Journal Club

―文献名―
Wuxiang Xie, Fanfan Zheng, Baoliang Zhong, Xiaoyu Song, Long-Term Antiplatelet Mono- and Dual Therapies After Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: Network Meta-Analysis, J Am Heart Assoc. 2015 Aug 24;4(8)

―要約―
BACKGROUND
The latest guidelines do not make clear recommendations on the selection of antiplatelet therapies for long-term secondary prevention of stroke. We aimed to integrate the available evidence to create hierarchies of the comparative efficacy and safety of long-term antiplatelet therapies after ischemic stroke or transient ischemic attack.

METHODS and RESULTS
We performed a network meta-analysis of randomized controlled trials to compare 11 antiplatelet therapies in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. In December 2014, we searched Medline, Embase, and the Cochrane Library database for trials. The search identified 24 randomized controlled trials including a total of 85,667 patients with antiplatelet treatments for at least 1 year. Cilostazol significantly reduced stroke recurrence in comparison with aspirin (odds ratio 0.66, 95% credible interval 0.44 to 0.92) and dipyridamole (odds ratio 0.57, 95% credible interval 0.34 to 0.95), respectively. Cilostazol also significantly reduced intracranial hemorrhage compared with aspirin, clopidogrel, terutroban, ticlopidine, aspirin plus clopidogrel, and aspirin plus dipyridamole. Aspirin plus clopidogrel could not significantly reduce stroke recurrence compared with monotherapies but caused significantly more major bleeding than all monotherapies except terutroban. The pooled estimates did not change materially in the sensitivity analyses of the primary efficacy outcome.

CONCLUSIONS
Long-term monotherapy was a better choice than long-term dual therapy, and cilostazol had the best risk–benefit profile for long-term secondary prevention after stroke or transient ischemic attack. More randomized controlled trials in non–East Asian patients are needed to determine whether long-term use of cilostazol is the best option for the prevention of recurrent stroke.

【背景】
　最新のガイドラインでは、脳梗塞の二次予防のための長期抗血小板薬の選択について、明確な推奨はしていない。我々は、利用可能なエビデンスを統合して、脳梗塞後、または一過性脳虚血発作後の長期抗血小板薬治療の効果と安全性の階層を創出することを目的とした。

【方法と結果】
　我々は、11の脳梗塞または一過性脳虚血発作の患者に対する抗血小板薬療法のランダム化比較試験についてネットワークメタ分析を行った。2014年12月、我々はMedline、Embase、Cochrane Libraryを検索した。その検索で、85,667人の少なくとも1年の抗血小板薬の治療を受けた患者を含む24のランダム化比較試験が見つかった。シロスタゾールは、アスピリン（オッズ比 0.66, 95%信頼区間 0.44 – 0.92）とジピリダモール（オッズ比 0.57, 95%信頼区間 0.34 – 0.95）と比較して著明に脳梗塞の再発を減少させた。シロスタゾールは、アスピリン、クロピドグレル、テルトロバン、チクロピジン、アスピリンとシロスタゾールの併用、アスピリンとジピリダモールの併用のそれぞれと比較して著明に頭蓋内出血を減少させた。アスピリンとクロピドグレルの併用は、単独療法と比較して著明な脳梗塞の再発を減少させることはできなかったが、テルトロバンを除くすべての単独療法と比較して主要な出血イベントを著明に増加させた。プールされた推定値は、有効性の主要な一次アウトカムの感度分析に著しく変化を与えなかった。

【結論】
　長期の単独療法は、長期の併用療法よりも良い選択であり、シロスタゾールは、脳梗塞後または一過性脳虚血発作後の再発予防にリスク対効果で最も優れていた。非東アジア系患者において脳梗塞の再発予防におけるシロスタゾールの長期使用が最も良いかどうかを決定するには、より多くのランダム化比較試験が必要である。

※ネットワークメタ分析（Network meta-analysis）とはメタ分析の一種である。通常のメタ分析は治療法Aと治療法Bを比較した臨床試験を収集し、個々の比較結果を統計的に併合する。従って、治療法Aと治療法Cや、プラセボを比較した臨床試験は分析対象とはならない。今まで分析対象外となっていた臨床試験を含めたメタ分析がネットワークメタ分析である。

※シロスタゾール：プレタール®、クロピドグレル：プラビックス®、チクロピジン：パナルジン®

【開催日】
　2015年11月4日（水）

―文献名―
Xavier Pi-Sunyer, M.D. et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med. 2015 Jul 2;373(1):11-22.

―要約―
【背景】
肥満は重大な健康問題を引き起こしかねない慢性疾患である。しかし、生活習慣への介入のみでは減量を維持する事は難しい。GLP-1受容体作動薬であるリラグルチド（ビクトーザ○R）3.0mgの1日1回皮下注射が体重コントロールに有効であったと示された。

【方法】
2型糖尿病のない患者3,731人を対象とした二重盲検試験を56週間行った。参加者のBMIは少なくとも30以上、あるいは、脂質異常症、高血圧症（治療の有無は問わない）がある場合は少なくとも27以上。リラグルチド3.0mgを1日1回皮下注射する群（2,487人）とプラセボを1日1回皮下注射する群（1,244人）にランダムに割り付けて、両群ともに生活習慣の改善指導も行った。プライマリエンドポイントとして、体重の変化と少なくとも5％、10％以上減少した患者の比率を設定した。

【結果】
ベースラインとしては、患者の平均年齢は45.1±12.0歳、平均体重は106.2±21.4kg、平均BMIは38.3±6.4、78.5％が女性で61.2％が糖尿病になる前の状態であった。56週後の平均体重減少幅はリラグルチド群8.4±7.3kg、プラセボ群2.8±6.5kgだった（95％信頼区間　−6.0 to —5.1；P<0.001）。体重が5％以上減少した患者の割合はリラグルチド群が63.2％、プラセボ群で27.1％だった（P<0.001）。体重が10％以上減少した患者の割合はリラグルチド群が33.1％、プラセボ群で10.6％だった（P<0.001）。リラグルチド群で最も頻度の高い有害事象は軽度から中等度の嘔気、下痢が報告された。重症の有害事象の発生率はリラグルチド群が6.2％、プラセボ群で5.0％だった。

【結論】
今回の試験から、リラグルチド3.0mg投与は食事療法、運動療法に補助的な役割を果たし、体重を減少させ、肥満コントロールを改善する効果がある。（ノルディスク社による支援あり）

―考察とディスカッション―
元々は2型糖尿病の治療に用いる注射薬を、用量を増やして肥満の体重コントロールに使用した臨床試験。肥満患者の減量治療の補助薬として、リラグルチドは一定の効果はありそうである。しかし、製薬会社からの支援を受けている試験でもあり、信頼性に一部疑問はある。また、日本人でここまでの肥満患者はあまりいない事を考えると、日本で同様の条件で採用される事はないかも知れない。皆さんはどのように考えますか？

【開催日】
2015年10月21日（水）

―文献名―
KOJI ABE, YASUTO ITOYAMA. Confirmatory double-blind, parallel-group, placebo-controlled study of efficacy and safety of edaravone (MCI-186) in amyotrophic lateral sclerosis patients. Amyotrophic Lateral Sclerosis and Frontotemporal Degeneration,2014;15:610-617

―要約―
【目的】
　ALS患者を対象に、二重盲検並行群間比較法により、ラジカット60mgを6クール投与したときの有効性及び安全性について、プラセボを対照として検討した。

【対象】
　ALS患者205名（ラジカット群101名、プラセボ群104名）
　選択基準はEl Escorial 改訂Airlie House診断基準のうち、「Definite」「Probable」「Probable-laboratory-　supported」、ALS重症度分離のうち、1，2度、努力性肺活量は70%以上、罹病期間は3年以内、前観察期12週間のALSFRS-Rスコアの変化が-1～-4の患者。

【方法】
　投与開始12週前の前観察期の後、被験者をラジカット群又はプラセボ群に二重盲検下で割付け、点滴静脈内投与を6クール行った。主要評価項目はALSFRS-Rスコア、二次的な評価項目はFVC、手首・指先の力変化、Modified Norris Scale score、ALSAQ-40。

【結果】
　主要評価項目であるALSFRS-Rスコアの6クール、24週間の変化量はラジカット群とプラセボ群の投与群間差は0.65±0.78で、p値は0.4108であり、有意な差を認めなかった。%FVC、手首の力、Modified Norris Scale score、ALSAQ-40についても有意な差を認めなかった。指先の力については繰り返しの分散分析において有意差を認めた。

【結論】
　ラジカット投与によってALSFRS-Rはプラセボと比べ減少は少なかったがALSにおける効果は示されなかった。

このままだとなぜラジカットが保険適応になったかは不明すぎる・・・
↓
追加
今回の試験（検証試験　1回目　第Ⅲ相）

　主要な評価項目で有意差を認めなかったが診断が確実なものや重症度が低いほうが差があると考えられたためにその後の試験（検証試験2回目　第Ⅲ相）が行われた。

　2試験とも重症度1、2度の患者さんを対象ではあったが、この基準が曖昧だったため、検証的試験1回目は重症度分類3度に近い重症の患者さんが多数エントリーされ、有効性を確認できなかった一因となったと結論。そのため、検証的試験2回目はALSFRS-Rスコアが「全項目2点以上」という基準を設け、厳格に軽症の患者さんを定義し、さらに、検証的試験2回目は努力性肺活量80%以上の患者さんを対象とすることで、より軽症の患者さんを選択し、1回目と同様の試験を実施した。
　その結果、主要評価項目のALSFRS-Rスコアの低下はラジカット群とプラセボ群の投与群間差で2.49±0.76で、p値は0.0013有意な低下を認め、6か月投与時点でプラセボ投与群の4か月のスコアと同程度だった。ALSAQ-40スコアの6クール、24週間の変化量は、ラジカット群とプラセボ群の投与群間差で-8.79±4.03で、p値は0.0309であり、ALSAQ-40スコアの上昇は有意な差を認めた。

資料
ALS重症度分類

ALS機能評価スケール改訂版（ALSFRS-R: The revised ALS Functional Rating Scale）
　患者への聞き取り及び実際の動作を観察して採点を行う。以下の12項目について、各項目を0～4の5段階で採点する。

●ALSAQ-40
　ALSに特異的なQOL尺度
　5つのカテゴリーに割り振られた40項目の質問からなる。
　＜5つのカテゴリー＞
　　「フィジカルな可動性（10問）」、「ADLと自立性（10問）」、「食べて飲むこと（3問）」、「コミュニケーション（7問）」、
　　「感情作用（10問）」
　各質問に対し被験者が1～5点で回答し、合計スコアで評価を行う。スコアが大きいほど、QOL低下を示している。

―考察とディスカッション―
　今回読んだ文献ではラジカット投与群とプラセボでの比較では指先の力以外では有意差は無かった。さらに進めた研究で、診断が確実で重症度が軽度な方で評価項目に有意差が出たことがわかり、2カ月程度進行を遅くしている可能性があるということがわかった。しかし、具体的にどの部分の点数に差が出たのかなどについてはわからなかったため消化不良な感じは残っている。現在MFCでラジカット投与している患者さんの重症度は1～3度の患者さんであり、3度の患者さんにはあまり効果はないのかもしれない。ただALSという治癒が望めない疾患で保険適応が通った新薬であり重症度で適応が決められていないということを考えると患者さんが治療を望むことは非常に理解できる。今後もALS患者さんは訪問診療で関わっていくことが予想されるため、ラジカットの限定的な効果などを医療者側が認識しながら患者さんに寄り添っていくことが大切だと思う。

ディスカッションポイント
　①ALS患者さんに対してラジカットを勧めますか？
　②勧める場合はどのように説明しますか？

【開催日】
　2015年10月21日（水）

―文献名―
仲山進也. 「今いるメンバーで「大金星」を挙げるチームの法則」講談社.

―要約―
「グループとチームの違い」
　　① グループ→個々が役割以上のことはしないまたは出来ない組織
　　② チーム→個々が役割以上の力を発揮する組織
　　③ この本では「グループ」が成長して「チーム」になると考えている

「タックマンモデルの紹介」
チーム成長の法則「70 点のグループ」が「赤点」を経て「120 点以上のチーム」に変身する

「優秀なリーダーがいればチームになる必要はないのでは？」
　右肩上がりの時代であれば優秀なリーダーがいるグループのまま100 点を目指す方針でも皆ハッピーに仕事ができたが、
変化の激しい時代と言われている現在においては、リーダー１人が変化を捉えてアクションを考えるのでは間に合わないほど、
変化する要素が増えている。だからこそ各自が考えて行動出来る自走型の「チーム」になる必要がある。

■ 第１章フォーミング
　● フォーミング体質①自己主張をしない。空気を読んで遠慮する。
　● フォーミング体質②対立、衝突によりパフォーマンスが低下した時点で、チーム状態が悪くなってきた。
　 　 もとに戻そうという発想・行動をとる
　● ストーミングに入ると組織としてパフォーマンスが低下するため企業の多くはフォーミングに戻す選択をすることが多い
　● フォーミングを進めるにはコミュニケーション量の増大が鍵
　　 例）自己紹介名鑑の作成、フォーミング飲み会の開催

■ 第２章ストーミング
　● 特徴としてはメンバーの本音の意見が場にでて、対立や衝突がおこりイライラやモヤモヤが発生。
　 　その結果生産性が低下するが本音を言うことで「自分ごと化」が進む。
　● ストーミングで解散しないために
　　 ・ ビジョンが示されている
　 　・ ストーミングの意義を共有：チームとして成長するために必要なプロセス
　 　・ 個人の安全を確保：個人攻撃の場ではなく、皆の意見が場に出揃うことが目的
　 　・ グループ全体の安全を確保：生産性が低下して売り上げ低下しても資金ショートを起こさない地盤確保
　 　・ ストーミングを進み易くする：各自が紙に書くなど
　● ストーミングを進めるためにはコミュニケーションの質が大事

■ 第３章ノーミング
　● 特徴としては小さな成功体験を繰り返すうちにチームの暗黙のルール（行動規範）が築かれる。
　　共通言語が生まれ、「私たちのやり方」「ウチのチームは」という表現がメンバーの口からでるようになる
　● ノーミングを進めるために、自分たちでつくったルールを徹底化するために明文化し確認と共有を繰り返す

■ 第4 章トランスフォーミング
　● 特徴としてはメンバーの協働意志で、上位のビジョンを目指す。他のメンバーへの貢献につながる行動が自動化する。
　　チームに対する帰属意識が高まり、「ずっとこのチームでやりたい」、「このチームなら何でもできる」という意識になる
　● さらなる上位のビジョンを目指すためビジョンや価値観に共鳴できる人を採用する

【開催日】
2015年10月7日（水）

―文献名―
Barrett B, Brown R, et al. Placebo Effects and the Common Cold: A Randomized Controlled Trial. Ann Fam Med 2011;312-322.

―この文献を選んだ背景―
　伝統的に使用されてきた対症療法薬の多くが症状の緩和や有病期間を短くする効果がないことが示されている。今回、米国で伝統的に使用されている対症療法薬Echinacea（Cochraneのシステマティックレビュー1）でプラセボと有意差がなかったことが示されている）をオープンラベルとしたときの効果を盲検化したときと比較した研究を小児の風邪に関する総説を執筆中に見つけ、結果が興味深かったので紹介する。
1）Linde K, Barrett B, Wölkart K, Bauer R, Melchart D. Echinacea for pre- venting and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD000530.

―要約―
【目的】
　オープンラベル化した薬剤をランダムに割り付けた場合、二重盲検化し実薬とプラセボに割り付けた場合、何も薬剤を処方しない場合の3者を比較した場合、風邪による症状の重さや期間が変わるかどうかを調べる。

【方法】
　新規発症の風邪患者でRCTを行った。参加者は4グループ（Figure1，（１）薬剤なし，（２）盲検化されたプラセボ，（３）盲検化されたechinacea（４）オープンラベルのechinacea）に割り付けられた。主要アウトカムは有病期間とarea-under-the-curve global severity、二次アウトカムは内服2日後の鼻腔洗浄液の好中球数とIL8レベルとした。

【結果】
　719の参加者のうち6名が離脱した。女性が64％，白人が88％、年齢は12歳から80歳。
○ 有病期間の平均
　7.03日（薬剤なし），6.87日（盲検化プラセボ），6.34（盲検化echinacea）,6.76（オープンラベルechinacea）、
　グループ間の比較では統計学的に有意差なし
○ global severityスコアの平均
　286（薬剤なし），264（盲検化プラセボ），236（盲検化echinacea），258（オープンラベルechinacea）、
　グループ間の比較では統計学的に有意差なし。
　　※ 薬剤なしと盲検化したプラセボグループの比較
　　　　有病期間 -0.16日（95%CI -0.90 − 0.58） severity -22ポイント（95%CI -70 − 26）
　　※ 盲検化echinaceaとオープンラベルechinaceaグループの比較
　　　　有病期間 0.42日（95%CI -0.28 − 1.12） severity 22ポイント（95%CI -19 − 63）
○ IL８と好中球数の変化の中央値
　30pg/ml/1cell（薬剤なし），39pg/ml/1cell（盲検化プラセボ），58pg/ml/2cell（盲検化echinacea），
　70pg/ml/1cell（オープンラベルechinacea）。
　グループ間の比較では統計学的に有意差なし。
○ 薬剤の服用時にechinaceaの有効性を高く見積もった（100点を「きわめて有効」とするスケールで50点以上をつけた）
　120の参加者において盲検化されたプラセボ群は薬剤なしの群と比較して有病期間は2.58日有意に短く（95%CI -4.47 − -0.68）、
　global sevirtyスコアの平均は26％低かった（−97，95%CI −249.8 – 55.8 有意差なし）。
　このサブグループにおいては盲検化echinacea群とオープンラベルのechinacea群で比較すると有病期間も重症度も違いはなかった。

【結論】
　薬剤なし群に割り付けられた群では有病期間が長くなり、症状が重くなる傾向があった（統計学的有意差はない）。
　Echinaceaの有効性を信じているサブグループで薬剤を与えられたグループでは有病期間が短くなり、症状が軽くなる傾向があった。
　これらの結果は、患者の治療に対する信念や感じ方が重要であり、医療における意志決定においては考慮されるべきであるという考え方を支持するものであった。

【開催日】
2015年10月7日（水）

【文献名】
山口智春，山口春保．アルツハイマー病の非薬物療法．日老医誌 2012;49:437-441

【要約】
　適切な薬物療法とともに、患者の抱える不安や喪失感を理解し、介護環境を知り、適切なリハやケアを提供し、家族介護者を指導し支えるといった、他職種で協働する非薬物療法が求められている。診察室での本人や家族への接し方など、主治医や家族介護者が本人に関わる行為の全てが非薬物療法であると包括的に捉える。脳活性化リハビリテーションの5原則はリハ・ケアばかりでなく診療にも活かせる。

脳活性化リハビリテーションの5原則
● 快刺激
　―快刺激により笑顔が生まれることで、脳内にドパミンが多量に放出され、学習意欲・やる気の向上につながる。スタッフ側も笑顔になることで、笑顔が笑顔を生み出す。また、快適な環境の設定も重要である。

● ほめる
　―対象者をほめる・受容する。ほめられることは人間にとって最大の報酬であり、ドパミン神経系の賦活により、意欲向上につながる。他人をほめることも大切であり、自己効力感や尊厳を高める。

● コミュニケーション
　―他者と楽しい時間と場を共有することで、安心感が生まれる。特に進行と共に困難となる社会交流については、それを踏まえた上で受容的に関わり、非言語的コミュニケーションも含め社会的相互交流の場を維持する。

● 役割
　―対象者が社会的役割を主体的に担うことができるようにかかわる。主体的役割の存在はその人が生きている拠り所となるものであり、疾患に関係なく人間として共通するものである。

● 誤りを避けて正しい方法を習得（errorless learning）
　―認知症では誤りを基に試行錯誤からの学習は困難だけでなく、混乱を招きネガティブな感情のみが記憶に残りやすく、学習の妨げにもなる。能力に応じたサポートで不要な失敗を避けつつ、正しい方法を繰り返し、成功体験とポジティブな感情で終わらせる。満点主義が基本。

【開催日】
2015年9月16日（水）

STEP1　臨床患者に即したPI(E)CO
【評価を行った日付】
　2015 / 9 / 8
【臨床状況のサマリー】
　70代女性、血便を主訴として来院。Vital変化や腹痛などは認めず、CT上でも虚血性腸炎の可能性は低い印象であった。本人とも相談の上、TCS施行相当と考え後方病院へ紹介。TCS上では明らかな器質的異常は指摘されず、血便の原因は痔核によるものと推測された。
　患者は遡ること2ヶ月前より便性変化(便柱が細くなったり軟便を繰り返す)や腹部膨満感、ストレス下での放屁などで悩んでおり、(混合型)過敏性腸症候群(IBS)の疑いがあると考えられた。大建中湯、ポリフル®(ポリカルボフィル)や整腸剤の投与などを行うもいずれも改善に乏しく、結果として現在はその中でも最も効果があったと思われる大建中湯を使用して経過を見ている。
　本邦におけるIBSに特化した内服治療は、ポリフル®に代表される合成高分子化合物、イリボー®に代表される5-HT3受容体阻害薬、トランコロン®に代表される抗コリン薬が挙げられるが、劇的な効果は期待できないことも多い。諸外国では、これらの他に三環系抗うつ薬やSSRIなどが治療に用いられるケースもあり、SSRIの効果について検討された論文を検索した。
　P；(混合型)IBSが疑われる70歳代女性に対して
　I(E)；SSRIを投与した場合
　C；偽薬を投与したのと比較して
　O；消化器症状の改善が得られるか
 
STEP2　検索して見つけた文献の名前
【見つけた論文】
Vahedi H, Merat S, Rashidioon A, Ghoddoosi A, Malekzadeh R.
The effect of fluoxetine in patients with pain and constipation-predominant irritable bowel syndrome: a double-blind randomized-controlled study. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Sep 1;22(5):381-5.

STEP3　論文の評価
STEP3-1　論文のPECOは患者のPECOと合致するか？
　P；RomeⅡ基準(※2005年発行の論文のため)に該当した便秘型IBS患者(年齢＝34.9±10.0歳、50歳以上で初発のPt.は除外されている)
　I(E)；20mg/dayのfluoxetineを12週間投与した場合
　C；偽薬を投与した場合と較べて
　O；IBS症状の数がどれくらい減少したか
→患者のPECOと　(合致する　・　多少異なるがOK　・　大きく異なるため不適切)

STEP3-2　論文の研究デザインの評価；内的妥当性の評価
① 研究方法がRCTになっているか？隠蔽化と盲検化はされているか？
　　→ランダム割り付けが　（　されている　・　　されていない　）
　　→隠蔽化が　　　　　　（　されている　・　　されていない　）
　　→盲検化が　　　　　　（　されている　・　　されていない　）
　実際のTableで介入群と対照群は同じような集団になっているか？
　　→（　なっている　・　なっていない；）
　　　どう異なるか？　介入群の方が、女性の割合が高い
② 解析方法はITT(intention to treat)か？
　　→ITTが　（されている　　・　　されていない）

STEP3-3論文で見いだされた結果の評価
Outcomeについて、以下の値を確認する
【① 治療効果の有無； P値を確認する】
　介入4週間目の評価で、5つの主要症状について、全てP＜0.05
　主要症状数の変化について、介入2週間目の評価で、P＜0.005、
　介入16週間目の評価で、P＜0.001
【② 治療効果の大きさ；比の指標と差の指標を確認する】
　・RR(あるいはHR・OR)を確認する
　・ARRとNNTを計算する
　＜介入16週目の評価＞
　(1) 腹部不快感：RR＝0.44、RRR＝0.55、ARR＝0.50、NNT＝2
　(2) 腹部膨満感：RR＝0.59、RRR＝0.41、ARR＝0.35、NNT＝3
　(3) 硬便　　　：RR＝0.30、RRR＝0.70、ARR＝0.35、NNT＝3
　(4) 排便回数減少：RR＝0.18、RRR＝0.82、ARR＝0.45、NNT＝2
　(5) 便性変化　：RR＝1、RRR＝0、ARR＝0、NNT＝∞
【③治療効果のゆらぎ；信頼区間を確認する】
　信頼区間の記載なし

STEP4　患者への適応
【① 論文の患者と、目の前の患者が、結果が適応できないほど異なっていないか？】
・本患者は混合型IBSの可能性が高く、便秘型のIBS患者を扱った本論文の患者群と完全には合致していない。
・本論文では50歳以上の患者については除外対象としており(理由は不明であるが)、70歳代の本患者に適応できない可能性がある。
【②治療そのものは忠実に実行可能か？】
・先述の通り、本邦においてIBS患者への抗うつ薬の適応が認可されていないため、実際には保険病名を別につけることで処方せざるを得ず、現実的な適応には困難な点もある。
・またfluoxetineが本邦でそもそも認可されていない薬である。論文中にはパキシル®(パロキセチン)など、他のSSRIでも有効であったとの記載がある(p.384左側)。
【③重要なアウトカムはコストや害を含めて全て評価されたか？】
・食思不振や下痢、食道炎などの消化器症状の副作用が偽薬よりもfluoxetineでより多く報告されている。
【④患者の考え・嗜好はどうなのか？】
illness/contextの観点からは治療は行うべきか？あるいはillness/contextを更に確認するべきか？
・患者は上記症状で日常生活に支障をきたしており、何らかの治療planを提示するべきと思われる。SSRIの導入にあっては、薬の特性や効果に限定的な部分があるかもしれないことを説明した上での投与となるだろう。

 

【開催日】
2015年9月9日（水）

STEP1　臨床患者に即したPI(E)CO
【評価を行った日付】
　2015/08/12
【臨床状況のサマリー】
　関節リウマチでプレドニゾロン5 mg/day、環軸椎亜脱臼による疼痛でトラムセット内服中の70代男性。高齢者住宅に独居でADLはベッド上生活、当院定期訪問診療中。前胸部左側に疼痛を伴わない水疱・発赤出現し、帯状疱疹と診断したが、発疹出現から約80時間と72時間を過ぎていたため抗ウイルス薬の適応はなく、無治療経過観察とした。訪問看護師に報告すると、帯状疱疹後神経痛（PHN）予防のため何かできないかと相談を受けた。インターネットで帯状疱疹治療ガイドラインの概要をみると、PHN予防にプレドニゾロン60 mg/day内服7日間（以後漸減）を行うことがあるようだった。プレドニゾロンにPHN予防のエビデンスがどれほどあるのか疑問に感じ、文献を検索した。
　　P；帯状疱疹急性期の患者
　　I(E)；プレドニゾロン内服
　　C；プラセボ内服
　　O；PHNの出現を抑制するか

STEP2　検索して見つけた文献の名前
【見つけた論文】
　Wood MJ, Johnson RW, Mckendrick MW, Taylor J, Mandal BK, Crooks J.
A randomized trial of acyclovir for 7 days or 21 days with and without prednisolone for treatment of acute herpes zoster. New England Journal of
Medicine 1994;330(13):896-900.

STEP3　論文の評価
STEP3-1　論文のPECOは患者のPECOと合致するか？
　P；免疫抑制状態にない18歳以上の成人（各対照群の平均年齢は60歳前後）で、発疹出現から72時間以内
　　　の中等度以上の疼痛を伴う帯状疱疹急性期の患者
　I(E)；アシクロビル＋プレドニゾロン40mg/day内服7日間or 21日間
　C；アシクロビル＋プラセボ内服
　O；疼痛が完全消失するまでの期間を短縮するか
　　　（6か月後まで疼痛をフォローし、PHNの重症度として評価）
　→患者のPECOと　(合致する　・　多少異なるがOK　・　大きく異なるため不適切)

STEP3-2　論文の研究デザインの評価；内的妥当性の評価
①研究方法がRCTになっているか？隠蔽化と盲検化はされているか？
　→ランダム割り付けが　（　されている　・　　されていない　）
　→隠蔽化が　　　　　　（　されている　・　　されていない　）
　→盲検化が　　　　　　（　されている　・　　されていない　）
　実際のTableで介入群と対照群は同じような集団になっているか？
　→（　なっている　・　なっていない；どう異なるか？）
②解析方法はITT(intention to treat)か？
　→ITTが　（されている　　・　　されていない）　（intention to treatの記載なし）

STEP3-3　論文で見いだされた結果の評価
　Outcomeについて、以下の値を確認する
【①治療効果の有無； P値を確認する】
　P=0.74
【②治療効果の大きさ；比の指標と差の指標を確認する】
　・RR(あるいはHR・OR)を確認する
　　コックス比例ハザード分析　HR = 1.043
　・ARRとNNTを計算する
 　 Outcomeが「日数」なので計算不可？
【③治療効果のゆらぎ；信頼区間を確認する】
　HRの95%信頼区間：0.81-1.34

STEP4　患者への適応
【①論文の患者と、目の前の患者が、結果が適応できないほど異なっていないか？】
　年齢が論文の対照群より高齢であり、もともと関節リウマチでプレドニゾロン長期内服中であるため、免疫抑制状態である点が異なる。また、発疹出現から72時間をわずかに超えている点、トラムセット内服中で疼痛を伴っていない点（マスクされている可能性あり）でも異なる。しかしながら、プレドニゾロンを追加投与のPHN予防のエビデンスが低いということを確認するには、当論文で概ね問題はないと思われる。（あるいは、若年者より高齢者の方がPHNのリスクが高いので、対照群を高齢者に限定すれば、違った結論に至るのかもしれない）
【②治療そのものは忠実に実行可能か？】
　実行可能
【③重要なアウトカムはコストや害を含めて全て評価されたか？ 】
　副作用も評価されている。当論文は、プレドニゾロン投与はPHNの重症度に影響を与えず、副作用出現の可能性もあるため、推奨しないと結論している。
【④患者の考え・嗜好はどうなのか？】
　疼痛もないため、発疹の出現をまるで気に留めていない。無治療経過観察の方針で、何の抵抗もなく合意している。上記③と併せて、本症例にプレドニゾロン追加投与する理由はないと考える。

―文献名―
Hamashima C, et al. A Community-Based, Case-Control Study Evaluating Mortality Reduction from Gastric Cancer by Endoscopic Screening in Japan. PLoS One. 2013;8(11):1-6.

―この文献を選んだ背景―
　9年ぶりに本邦の胃がん検診ガイドライン(GL)が改定された。2005年GLは胃内視鏡検査は推奨グレードIで、対策型検診としては薦められず、任意型検診においては△であった。
　今回の2014年GLでは、胃内視鏡検査は推奨グレードB、対策型検診、任意型検診とともに推奨。検診間隔は2-3年。と変更されている。http://canscreen.ncc.go.jp/
　胃カメラ検診を推奨する根拠となった元論文の一つを選びHCFMの皆様のご意見を伺ってみたいと考えた。

―要約―
【目的】
　胃内視鏡検査によって胃がん死亡率の減少を評価すること

【方法】
　内視鏡での胃がん検診を導入している鳥取と新潟を対象とした症例対照研究
　・症例群：死亡診断書とがん登録より2003-2006年に鳥取県内の４都市と2006-2010年の新潟市において胃がんで死亡した患者を抽出した。（条件：40-79歳、他疾患を除外、診断日不明を除外）さらに、地区の情報から内視鏡検診歴を確認できるものを症例群とした（Figure 1）
　・対照群：疾病がない期間が確認でき、同じ移住地で、性別、年齢を条件に割り当てた。
　検診（胃内視鏡検診か胃X線検診）を受診した群を胃がん診断日より12.24.36.48ヶ月にわけて、検診なし群とオッズ比を計算した。Conditional ロジスティック回帰モデルを利用した

【結果】
　症例群は410人（男性288・女性122）で対照群は2292人。
　症例群（胃がん死）で36ヶ月以内に胃内視鏡検診を受けていたのは10.8％、対照群では14.3%が胃内視鏡検査を受けていた。その際の胃がん死亡のオッズ比は0.695（CI　0.489-0.986）であった。他の群では有意差は認めなかった。(Table 2)

【結論】
　胃がん診断日より36ヶ月前に内視鏡検診をうけた人では検診なしと比較して胃がん死亡を30%減少する。

【開催日】
2015年8月5日（水）

―文献名―
リーダーシップ３.０　〜カリスマから支援者へ〜．小杉俊哉．祥伝社．2014

―要約―
カリスマ型のリーダーは必要なのか？現場の第一線が自律的に働き価値を提供したり提案をあげたりすること（ボトムアップ）、中間管理層が活発な議論と組織の上下左右に対して働きかけ活性化すること（ミドルアウト）がなければ組織は立ち行かないことは自明である。このような状況をもたらすためのリーダーシップがリーダーシップ3.0である

＜時代によるリーダーシップの変遷＞
・リーダーシップ1.0：権力者がヒエラルキーの頂点に立ち、指示命令による中央集権的に組織を支配する。画一的なサービスの大量提供には向いていてるが、多様なニーズに応える柔軟性がない

・リーダーシップ1.1：各事業部に責任者を置き、そこに権限を委譲して責任を持たせることで組織全体をコントロールする。しかし事業部内で現場とマネジャー間の対立を深め、階層による厳格な管理、効率重視による賃金のみによる動機付けは従業員の独創性を削いでいった。またトップから各事業部に下った指示にフィードバックをかける仕組みがなかったため、急激に変化する環境に対応しきれなくなった

・リーダーシップ1.5：権力によって率いるのではなく、組織全体に価値観と働く意味を与えること、雇用の安定を図るなど協調を促し、組織全体の一体感を醸成することにより組織を牽引する。従業員がわくわくするものを見つけ出し、意図的にそれを持続させたり、終身雇用、年功序列、労使協調に代表される手法で価値観を一体化させたりする。いわゆる企業戦士が登場した。しかし当初は有効だった価値観に基づく行動パターンが形骸化した。退職したもの、職を失ったものはその瞬間、収入以上のものを失うこととなった。また個人の目的が不要、あるいはいかにそれを組織に合わせるかが問われた。また組織重視のためコンプライアンスの低下をもたらし、CSR（企業の社会的責任）が問われる事件が頻発した。

・リーダーシップ2.0：いわゆる「変革のリーダーシップ」。組織の方針を提示し、大胆に事業領域や組織の再編を行い、競争や学習を促し、縦割りの部門間、社員間の交流、活性化により組織を変革する。経営コンサルタントを雇い、新たな経営戦略を策定し実行した。しかしカリスマ個人の力量に依存するところが大きく、破壊的イノベーションには対応しにくい。またカリスマに依存し社員が受け身になる。トップが答えを持っていないと企業全体をミスリードしてしまう。経営コンサルタントに依存するとどの企業も同じような分析になり、差別化できない。

＜リーダーシップ3.0＞
　　生まれた背景：外部環境が急激に変化する中で、企業のトップの最大の課題は、いかに新しいビジネスモデルを作るかに尽きる。そのためには１）アンラーニング（成功体験の否定）、２）ベンチャー思考（想像性を発揮しリスクをとる）、３）非連続性の発想、である。今まではトップ２０％の人材と信頼関係を作っていればよく、下位の人材は入れ替えれば良いという考え方が主流であったが、これらを達成するためには、顧客により近い現場のリーダーに権限を渡し、トップは彼らを支援し、そこで彼らが活躍できるような場にすることが必要になる。つまりトップ２０％だけでなく、全社員に対して注目する必要があるという認識がなされるようになってきた。ここから、人間を機械とみなすのではなく、個人のコンピテンシー（業績者には単にスキルや知識があるだけでなく、「良好な対人関係の構築力」「高い感受性」「信念の強さ」など複数の特性が見られる）、いわゆる人間力を重視していくこととなる。上下関係ではなく、社員を社内顧客として扱う。リーダーシップをあえて一言で表すなら「信頼」（by　トーマス・ピーターズ）とも言われるようになった。

　　支援者としてのリーダーシップ3.0：リーダーは組織全体に働きかけ、ミッションやビジョンを共有し、コミュニティ意識を涵養する。と同時に個人個人とも向き合い、オープンにコミュニケーションを取り、働きかけて組織や個人の主体性、自律性を引き出す。組織全体をそのような場として整える。コミュニケーションは、組織の階層を通じて行うこともあれば直接現場の担当者に対して行うこともある。またそのコミュニケーションの対象は必ずしも社内に限らず、社外の参画意識を持った人々とのコラボレーションも促す。このようにして組織自体や組織内外の人々に対して支援することによってリーダーシップを発揮する。組織全体の価値創出のために個人の最大の力を引き出し、目標達成に向けて一体となれる組織が実現され、個人個人が自律的に動くことで優れたパフォーマンスを発揮することが可能になる。その点在する個人が事業に共鳴し参画意欲とともに集まり組織化され、試行錯誤を繰り返し、既存の情報を自分たちの目的に合うように新しく組み直し、新しい製品、サービス、生産システム、経営システムを作り出せれば、それがイノベーションとなる。
　　リーダーのコミュニケーションは、メンバー一人一人と向き合う双方向性が必要になる。コラボレーションを絶えず促すような動きを、リーダー自身がとる必要がある。その点から人間性や人間味も非常に重要になる。
　　サーバントリーダーシップ(ロバート・K・グリーンリーフ)、羊飼い型リーダーシップ(リンダ・A・ヒル)、コミュニティシップ(ヘンリー・ミンツバーグ)、オープンリーダーシップ(シャーリーン・リー)、コラボレイティブ・リーダー（ハーミニア・イバーラ）、第５水準のリーダーシップ(ジェームズ・C・コリンズ)なども、このリーダーシップ3.0を示している。
　　裏付ける理論：マネジメント2.0、場の理論とマネジメント、モチベーション3.0、マーケティング3.0、U理論などもリーダーシップ3.0を支持する内容となっている。

＜3.0リーダーに必要とされるもの＞
　要素１「ビジョンを持ち語る」

　要素２「リーダーになる」：ビジョンを持っている、情熱を持っている、誠実である、信頼を得ている、好奇心と勇気を持っている

　要素３「ミッションを持つ」：自分のギフトに気づき、それをミッションに生かす

　要素４「他者を支援するという自然の成長に従う」：40代に訪れると言われる「中年の危機」を迎えると今までの勝ちパターンが使えなくなる。そこで新しい自分のアイデンティティを確立する必要がある。そこで将来世代の幸福に対する関心が生まれる。

　要素５「人間力を磨く」：人を惹きつける独特の雰囲気、確固とした人生哲学や豊かな人間性、周囲の人を熱気に巻き込んで実現する人心掌握、社会的善を経験的に知っている、無理な目標を「できるかもしれない」と思わせる影響力、遊びも尋常でなく多様な人間を通して審美眼が磨かれている、場の状況を読み適切に対応することで他人の共感を呼び起こす

　要素６「仮面をとる」：リーダーは弱さを見せていい。自分の弱点を受け入れ、他者の不完全さも受け取る。フォロワーはリーダーが完璧であるからついていこうと思うのではない。ふとリーダーの弱みや人間的なところを見た時、なんとかこの人の足りない部分を支えたい、この人に成果をあげさせてあげたいとついてくる

　要素７「ファシリテートする」：場を提供し、フォロワーが自律的に動くように支えるためには、リーダーがファシリテーターの役目を果たすことが必要。問題解決アプローチではなく、ポジティブアプローチで。

　要素８「エンパワーメントを正しく理解し実行する」：なぜやるのかを伝え、どうやるかは任せるのがエンパワーメント。どうやるかも指示するのが権限移譲。

　要素９「動機付けを行う」：外発的動機付けは機能しなくなっている。内発的動機付けとして「人と協力すること」、「仕事内容そのものに満足」、「自分で選択できるということ」がある。上司の期待と、任せられるという責任感が動機付けになる。

【開催日】
2015年8月5日（水）