アウトカムは心血管死または心不全による入院の複合とした。

【結果】
中央値26.2ヵ月間で、主要評価項目はエンパグリフロジン群2997例中415例（13.8％）、プラセボ群2991例中511例（17.1％）に発現した（ハザード比、0.79；95％信頼区間[CI]、0.69～0.90；P<0.001）。この効果は主にエンパグリフロジン群における心不全による入院リスクの低下に関連していた。エンパグリフロジンの効果は糖尿病の有無にかかわらず一貫していた。心不全による入院の総数は、エンパグリフロジン群でプラセボ群より少なかった（エンパグリフロジン群407例、プラセボ群541例、ハザード比、0.73；95％CI、0.61～0.88；P＜0.001）。合併症のない性器感染症および尿路感染症、低血圧はエンパグリフロジンで多く報告された。

【結論】
エンパグリフロジンは，糖尿病の有無にかかわらず，駆出率が維持された心不全患者において心血管死または心不全による入院の複合リスクを減少させた。(Boehringer Ingelheim社とEli Lilly社が資金提供)
【考察】
心血管死亡や全死亡では有意差が出なかった、死亡以外の治療中断例が全体の23%あった、などいくつか限界あり。

【開催日】2023年7月5日（水）

―文献名
前田真比子, and マエダマイコ. “犯罪被害者の心理とその援助について.” 大阪大学教育学年報 4 (1999): 115-126.

―要約
【要 旨 】
犯罪は、被害者に対して身体的、経済的、社会的に様々な被害を与え、とりわけ精神面での被害は極めて大きく、深刻な問題を生じている。更に周囲の不適切な対応で、被害者は事件後も二重三重の被害にさらされ続けることになる。このような犯罪被害者に対する援助、特に心理的援助を行なうための研究や実践は、欧米に比べて日本は立ち後れている。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本論文では、第一に犯罪被害者の心理について、被害者のこうむる二次的被害と被害後の心理的反応を中心に述べ、第二に犯罪被害者に対する心理的援助について、まず被害者の回復過程を説明した上で、心理的援助の方法や自助グループの役割について論じている。今後被害者を取り巻く司法、医療、報道などの機関や被害者支援のボランティア組織など、様々な機関において、二次的被害を防ぎ、被害者の回復を援助するための活動が、十分に展開されていくことが望まれる。 　　　　　　　

【被害者の心理】
A被害者化-
第一次被害者化、
第二次被害者化(周囲の誤った対応で精神的、社会的に傷つけられること)
第三次被害者化(事件を契機に社会生活を送るのに精神的、物質的に支障をきたすこと)　　　　　　　　　　　　　
B精神的被害―
PTSD、恥、自責、服従(無力となり卑小になってしまった感覚)、加害者に対する病的な増悪、
逆説的な感謝(加害者に向けられる愛情・同一化)、汚れてしまった感じ、性的抑制、諦め、二次受傷、社会経済状況の低下　　　　　

【被害者の心理的援助】

A回復の過程　
・知的認識と喪失の説明 → 情緒的受容 → 新しいアイデンティティーの獲得
・安全（身体の統御、ついで環境の統御）→ 想起と服喪追悼(外傷ストーリーを十分語り、その作業によって外相記憶が形を変え、被害者の生活史に統合される段階)　→　　再結合　　　
・社会対処モデル：対処レパートリー、問題状況の定義、対処過程、結果、フィードバック過程

B心理的援助の方法
　　　＊被害者の方のニーズによる：経済的援助、精神的援助、情報提供なのか・・・
　　　・理不尽な出来事について、繰り返し繰り返し話すことができる(ただし、話したいという時と、触れられたくないという時がある)
　　 ・悲しみ、怒り、苦しみ、憤りなど、すべての感情を否定されることなく、受け入れてもらえること
　　　 ・同じ境遇や苦痛を切り抜けてきた人と一緒に、心置きなく感情を分かち合い、話し合えること　

C自助グループの役割　

《開催日》2023年6月14日（水）

―文献名
Diagnostic accuracy of a predictive scoring tool for patients who are eligible for home discharge from a palliative care unit. Nakajima K, Murakami N, Kajiura S, Morita T, Hayashi R.
Ann Palliat Med. 2023;12(2):291-300.

―要約
Introduction：死期が迫った患者にとって、希望する場所（主に自宅）で過ごすことは大きな価値があり、緩和ケア病棟（PCU）は、患者が退院して自宅に帰ることができるように十分なサポートを提供する重要な役割を担っている。PCUに入院しているがん患者が自宅に退院できるかどうかを予測するためのスコアリングツールの作成と検証を試みた。

Method：2016年10月から2019年10月までに日本の533床の総合病院のPCUに入院した全がん患者369名を登録した。アウトカムとして、患者が自宅へ退院したか、病院で死亡したか、他の病院へ退院したかを記録した。主治医は入院時に、（I）人口統計学的変数、（II）患者の一般状態、（III）バイタルサイン、（IV）投薬、（V）患者の症状など、22項目の潜在的尺度項目を記録した。

Results：患者369名の中で死亡場所が特定できない10例を除外した359例を対象とし、モデル開発のために180例、モデルの検証のために179例を分析した。多変量ロジスティック回帰分析により、自宅退院に関連する独立因子として5項目を特定し、予測式を作成した。
性別（女性だと4点）、摂取カロリー（520kcal以上だと19点）、日中介護者（いれば11点）、家族の希望する介護場所が自宅だと139点、入院に至った症状が疲労ではないと7点
★オッズ比7 =7点は、「疲労のない患者は疲労のある患者に比べ在宅退院する可能性が7倍であること」を意味します

カットオフポイント155点を用いた場合、曲線下面積（AUC）値は0.949、95％信頼区間は0.918〜0.981と十分なモデルになった。
検証では、感度、特異度、陰性的中率、陽性的中率、エラー率は75.3%、86.3%、82.2%、80.6%、18.4%であった。

Discussion：PCUに入院している患者が自宅へ退院できるかどうかは、簡単な臨床ツールを用いて予測することができた。このスコアは、医療従事者が自宅への退院を計画するために必要な患者を簡単に特定するための有用なツールとして利用できると考えられる。

《開催日》2023年6月14日（水）

－文献名－
JENNIFER MOFFETT. TWELVE TIPS Twelve tips for ‘‘flipping’’ the classroom: Medical Teacher. 2015, 37: 331–336

－要約－
はじめに
反転授業とは、従来の講義と宿題の要素を逆転させた教育手法を指す。学生はまず、授業に先立って、本の章を読んだり、ビデオを見たり、ポッドキャストを聞いたりして、コースの資料を提示される。そして、授業時間は単なる情報の伝達から解放され、他の目的、特に少人数でのアクティブラーニングに使われる（Bishop & Verleger 2013）。
現在の研究結果では、反転授業には多くの潜在的な利点があることが示されている。その中には、学習者に個別教育を提供する機会の増加や、エビデンスに基づく教育技術を既存のコースに取り入れることが含まれている（Kachka 2012a; Johnson 2013）。さらに、このアプローチは教育者の時間を最適化することができる。反転授業では、学生が新しい知識を分析し適用しようとするときに教育者が同席するため、教育者と学生の対話時間が増える（Bergmann et al.2012, Johnson 2013）。このアプローチを採用した教育者は、反転授業によって学生の自己管理能力が向上し、学生が自分の教育に責任を持つようになると述べている（Bergmann et al.2012）。また、学生は反転授業を楽しんでおり、特に自分のペースで教材を進めることができることに関連する柔軟性を報告している（Johnson 2013; Butt 2014）。
しかし、「反転授業」に関連する課題もある。文献で議論されている主な落とし穴の1つは、コース教材の改造に伴う時間と作業の増加である（Wagner et al.2013）。さらに、このアプローチでは、学生が自発的に自分の教育に責任を持つことが要求される。学生が授業前や授業中に課された活動に取り組まなければ、反転授業が効果的な学習をサポートしないというのは、正当な懸念である（Kachka 2012b）。
自分の授業を反転させるかどうかを検討している人にとって、貴重な質問は、”私は学生の前で過ごす時間を最も効果的に使っているか”ということである。もしその答えが「ノー」であれば、反転授業への移行、あるいはその特徴の少なくとも一部を採用することは、教育と学習を活性化させるシンプルで実践的な方法となり得るだろう。
この記事では、反転授業への移行を検討している医学教育者のための12のヒントについて見ていく。

ヒント1　認知された教育理論とエビデンスに基づいたテクニックを使って、反転授業を推進する。
一般に、反転授業の強みはテクノロジーの活用にあると誤解されている。例えば、講義資料をオンラインでビデオ録画したプレゼンテーションに移行することである（Bergmann et al.2012）。教育テクノロジーは反転授業のコンセプトに革命をもたらしたが、このリソースは、効果的な学習のモデルの構築に関する意思決定を後押しするのではなく、むしろサポートするものであるべきだ。
反転することを決めたら、教育者はまず、コース設計の重要な要素として認識されていることを考慮する必要がある。これには、ニーズ調査の実施、コンテンツと学習成果の決定、適切な教育・評価方法の選択などが含まれる(Lockyer et al. 2005)。

ヒント2　反転授業の良いところを生かす
コースの再設計には多大な時間と労力がかかることを考慮すると、反転授業のアプローチに投資する場合は、そのポジティブな特徴を生かすことが重要である。医学教育者は、新しいトピック、方法、人々をコースに統合したり、既存の課題を解決したりするために、このアプローチをどのように使用できるかを考えることをお勧めする。
例えば、時間や地理的な制約から教育者としての役割を果たせなかった外部の専門家を巻き込むために、反転授業のモデルがうまく利用されている（Wagner et al. 2013）。反転授業のもう一つの利点は、既存のカリキュラムの中に教育改革のための時間と空間を作り出すことができることであると認識されている（Kachka 2012a）。コンテンツの配信（全体または一部）がオンライン環境に移行すると、授業時間は、体験学習、チーム学習、問題解決型学習など、さまざまなエビデンスに基づく教育モデルを導入するスペースとなる（Kolb & Kolb 2005; Klegeris et al.2013; Ofstad & Brunner 2013）。

ヒント3　教材をどのように整理するか決める
反転授業の教育者が直面する最初の決定の1つは、コースの教材を2つの要素に分割する方法である：授業前に対処するものと授業中に対処するものである。ブルーム分類法（改訂版）（Anderson & Krathwohl 2001）のような教育モデルを用いて、アプローチを整理することができる。例えば、授業前の活動は、学習者の認知作業の低レベル（例：知識や理解）をサポートするために、授業中の活動は、高レベル（例：応用や分析）を促進するために使用される。
この計画段階は、どのような教材に優先順位をつける必要があるかを検討する適切な場でもある。医学教育者は、学生の時間に対する競争の激化を背景に、拡大する科学知識をカバーするという課題にしばしば直面する（Densen 2011）。反転授業のアプローチでは、教育者はオンライン学習環境にコンテンツを “投棄 “し、学生にとって情報過多となるリスクに直面することがある。いくつかの反転授業研究では、過剰なコンテンツが学生の懸念事項として取り上げられている（Johnson 2013; Wagner et al.2013）。
うまく設計された反転授業は、授業と学習の効率化を促進するはずである。理想的には、反転授業で授業前や授業中の活動に使える時間は、従来の教室で講義や講義後の宿題に使われる時間と同じか、それ以下であるべきである。

ヒント4　授業前活動の選択に投資する
反転授業の重要な構成要素は、授業前活動であり、エビデンスに基づく教育方法（Wagner et al. 2013）を参考にする必要がある。教育者は、授業前にどのような形式で教材を提供し、効果的な学生の学習をどのように評価するかを検討する必要がある。
ビデオによる授業は、コンテンツを提供する唯一の方法ではなく、また必ずしも「ベスト」な方法でもない（図1）。また、オンラインの仮想学習環境（VLE）は、柔軟で学習者中心の教材をサポートする機会を提供する（Ellaway & Masters 2008）。

ヒント5　VLEを効果的に活用する
最新のVLE、例えばMoodleやBlackboardは、教則本的なコンテンツの単純な提示にとどまらず、学習をサポートするために使用することができる。

ヒント6　授業時間を創造的かつ効果的に使う
反転授業のもう一つの重要な利点は、授業時間を教材の配布から解放し、より創造的な教育・学習方法に使うことができることである。ここでも、授業中の活動をエビデンスに基づく指導に合わせることが重要である。Roweら（2013）は、医学教育における技術の統合を調査した上で、「学習者中心で、対話的、統合的、反射的で、関与を促すような教育活動」を用いることを推奨している。このようなカリキュラムの革新の可能性は、今、教育者に検討を求めている： 学生の前で過ごす時間をどのように使えば最も効果的なのか。
どのような教育方法が採用されるにせよ、通常、反転授業では、講義中に教育者と学生の相互作用を高めることができる。
学生も教育者も、このような相互作用の増大が反転授業の最も価値ある特徴の一つであると報告している（Snowden 2012; Johnson 2013）。

ヒント7　反転授業の活用で、学習者のニーズに合わせた教育ができる
反転授業では、教育技術を活用することで、学習者のニーズに合わせた教育を行うことができる。例えば、教育者は、ディスカッション、クイズ、コンピュータ支援型学習モジュールなどのオンライン対話型演習を利用して、学生の参加と理解に関する豊富な情報を収集することができる（Cooper 2000）。

ヒント8　反転授業への転換に伴うスケジュールを把握すること
教育関係者が反転授業への転換を懸念する主な理由のひとつに、時間と労力がかかるということがある（Snowden 2012）。これは正当な懸念である。反転授業を成功させるためには、教育者は新しいテクノロジーを学び、取り入れ、教材を効果的に提示する方法を考案する時間が必要である（Shimamoto 2012; Snowden 2012）。しかし、反転授業を成功させるために必要な時間の大半は、一回限りのものであることも認識しておく必要がある。一度作成した学習リソースは、連続したクラスの学生に使用することができる。さらに、反転授業が効果的に機能すれば、教育者の講義時間や就労時間を全体的に削減することができる（Wagner et al.2013）。

ヒント9　反転授業の実施に携わる方へのトレーニングの提供
教育者の「準備」は、反転授業コースの成功の重要な要因である。教育者が反転する能力、あるいは熱意を感じなければ、うまくいく可能性は低い（Shimamoto 2012; Snowden 2012）。島本によれば、「反転授業を効果的に実施するためには、（教育者は）必要な技術的スキル、概念的知識、教育的経験のセットを保有する必要がある」。研修やFDの提供は、貴重な第一歩である。教育研究者は、講師に新しいテクノロジーの使い方や、エビデンスに基づく教育を授業に取り入れる方法を教えることを勧めている（Shimamoto 2012）。また、研修では、教育者が自分の専門分野で反転授業をどのように適用できるかの実例を示す必要がある。これは、自信をつけるためのステップであると認識されている（Shimamoto 2012）。
調査によると、教育者がすでに授業でかなりの量のアクティブラーニングを利用している場合、反転授業のアプローチに切り替えることのメリットは少ないと考えられる（Shimamoto 2012; Snowden 2012）。このような場合、反転授業の導入は、一部の人にとって「売りにくい」ものになる可能性がある。反転授業に対する教育者の態度に関する研究では、トレーニングが提供され、適切な技術サポートや反転授業を行うための時間やリソースなど、必要な前提条件が整っている場合、教員は通常、このアプローチを使用する意欲を持つと報告している（Shimamoto 2012, Snowden 2012）。

ヒント10　学生の準備を整える
また、学習者が反転授業に移行する際にサポートが必要な場合もあるようである。例えば、従来の受動的な講義環境から、より能動的な学習活動を行う環境に移行する学生は、そのアプローチに「納得」するためのサポートが必要かもしれない。米国の大学レベルの学生を対象とした研究で、Strayer (2007)は次のようなことを発見した： 反転授業の学生は、授業の構成がコースの学習課題をどのように方向付けるかについて、あまり満足していなかった。また、反転授業の学習活動の多様性が、従来の教室の学生にはなかった学生の不安感（「迷子」感）を助長しているという分析結果も出ている。教育者は、今一度、エビデンスに基づく教育・学習の推奨概念を守ることが重要である。

ヒント11　反転授業のアプローチをどのように評価するかを決める。
反転授業を採用することを決定した教育者は、その効果をどのように測定するかを検討する必要がある。例えば、カークパトリックの4つの評価レベル（Kirkpatrick & Kirkpatrick 2006）である「意見・反応」「能力・学習」「パフォーマンス・行動」「成果・結果」に応じて、特定のアプローチがどのように機能するかを検証することが考えられる。質的研究アプローチ、例えばアンケートやフォーカスグループなどのデータ収集方法を用いれば、下位レベルに関する情報を得ることができ、一方、試験成績や学生の成績は上位レベルを調査するために用いることができる。
反転授業に関する文献の多くは、学生の成績の客観的評価ではなく、アプローチに対する学生の認識について報告している（Bishop & Verleger 2013）。例えば、反転授業のアプローチを採用した生物学とコンピュータのコースでは、学生の成績向上が記録されている（Bishop & Verleger 2013年）。医学教育では、Pierce and Fox（2012）が、薬学生を対象に腎臓薬物療法に関するモジュールを反転授業にしたところ、試験の成績が向上したことを報告している。教育者が反転授業の効果を追跡するために学力を使用する場合、選択した評価方法が適切であることが重要である（Norcini et al.2011）。反転授業の目的が、スキル（例：コミュニケーション）の向上やより高度な理解の促進である場合、最終試験はそれに応じて調整する必要がある。

ヒント12　反転は”すべてか全くの無かのどちらか”である必要はないことを忘れてはならない。
実際、学生は従来の授業と反転授業の両方に分かれたコースを好むという証拠もある。ある研究（Wagner et al. 2013）では、工学部の学生は、30%の反転授業と70%の従来型授業のバランスが最適であると回答している。
反転授業の長所を活かすという考えに立ち返れば、教育者は、カリキュラムに課題がある場合、例えば、学生のエンゲージメントが低いトピックや、学習者の批判的思考を促進する必要があるモジュールなど、このアプローチを試験的に導入することができる。

まとめ
反転授業は、医学教育での活用が期待される教育イノベーションである。このアプローチには、学習者中心の教育の促進、教育者と学生の相互作用の増大、教育者の時間の最適化など、多くの潜在的な利点があるが、教室反転を実施するためには時間と労力がかかる。大規模なコース改造は慎重に計画・実施することが重要であり、特に、教育者がこのアプローチを採用するためには、時間と技術的なサポートが必要であると考えられる。最後に、教育工学は、反転授業が最近注目されるようになったきっかけを作ったとされているが、教育関係者はこれに惑わされないことが重要である。コースデザインの決定は、これまで同様、健全な教育理論とエビデンスに基づく実践に基づくものでなければならない。

【開催日】2023年6月7日（水）

－文献名－
Steindor E, et al. Triaging Patients With Artificial Intelligence for Respiratory Symptoms in Primary Care to Improve Patient Outcomes: A Retrospective Diagnostic Accuracy Study. The Annals of Family Medicine. 2023; 21(3): 240-248.

－要約－
【Introductionと目的】
総合診療医／家庭医は、より多くの患者、併存疾患、要望を抱え、診断検査のオーダーも大幅に増加している。一般開業医を訪れる患者の約20%は自己解決型の症状で、患者の最大72%は急性呼吸器症状である。診断検査の過剰使用や誤用は、プライマリケアにおけるよく知られた問題であり、偶発的な所見を増加させる。同じことが抗生物質の処方、 特に呼吸器感染症に適用され、耐性菌の増加につながる。臨床資源の誤用の原因は多岐にわたるが、患者の要求、人間の持つバイアス、時間の圧力が主要なものである。機械学習モデル（MLM）は、複数の臨床上のタスクにおいて医師と同等かそれ以上の能力を持つと考えられている。MLMを用いた患者のトリアージは、医師によるトリアージと同等と報告されている。ガイドラインやスコアリングシステムは診断と治療を標準化し、コスト削減とケアの質向上に資するのだが、十分利用されていない。ガイドラインの適用性、利便性、時間不足が理由として挙げられる。
本研究の目的は、呼吸器症状を持つ患者の症状や徴候（臨床的特徴）について、来院前のトリアージを模倣するため患者に質問可能な要素のみを使用することにより患者トリアージMLMを訓練することである。
このMLMは、呼吸器症状トリアージモデル（RSTM）と呼ばれ、スコアに基づいて患者を10のリスクグループ（グループ1から10までリスクが高くなる）に分類する。医療現場におけるMLMのパフォーマンス評価は複雑であり、どのベンチマークを使用すべきかはしばしば不明確である。多くの報告では、人間の偏見やエラーの影響を受ける医師の診断をベンチマークとしてMLMを評価している。RSTMを複数の患者のアウトカムをベンチマークとして評価することはより良いパフォーマンス指標となる可能性が高いが、この方法でMLMトリアージのパフォーマンスを検証した報告はない。
【方法】
アイスランド・レイキャビク地域のすべてのプライマリケアクリニックを対象とした。7つのICD10コード（J00、J10、JII、J15、J20、J44、J45）のうち1つの診断を受けた患者のカルテから臨床テキストノート（CTN）※を抽出した。23819名の患者の44007のカルテ記録を条件に合致した2000のCTNに絞り込み1500CTNをMLMの訓練に、500のCTN（testing set1）とこれらの記録に含まれていなかった664のインフルエンザのCTN（testing set2
）をアウトカムの計測に用いた。続いて、下気道感染症の有無を予測しトリアージすることを目的に患者がみずから応えられる受診前の臨床情報のみを用いて、MLMを訓練した。このMLMは患者をスコアリングし10個のリスクグループ（値が高いほどリスクが高い）に分類し、各グループのアウトカムを分析した（スコア1〜5をlow risk、6〜10をhigh riskグループとした）。
臨床テキストノート（CTN）とは、患者の症状や徴候に対する医師の解釈、診察中に行われた臨床決定の理由、取られた行動（画像紹介、処方箋の作成など）を記録した文書である。）
各リスクグループについて、C反応性タンパク質（CRP）の平均値、ICD-10コードの分布、7日以内にプライマリケアと救急で再評価された患者の割合、胸部レントゲン撮影となった患者の割合、胸部レントゲンにおける肺炎の兆候と偶発腫瘍所見、抗生物質の処方を受けた患者の割合をアウトカムとして検討した。
95%CIは、各アウトカムの値をソートし2.5%および97.5%のパーセンタイルを計算することで算出した。二値変数のP値の算出には両側フィッシャーの正確検定を、連続変数のP値の算出には両側マン・ホイットニーのU検定を使用した。P＜.05を有意とみなした。
【結果】
それぞれのtest setの特性はTable1。
リスクグループ1～5は6～10と比較して若年者が多く（本文中Figure2-4）、CRP値、プライマリ・ケアおよび救急医療の受診率、抗生物質の処方率、胸部X線（CXR）の実施、実施されたCXRで肺炎の所見を認めたものが少なかった。リスクグループ１〜５ではCXR上の肺炎の所見も医師による肺炎の診断も0件であった（Table２）。
【ディスカッション】
この大規模な後方視的研究により医療機関受診前のデータ（症状等）を用いたプライマリ・ケアにおけるMLMによる急性の呼吸器症状を訴える患者のトリアージの結果が示された。MLMによりlow riskとされた5グループではレントゲン上の肺炎の所見を示したものも、肺炎の診断となったものもいなかったことは特筆すべき点である。インフルエンザ患者のみを集めた（training setとは異なる患者層であった）test set2においても同様の結果が得られた。
RSTMが実臨床の現場で同様のパフォーマンスを示すことができれば、医療機関を受診する前の段階で患者をトリアージするためのWebベースのツールとなりうる。肺炎を見逃すことなく不要なレントゲン撮影を減らす可能性がある。今回のデータではlow risk患者にも抗菌薬が処方されていたが、こういったlow risk groupではトリアージにより抗菌薬の処方を控えることで処方の質が向上する可能性もある。
本研究は後方視的研究手法の限界やバイアスがあり、前方視的に妥当性が検証されるべきである。今回トレーニングと解析に用いたCTNは医師が患者の症状や所見を記録したものであり、ヒューマンエラーやバイアスが含まれる可能性がある。直接患者からデータを得ることでより質の高い訓練を行いうる。

【開催日】2023年6月7日（水）

―文献名―
Associations of physician burnout with career engagement and quality of patient care: systematic review and meta-analysis
BMJ 2022;378:e070442 | doi: 10.1136/bmj-2022-070442

―要約-
Introduction
・ バーンアウトはemotional exhaustion(感情的疲労), depersonalization(脱人格化), a sense of reduced personal accomplishment(個人的達成感の低下の感覚)の3要素を含む症候群
・ USでは10人中4人の医師がバーンアウトの症状を1つ以上有すると言われ、UKでは1/3の研修医が高いレベルでバーンアウトを経験しているという
・ 医師は、他の医療従事者を含む他の労働者よりもバーンアウトを経験する可能性が2倍高いとの報告も
・ Covid-19パンデミック下でそれらは更に広がったとも言われている
・ バーンアウトした医師はワークライフバランスが悪く、キャリアの満足度が低いことは指摘されていたが、キャリアエンゲージメントとの関連は未検討であった
・ また、医療従事者のバーンアウトが患者ケアの質の低下につながることは指摘されていたが、対象の異質性が高かった
・ バーンアウトとキャリアエンゲージメント、患者ケアの質の関連を調べることは、医療期間の効率性の側面からも重要であり、ひいては行政・政策立案期間がバーンアウトに度の程度資本を投入するかの判断にも重要である

Method

・ 登録されたプロトコル(Reporting Checklist Observational Studies (MOOSE))にしたがってシステマティックレビューを実施
・ Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) guidanceに準拠
・ あらゆるセッティングにおいて働く医師を含んだ定量的観察研究を対象とした
・ バーンアウトと、キャリアエンゲージメント(仕事満足度、キャリア選択後悔、離職意思、プレゼンティズム(疾病就業=心身の不調を持ったまま出勤すること)や欠勤で示される生産性の低下、キャリア開発)の関連を報告した
・ さらに、バーンアウトと患者ケアのアウトカムの質(投薬エラーを含む患者安全インシデント、確立した定義に基づく低いプロフェッショナリズムによる最適ではない患者ケア、患者満足度)の関連についても検討した
・ データベース開設から2021年5月までのMedline、PsycINFO、Embase、CINAHLを検索し、英語の引用文献を調べた。
・ 各研究のStudy characteristics、physician characteristics、バーンアウト(測定項目)、報告方法を含むアウトカム指標に関するデータを抽出。The outcomes of interestは総合的なバーンアウトと感情的疲労、脱人格化、個人的達成感を含むバーンアウトの3つの尺度のいずれかについて評価されたものであった
・ 総合的なバーンアウトのスコアが報告されていない場合は、3つの解釈度のスコアをプールすることでburn outを算出した
・ ログオッズをプールしながらDerSimonian-Lairdランダム効果を使用し、これらの結果を指数化してオッズ比とし、フォレストプロットでデータを表示した。10以上の研究を含むメタアナリシスでは、出版バイアスを評価するためにファネルプロットとEggerのテストを用い、異質性の量を表すために、予測区間を算出した。
・ その後地域、セッティング、デザイン、年齢、性、専門分野、バーンアウト尺度等の変数を用いてメタ回帰を行った。
Results

・ 239,246名のphysicianを含む170のstudyが適格基準を満たした。
【Study characteristics】
・ 170の研究の内77件(45%)が米国、48件(28%)が欧州
・ 107件(63%)は病院を拠点、プライマリ・ケアのセッティングは29件(17%)
・ 研究全体の医師数の中央値は312人、年齢中央値は42歳、112件(66%)の研究ではほとんどが男性医師であった

・ 医師の専門は、42(25%)が様々なspecialtyの混合、32(19%)が内科、21(12%)が外科(外傷、形成、神経外科)、19(11%)が救急・集中治療、11(6%)が一般開業医、8(5%)がインターンまたは研修医
・ 最も一般的なburn outの測定法は、22項目のMaslach Burnout Inventory完全版であった

【Meta- analysis of association of burnout with career engagement and quality of patient care】
<キャリアエンゲージメント>
・ 仕事満足度：burn outは、満足している場合と比較し、満足度低下と約4倍(3.79, 95％信頼区間3.24～4.43, I2 =97%, k=73 study, n=146,980 physicians) 関連していた(=burn outを有すると、満足度低下する可能性(リスク)が3倍高い)
・ キャリア選択後悔：burn outは、キャリア選択への満足と比較して、その後悔と約3倍関連(3.49, 2.43～ 5.00, I2 =97%, k=16,n=33,871 ）
・ 離職意志：バーンアウトは、現在の職にとどまる意向と比較して、離職意向と3倍の増加と関連（3.10, 2.30 to 4.17, I2 =97%, k=25, n=32,271, figure3）
・ 生産性の低下：バーンアウトは、生産性の持続と比較して、小さいながらも有意な生産性の低下と関連（1.82, 1.08～3.07, I2 =83%, k=7, n=9,581）
・ キャリア開発：2つの研究だけが、良いキャリア開発と比較して、全体的なバーンアウトとキャリア開発の懸念との間に有意なプールされた関連を報告した（3.77, 2.77 to 5.14, I2 =0%, k=2, n=3,411）
<患者ケア>
・ 患者安全インシデント：バーンアウトは、患者安全インシデントを起こさない場合と比較して、患者安全インシデントのリスクが2倍になることと関連していた（オッズ比 2.04, 95%信頼区間 1.69 to 2.45, I2=87%, k=35, n=41 059; figure 5）
・ プロフェッショナリズム：バーンアウトは、プロフェッショナリズムの維持と比較して、プロフェッショナリズムの2 倍以上の低下と関連していた（2.33, 1.96～2.70, I2 =96%, k=40,n=32,321）
・ 患者満足度：バーンアウトは、患者満足度の最大3倍の低下と関連していた（2.22, 1.38～3.57, I2 =75%, k=8,n=1,002）

<メタ回帰>
・ 単変量回帰の結果、全体的なバーンアウトと低い仕事満足度との関連は、プライマリケアセッティングと比較して病院勤務医（1.88,0.91～3.86,P=0.09）、より具体的には一般内科と比較して救急医療と集中治療（2.16,0.98～4.76,P=0.06）、31～50歳の人と比較して50歳以上の医師でより強い関連が見られた（2.41, 1.02～5.64, P=0.04 ）。この関連は、開業医で最も弱かった（0.16、 0.03～0.88、 P=0.04）。 しかし、これらの関連は多変量回帰では有意性を保てなかった
・ 単変量回帰の結果、バーンアウトと患者安全インシデントの関連は、若い医師（20～30歳、1.88、1.07～ 3.29、P=0.03）、救急や集中治療の現場で働く医師（2.10、1.09～3.56、P=0.02）または研修中の医師で大きいことが判明した
・ バーンアウトとキャリア選択の後悔との 関連を単変量回帰で調べた結果、救急医療・集中治療を専門とする医師（2.89, 0.97～14.89, P=0.10）、神経内科（2.52, 0.82～7.80, P=0.10）で最も大きいことが判明した

※参考：22項目のMaslach Burnout Inventory完全版の測定項目

(https://www.researchgate.net/figure/Maslach-Burnout-Inventory-Item-Stems-and-Frequency-With-Which-Items-Load-on-Expected_tbl1_200010233)

Discussion
<研究の限界>
・ 対象国や性別の多様性の少なさ
・ アウトカムの定義にばらつきがあったためか、患者安全、プロフェッショナリズム、仕事への満足度など、いくつかのアウトカムで大きな異質性が見られた
・ これらのアウトカムを評価するために使用されたツールやアンケートはかなりばらつきがあり、このばらつきによって意味のあるサブグループ分析や感度分析を行うことはできなかった
・ 最大限データの標準化を行ったものの、集計データのばらつきによって、プールされた効果量にある程度の不正確さが存在する可能性はある
・ メタ回帰においては、医師の専門領域など、一部のグループでは参加者が少なかった

【開催日】2023年3月8日（水）

―文献名―
Associations of the Informal Curriculum and Student Perceptions of Research With Family Medicine Career Choice
Beinhoff P, Prunuske J, Phillips JP, et al.
Associations of the Informal Curriculum and Student Perceptions of Research With Family Medicine Career Choice. [published online ahead of print February 13, 2023]. Fam Med

―要約-
背景
米国はプライマリ・ケア医の不足に直面しており、2034年までに17800～48000人のプライマリケア医が不足すると予測されているが、マッチングの専攻医枠を拡大しても1/３ほどしか埋まっていない。正規のカリキュラムとキャリア選択の創刊についての研究はいくつかあるが、研究環境などの学習環境や学生の認識との研究は少ない。今回、家庭医療に対する学生の認識やその環境が学生の家庭医療キャリアの選択に与える影響について調査した多施設共同研究を行い、医学生が家庭医を目指すことを決定する理由を明らかにし、今後の不足に対処するための取り組みに役立てたい。
方法
家庭医療に対する学生の態度を評価するために開発され改良された14項目の検証済み質問票であるFamily Medicine Attitudes Questionnaire（FMAQ：Table２）に対する医学生の回答を、米国の16医学部で収集され、各大学の家庭医療に進む卒業生の割合と比較した。
※ FMAQについては以下を参照
※ https://journals.stfm.org/media/2378/phillips-2018-0409.pdf
※ 14項目の質問票は、Cronbach αが0.767。総スコアは家庭医療分野の選択と相関があった（P<.001）。質問票のスコアが56以上であれば、家庭医療に進む学生を特定するのに78.1%の感度と65.3%の特異性。回帰分析で質問票スコアは、家庭医療を選択する独立した予測因子であった（オッズ比1.289。信頼区間1.223-1.347）。 家庭医療に対する学生の意識と卒業生のキャリア選択との関係を探るため、各医療機関のFMAQスコアの合計を、各医療機関の卒業生の家庭医療を選択する割合と関連させて分析した。学生個人のレベルではなく、教育機関レベルで探り機関毎で測定した。またFMAQの下位尺度である、家庭医の仕事の楽しさ、家庭医で十分な収入が得られるか、仕事量のコントロールなどを反映した質問から採点された。マッチング結果と家庭医のライフスタイル、研究、重要性、不足に対する学生の態度など、特定のFMAQデータセットサブセット領域との比較について、二次的なピアソン相関係数分析を実施した。

結果
FMAQスコア（学生の認識）の学校別平均は55.7（SD 2.5）、範囲は51.5-59.9。家庭医のマッチング率の平均は12.0％（SD 4.6％）、範囲は2.8～22.3％で、2,844人の学生のうち1,189人がアンケートに回答し、全体の回答率は41.8％となりました。

図1は、16校のFMAQ平均スコア（x軸）と家庭医のマッチング比率（y軸）をグラフ化した散布図である。この散布図から、1校が外れ値であると判断され、さらなる分析から除外された。この学校は、その後、もともとデータに含まれていた唯一のオステオパシー学校であることが判明した。

表3は、FMAQサブスケールのドメインと各校の家庭医へのマッチング比率との相関を示したものである。各サブスケールドメインのピアソン係数は以下の通りである。それぞれ、ライフスタイルが0.539、研究が0.812、重要性が0.607、不足が0.644であった。家庭医療学研究に対する学生の態度は、FMAQの総合得点や他の下位項目と比較して、教育機関からの家庭医マッチ率の割合と最も強く相関している変数であった。家庭医療研究に対する学生の肯定的な認識は、家庭医療レジデンシーへマッチングと最も強く相関する要因であった。

ディスカッション
医学部全体での学生の家庭医療に対する考え方が、その医学部の学生のうち家庭医療レジデントを目指す学生の割合と相関していることを示唆しています。家庭医療の経験のみならず研究に積極的に触れることは、学生の認識に変化をあたえる可能性がある。
AAMCのデータによると、卒業時に家庭医療を選択した学生の約半数は、医学部の初期に別の専門分野を選択していたと報告しており、学生への介入することの意義を強調している。また家庭医療研究に対してポジティブな印象を与える大学は、家庭医療のキャリア選択を支援する環境作りに影響力を持つ可能性がある。さらに、優れた研究実績を持つ家庭医療学教室は、教育やリーダーシップなど他の面でも優れている可能性があり、それらが一体となって学生にとって魅力的な学問分野としての評判を形成している可能性がある。
家庭医療研究に対する認識と家庭医キャリア選択の間に正の相関があることは、家庭医療研究の質と量が修正可能な特性であるため、家庭医療科にとって重要な発見である。家庭医療研究者を奨励・支援し、家庭医療科の学生に高品質でインパクトのある研究に触れさせることは、プライマリ・ケア人材を強化するための重要な戦略であると思われる。さらに、医学生が家庭医学研究プロジェクトに参加する機会を充実させることや、臨床実習で家庭医の研究を強調することも、診療科の戦略として考えられる。これまでの研究で、家庭医療学研究の最も重要なテーマは、全人的、地域ケア、ライフコース、集団への健康活動であるとされている。これらの研究テーマを医学生の臨床実習に組み込むだけでなく、家庭医や診療科の研究活動やSDH活動を紹介すれば、家庭医療学研究の価値を伝える有効な手段になるであろう。
結論
家庭医療と家庭医療学研究に対する学生の認識や接点を強化することは、家庭医なる卒業生数の増加を目指し、家庭医療学講座や医学部での関わりに有効な機会を生み出す可能性がある。

【開催日】2023年3月8日（水）

－文献名－
Carlsen LN, Munksgaard SB, Nielsen M, et al. Comparison of 3 Treatment Strategies for Medication
Overuse Headache: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2020;77(9):1069–1078.

－要約－
Introduction：世界では、6,000 万人以上の人々が MOH に罹患している。(担当者注：一般人口 の約１−
２%と言 わ れている。 )個人にとって大きな負担となり、社会経済的な問題を引き起こす。
世界疾病負担調査で、障 害による生命喪失年数の上位 20 疾患に複数回取り上げられている。頭痛の頻度が増加し、短期間の薬物乱用が 進み、治療が困難な慢性頭痛を引き起こすことが特徴です。
(担当者注：病態生理は不明。遺伝素因 や 5-HT 1B/1D 受容体の感受性か。
片頭痛患者が MOH に進展することが多く、群発頭痛患者や 毎日のように消炎鎮痛剤を服用する RA 患者では MOH は多くない。)
薬の使いすぎは、既存の頭痛の治療が不十分であることの結果で あるかもしれません。複数の治療戦略が考えられていますが、議論の余地があります。

目的：MOH の 3 つの治療戦略を比較する
　1. 始めから休薬と予防を行う「休薬＋予防戦略」
　2. 休薬はせず予防だけの 「予防戦略」
　3. 休薬の 2 ヶ月後に、予防治療を任意に行う 「休薬戦略」
　(デンマークの GL で、休薬は２ヶ 月間の 鎮痛剤の完全休止と定義つけられている。)

Method：
対象：
デンマーク頭痛センター(DHC)の 3 次医療に紹介された国際頭痛分類第 3 版(ベータ版)による MOH の診断を受 けた患者。頭痛の日数と薬の使用は、詳細な病歴と少なくとも 1 ヶ月分のデータがある頭痛カレンダーから確認した。
組入：
頭痛カレンダーを記入できること、18 歳以上であること、ICHD-3βの基準に従って、既存の緊張型頭痛および片頭痛(エピソード型および慢性型を含む)に起因する MOH であること、
薬の過剰使用のタイプ(オピオイドやバルビツール酸を毎日またはほぼ毎日使用しない)、個人の資源、モチベーションに基づいて外来治療に適格であるとみなされた。
除外：
重度の身体疾患(例：重度の疼痛の併存、コントロール不能な糖尿病、重篤な心臓病、癌)、精神疾患 (抗うつ薬の投与、精神科医による継続的治療、精神科クリニックでの治療)、
アルコール・薬物中毒がある場合、妊 娠・授乳中、12 ヶ月以内に妊娠予定の場合、病歴について情報を提供できない場合(言語の壁を含む)、他の頭痛 予防治療を行っている場合

研究デザイン
プロトコルは、Sup. 1 に記載。前向き縦断的オープンラベル無作為化臨床試験(RCT)で、患者は 1：1：1 で、休 薬＋予防群、予防群、休薬群に無作為に割り付けられた。
3 つの戦略はすべて外来治療であった。患者は、ベース ラインと 2 カ月、6 カ月に面会し、治療開始後 1 カ月と 4 カ月に電話でフォローアップされた。
休薬アプローチ
休薬＋予防群および休薬群は、訓練を受けた看護師から休薬と MOH に関する個別アドバイスを受け、その後、2 ヶ月間鎮痛剤を完全に中止した(Sup.2 の表 1)。
予防群は、プロジェクトの説明に関連して休薬について簡単な説明を受けただけで、短期間の薬物使用の制限は求められなかった(Sup.2 の表 1)。
休薬中はレスキュー薬(レボメプロ マジン(ヒルナミン®)または塩酸プロメタジン(ヒベルナ®)、最大用量 75 mg/日)と制吐薬(塩酸メトクロプラミドまたはドンペリドン錠、推奨用量 10 mg)が全例に提供された。
休薬後、休薬＋予防投与群及び休薬群では、月 9 日(単純鎮痛剤のみでは月 14 日)の範囲で短期間の投薬が可能となり、休薬群には予防投与が行われた。
予防的アプローチ
休薬＋予防群および予防群には、デンマークのガイドラインに従って選択された特定の予防治療に関する情報が提供された(Sup.2 の表 1)。
CGRP 関連抗体は、本試験の時点では入手できなかった。
エンドポイント
主要評価項目は、3 つの治療戦略におけるベースラインから 6 ヶ月後までの 1 ヶ 月あたりの頭痛日数の変化 。
副次的評価項目は、3 つの治療法について以下の項目を比較した。(1)ベースラインから 1、2、4 ヵ月後までの 1ヵ月あたりの頭痛日数の変化(2)ベースラインから 1、2、4、6 ヵ月後までの1ヵ月あたりの片頭痛日数の変化(3)ベースラ インから 1、2、4、6 ヵ月後までの 1 ヵ月あたりの短期薬剤使用日数の変化(4)0 から 90 までの 1 ヵ月あたりの総頭 痛強度得点の変化 (5)2 ヶ月後および 6 ヶ月後に 1 ヶ月あたりの頭痛日数が 50％以上減少した患者数 (6)2 ヶ月後および 6 ヶ月後にエピソード性頭痛に戻った患者数 (7)2 ヶ月後および 6 ヶ月後に薬の使いすぎで、6 ヶ月後にMOH の治癒が確認された患者数

Results：
対象者
2016 年 10 月 25 日から 2018 年 11 月 19 日までの MOH 患者は 483 人であった。
これらの患者のうち、195 人 が包括基準を満たし、75 人が参加を拒否し、120 人が連続して試験に組み入れられた(図 1)。
40 名の患者が各 治療法に無作為に割り付けられ、102 名が 6 ヶ月間の追跡調査を完了した(平均［SD］年齢：43.9［11.8］ 歳、
女性 81 名［79.4］、男性 21 名［20.6］)、合計 15％の脱落率(休薬＋予防群：40 名中 9 名［22.5］、予防群：40 名中 5 名［12.5］、休薬群：40 名中 4 名［10.0］)に相当した。ベースラインの特徴 は 3 群間で同様であった(表 1)。

月別頭痛日数の変化(主要評価項目)
1 ヶ月の頭痛日数は、休薬＋予防投与群で 12.3 日(95％CI、9.3-15.3)、予防投与群で 9.9 日(95％CI、7.2-
12.6)、休薬群で 8.5 日(95％CI、5.6-11.5)減少しました。6 ヵ月後(P = 0.20)、あるいはその他の時点でも、3 群 間に差はなかった(図 2A)。
月間片頭痛日数、短期間の薬物使用日数、頭痛の痛みの強さの変化(副次評価項目)
図 2B〜D は、ベースラインから 1、2、4、6 ヵ月後までの片頭痛のある日数、短期間薬を使用した日数、頭痛の痛 みの強さの平均減少量を示す。1 か月あたりの片頭痛日数は，休薬＋予防群で 5.0 日(95％CI，1.4-8.6)，予 防群で 4.1 日(95％CI，1.1-7.1)，休薬群で 3.3 日(95％CI, 0.9-5.7 )短縮した(p = 0.74)。

1ヵ月後、1ヵ月あたりの短期薬物使用日数は、休薬＋予防群で 21.9 日(95％CI、19.5-24.3)、予防群で 8.6日(95％CI、6.6-10.6)、休薬群で 22.0 日(95％CI、19.6-24.4)減少していた。
痛みの強さのスコアは，休薬＋予防群で 28.1(95％ CI，21.1-35.1)， 予防群で 23.7(95％ CI，17.1- 30.2)， 休薬群で 20.8(95％ CI，12.2-29.4) に減少した(P = 0.42)．

治療効果、エピソード性頭痛の寛解、および MOH の治癒
表 3 に示す。6 ヵ月後、休薬＋予防群では 31 人中 23 人(74.2%)がエピソード性頭痛に戻ったのに対し、予防群 では 35 人中 21 人(60.0%)、休薬群では 36 人中 15 人(41.7%)だった(P = 0.03)。エピソード性頭痛への回帰の RR は 1.8(95％CI, 1.1-2.8; P = .03)であり、休薬＋予防群では休薬群と比較して、エピソード性頭痛に回帰する 確率が 80％高いことに相当した。
6 ヵ月後、休薬＋予防群では 31 人中 30 人(96.8%)が MOH を治癒したのに対し、予防群では 35 人中 26 人 (74.3%)、休薬群では 36 人中 32 人(88.9%)でした(P = 0.03)。これは、休薬＋予防群では予防群に比べて MOH が治癒する確率が 30％(RR、1.3；95％CI、1.1-1.6)高いことに相当する(P = 0.03)。

Discussion：
何十年もの間、MOH 患者に対する最適な治療方針が議論されてきた。いくつかの研究で休薬治療の効果が推定され、MOH に対する休薬と予防治療の組み合わせが多国籍多施設共同研究(COMOESTAS)で検証されました。
本研究は、議論されている 3 つの治療戦略を直接比較し、MOH 患者をどのように治療すべきかという臨床的な 問題に取り組んだ、我々の知る限り初の試みである。頻回頭痛による MOH の既往のある患者さんには、新たな慢 性頭痛の発症や MOH の再発を防ぐために有効な薬物療法が必要です。
長所と短所
休薬治療は盲検化が不可能であり、本研究のデザインは、この臨床的問題を解決するために最も実現可能で実用 的なものであった。本研究の大きな強みは、臨床的妥当性が高いことである。この結果は、ほとんどの MOH 患者に 容易に適用でき、3 つの治療戦略はすべて外来プログラムであり、プライマリーケアやセカンダリーケアでも実行可能であ ると考えられる。研究対象者の 75％以上が、単純な鎮痛剤という 1 種類の薬の過剰使用であった。
MOH にはどの治療が最も効果的か？
患者 120 人を対象としたこの無作為化臨床試験では、休薬と予防薬による治療が最も効果的で、1 ヶ月あたりの 頭痛日数が平均 12.3 日減少しました。薬物乱用頭痛の治療には、休薬開始時から休薬と予防薬を使用すること が推奨されます。

【開催日】2023年3月1日（水）