Journal Club

―文献名―

①Djillali Annane: Corticosteroids and pneumonia: time to change practice.The Lancet,Published online: January 18, 2015
②Claudine Angela Blum: Adjunct prednisone therapy for patients with community-acquired pneumonia: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial.The Lancet,January 18, 2015

―要約―
Background：
　全身性ステロイドを市中肺炎の治療に追加することについては、未だ議論がある。今回入院市中肺炎の患者に対し、短期ステロイド治療が臨床的安定に至るまでの期間を短縮するかの検討を行った。

Methods：
　この二重盲検多施設共同ランダム化プラセボ対照試験において、18歳以上の支柱肺炎の患者をスイスの7つの3次医業機関から登録した。患者はランダムに1：1にプレドニゾン 50mg/日あるいはプラセボを7日間投与する群に割り付けられた。プライマリエンドポイントとして臨床的な安定（バイタルサインが少なくとも24時間安定）までの日数とした。

Findings：
　2009年12月1日から2014年5月21日までの間、2911人の患者が登録され、785人がランダム化された。392人がプレドニゾン群、393人がプラセボ群。臨床的に安定するまでの期間の中央値はプレドニゾン群の方が有意にに短かった（プレドニゾン群　3.0 days, IQR 2.5-3.4、プラセボ群　4.4 days, 4.0-5.0; hazard ratio[HR] 1.33, 95% CI 1.15-1.50, p<0.0001）（Table 2）。 　30日目までの肺炎関連合併症については両群とも差はみられなかった（11 [3%] in the prednisone group and 22 [6%] in the placebo group; odds ratio [OR] 0.49 [95% CI 0.23-1.02]; p=0.056）（Table 3）。 　プレドニゾン群はインスリンを要する入院中の高血糖の頻度が有意に多かった（プレドニゾン群 76 [19%] vs 43 [11%]; OR 1.96, 95% CI 1.31-2.93, p=0.0010）（Table 3）。 　ステイロイドによるその他の有害事象はまれであり、両群とも差はみられなかった（Table 3）。 Limitation： 　入院患者としたため、外来患者全体への一般化の限界あり。 　死亡数が少ないので検討するにはパワー不足。 　Primary endpointにおいていくつかのパラメーターが存在していること。しかし、筆者としては、これは現実に即していると考えている。 Interpretation： 　入院を要する市中肺炎の患者に対する7日間のプレドニゾン治療は合併症を増加させることなく臨床的な安定までの期間を短縮する。この結果は患者の利益、医療の費用、効率性からは切実なものであると言える。 【開催日】 2015年3月4日(水)

序章
　私たちセラピストやクライエントがセラピーの成功を妨げる、通常は抵抗と考えられている者の価値に気付くことが基本にある。セラピーにおける葛藤、両価性、抵抗、そして様々な「雑草」に対処する態度はひとつの芸術となり得る。他のアプローチに無反応であったり抵抗したりする人に対してインクルーシブセラピーは有効で、特に「境界性人格障害」と診断された人に対して有効である。
　1990年代に多くのセラピストが解決志向アプローチに変更した後、クライエントの多くは恩恵を得るものの、何人かはこの技法にイライラし、セッションが進むにつれて離れていく経験をした。セラピストは何が役に立ったか、何が上手くいったかを尋ね続けることで憤慨させたり、不快にさせたりすることに対して無頓着で、この現象を「解決強制」と名付けて専門誌に発表された。
　物事を変化させようと可能性に踏み込むときでも、私たちは痛みや苦しみに直面しなければならない。複雑なことに直面する最もよいスタンスは、問題を承認すること、そして同時に変化への可能性を認めることである。

3Dイメージとインクルーシブセルフ
ピアジェによれば、初め乳児は他人を含む世界と自分自身を区別していない。社会適応が進む過程で、私たちは他人と自分自身を区別し始める。徐々に、生の体験からアイデンティティの感覚を構成し始める。そしてたいてい私たちは、自分で構成するアイデンティティのストーリーのなかに生の体験の多くを包含するが、すべてを包含するわけではなく、体験のいくらかの側面は、主たるストーリーにあわないため除外される。また、私たちが恥じているために除外される側面や、何らかのトラウマに対する反応として分離される部分もある。このプロセスを「3Dモデル」と呼び、私たちが分離したり（dissociate）、自分のものではないとしたり（disown）、価値をさげたり（disvalue）すること。私たちは自分のある側面しか同一視せず、残りは同一視から除外されるのです。
―文献名―
ビル・オハンロン著・宮田敬一訳：インクルーシブセラピー　敬意に満ちた態度でクライエントの抵抗を解消する26の方法，2007

―要約―
序章
　私たちセラピストやクライエントがセラピーの成功を妨げる、通常は抵抗と考えられている者の価値に気付くことが基本にある。セラピーにおける葛藤、両価性、抵抗、そして様々な「雑草」に対処する態度はひとつの芸術となり得る。他のアプローチに無反応であったり抵抗したりする人に対してインクルーシブセラピーは有効で、特に「境界性人格障害」と診断された人に対して有効である。
　1990年代に多くのセラピストが解決志向アプローチに変更した後、クライエントの多くは恩恵を得るものの、何人かはこの技法にイライラし、セッションが進むにつれて離れていく経験をした。セラピストは何が役に立ったか、何が上手くいったかを尋ね続けることで憤慨させたり、不快にさせたりすることに対して無頓着で、この現象を「解決強制」と名付けて専門誌に発表された。
　物事を変化させようと可能性に踏み込むときでも、私たちは痛みや苦しみに直面しなければならない。複雑なことに直面する最もよいスタンスは、問題を承認すること、そして同時に変化への可能性を認めることである。

3Dイメージとインクルーシブセルフ
ピアジェによれば、初め乳児は他人を含む世界と自分自身を区別していない。社会適応が進む過程で、私たちは他人と自分自身を区別し始める。徐々に、生の体験からアイデンティティの感覚を構成し始める。そしてたいてい私たちは、自分で構成するアイデンティティのストーリーのなかに生の体験の多くを包含するが、すべてを包含するわけではなく、体験のいくらかの側面は、主たるストーリーにあわないため除外される。また、私たちが恥じているために除外される側面や、何らかのトラウマに対する反応として分離される部分もある。このプロセスを「3Dモデル」と呼び、私たちが分離したり（dissociate）、自分のものではないとしたり（disown）、価値をさげたり（disvalue）すること。私たちは自分のある側面しか同一視せず、残りは同一視から除外されるのです。
　そこで、初めは360度あった自己が、例えば267度の自己になってしまうが、そのストーリーの周囲には常に本来の生の体験の材料があり、そこには私たちがまだ発展させていない潜在力が含まれている。これを「インクルーシブセルフ」と呼ぶ。（図：イングル―ジブセルフ　表示）
　このインクルーシブセルフは、私たちがインクルーシブセラピーを用いるときに、豊饒さを引き出す源泉となる。その人が体験の中で、分離したり、価値を下げたり、自分のものでないとしているいかなるものに対しても、招待し、許しを与え、含んでいくことで、インクルーシブセルフを扱うようデザインされている。

インクルーシブセラピーの３つの基礎的方法
1．クライエントの体験などへの許可やそうしなくてもよいという許可を与える。（許可法）
2．一見正反対や矛盾に見えるものが葛藤なく共存する可能性を示す。
3．過去にそうだった、現在そうである、将来そうなるだろうと話すときに、正反対の可能性も考慮に入れる。
　26の方法はこれら３つから応用的な方法やテクニックを選び出したもの。
許可法
許容は、インクルーシブセラピーの最初の基礎的な方法で、ほとんどのセラピストはおそらくすでにこの方法を用いている。なぜなら感じてはならない感情や考えてはならない考えやしてはならない行動のために行き詰まり、セラピーにやってくるのだから。
1.1　許可を与える
クライエントが持つかもしれない、ありとあらゆる体験や感情や思考や空想に対して許可を与えてください。感覚、不随意的な思考、感情、イメージなどの無意識な体験は大丈夫だと、クライエントに知らせてください。もちろん、それらと「計画」および「行動」（すべてが大丈夫とは限らない）との区別には常に注意する。
用例
クライエント ： 私は時々、夫と子供から逃げ出すことを空想するんですよ。
セラピスト ： 他の女性たちが同じことを言うのを聞いたことがありますよ。そういった場合、結婚生活や家庭生活のいくつかの局面と失望を結び付けすぎることからくることが多いんですが。それがあなたにもあてはまるかどうかはわかりませんが、しかしそのような考えをもつのはいいと思います。もちろん離別を「企てる」ことと実際にそうすることは、全く別物ですよ。

【開催日】
2015年1月21日（水）

―文献名―
ジョン・P・コッター，ローン・A・ホワイトヘッド，庭田よう子 訳．「ハーバード流企画実現力」．2011．日経BP社．221p．

―要約―
優れたアイディアを守る、通説と一件相反する５つの原則
i. 攻撃させることによって周囲の関心を引き付ける
　反対意見を閉出すと、企画を進行させるために十分な共感や賛同が聴衆の中で高まるだけの注意を集められないため。
ii. 簡潔明瞭で良識にあふれた対応をする
　膨大なデータや論理を駆使して反対者をやり込めない。聴衆の関心が離れてしまう。
iii. 敬意を持って接する姿勢を聴衆に示す
　聴衆から反感を買わないようにすることが重要。
iv. 少数の攻撃者よりも聴衆の反応を観察する
　攻撃に対峙する際、真の問題の核心となるのは大多数の人々の反応である。
v. 事前に準備する
　企画に対する攻撃の基本戦略は「混乱」、「遅延」、「嘲り」、「不安をあおる」である。24の攻撃とその対応について準備しておく。

＜24の攻撃とその対応（抜粋）＞
１．「これまでうまくやってきたのに、どうして変える必要があるのか？」
　対応：確かにそうかもしれないが、状況に適応しなかった者がやがて滅びた例を誰もが知っているはずだ。

４．「わたしたちが失敗したと行っているも同然だ！」
　対応：あなたがたは必要なツールもない状態で、本当に素晴らしい仕事をしていると言っているのだ。（どちらか一方が正しいではなく、どちらも正しいという方向に導く）

６．「これについてはどうか、あれについては？これは、あれは・・・・・・・・？」
　対応：よいアイデアでも、それが新しいアイデアであれば、確実に答えられない多くの疑問が提起されるものだ。（確実に答えられない質問を反対者に多く語らせず、やんわり遮る）

７．「その提案は度を超している」「十分とは言えない」
　対応：これからこのアイデアより正しい方向へ踏み出せるし、これ以上遅れることなく進めるはずだ。（方向性の一致を利用して遅延の企てに対抗する）

10．中核をなす価値観を捨て去ろうとしている」
　対応：このプランは、わたしたちの伝統的価値観を守るために絶対的に必要なものだ。

14．「どうだ！これは否定できまい！（提案者が知らない厄介ごと）」
　対応：その重要性は誰も否定できない。確かにわたしたちはその問題を詳しく調べていない。だが、これまで見つけた潜在的な問題は容易に解決できた。それを踏まえると、新たな問題も、これまでの問題と同様に対処可能という自信がある。（その場で答えようとするのは得策ではない）

16．「かつて試したことがあるが、うまくいかなかった」
　対応：過去はそうだったかもしれない。しかし、状況は変化すると、わたしたちの提案はその内容とまったく同じものでもない。（シンプルに対応すべし、違う点を詳細に示す必要はない、新たな反撃を生む）

18．「よいアイデアだが、今はふさわしいタイミングではない」
　対応：絶好のタイミングというのは、気分が盛り上がり、何かを実現するために全力を注ぎたいと大勢の人が思うときであり、まさに今がそのときだ。

20．「ここではうまくいくはずがない。わたしたちはほかとはちがうのだから！」
　対応：わたしたちはみんなちがうが、一方でまったく同じところもある。

―考察とディスカッション―
　本書は反対者を駆逐する方法ではなく、反対者がいるなかで、その他大勢をどのように巻き込んでいくかについての方法を説いている。ともすれば反対者を論理でねじ伏せるような対応がとられがちだが、本書は企画実現のための効果的な立ち振る舞いとはどのようなものなのかを考える一つの視点を提供している。

＜ディスカッションポイント＞
皆さんは反対意見にあった際にどのような行動をとっていることが多いだろうか？
そしてその行動は果たして効果的に機能しているのだろうか？

【開催日】
2015年1月21日（水）

―文献名―
Marian R, Stuart PhD and Joseph A, Lieberman Ⅲ MD, MPH．The Fifteen Minute Hour: Therapeutic Talk in Primary Care 4th  Edition．Chapter 8 Accenting the Positive: Putting an Affirmative Spin on the BATHE Technique.

―要約―
新しいBATHE法を理解するために、以下に例を示す。

　Eさんは、63歳の女性で、糖尿病、高血圧、軽度うつ、不眠があり、定期診察を受け、処方内容を調整することになっていた。彼女の日常の症状を聴取し、処方内容を見直した後で、Dr.Sは、「前回の診察から今日までで、最も良かったことはどんなことでしたか？」と尋ねた。Eさんは、怪訝そうにDr.Sを見つめたが、「何もいいことなんて無かったわ」と答えた。「OK、素晴らしいことは無かったかもしれませんね。ただこの数日で、ちょっと良いことはなかったですか？」するとEさんは笑顔を浮かべて、「そういえば…、孫から手紙が届いたわ。彼女は8歳なの。」「なるほど！それはどうして起こったんでしょうね。」とDr.Sが尋ねたところ「そうね、きっとあの子は私に連絡を取りたかったのよ。あの子は私のことが好きだから。」Eさんに笑顔が戻って来た。Dr.Sは、そのことに関して最も感謝していることを聞きたいと思った。すると、「私は、あの子のことを愛しています。とてもかわいい子なんです。あの子がいてくれることに感謝しています。息子夫婦がもっと近くに住んでくれればと思うけど…」とEさんは答えた。Dr.Sはどうやったら、Eさんがお孫さんとうまく関われるようになるかを尋ねた。「やっぱり、手紙と折々の電話、訪ねてみることかしら。」Dr.Sは「それは素晴らしいプランですね。こうしたことを話してくれて感謝しています」と答えた。そして、「それと、定期的な運動もしましょうね。最低30分程度のウォーキングがおすすめです。また、お孫さんと会う時には、何か体を動かすような遊びをされたらいいですね。」と付け加えた。Eさんは診察室を出る際、微笑をたたえていた。

　これまでのBATHE法（左表）は有効性がありながらも臨床家にとって、毎回持ち出す必要がないと考えられる嫌いがあった。そこで、毎回の診察室でもルーチンで用いられる新しい枠組み（ポジティブBATHE法（右表））が編み出された。
　ポジティブ心理学は、通常の人間の強さや善行に関する科学研究である。患者の人生におけるポジティブな側面に焦点を当てることが重要とされる。その焦点の当て方、エビデンスに基づいた枠組みとして、ポジティブBATHE法がある。ポジティブな感情つまり、感激、決心、ひらめきといったものは、健康や寿命に影響する。ポジティブな考え方は、免疫力を高め、抑うつ気分を振り払い、身体的、精神的健康を高めてくれる。ポジティブな感情な人は、ネガティブな感情の人よりも健康的な取り組みを行なうことが多い。
　感謝に関しての質問は、うまくいっていることに焦点を当てる技法である。うまくいっていることを発見し（Discover）、起こりえる最良のことを想像して（Dream）、戦略を立て（Design）、そしてポジティブな結果をもたらす（Deliver）。
　また、ポジティブBATHE法は治療手段の一つで、頻回受診の患者や、慢性疾患のある患者に推奨され、人生におけるポジティブな側面に焦点を当てる様に設計されている。BはBestであり、「今週（または、前回の診察から今日までで）最高に良いことがありましたか？」と尋ねる。AはAccountであり、「この良いことをどう説明しますか？」、TはThankfulnessを表し、「この良いことのどんなところに一番感謝しますか？」、HはHappenであり、「より頻回にこの良いことが起こるにはどうすればいいですか」、EはEmpathy, Empowermentを表し、「それは素晴らしい、あなたならできますよ」となる。
　人生において、よりポジティブな面に目を向けさせる一つの手法としては、毎日、3つよかったことを書き出すというものがある。感謝の気持ちはより健康状態を高める。患者は、自分自身の個性の長所を自己認識し、その長所を活かして行くように勧められる。
　赦し、つまり、過去の憤怒や妬みなどをやり過ごすことは、精神的、身体的に健康状態を改善する。患者は赦しの心境に達するように、プロセスを理解した方がよい。つまり、自分を傷つける者を特定し、想像の中で、彼と向き合い、なぜ不愉快な事が起こったかを理解し、相手の立場、自分の立場からそれぞれ対話させ、赦す決意をし、自身の苦悩・痛みをやり過ごすことができれば、人は赦しの境地に至り、精神的、身体的反応は変化して行く。個人の苦悩・痛みのポジティブな面とは、赦しの過程を導いてくれるということである。
　知足とは、様々な問題を解決しようとする中で常につきまとうストレスを軽減する手法として知られている。常に自身の振舞いや考え方の型を変化させて行く事の難しさは承知の通りである。しかし、ネガティブな結果はいつでも学びの糧となる。現実的楽観主義は、ポジティブな結果に至らしめ、健康の質を改善する。最後に、医師は希望を常に処方するべきである。

【開催日】
2015年1月14日(水)

―文献名―
小林　敬子　（日本女子体育大学）．去の食に関する環境および体験が 現在および未来の食生活に及ぼす影響．校保健研究 45 ;2003;200-217

―要約―
目的：
過去の食に関する環境および体験が現在の食習慣や未来の家庭的食事に対する意識に与える影響を明らかにする

セッティング：
2002年10-11月
東京都内の私立女子大学

対象：
女子大生（2・3年生）　187名

方法：
　集合調査票を用い、上記対象者に調査用紙に無記名で解答を依頼。
　質問は、過去における食に関する環境および体験、現在における食に関する習慣、未来における家庭的食事に対する意識について、それぞれ１６項目・１０項目・５項目を実施。
　その結果を用い、上記３つの因果関係を用いて検証した。

結果：
　食に関する要因の因子分析結果を考慮して要因ごとに抽出された因子を説明する質問項目を因子ごとに合成し、過去における食に関する環境及び体験を説明する５項目、現在における食に関する習慣を説明する３項目、未来における家庭的食事に対する意識を説明する２項目の計１０項目を用いて分析を行った。その結果採択された因果構造モデルにおいて、過去における食に関する環境及び体験から、現在における食に関する習慣へのパス係数は0.66、現在における食に関する習慣から、未来における家庭的食事に対する意識へのパス係数は0.92と中等度から高い値を示した。
図1：仮説モデル
　

図2：因果構造モデル　表示

結論：
過去における食に関する環境および体験は現在の食に関する習慣に影響を及ぼし、現在の食に関する習慣は現在および未来における家庭的食事に対する意識に影響 を及ぼす。
また過去における食に関する環境および体験は現在および未来における家庭的食事に対する意識には直接的ではなく、現在の食に関する習慣 を介在 し、間接的に影響 している。

【開催日】
2015年1月14日(水)

―文献名―
「むずかしい子を育てるペアレント・トレーニング」　野口啓示著　明石書店

―要約―
はじめに
　しつけとは、親の愛情を子どもに伝えるための方法である。しかし、しつけには子どもの成長に悪い影響を与えるものと、良い影響を与えるものの2つがあることが分かってきた。子どもに悪い影響が出てしまうしつけは、多くの場合叩いたり、怒鳴ったりといった罰を伴うしつけである。これらは、子どもにしてはいけないことを伝えるというより、親は怖いといった恐怖心を伝えてしまう。それにより子どもの成長に一番大事な親子関係にダメージを与えてしまう。親子関係が悪くなると、親と子のコミュニケーションが悪化し、その結果子どもの問題行動は増加する。その状況は親の苛立ちを強め、罰を伴うしつけを生み出しやすくなる。それによって親子関係はさらに悪化するというバッドサイクルに陥ってしまう。このサイクルが始まると、抜け出すのはなかなか難しく、抜け出すための方法が必要になる。
　この本では、アメリカで生まれたペアレント・トレーニングを日本流にアレンジした10の方法を紹介する。

１．わかりやすく伝えよう　[具体的な言い方のすすめ]
　例えば、「今からレストランに行くから、ちゃんとしているのよ」「今日はいい子にしていてね」という表現はどうか。これで子どもが親のしてもらいたいことを理解するのは難しい。「レストランでは走り回らないで、座って食べる」というように、具体的にしてほしい行動を伝えることが重要である。

２．ほめることで悪い面をやっつけよう　[良い面を増やして悪い面を減らす方法]
　人はほめられると嬉しくなる。その体験は行動を維持するのに大きな力を発揮する。ほめ方のコツは、①ほめ言葉をかける、②何が良いかを伝える、③理由を説明する、④もう一度ほめ言葉をかける、というステップを意識すると良い。

３．がんばり表を使って子どものやる気を引き出そう
　ほめることに役立つのが「がんばり表」である。具体的な行動を取り上げ、目標をはっきりさせる。それができたら表に○をつける。①子どもが喜んでする行動、②ときどきする行動、③ほとんどしない行動、の3つに分ける。がんばり表を作るポイントは、①子どもが喜んでする行動をうまく取り入れることである。子どもが達成しやすい目標をあげて成功体験をさせて、本当にできてほしい②や③の行動を少しずつ達成させていく。

４．前もってのお約束　[ころばぬ先の練習]
　何かが起こる前に、前もって子どもに言ってきかせる方法を紹介する。ここでは4つのステップで、子どもと約束をする。①子どもにしてほしいことを説明する、②理由を説明する、③練習、④お約束、である。練習をすることで、ただ口で説明するより子どもが教えられたことをするようになる。また、親がしてほしいことを子どもが理解しているのかを確認することができる。

５．まずは落ち着こう　[不安感を減らして落ち着きを取り戻すプラン]
　親の苛立ちが強くストレスの高い状況から抜け出すため、落ち着きを取り戻すヒントを紹介する。叩いたり、怒鳴ったりするような状況の時は、我を忘れた状態になっていることが多い。それは状況にうまく対処できないのではないかという不安感が強い時に起こる。そのため少しでも不安感を下げるためのリラックス方法を考えておく。ここでは3つのステップを使う。
①状況の整理　　 「次に（　　　　　　　）が起こったとき」
②体の変化を察知「私が（　　　　　　　）を感じたら」
③リラックス　　  　「私は（　　　　　　　）をして落ち着きを取り戻します」
この（　）を埋めて、落ち着きを取り戻すプランを作成する。

６．行動を分析しよう
　子どもの問題行動を分析する。ポイントは、子どもの問題行動が起こった前後の状況を観察し、何が起こっていたのかを見ることである。子どもの行動が起こる前の状況はどんな状況だったのか、どんな刺激があったのか。それによってどんな行動に至ったのか。行動の後にどんな結果があったのか。結果によって行動は強められたり、弱められたりする。
　実際に行動を変えるためには、良い結果と悪い結果をうまく使い分ける。良い結果を使うのは、前述した「ほめる」「がんばり表を使う」という方法でできるが、悪い結果を使うのはどうか。叩く、怒鳴る、という方法は多くの場合有効ではなく、子どもが「しまった」と思えるものを使う。①特権を取り去る方法（子どもの楽しみに制限を加える）、②責任を取らせる方法（汚したら掃除をするなど、したことを償わせる）などが有効である。

７．怒鳴ったり叱ったりしないで子どもをしつける方法
　これまで紹介した方法を用いて、子どもをしつける。①共感的な表現を使って、問題行動をやめさせる、②悪い結果を使い、「しまった体験」をさせる、③子どもにしてほしいことを説明する、④練習、という4つのステップを使う。

８．危機介入　[親子で身につけるセルフコントロール]
　親が落ち着くための方法は５で説明したが、そのテクニックを子どもにも教える。興奮してくると人の言うことは聞こえなくなるので、親とともに子どもも落ち着きを取り戻す必要がある。ここでのステップは「まずは落ち着く」の第1ステップと、「セルフコントロールを教えるフォローアップ」の第2ステップの2つからなる。

９．子どもの発達と親の期待
　子どもの発達と親の期待がぴったりと合っていれば、そこにストレスはない。しかし、なんだか怒ることが増えているなと感じたら、一度立ち止まって、親としてどのような期待を子どもにしているのか考えてみると良い。
　子どもが言われたことをできない状況には、言われたことが理解できていない状況、実行する力がない状況の2つがある。具体的な表現を使って親の期待を詳しく教えること、そして教えたことを実際にさせてみて、教えたとおりにできるのか確認することで、その期待が適切なものであるのか確認できる。

１０．問題解決法　[子どもとの話し合いをうまく行うための方法]
　問題を解決するために、子どもとの話し合いをうまく行うための方法を紹介する。ここでは①子どもが抱える問題を整理する、②どうしたら良いかの案を整理する、③メリットを考える、④デメリットを考える、⑤どうするかを決める、というステップを使う。

【開催日】
2014年12月17日(水)

―要約―
Ikumi Okamoto. Tairyoku as a belief system of health and illness: a study of cancer patients in Japan. Anthropology & Medicine. December, 2008, Vol.15, No.3, 239-249

―要約―
【背景】(※担当者要約)
筆者のホスピスにおけるフィールドワーク中の観察内容がきっかけになっている。ホスピス利用者はしばしば「体力」をつけるための活動を行ったり、「体力」という概念をもとに治療の意思決定をしているが、ホスピススタッフは必ずしもそれを理解・評価していないこともある。ホスピスでは、まず死が避けられないことを受け入れるからこそ残された時間を可能な限り意義深く送ることができるという「哲学」があり、実際に死を受け入れられるような働きかけが行われる。しかし、患者は必ずしもそのような哲学通りの生き方をしてはおらず、癌を治すような試みも自主的に行っている場面が見られる。
この研究では、日本のホスピスという文脈における「体力」の概念を明らかにして、死を目前にした患者の中ではどのように用いられているのかを探索し、更にはこの「体力」という概念を用いて、ホスピスにおけるスタッフと患者の治療に対する意見の違いに対する理解を深めることを目指す。

【方法】
・参与観察；札幌にある28床のホスピス、1999-2000年に11ヶ月実施し、89人の患者を観察した。データは、1. PCUの外来・回診・病状説明の場面への参加、2. 患者・家族・スタッフとの対話、3. 患者記録の検証　から集めた。

【「体力」の概念】
・辞書的には体力は、「防衛体力」と「行動体力」の二つの意味があるが、ホスピスの文脈では殆どが、前者の意味で使われる。
・「体力」は、中国語で言う「気」と非常に近い意味で使われている。
・患者の語りからは、「体力」は相互に密接に関連する4つの要素すなわち、gentle exercise、nutrition、rest、calm state of mindの影響を受けることが伺われる。この4要素の釣り合いが「体力」の維持に重要であると考えられている。これは過去の研究で指摘されている、日本的な健康・病気に対する考え方、「体のそれぞれの部分は全て相互に関係しており、さらに社会的・物理的環境の影響を受ける」を支持する概念とも言える。

【体の状態を知る目安としての「体力」】
・患者・家族は、体の状態を測る際に、体力の概念をしばしば用いる。より体力がある場合、より良い・強い状態だと感じるし、治療を受けることを選択する。
・また、医学的治療を選択する際には、短期的な体への影響や効果よりも長期的な体力への影響の方が重視される。

【治癒力としての「体力」】
・多くの患者が、体力があると治癒力があると考えており、治療不可能な癌があると知っていてもそれを伺わせる発言が多くある。体力は、何か内なるものと考えられており、癌が内臓まで至っていなければ体力への影響は小さく、食べることで体力を蓄えられると考えられている。
・上述の4要素のうち、栄養は最も重視されているようで、それは患者が、食事をとることが直接エネルギーを得るため、体力を蓄えるために最も効果的な方法だと捉えているからのようである。

【医学的介入による「体力」の向上】
・体力の低下は患者にとってはすなわち迫った死を意味するため、脅威である。患者・家族ははじめは非医学的な方法で体力を得ようとするが、手を尽くしてもうまくいかないとわかると体力を増やすための医学的支援を得ようとする。(末期がん患者がTPNで体重を保とうとする事例、意識がない患者の症状の原因が癌による多臓器不全よりむしろ食べられなくなったことと捉えていると推察される家族の事例の記述あり)

【「体力」と西洋医学】
・患者は西洋医学的治療は体力を消費し、病気(癌)と戦うための積極的な方法と捉えており、急性期で最も有効で、漢方などの代替医療は体力を温存し、健康を保つための回復的方法で健康促進で最も有用と捉えている。日本人は急激で重症な病状に対しては、迅速で悪い所に焦点を当てた治療を行うことで全体のバランスを取り戻すという考え方を持つことで、健康に対する「holistic」な考え方と西洋医学が整合性を持って存在している可能性がある。

【医療職の「体力」の概念に対するスタンス】
・ホスピスのスタッフは、患者が持っている体力の治癒的意味についてあまり好意的ではない。これは恐らくは、こうした患者・家族の振る舞いは現代医学では認められず、ホスピスは患者が癌と戦う場所ではないからであろう。またホスピススタッフにとってはホスピスに入所した患者は避けられない死を受け入れることが最初の優先事項となる。

【緩和ケアにおける「体力」の役割】
・こうしたホスピススタッフの意図に反して、ホスピスに入所した患者は快適さと鎮痛を得るため、状態が改善したと感じ、体力を蓄えるための行動に出ることがある。
・これはホスピススタッフの意図とは反しているが、この「体力」についての患者の物語は、死を受け入れる中で重要な役割を持っていると言える。つまり、様々な努力をしても体力が減っていく事実が人生の終末期を実感させるため、「体力」の物語はホスピス入所から死を完全に意識する状況までの橋渡しをしていると考えられ、「体力」の概念は患者が疾患の進行と死が迫ることに納得することを助けているのである。
・よって、体力を蓄えることに繋がる(と患者・家族が見なす)西洋医学的な介入はホスピススタッフからは無意味に思えても、患者・家族にとっては重要と言える。更に、患者・家族が体力をモニターできることは、患者の自律性を保つために重要である。「体力」という概念は、患者が自分らしく生きることの援助になっていると見なすことができる。

【開催日】
2014年12月17日(水)

―文献名―
Dong Wook Shin, et al. Impact of continuity of care on mortality and health care costs; a nationwide cohort study in Korea. Annals of family medicine. 2014, vol. 12, no. 6, p. 534-541.

―要約―
【目的】
　ケアの継続性は、質の高いプライマリ・ケアの中核要素と考えられているが、死亡率と医療費に及ぼす影響についてはまだ明らかになっていない。そこで、新たに心血管リスクとなる疾患と診断された患者の死亡率、医療費、健康アウトカムに対するケアの継続性の影響を調べることを目的とした。

【方法】
　韓国の国民健康保険加入者のうち3%を無作為に抽出し、コホート研究を行った。 2003～2004年に高血圧、糖尿病、高コレステロール血症あるいはその合併症と新たに診断された、合計47,433人の患者がエントリーされた。ケアの継続性の指標としてmost frequent provider continuity(MFPC)、modified, modified continuity index(MMCI)、continuity of care index(COC)を設定し、これらの指標と5年以上のフォローアップで起こったアウトカムとの関連を評価した。アウトカムの評価には全死亡率、心血管死亡率、心血管イベントおよび医療費が含まれた。

【結果】
　COCの中央値以下の群と中央値以上の群に分けて比較したところ、多変量調整済ハザード比は、全死亡率1.12(95%Cl, 1.04-1.21)、心血管死亡率1.30(1.13-1.50)、心筋梗塞の発症1.57(1.28-1.95)、脳梗塞の発症1.33(1.27-1.63)であった。他の継続性の指標からも同様の結果が得られた。ケアの継続性の低さは入院患者と外来患者の入院・通院期間と医療費の増加とも関連していた。

【結論】
　新たに高血圧、糖尿病、高コレステロール血症と診断された患者において、ケアの継続性の低さは、全死亡率、心血管死亡率、心血管イベントおよび医療費の高さと関連していた。そのため長期にわたる患者-医師間の信頼関係をサポートするように医療制度をデザインしていく必要がある。

Appendix1. Continuity of care indices
ex) patient 1 visited 3 providers (ABAACAAA), patient 2 visited 4 providers (ABCBADEA)
1) most frequent provider continuity(MFPC)：もっとも受診頻度の高い医師への受診密度 
ex) patient 1: 6/8, patient 2: 3/8
2) modified, modified continuity index(MMCI)：医師のバラつき具合
ex) patient 1: (1-3/8.1)/(1-1/8.1), patient 2 (1-5/8.1)/(1-1/8.1) 
3) continuity of care index(COC)：それぞれの医師への受診頻度と医師のバラつき具合を併せたもの
ex) patient 1: [(62+12+12)-8]/[8*(8-1)], patient 2: [(32+22+12+12+12)-8]/[8*(8-1)]

【開催日】
2014年12月10日(水)

―文献名―
ビル・オハンロン著・前田泰宏監訳．可能性のある未来につながる新しい4つのアプローチ　トラウマ解消のクイック･ステップ，2013

―要約―
イントロダクション
トラウマを扱っている書籍の多くは、人に与えられたダメージに焦点を置いている。そして、こういった「ダメージを受けた」人々は長くて困難な回復への道のりに直面するよう導かれる。こういった伝統的なアプローチはしばしば治療に何年も要する。

近年の脳の可塑性に関する研究で、脳は生涯を通じて変化し、進化し続けることが示された。これは年齢がたっても脳は変化し適応するということであり、脳は継続的に繰り返されるパターンに適応し、ついにはそれを規範として受け入れるということを示している。これはトラウマ治療においてよい面でもあり悪い面でもある。つまり、トラウマ治療により症状が改善される可能性を示している一方で、治療のために何度も何度もトラウマに注意を向ければ、脳の回路のなかにより深くトラウマを焼き付けることになるかもしれないという可能性を示唆しているのである。

トラウマと治療に関する神話と誤認
『神話１：トラウマを経験した人は皆、PTSDを発症する』
アメリカにおいて60.7%の男性と51.2%の女性がDSM-Ⅳの項目を満たす外傷的な出来事を少なくとも1回は経験しているが、PTSDの一般的な生涯有病率は7.8%だった（Breslau.1998）
『神話２：PTSDを発症した人はセラピーでのみそれを解消できる』
PTSDの発症後、最初の12ヶ月で症状が大きく改善していき、その後の6年間ではゆるやかに改善していく。治療した人としなかった人を比較した場合には、治療をした群ではPTSDの罹患期間が約半分になった（Kessler et al.,1995））
『神話３：トラウマを追体験させて、それを同化させるような援助を行う、長期の除反応セラピーが最も効果的なアプローチである』
研究ではある一つのアプローチがすべての人に対して役に立つという考えは支持されていない。今回のアプローチ方法がその一つである。
『神話４：トラウマはネガティブな結果しかもたらさない』
DSM-Ⅳの診断基準に合致する外傷的な出来事の結果として、成長体験の報告の方が精神障害の報告の数よりもはるかに多く、また外傷的な出来事を体験していた人のほうが体験しなかった人よりもポジティブな変化を報告していた（Tedeschi & Calhoum,2004）

4つのアプローチ
①　インクルーシブセラピー（Inclusive interventions）
我々は皆、可能性に満ちた未分化な状態で人生を始め、さまざまな経験から自分自身の中で「正しいもの」「正しくないもの」を区別し、「正しいもの」を取り入れ（例：『～であるべき』）、他者と自分を区別していき「統合された自己」（アイデンティティーの形成）に至る。そのプロセスの中で、トラウマ体験をすると自分自身の諸問題やそういったトラブルを体験した部分（感情、記憶、感覚等）を分離していくことがある（悲しみを感じない、など）。しばらくはそれで問題ないのだが、社会に出た際その分離された部分が突然戻ってくることがある（例：フラッシュバック、悲しみを感じない人が突然涙がとまらなくなる形等）。そもそも分離された部分は自分自身であるため、「～であるべき」「～しなければならない」などの制限的、強制的になっている部分を承認し、包含していくアプローチが必要となる。

②　未来による牽引（Future pull）
大抵のトラウマ治療は人々を過去に向かわせる。つまり失われた体験を取り戻すために以前に戻り、それを追体験することでトラウマを解消しようとするが、人はポジティブな未来と自分の中の変化に関する青写真をすでに持っている。そのため、過去を未来に方向転換させたり、望んでいない現状を望ましい未来に言い換える（例：今までは～だったんですね、本当は～を望んでいるんですね）。

③　パターンチェンジ（Pattern changing / breaking）
トラウマ体験後の問題の顕著な特徴の1つとして「体験や行動の繰り返し」がある。トラウマ体験後の経験の何らかの規則性を見つけ、小さなパターンの変化を起こす（例：ストレスが溜まったら紙に書く、リストカットしたくなったら人形を傷つける等）

④　再結合（Reconnecting interventions）
大抵の外傷後の問題の中心的な鍵となる特徴の1つは、解離と断絶である。トラウマのサバイバーは自分自身の感覚全般から解離することが知られている。つまり、彼らは出来事が起こっているということを頭では理解しているが、防衛反応としてそういった出来事を直接的に深く体験したり、あるいは感じたりするということができない（例：離人症）。そのため、個人やコミュニティ、自然やアートなどと再び結びつけることが有効である。
地震の期間中に誰かと一緒にいることがPTSDの防止となる（Armenian, H. At.2000）
PTSDの患者の中で、集団的治療をした人たちは、個人で治療した人たち（31.3%）よりも有意に高い率で回復した（88.3%）。

【開催日】
2014年12月10日(水)

―文献名―
Association between alcohol and cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis based on individual participant data． BMJ 2014;349:g4164 doi: 10.1136/bmj.g4164

―要約―
飲酒は様々な病気に関係することが知られている。非飲酒者と少量～中等量の飲酒者の比較観察研究で飲酒者の心血管リスクが低いことが示されていることから、適度な飲酒は心血管や脳卒中のリスクを下げると言われてきた。しかし、非飲酒群には健康状態が悪い、生活習慣、社会的因子のために飲酒できない人も含まれていると考えられる。これまでの研究でこのような交絡因子の影響を排除できていない。しかし飲酒と心血管リスクの関係を調べるRCTの実施は困難で行なわれていない。
今回、全く飲酒できない、または少量しか飲酒できない遺伝的多型を有する人とそうでない人を対象としてメンデルランダム化メタアナリシスを行なった。病歴の影響は受けないことから、交絡因子の候補の影響を小さくできると考えた。

対象：
アルコールデヒドロゲナーゼ1B(ADH1B)遺伝子の一塩基多型（rs1229984）を有する人と有さない人。（rs1229984の保有者は飲酒量が少ない。）
56件の疫学研究の261991人を分析、平均年齢58歳（26-75歳）女性が48%
心血管イベントは20259件、脳卒中10164件、2型糖尿病は14549件報告されていた。

主要アウトカム：
冠動脈疾患の罹患率と脳卒中
ADH1Brs1229984保有者と飲酒量で層別化

　ADH1Brs1229984Aアレル保有者における1週間の飲酒量（ユニットで換算）は、この多型を持たない人々に比べて17.2％（95％信頼区間15.6-18.9）少なく、大量飲酒する可能性は低く（オッズ比0.78、0.73-0.84）、禁酒していると自己申告する可能性が高かった（オッズ比1.27、1.21-1.34）。また、γGTP値も低かった（－1.8％、－3.4から－0.3）。
rs1229984Aアレル保有者の収縮期血圧は非保有者に比べて有意に低く（-0.88mmHg、-1.19から-0.56）、インターロイキン-6値は低く（対数変換した値の平均差は-5.2％、-7.8から-2.4）、腹囲は細く（-0.34cm、-0.59から-0.10）、BMIは低かった（－0.17、－0.24から－0.10）。HDLコレステロール値には、アレル保有者と非保有者の間に有意差は見られなかった。
rs1229984Aアレル保有者の冠疾患リスクは非保有者より低かった（オッズ比0.90、0.84-0.96）が、分析対象を非飲酒者に限定すると多型の影響は見られず、あらゆる飲酒者ではオッズ比は0.86（0.78-0.94）となった。飲酒量で層別化してもオッズ比に有意差は見られなかった（P＝0.83）。
虚血性脳卒中リスクはrs1229984Aアレル保有者で低かった（オッズ比0.83、0.72-0.95）。

飲酒量が少なくなる遺伝子多型を保有する人々は、これを持たない人々に比べて心血管危険因子のプロファイルが良好で、冠動脈疾患リスクと虚血性脳卒中リスクは低かった。結果からは、飲酒量が少ない人々でも、さらに飲酒量を減らせば心血管リスクは低下することを示唆している。そのため適度な飲酒は心血管リスクを下げるという概念に疑問を呈すと著者は述べている。

【開催日】
2014年12月3日(水)