Journal Club

―文献名―
van Esch HJ, van Zuylen L, Geijteman ECT, et al. Effect of Prophylactic Subcutaneous Scopolamine Butylbromide on Death Rattle in Patients at the End of Life: The SILENCE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(13):1268-1276. doi:10.1001/jama.2021.14785

―要約―
Introduction：
死前喘鳴は上気道にたまった分泌物により起こるうるさい呼吸として定義され、比較的死戦期の患者でよくみられる。2014年のシステマティックレビューでは死前喘鳴の有病率は12~92%とされる。死前喘鳴の管理は、一般的に患者の負担を軽減するために患者の体位を変えたり、親族や他の観察者に情報提供をして安心させることである。しかし、情報提供するだけでは、親族や観察者の体験を改善するには十分でない場合もある。いくつかの臨床ガイドラインでは非薬物療法が奏功しなかった場合に死前喘鳴を抑えるために抗コリン薬を推奨しているが、その有効性に関するエビデンスは不足している。抗コリン薬が粘液を減少させる効果があることを考えると、予防的に投与することがより適切であるかどうか不明である。2018年に死戦期の患者に臭化ブチルスコポラミンを予防的に投与することと、死前喘鳴が起きた時に臭化ブチルスコポラミンを投与することを比較したRCTでは臭化ブチルスコポラミンを予防的に投与された患者は良い結果を示した。そこで臭化ブチルスコポラミンの予防投与が死前喘鳴を減少させるかどうかをさらに検討するためにSILENCE試験が実施された。

Objective：臭化ブチルスコポラミンを予防的に投与することで死前喘鳴を減らすかどうかを検討する
Design,Setting,and Participants：
オランダの６つのホスピスにおいて多施設ランダム化二重盲検プラセボ対照試験を実施した。ホスピスに入院後、予後が３日以上の患者に対して、2017年4月10日から2019年12月31日までに事前にインフォームドコンセントを求めた。患者はホスピスへの入院が死亡するまで続くことを認識しており、研究に関する情報を理解することができる患者で、気管切開や気管カニューレを装着していた場合、抗コリン薬の全身投与、オクレオチドを使用していた場合、活動性の呼吸器感染症に罹患していた場合は除外した。
死戦期と認識された時点で、適格基準を満たした患者を無作為化した。229人のインフォームドコンセントを得た患者のうち、最終的に162人が無作為化した。

Interventions：臭化ブチルスコポラミン20mg１日4回を皮下注射(N=79) もしくは プラセボ(n=78)で実施。
瀕死の段階は患者が寝たきりであること、水分を一口しか食べられないこと、飲み込むことや経口薬を飲むことができないこと、半昏睡状態であることなどいくつかの兆候を考慮して、多職種チームの臨床判断により死が差し迫ったときに死戦期の段階が始まる。治療は死ぬまでか、4時間間隔で2回連続してgrade2かそれ以上の死前喘鳴が生じるまで続けた。
Main outcomes and measures
Primary outcomesは４時間の間隔で２回測定された、Backらの論文で定義されたグレード２以上の死前喘鳴とした(範囲0-3、Backらの4段階評価[0＝音が聞こえない 1=患者に近づくと聞こえる 2静かな部屋でベッドサイドに立つ状態で聞こえる　4静かな部屋で患者から20フィート(約6m)の距離で聞こえる])。Secondary outcomesは死戦期だと認識してから死前喘鳴が発生するまでの時間と抗コリン薬による有害事象(e.g落ち着かなさ、口渇、尿閉など)の発生状況であった。
Results
ランダム化された162人の患者のうち157名（97%、年齢中央値76歳[IQR,66-84歳];女性56%,癌患者86%）が主要分析に含まれた(base line=table1)。
Primary outcomes
死前喘鳴は臭化ブチルスコポラミン群では10人（13%）発生したのに対して、プラセボ群では21人（27%）に発生した(Table2差14%,95%CI,2%~27%,P=0.02)。最終的に死亡しなかった5名の患者を治療失敗者として含むpost hoc 感度分析では、臭化ブチルスコポラミン群で死前喘鳴を発症した患者の割合はプラセボ群に比べて優位に低かった。
Secondary outcomes
secondary outcomesについては死前喘鳴が出るまでの時間を分析した結果(Figure2)、部分分布ハザード比（HR）は0.44（95％CI，0.20-0.92，P＝0.03，48時間後の累積発生率：スコポラミン群8％，プラセボ群17％）。1点の死前喘鳴でその後改善しなかった場合で解析した感度分析では部分分布ハザード比0.41(95%CI,0.22-0.78 P=0.006)
臭化ブチルスコポラミン群対プラセボ群では、それぞれ落ち着きのなさが22/79人(28%)対18/78人（23%）、口渇が8/79(10%)対12/78(15%),尿閉6/25(23%)対3/18(17%)認められた。いずれも有意差なし。(table 2)
Exploratory outcomes 死戦期はスコポラミン群(median 42.8hours IQR20.9-80.1 hours;95%CI 32.8-55.2)はプラセボ群(median,29.5hours;IQR,21.1-41.7hours;95%CI 21.1-41.7 P=0.04)に比べHR0.71で優位に長かった(95%CI,0.52-0.98;P=0.04)。

Discussion：
この多施設共同RCTは予防的な臭化ブチルスコポラミンの皮下投与が優位に死前喘鳴の発生率を減少させることがわかった。有害事象は２グループ間で実質的に差がなかった。
今回の研究では抗コリン薬を死戦期に利用することで生じる有害事象の割合が増えるという明確なエビデンスは明らかにならなかった。臭化ブチルスコポラミン群とプラセボ群に間に、痛み、呼吸苦、嘔気、嘔吐の症状において有意差はなかった。一つの例外としてスコポラミンを使用したプラセボ対照試験があり、スコポラミンは有意に痛みを増やすという結果がある。その研究では、意識のない患者では疼痛の評価が難しく、その研究の著者らは落ち着きのなさや焦燥感を疼痛の兆候と解釈したのかもしれない。一方で本研究では治療群間で痛みや落ち着きのなさに大きな違いは見られなかった。
この研究ではプラセボ群に肺癌患者、併存症としてCOPDの患者が多く含まれ、喫煙歴も長かった。この患者群の偏りがプラセボ群での死前喘鳴の発生率を高める要因となった可能性がある。しかし、事後解析の結果では、これらの症状を持つプラセボ治療を受けた患者のサブグループにおける死前喘鳴の発生率はプラセボグループ全体の発生率より低いことがわかった。
　この研究では予防的に臭化ブチルスコポラミンの投与を受けた患者の方が、プラセボを投与された患者より死期が長かったことがわかりました。これは探索的な結果ではあるが、この知見は過去に報告されたランダム化試験において、死戦期の平均時間がスコポラミンの予防投与を受けた患者で45.2時間であったのに対して、終末期になってから治療を受けた患者では41.1時間であったという結果と一致する。

Limitation
　①最終的な分析対象者が、調査期間中にホスピスに入院した全患者の10％であったこと。この参加率の低さはホスピスに入院した患者の半数近くが情報を理解できないことや死が間近に迫っていため基準に該当しなかったこと、意思決定前に症状が悪化したことが挙げられる。
　②これらの結果は必ずしも呼吸器感染症の患者には当てはまらないかもしれないが、今回は除外基準だった。
　③医療従事者が死期を迎えたと認識した時点ですでに死前喘鳴を発症したいた患者もした。本研究では医療従事者が決定権を持つ「臨終期のケアに関するガイドライン」に基づいて終末期を認識した。しかし、現在のところ、死戦期の始まりを評価するための有効なツールが存在しないため全ての死期が近い患者に死前喘鳴をおこらないようにすることはできない。
　④薬物の皮下投与は全てのセッティングにおいて必ずしも望ましいまたは可能とは限らない。
　⑤114/157人の患者(約73%)が一つのホスピスから参加した。ベッド数がもっとも多いホスピスで、研究期間中ずっと参加をしていたため、予想外なことではなかった。
Conclusions
死戦期に近い患者において予防的な臭化ブチルスコポラミンの皮下投与はプラセボと比較して、有意に死前喘鳴の発生を減少させた。

【開催日】
2021年11月10日（水）

―文献名―
Cooper, Nicola, et al. "Consensus statement on the content of clinical reasoning curricula in undergraduate medical education." Medical Teacher 43.2 (2021): 152-159.

―要約―
導入：安全な患者ケアのためには、効果的な臨床推論が必要である。卒前・卒後の医学生は、効果的な臨床推論に必要な知識、スキル、行動を、経験や現場での見習いを通して暗黙のうちに学ぶことがほとんどである。医学部では、最新のエビデンスに基づいた体系的なアプローチを採用し、各学年のコースに明示的に統合された形で臨床推論を教えるべきだという合意が作られつつある。しかし、臨床推論に関する文献は「断片的」であり、医学教育者がアクセスすることは困難である。この論文では、すべての医学部に役立つ実践的な提言を行うことを目指す。

・臨床推論とは？
本論文では以下の定義を採用している。「臨床医が患者を診断・治療するために、データを観察・収集・解釈する技術、プロセス、または結果。臨床推論には、意識的および無意識的な認知的活動が必要であり、患者固有の状況や好み、診療環境の特徴などの文脈的要因と相互作用する。」
・臨床推論教育の現状：教育に関連した科学におけるエビデンスを踏まえた教育的アプローチを用いて、診断プロセスについての教育を扱うカリキュラム(例：診断検査の正確な解釈、問題の表象の形成(診断の正確さと相関する)、決断の共有)の必要性が指摘されつつあるが、現状ではカリキュラムの中では診断推論は必ずしも明示して扱われてはいない。また、教えるべき内容および教育に適した方略の両方を網羅したカリキュラムについての報告もほとんどない。
何を教えるべきか：clinical reasoningの5つの領域：Table1参照。
1病歴聴取と身体診察：
UKではコミュニケーションのカリキュラムの内容についてのconsensus statementがある(Noble et al. 2018)
それに加えて、以下の内容が含まれる：患者本人以外の情報源から病歴を取る技術の重要性、仮説に基づいた合目的的な情報収集、仮説の生成あるいは否定を目的にした身体診察、両者から得られた情報の統合と疫学に基づいた疾患の可能性を踏まえた見積もり、古典的な疾患像および多くの患者がそういった像を呈しないことの理解
2診断的検査の選択と解釈：
概念の理解：事前確率、感度、特異度、検査後確率、疾患の有病割合、尤度比
疾患以外で検査結果に影響する因子、高頻度で用いる検査の特徴
多くの検査結果は、臨床所見に合わせて解釈を要し、臨床推論中にその知識の適用を要する
個々の検査が、どんな問いに答えることができるかの知識、エビデンスに基づいたガイドラインとdecision aidsの利用
3問題同定とマネジメント：
正確に問題を表現し、それに基づいて優先すべき鑑別診断を構築する能力
Semantic qualifierと正確な医学用語を用いた問題のencapsulatationが診断を考慮する前に行う能力
診断の不確実性の対応する能力
4適切なマネジメント計画の作成
患者の好み、併存疾患、リソース、コスト、ローカルの規則など、影響する因子を考慮する能力
メタ認知と批判的思考を用いて自らのパフォーマンスを改善する能力
5決断の共有
他者の価値観を同定し理解するための効果的なコミュニケーション
学習者は、現実世界では、知識とは自分の頭の中にあるものではなく、環境、つまり人々、コンピューター、書籍、他のツールや道具を通して広がっているものであると理解する必要がある（他にも記述があるが今回は省略）

どうやって教えるべきか：Table2、Literature reviewの詳細および結果のoverviewはsupplement2参照
同定された研究の概略：
意思決定の原則の教育、認知バイアスからのエラーを減らそうとする教育はいずれも診断推論の能力を改善しなかった。
一方で、イルネススクリプトの教育、思考過程を声に出したり、ブレインストーミングする方略、構造化した省察、ケースに基づいた実践＋フィードバック、については改善が見られた。つまり、思考の仕方自体の教育(dual process theoryやバイアスを避けるように教える教育)は、臨床推論の能力が改善するというエビデンスには乏しく、思考能力や思考の方法を教えるアプローチは効果がない。しかし、具体的な知識や理解を構築する方略は効果があることがわかっている。

個別の戦略について：
・自己説明・自己精緻化(Self explanation/elaboration)
教育者が説明するよりは、学習者が説明するよう促す方が、学習者が活性化する認知プロセスが異なり、学習者が新たな知識と自分の事前知識との結び付けを強化するため、効果がある
メカニズムの理解が診断的能力を改善するため、単なるrecall=思い出しではなく、理解を促進する方法を使うべき

・Structured reflection(※)を用いた方略
学習者のレベルより複雑な事例を用いたときに最も効果が出る
※例として、事例を提示した後に、学習者に最も考えられる診断を挙げさせ、その鑑別診断について幾つかの質問に答える形を取る(具体例を知りたい方は別資料文献1参照：Mamede et al. – 2012)

・症例を用いた練習＋修正のフィードバック
練習だけでは不十分であり、その練習に直接フィードバックがあることが重要。ただしフィードバックが機能するには、議論の中で間違えることが後押しされ、不確実性があることが認知されるような雰囲気作りが重要
具体的な知識があることよりも、その知識の構成の方が重要であるため、illness scripts (Schmidt et al. 1990)が学習者の中で作られるよう促すことが(知識の記憶を促すより)重要。
なお、初学者が相手の場合は、症例の情報を少しずつ順番に出すよりは、一度に全て出して学習させる方が有用である (Schmidt and Mamede 2015).

・臨床問題に特異的な概念について、知識の構成を促す方略
臨床推論について高いパフォーマンスを見せる者は、低い者と比べて、知識の量よりは、その構成の仕方が質的に異なる (Coderre et al. 2009)。よくある臨床問題に特異的な知識をお互いに関連づける方略(概念図やdecision treeを、関連する知識とセットで書かせる)が適切である

・Retrieval practiceを促す方略
努力して情報を思い出させるような戦略が診断能力を改善するというエビデンスがある。
具体例：structured reflection (Norman et al. 2017; Prakash et al. 2019：知りたい方は別資料文献1参照：Mamede et al. – 2012), low stakes quizzing (Green et al. 2018; Larsen et al. 2009), spaced practice (Kerfoot et al. 2007：時間をあけて思い出してもらう・考えてもらうこと) and contrastive learning (Ark et al. 2007) (類似した事例を比較対称して学ぶやり方)

相手の学習段階に応じて教育方略を変える重要性
教育方略における情報提示は、複雑度と現実の再現度が低い事例を用いて、綿密に手順のサポートを行う方略から、複雑さと現実の再現度が高い事例を用いて、サポートを最小限にして行う方略まで段階に応じて調整する必要がある。最終的には、特に手を加えていない(=現実のままの)事例に対応させて、構造化したでブリーフィングを行う形が良い

【開催日】
2021年11月10日（水）

―文献名―
Dee Mangin, Jennifer Lawson, et al. Legacy Drug-Prescribing Patterns in Primary Care. Ann Fam Med 2018;16:515-520.

―要約―
【目的】
ポリファーマシーは、プライマリ・ケアにとって重要な臨床課題である。3ヵ月以上処方する可能性があるがしかし無期限で処方すべきではない薬剤が適切に中止されないと、ポリファーマシーの原因となるため，著者らはこのような処方をレガシー処方と名付けた。レガシー処方となり得る薬剤としては、抗うつ剤、両剤併用療法、プロトンポンプ阻害剤（PPI）などが挙げられる。本研究では，これらの薬剤群におけるレガシー処方の割合を評価した。

【方法】
カナダ・オンタリオ州ハミルトンにあるMcMaster University Sentinel and Information Collaboration（MUSIC）Primary Care Practice Based Research Networkよりプロスペクティブに収集したデータを用いて，集団ベースの住民を対象としたレトロスペクティブコホート研究を行った。2010～2016年にMUSICデータセットに登録されたすべての成人患者（18歳以上）を対象とした（N=50,813）。抗うつ薬（15か月以上の処方）、ビスフォスフォネート（5.5年以上）、PPI（15か月以上）のレガシー処方の割合を算出した。これらの薬剤群それぞれの処方期間の設定はエビデンスに基づき設定した．

【結果】
調査期間中にレガシー処方を受けていたことのある患者の割合は，抗うつ薬で46％（8,119名中3,766名），ビスフォスフォネートで14％（1,592名中228名），PPIで45％（6,414名中2,885名）であった（Table1）。これらの患者の多くは調査時点においてもレガシー処方を継続していた（抗うつ薬61％，PPI65％，ビスフォスフォネート77％）。レガシー処方全体の平均処方期間は、非レガシー処方に比べて有意に長かった（P<.001）。抗うつ薬とPPIが同時に処方されているレガシー処方が多く，処方カスケードの可能性を示唆していた（Table2）。 【結論】
レガシー処方という現象の存在が明らかになった。これらのデータは、レガシー処方が不必要なポリファーマシーの原因となる可能性を示しており、プライマリ・ケアにおけるシステムレベルでの介入の機会を提供し、患者に大きなな利益をもたらす可能性がある。

【開催日】
2021年10月13日（水）

―文献名―
Takuya Aoki, Yosuke Yamamoto, et al. Social Isolation and Patient Experience in Older Adults. Ann Fam Med.2018;16(5):393-398.

―要約―
【背景】
社会的孤立とは、個人が社会的な帰属意識を持たず、他者との関わりを持たず、社会的な接点が少なく、質の高い人間関係を築けていない状態と定義されている。社会的孤立は，特に高齢者において大きな健康問題として認識されている。また社会的孤立は、全死亡、冠状動脈性心臓病や脳卒中による死亡、再入院、転倒、認知機能の低下、自殺による死亡のリスクを高めることがわかっている。一方で、患者経験は、治療へのアドヒアランスや医療資源の使用など患者の行動を通じて健康アウトカムに影響を与えることが知られており、これまでの研究で患者の経験には社会経済的な差異があることが報告されている。

【目的】
本研究では，高齢者のプライマリ･ケア患者における社会的孤立と患者経験との関連を検討した。

【方法】
2015年10月から2016年2月にかけて日本のプライマリ・ケア診療所ネットワーク（28診療所）を対象とした横断的研究である。社会的孤立については，Lubben Social Network Scale（略式）を用いて評価し，スコアが12点未満の患者を社会的に孤立していると分類した。またプライマリ・ケアに関する患者の経験については，プライマリ・ケア評価ツール（JPCAT）日本語版を用いて評価した。JPCATは，近接性，継続性，協調性，包括性（受けられるサービス），包括性（実際に受けたことがあるサービス），地域志向の6つの領域から構成されている。線形混合効果モデルを用いて，診療所内でのクラスタリングと個々の共変量を調整した。

【結果】
1939名の成人患者の中で調査に回答した644名のうち、65歳以上のプライマリ・ケアを受けている高齢患者465名のデータを解析した。表1は会的に孤立している参加者とそうでない参加者の特徴を比較している。研究参加者の特徴としては、女性（54.4％）、70歳以上（71.8％）、大学以下の学歴（79.3％）、複数の疾患を持つ患者（74.8％）が大半を占めた。また、社会的に孤立している患者の割合は27.3％であった。JPCAT100点満点中、最も得点の高かった領域は「継続性」で81.2点、最も得点の低かった領域は「包括性（実際に受けたことがあるサービス）」で45.8点だった。また社会的に孤立している参加者は、JPCATスコアとSF-36のMental Health Indexスコアが低いことを示唆する傾向が見られた。表2は社会的孤立と，プライマリ・ケアにおける患者体験の指標であるJPCATスコアとの関連を調べた線形混合効果モデルの結果である。交絡因子と診療所内のクラスタリングを調整した結果，社会的孤立はJPCATの総合スコアと負の関係にあった（平均差＝-3.67；95％CI，-7.00～-0.38）。JPCATのドメインスコアのうち、社会的孤立は、継続性、包括性（実際に受けたことがあるサービス）、地域志向性のスコアと有意に関連していた。特に「包括性（実際に受けたことがあるサービス）」は社会的孤立と最も強い関連を示した（平均差＝-7.58；95％CI、-14.28～-0.88）。

【研究の限界】
患者体験や社会的ネットワークの質が低い患者は、本研究の調査に回答する可能性が低かったと考えられ、もしそうであれば本研究における社会的孤立と患者体験との関連性が過小評価される原因となる可能性がある。

【結論】
社会的孤立は，高齢者のプライマリ・ケア患者のネガティブな患者体験と関連していた。プライマリ・ケア提供者の患者のソーシャル・ネットワークに関する意識を高め，社会的に孤立した高齢患者に対して，プライマリ・ケアの経験，特に継続性，包括性，地域志向に関する経験を改善することを目的とした介入を行うことが望まれる。

【開催日】
2021年10月13日（水）

―文献名―
Gemma Lewis, et al. Maintenance or Discontinuation of Antidepressants in Primary Care. The New England Journal of Medicine 2021; 385:1257-1267. (DOI: 10.1056/NEJMoa2106356)

―要約―
BACKGROUND
プライマリ・ケアの実践で治療されているうつ病の患者は，長期間抗うつ薬を服用する可能性がある．この設定で抗うつ薬療法を維持または中止した場合の影響に関するデータは限られている．

METHODS
英国内の150の一般診療所で治療を受けていた成人を対象としたランダム化二重盲検試験を実施した．すべての患者は，少なくとも2回のうつ病エピソードの病歴があるか，2年以上抗うつ薬を服用しており，抗うつ薬の中止を検討するのに十分な意思があった．シタロプラム，フルオキセチン，セルトラリン，またはミルタザピンを投与された患者は，現在の抗うつ療法を維持する維持群，または対応するプラセボを使用してそのような療法を漸減および中止する中止群に，1：1の比率でランダムに割り当てられた．一次アウトカムは，イベントまでの時間分析で評価された52週間の試験期間中におけるうつ病の再発だった．二次アウトカムは，抑うつおよび不安症状，身体化症状および離脱症状，生活の質，抗うつ薬またはプラセボ中止からの時間，全般的な気分尺度で評価した．

RESULTS
合計1466人の患者がスクリーニングを受けた．これらの患者のうち，478人が試験に登録された（維持群238人，中止群240人）．患者の平均年齢は54歳で，73％は女性だった．試験課題のアドヒアランスは，維持群で70％，中止群で52％だった．52週間までに再発は維持群の928人中92人（39％），中止群の240人中135人（56％）で発生した（ハザード比2.06; 95％信頼区間1.56〜2.70; P <0.001 ）．二次アウトカムは，一般的に一次アウトカムと同じ方向だった．中止群の患者は，維持群の患者よりもうつ病，不安，離脱の症状が多かった．

CONCLUSION
抗うつ薬治療を中止するのに十分な意思があったプライマリ・ケアの患者の中で，投薬を中止するように割り当てられた患者は，現在の治療を維持するように割り当てられた患者よりも52週間までにうつ病の再発のリスクが高かった．

DISCUSSION
本試験で抗うつ薬の服用を中止するように割り当てられたグループの患者は，52週間のフォローアップを通して薬を服用し続けるように割り当てられた患者よりもうつ病の再発の頻度が高かった．SF-12の身体的健康要素とトロントの副作用スケールのスコアを除いて，二次アウトカムは一般的に一次アウトカムと同じ方向だった．試験の終わりまでに，中止群の患者の39％が臨床医によって処方された抗うつ薬の服用に戻っていた．これは，52週における最後のフォローアップで二次アウトカムの群間差の証拠がなかった理由を説明している可能性がある．
ミルタザピン（ノルアドレナリン作動性および特定のセロトニン作動性抗うつ薬）とともに，同様の薬理学的プロファイルおよび同様の活性メカニズムを有する3つのSSRIのみを調査したため，他のクラスの抗うつ薬に調査結果を一般化することはできない．本試験のもう1つの限界は，エスシタロプラムを服用している患者と，英国の維持療法の通常の用量とは異なる用量の試験薬を服用している患者を除外したことが挙げられる． さらに試験に採用された患者のごく一部のみが最終的に参加し，これが試験サンプルにバイアスをもたらした可能性がある．重要な制限は，今回の調査結果は，投薬を中止する準備ができていると感じた患者にのみ関係するということである．うつ病の再発を決定する方法は，一部には過去12週間にわたって患者に症状を遡及的に評価させる必要があるため，試験の目的のために従来のデータから採用された．本試験の集団は，民族の多様性に欠けており，すべての患者が英国の医療制度で治療されていたため，白人以外の患者や他の医療制度に結果を一般化することはできない．
抗うつ薬を何年も常用している患者を募集し，うつ病の病歴とその治療法を思い出してもらった．想起バイアスが本試験の結果の妥当性に影響を与える可能性は低いが，患者が提供した情報の正確さに影響を与える可能性がある．また，当時，抗うつ薬を処方するための当初の臨床的決定に関する詳細な情報や診断情報もなかった．
うつ病の治療を受け，抗うつ薬の投与を中止する意思のあるプライマリ・ケアの患者では，52週間の期間中，うつ病の再発リスクは，維持群の患者よりも中止群の患者の方が高かった．生活の質のスコア，うつ病，不安神経症，禁断症状は，抗うつ薬治療を中止した患者では一般的に悪化した．

【開催日】
2021年10月6日（水）

―文献名―
Leah Palapar, et al. Primary Care Variation in Rates of Unplanned Hospitalizations, Functional Ability, and Quality of Life of Older People. Ann Fam Med. Jul-Aug 2021;19(4):318-331.

―要約―
【目的】
COVID-19のパンデミックの回復には、感染検査、免疫判定、ワクチン接種のための広範で協調的な取り組みが必要となる。いくつかのCOVID-19ワクチンが登場したことで、全国的にCOVID-19の予防接種を普及させ、提供することに懸念が生まれている。これまでの予防接種の実施パターンから、国民全員に予防接種を行うための包括的で持続可能な取り組みの重要な要素が見えてくるかもしれない。

【方法】
2017年のMedicare Part B Fee-For-Serviceデータと2013-2017年のMedical Expenditure Panel Surveyを用いて，予防接種の提供を提供者のタイプ別に列挙した。これらのサービスの提供は，サービス，医師，および訪問レベルで検討した。

【結果】
2017年のMedicare Part B Fee-For-Serviceでは，予防接種のサービスを提供しているのはプライマリ・ケア医が最も多く（46％），次いで集団予防接種者（45％），そしてナースプラクティショナー/フィジシャンアシスタント（NP/PA）（5％）の順であった（Table.1）。2013-2017年のMedical Expenditure Panel Surveyでは、プライマリ・ケア医が予防接種のために最も多くの診療を行っていた（54％）（Table.2）。

【結論】
2012年から2017年の間に、プライマリ・ケア医は、高齢者を含む米国の人々に予防接種を提供する上で重要な役割を果たしている。これらの知見は、米国における今後のCOVID-19の復興と予防接種の取り組みにおいて、プライマリ・ケアの診療がワクチンのカウンセリングと提供の重要な要素となる可能性を示している。

【考察】
歴史的に見て、プライマリ・ケアの診療所はワクチンの提供において重要な役割を果たしてきた。多くの患者がプライマリ・ケアの診療所でワクチン接種を受けているので、COVID-19の予防接種の普及と提供には、同じ診療所が重要な役割を果たすかもしれない。新しいワクチンは、他のワクチンに比べて、ワクチンに対する躊躇、誤った情報、拒否などに直面する可能性がある。プライマリケア医は、信頼できる医療情報源とみなされることが多い。プライマリ・ケア医は、実際にワクチンを提供することに加えて、ワクチンのカウンセリング、地域社会の信頼構築、COVID-19ワクチンに関する科学的知識の供給源として、さらに重要な役割を果たしていると考えられる。プライマリ・ケア医は、患者がCOVID-19検査や免疫判定の結果を解釈したり、ワクチンに関する質問に答えたりするための臨床指導を行うことができる。プライマリ・ケアは、予防接種のカウンセリングやワクチンの提供において歴史的に重要な役割を果たしてきたことから、公衆衛生機関や地域の医療機関と協力して、COVID-19の回復に向けた早急かつ持続的な保健活動を行うことが不可欠である。

【開催日】
2021年9月8日（水）

―文献名―
Aaron Jones, et al. Effect of Access to After-Hours Primary Care on the Association Between Home Nursing Visits and Same-Day Emergency Department Use. The Annals of Family Medicine. 2020; 18 (5): 406-412.

―要約―
Introduction
理論的には、時間外のプライマリ・ケア（※定義はMethod参照）へのアクセスを増やすことで、緊急性の低い患者が救急外来を受診することを抑制することができる。しかし、この仮説を検証した既存の文献では、時間外のプライマリ・ケアへのアクセスを増やすことが救急部受診者の減少に関連するという研究もあれば、差がないという研究もあり、相反する結果が出ている。
これまでの調査では、カナダ・オンタリオ州の在宅看護患者は、訪問看護を受けた日の午後5時以降に救急外来を受診するリスクが高いことがわかっている。オンタリオ州の訪問看護は、タスク中心、訪問中心のモデルで運営されており、看護師が事前に決められたタスクを超えて行動する柔軟性が制限され、包括的な診療が妨げられ、当日の救急外来受診のリスクが高まる原因となっていると考えられる。このような受診の場合、時間外のプライマリ・ケアへのアクセスを増やすことで、当日の救急外来受診のリスクを減らすことができる可能性がある。
我々は，この関連性が時間外のプライマリ・ケアへのアクセスの良さによって変化するかどうかを検討した．

Method
2014～2016年にカナダ・オンタリオ州の在宅介護患者（19歳以上）を対象に、集団ベースのケースクロスオーバー研究を行った。緩和的な在宅ケアを受けている患者は、専門的な看護ケアを受けているため、コホートから除外した。
午後5時以降の救急部受診をケース期間として選択し，同一患者内で，前週内のコントロール期間とマッチさせた。週末と休日は除外した。訪問看護の訪問と同日の救急部受診との関連を条件付きロジスティック回帰で推定した。時間外のプライマリ・ケアには、平日の午後5時以降に医師のオフィスまたは患者の自宅で行われたプライマリ・ケアが含まれ、午後5時以降の予定された診療時間内に行われたケアも含まれる。時間外のプライマリ・ケアへのアクセスは、患者レベルと診療所レベルで測定し、交互作用項のアプローチを用いて効果の修正を検証した。解析は、すべての救急外来受診者と、入院していない緊急性の低いサブセットに分けて行った。

Results
Table 1)
合計11,840人の患者が解析に参加した。

Figure 1)
過去１年以内に時間外プライマリ・ケアの利用歴のある患者は、時間外診療を受けていない患者と比較して、当日の時間外救急外来受診のリスク増加が小さかった（OR = 1.18; 95％ CI, 1.06-1.30 vs OR = 1.31; 95％ CI, 1.25-1.39）。修飾効果は、入院していない救急外来受診者でより強かった（OR = 1.11; 95％ CI, 0.97-1.28 vs OR = 1.41; 95％ CI, 1.31-1.51）。
なお、診療所レベルの時間外診療の提供状況を四分位に分類している。

Figure 2)
プライマリ・ケア医の診療形態、地域性、患者の身体機能、同居介護者の有無による潜在的な修飾効果を調整したもの。結果は同様だった。

Discussion
今回の結果は、時間外のプライマリ・ケアへのアクセスを拡大することが有益であることを示唆しているが、同時に多くの疑問も提起している。
診療所レベルでの時間外診療の提供を検討したところ、因果関係の典型である一貫した用量反応関係は観察されなかった。このように診療所レベルで一貫性がないのは、時間外のプライマリ・ケアが利用できるかどうかの好みや意識など、患者レベルの要因が重要であるためと考えられる。今後の研究では、診療所レベルでの時間外診療の提供状況が救急部の利用に及ぼす影響についてさらに検討する必要があると思われる。

研究の限界：
①どの救急外来患者がプライマリ・ケアでより適切に診察を受けることができるかを判断する正確な方法がない。
②請求ベースのデータを使用したため、時間外のプライマリ・ケアへのアクセスの測定は利用したかどうかの調査のみとなっている。
③今回の研究では訪問看護の後の救急外来受診という非常に特殊な問題を検討している。このことは調査結果を救急部の利用全体に一般化できないことを意味する。しかし、本研究で得られた知見は、新たな健康問題が特定される可能性のある、他のヘルスケア臨床医との面会後の救急外来受診に一般化されると考えるのが妥当だろう。

【開催日】
2021年9月8日（水）

―文献名―
McCord G, Gilchrist VJ, Grossman SD, et al. Discussing Spirituality With Patients: A Rational and Ethical Approach. The Annals of Family Medicine. 2004;2(4):356-361. doi:10.1370/afm.71

―要約―

Introduction
　医療におけるスピリチュアルな問いかけについては、議論の余地がある。患者のスピリチュアリティや宗教性は、罹患率や死亡率の低下、身体的・精神的健康の向上、より健康的なライフスタイル、必要な医療サービスの減少、対処能力の向上、幸福感の向上、ストレスの減少、病気の予防などと相関することが示されている。これらの研究の多くは批判されているが、ほとんどの医師はスピリチュアリティが患者の身体的・精神的幸福にプラスの影響を与えると考えている。患者は医師とのスピリチュアルな話し合いを望み、スピリチュアルな健康は身体的な健康と同様に重要であると考えているが、スピリチュアルな話し合いはほとんど行われていないと報告されている。外来患者を対象とした研究では、13％から73％の患者が、自分のスピリチュアルな信念や宗教的な信念を医師に知ってもらいたいと考えていることが分かっている。医師の問題点としては、確立された専門分野を離れて非医学的な課題を推進すること、スピリチュアリティに関するトレーニングの欠如、医師がパストラル・カウンセラーとして活動することの倫理性、危害を加える可能性、時間的制約、プライバシーの侵害、どの患者が話したいのかを判断することの難しさなどが挙げられる。本研究では、医師がスピリチュアルおよび宗教的信念の全体的な評価を患者中心に行えるようにするため、(1)幅広い臨床場面でのスピリチュアルな話し合いの受け入れ、(2)患者が自分の信念について医師に知ってほしいと思う理由、(3)患者がこの情報を使って医師にしてほしいこと、(4)スピリチュアルな話し合いを望む可能性の高い患者を予測するモデルについて調査した。

※パストラルケア＝スピリチュアルケア＋宗教的ケア（スピリチュアルケアを広義におこなっていて宗教的ケアを含む場合はほぼ同じ意味）

Method
　訓練を受けたリサーチアシスタントが、オハイオ州北東部にある4つの家庭医研修施設と1つの民間グループ診療所の待合室で、同意した患者と同伴の成人を対象に質問票を実施した。人口や地域の情報、本人と家族の一般的な健康状況、SF-12、医療に関するスピリチュアルな信念、宗教の状況、および医師がスピリチュアルな信念や宗教的信念について議論する際の適切な状況、理由、および期待に関する参加者の評価をアンケート調査で得た。
　可能な限り多くの人を対象とするため、本調査ではスピリチュアリティの定義は特に回答者に伝えなかった。スピリチュアリティに関するすべての質問は、”精神的または宗教的な信念 spiritual or religious beliefs”という言葉で表現された。Koenigによるとアメリカ人の多くがスピリチュアリティと宗教を区別していないと考えられる。

RESULT
　921名（患者798名、付添い人123名）がアンケートに答え、492名が拒否し、回答率は65%だった。回答者のベースラインはtable1に示す。SF-12の身体的要素のサマリースコア（平均値＝47.0）および精神的要素のサマリースコア（平均値＝48.0）は、回答者の健康状態が米国の一般人口の平均値（身体的50.1、精神的50.0）と比較して有意差はなかった。リサーチアシスタントは、参加を拒否した人の年齢を推定した。この推定によると、60歳以上の方の参加拒否率が高くなった。
回答者の17％は自分のスピリチュアルな信念について質問されたくないと答え、63％は状況に応じて質問されたいと答え、20％は常に自分の信念について医師に知ってもらいたいと答えた。また、以前に医師から質問を受けたことがあると答えた人はわずか9％で、18％は質問されずに医師に伝えたと答えました。
　自分の信念について「いつも」もしくは「ときどき」医師に知ってもらいたいと思うと答えた回答者には、医療場面のリストを提示し、スピリチュアリティに関する会話が歓迎されるかどうかを尋ねた(table2)。スピリチュアルな話が最も歓迎される状況は、命にかかわる状態、重篤な病気、愛する人の死であった。歓迎されない場面としては、健康診断や検診の際の問診、軽い病気の受診などが挙げられた。
　信仰について「いつも」もしくは「ときどき」医師と話し合いたいと答えた人は、スピリチュアルな信念について医師に知ってもらいたい理由として、87％が自分の信仰が病気への対処法にどのような影響を与えているかを医師に理解してもらいたいと考えており、85％が自分を人としてよりよく理解してもらいたいと考えており、83％が自分の意思決定を医師に理解してもらいたいと考えていた(table3)。思いやりの提供、現実的な希望の奨励、病気になったときのケアの仕方のアドバイス、治療法の変更、スピリチュアル・カウンセラーの紹介などは50％以上が支持した。医師と一緒に祈る（33％）、医師に「ただ聞いてもらう」（22％）は、好まれない行動であった。
　ロジスティック回帰モデルの結果をtable4に示す。スピリチュアルな話し合いを望む傾向が強かったのは、30〜64歳の回答者（オッズ比［OR］＝2.1）、スピリチュアルな信念が医療上の決定に影響すると評価した回答者（OR＝3.0）、病気の時に信念が希望を与えると答えた回答者（OR＝4.5）、1〜5のスケールで自分をよりスピリチュアルだと評価した回答者（このスケールが1ポイント上がるごとにOR＝1.3）であった。
　アンケートには3つの自由形式の質問があった。「あなたの宗教的・スピリチュアル的信念が、あなた自身やあなたの身近な人が関わる医療上の決定に対処する方法に影響を与えた経験や状況を思い浮かべることができますか」という質問に対して、377名の回答者ができると答え、340名（41％）が例を挙げました。これらの回答の大部分は、スピリチュアルな信念からのサポートを見つけたという側面がありました。また、85人の回答者が「祈り」を具体的に挙げています。避妊、中絶、出生前検査などの治療法の決定については、22人が言及しており、手術は8人、投薬は5人、輸血は5人でした。死に直面したときの信仰の役割については、多くの回答者が言及していますが、生命維持装置を導入するか見送るかの判断については、46人の回答者が具体的に言及しています。2つ目の自由形式の質問、「あなたの医療上の決定に影響を与えるようなスピリチュアル的、宗教的な信念がありますか？267人の回答者が「はい」と答え、235人（88％）が例を挙げました。回答のほとんどは、「常に神の導きを求める」などの一般的なコメントでしたが、中絶反対の意見が46件、終末期の決断について38件、祈りについて26件、輸血を拒否すると答えた人が9件ありました。3つ目の自由記述の質問は、アンケートの最後に、質問やコメントを求めるものでした。その結果、13件の回答がありましたが、いずれも重要な情報はありませんでした。

DISCUSSION
　今回の結果は先行研究ともよく一致する。
　今回の研究では、人々がスピリチュアルな情報を医師にどのように伝え、それが医療にどのような影響を与えるのかを明らかにしたことが大きな貢献である。最も重要なテーマは、「理解」、「思いやり」、「希望」であることがわかった。この研究のもう一つの貢献は、話し合いを望む人の予測因子を検討したことだ。以下の4つの予測因子が見つかった。(1)病気の時に希望を与える信念を持っている、(2)医療上の決定に影響を与える信念を持っている、(3)年齢が30〜64歳である、(4)自分をよりスピリチュアルであると評価している。これらの要素に基づいた簡単なアンケートが、スピリチュアルな評価を構成する可能性がある。
　今後の研究では、受診時に日常的に質問を行うことが患者と医師の双方にどのような影響を与えるかを調査し、その受け入れ可能性を判断することが考えられる。
　この研究では60歳以上の人は参加を拒否する傾向があることが示唆されたが、先行研究も含めて参加を拒否する、つまりスピリチュアルな話し合いを避けうる理由は分かっていない。

【開催日】
2021年8月11日（水）